Hiệu quả giảm đau sau mổ nội soi cắt túi mật bằng bupivacain tê tại chỗ

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ NỘI SOI CẮT TÚI MẬT BẰNG BUPIVACAIN TÊ TẠI CHỖ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau và tính an toàn của Bupivacain bơm trong khoang phúc mạc phối hợp gây tê tại vết mổ đặt trocar sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Phương pháp nghiên cứu: Nhóm nghiên cứu (B, n=55) bơm 15ml Bupivacain 0,25% có pha Adrenaline 1/200.000 vào giường túi mật và 15ml gây tê tại các vết mổ đặt trocar; nhóm chứng (C, n=55) không dùng gì. Đánh giá thời gian từ khi bệnh nhân tỉnh tới khi dùng thuốc giảm đau của cả hai nhóm, lượng thuốc Perfalgan, Morphin, điểm đau theo thang điểm tượng hình khi bệnh nhân nghỉ ngơi, hít sâu,vận động trong 24 giờ đầu sau mổ và tai biến sau bơm, chích thuốc tê. Kết quả nghiên cứu: Thời gian từ khi tỉnh tới khi cần thêm thuốc giảm đau ở nhóm can thiệp dài hơn hẳn nhóm chứng và phù hợp với dược lý của Bupivacain, điểm đau tại vết mổ giảm trong 8 giờ đầu sau mổ khi bệnh nhân nghỉ ngơi, giảm 4 giờ đầu khi bệnh nhân hít sâu hay vận động. Kết quả giảm đau tạng không rõ ràng nhưng giảm đau vai có ý nghĩa từ giờ thứ 7. Lượng Perfalgan và Morphin sử dụng của nhóm can thiệp thấp hơn hẳn nhóm chứng và không ghi nhận tai biến sau bơm hay chích thuốc tê. Kết luận: Bơm Bupivacain vào khoang phúc mạc phối hợp gây tê vết mổ có tác dụng giảm đau sau mổ và an toàn cho người bệnh. ABSTRACT EFFECT OF LOCAL ANESTHESIA BUPIVACAIN IN REDUCTION POSTOPERATIVE PAIN AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY Nguyen Van Chung, Nguyen Thi Hong Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 430 - 434 Aim of the study: the aim of this study was evaluated the effect and safety of intraperitoneal and port site instillation of Bupivacain on pain relief following laparoscopic cholecystectomy. Methods: 110 patients were divided into 2 groups. Group Bupivacain (B, n=55), after the gall bladder was severed, 15ml Bupivacain 0.25% with Adrenaline 1/200.000 was instilled over the gall bladder bed in the high, left head position, another 15ml was infiltrated into the port sites. Placebo group (C, n=55) did not anything. All the patients were evaluated the time from recovery to needing drugs (postoperative non – painful time); Dose of Perfalgan; Dose of Morphine; Wong – baker FACES pain rating scale when they relax, breathe deeply or move during postsurgical the first 24 hour and complications of using Bupivacain. Results: postoperative non – painful time was longer in B vs C. Parietal pain was decreased significantly during the first 8 hour when the patient relax and during the first 4 hour when the patient breathe deeply or move. Visceral pain was not decreased clearly but shoulder – tip pain decreased at T7, T8, T24. Morphin and Perfalgan used were lower in B vs C and there are not any complication of Bupivacain. Conclusions: local anesthesia Bupivacain have effects in reduction postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy and safety for the patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi cắt túi mật là một trong các phẫu thuật ít xâm hại. So với mổ mở phương pháp này có nhiều ưu thế hơn như: giảm thời gian và chi phí nằm viện, tỷ lệ tử vong thấp, thời gian hồi phục sức khỏe nhanh, giảm biến chứng, tính thẩm mỹ cao và ít đau hơn mổ mở. Tuy nhiên để trở thành phẫu thuật về trong ngày thì đau chính là một trong các nguyên nhân cản trở điều này. Người ta đã dùng nhiều loại thuốc tê như Lidocain, Bupivacain, Ropivacain…bơm lên giường túi mật, trên bề mặt gan, khoảng dưới cơ hoành, vào vết mổ…để giảm đau. Có những nghiên cứu thu được kết quả tốt. Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt túi mật nội soi thực hiện khá sớm, từ năm 1992, hiện đã xuất hiện hầu hết các bệnh viện trong cả nước. Nhưng vấn đề giảm đau sau phẫu thuật này chưa được nhiều người quan tâm thực hiện. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: - Đánh giá tác dụng giảm đau của Bupivacain bơm trong khoang phúc mạc phối hợp gây tê tại vết mổ. - Tai biến sau bơm, chích thuốc tê. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi từ 18 trở lên, thuộc cả hai giới, tâm thần kinh bình thường, có khả năng giao tiếp và đồng ý tham gia nghiên cứu. Có chỉ định mổ nội soi cắt túi mật. Không chống chỉ định với Bupivacain. Không mổ nhiều nơi cùng một lúc. Phân loại ASA I, II. Tiêu chuẩn loại trừ Tiền sử dị ứng với thuốc tê. Bệnh nhân từ chối tham gia. Bệnh nhân được đặt dẫn lưu trong ổ bụng sau mổ. Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đơn có đối chứng. Nghiên cứu tiến hành tại khoa phẫu thuật – cơ sở I bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ 8/2007 đến 2/2008. Các bệnh nhân được rút thăm ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm: Nhóm can thiệp (B): gồm 55 bệnh nhân được bơm 15ml Bupivacain 0,25% có pha 1/200.000 Adrenalin vào giường túi mật trong tư thế đầu cao nghiêng trái và 15 ml gây tê tại vết mổ đặt trocar. Nhóm chứng (C): gồm 55 bệnh nhân không sử dụng gì chỉ dùng thuốc giảm đau thông thường (Morphin, Perfalgan). Tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân Tất cả bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi cắt túi mật đều được khám tiền mê thường qui vào ngày trước mổ để kiểm tra các xét nghiệm cơ bản, phát hiện bệnh lý kèm theo, tiền sử dị ứng thuốc đặc biệt thuốc gây tê, thuốc kháng sinh, phân loại ASA, đánh giá độ Mallampati và các yếu tố tiên lượng đặt khí quản khó. Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành. Phương thức tiến hành Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Đêm trước mổ bệnh nhân được uống thuốc an thần Lexomil 3mg hoặc Seduxen 5mg, có thể kèm theo thuốc ức chế proton H+ nếu bệnh nhân có tiền căn đau dạ dày. Vào phòng mổ: bệnh nhân được tiền mê Midazolam 0,02 – 0,05 mg/kg, Fentanyl 1– 2 mcg/kg, thở oxy qua mặt nạ mặt 3l/phút trước khi tiến hành khởi mê. Khởi mê với thuốc mê tĩnh mạch Propofol 2 mg/kg, Rocuronium (Esmeron) 0,6 mg/kg; Duy trì mê bằng Isoflurane; Trước khi rạch da thêm Fentanyl 1 – 2 mcg/kg, có thể thêm giảm đau, giãn cơ trong mổ nếu cần. Sau khi cắt rời túi mật ra khỏi giường túi mật, cầm máu, lau sạch ổ bụng, dùng ống hút đặt vào giường túi mật và bơm phủ toàn bộ giường túi mật trong tư thế đầu cao nghiêng trái. Lấy túi mật ra khỏi ổ bụng qua trocar đặt rốn. Nếu sỏi to phải rạch rộng vết mổ lôi túi mật ra. Lau sạch vết mổ, gây tê tiêm thấm. đóng da từng lớp và kết thúc phẫu thuật. Phẫu thuật cắt túi mật: đặt 3 trocar 10mm – 5mm – 5mm, đường rạch da từ 1 – 1,5 cm, vị trí ở rốn, mũi ức và dưới bờ sườn phải trên đường nách trước. Bơm hơi vào ổ bụng qua trocar đặt ở rốn tốc độ bơm 4 – 6l/phút, thể tích bơm 4 – 6l, áp lực 10 – 12mmHg. Giảm đau trong 24 giờ đầu sau mổ: định kỳ kiểm tra đánh giá điểm đau tại các thời điểm đã định hoặc khi bệnh nhân đau gọi điều dưỡng, đánh giá mạch, huyết áp SPO2, nhịp thở, điểm đau theo thang điểm tượng hình nếu từ 6 điểm trở lên ở các vị trí tại vết mổ, tạng, vai trong các trạng thái nghỉ ngơi, hít sâu, vận động thì cho thuốc theo y lệnh bác sỹ: Perfalgan 1 gram truyền tĩnh mạch, sau 30 phút đánh giá lại điểm đau vẫn ≥ 6 tiếp tục cho Morphin 0,05 – 0,1mg/kg sau 15 phút đánh giá lại, lặp lại liều Morphin tới khi điểm đau dưới 6 điểm. Thu thập số liệu: đặc điểm chung: tuổi, giới, BMI, ASA, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, lượng thuốc dùng trong gây mê. Đánh giá đau: thời gian từ khi tỉnh tới khi cần thêm thuốc giảm đau, điểm đau theo thang điểm tượng hình ở các thời điểm: 30 phút sau mổ (T0,5), 1 giờ (T1), 2 (T2), 3 (T3), 4 (T4), 5 (T5), 6 (T6), 7 (T7), 8 (T8), 24 (T24) và ở các trạng thái khác nhau: nghỉ ngơi, hít sâu, vận động. Lượng Morphin và Perfalgan tiêu thụ sau mổ. Ghi nhận những thay đổi mạch, ECG, huyết áp, EtCO2, SP02, áp lực máy thở và các phản ứng trên da, tại vết mổ và trên toàn thân nhằm phát hiện tai biến sau khi bơm, chích thuốc tê. Xử lý số liệu: theo phần mềm SPSS 13.0, test χ2, student để so sánh, p<0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Tuổi Giới (nam/nữ) BMI (kg/m2) ASA (I/II) Tg gây mê (phút) B (n=55) 46,09 ± 11,50 7/48 22,29 ± 2,76 31/24 59,27 ±16,65 C (n=55) 48,75 ± 10,00 7/48 23,11 ± 3,01 25/30 53,82 ± 15,93 Tg phẫu thuật(ph) Midazolam (mg) Fentanyl (mcg) Propofol (mg) Esmeron (mg) B (n=55) 51,45 ± 17,18 2,31 ±0,46 220,91 ±29,96 117,00 ± 21,40 31,85 ± 4,44 C (n=55) 47,27 ± 16,99 2,28 ± 0,49 225,91 ± 35,01 115,73 ± 18,67 32,84 ± 4,77 Hiệu quả giảm đau sau mổ Bảng 2: Thời gian giảm đau và lượng thuốc dùng sau mổ. Nhóm 1(phút) Nhóm 2(phút) P Tg từ khi tỉnh tới khi cần thêm thuốc giảm đau 236,73 ± 119,12 30,67 ± 30,28 <0,05 Lượng Morphin dùng trong 6 giờ đầu sau mổ 0,47 ± 1,17 4,30 ± 2,19 <0,05 Lượng Morphin dùng trong 24 giờ đầu sau mổ 3,33 ± 2,02 9,55±2,88 <0,05 Lượng perfalgan dùng trong 6 giờ đầu sau mổ 0,95 ± 0,30 1,11±0,31 <0,05 Lượng Perfalgan dùng trong 24 giờ đầu sau mổ 2,05 ±0,30 2,53±0,50 <0,05 Bảng 3: Điểm đau tại vết mổ ở các thời điểm khác nhau trong 24 giờ đầu sau mổ. Nghỉ ngơi Hít sâu Vận động Thời điểm B C B C B C T0,5 0,25 ± 0,67* 3,85 ±1,21 0,25 ±0,67* 4,47 ±1,15 0,40 ±0,89* 5,24 ± 1,25 T1 0,40 ± 0,89* 3,49 ± 0,88 0,69 ± 1,17* 3,93 ± 0,38 1,16 ± 1,52* 4,18 ± 0,70 T2 0,84 ± 1,13* 3,93± 1,39 1,38 ± 1,58* 4,36 ± 0,95 2,25± 2,31* 4,44± 0,83 T3 1,16 ± 1,07* 4,04 ± 1,90 1,93 ± 1,50* 4,44 ± 1,66 2,47± 1,76* 5,02± 1,21 T4 1,49 ± 1,03* 2,33 ± 0,92 2,29 ± 1,30* 2,69 ± 1,10 3,09± 1,62 3,31± 1,40 T5 1,85 ± 2,47 ± 2,65 ± 2,98 ± 3,24± 3,16± Nghỉ ngơi Hít sâu Vận động Thời điểm B C B C B C 1,01* 0,86 1,16 1,33 1,41 1,32 T6 2,25 ± 0,67* 3,20 ± 1,19 2,87 ± 1,00 3,56 ± 0,92 3,42± 1,57 3,85± 0,93 T7 2,18 ± 0,58* 3,96 ± 0,90 2,80 ± 0,99* 4,29 ± 0,97 3,49± 0,96 4,15± 0,93* T8 2,36 ± 0,78* 4,58 ± 1,37 3,45 ± 1,05* 5,05 ± 1,08 4,22± 1,37 5,16± 1,20* T24 2,33 ± 0,75 2,29 ± 0,71 2,52 ± 1,02 2,44 ± 0,83 3,67± 0,75 3,56± 0,83 * p<0,05 so với nhóm chứng Bảng 4: Điểm đau tạng tại các thời điểm khác nhau trong 24 giờ đầu sau mổ. *p<0,05 so với nhóm chứng Nghỉ ngơi Hít sâu Vận động Thời điểm B C B C B C T0,5 1,05 ± 1,27* 2,25 ± 1,22 1,78 ± 1,31* 3,53 ± 1,09, 1,53 ± 1,27* 2,55 ± 1,05 T1 1,02 ± 1,21* 2,22 ± 1,20 1,85 ± 1,32* 3,45 ± 1,05 1,53 ± 1,21* 2,55 ± 1,05 T2 0,91 ± 1,21* 2,15 ± 1,14 1,96 ± 1,19* 3,24 ± 1,12 1,78 ± 1,31* 2,44 ± 1,00 T3 1,13 ± 1,20* 1,78 ± 0,99 1,71 ± 1,18* 2,65 ± 1,16 1,89 ± 1,12* 2,11 ± 0,97 T4 1,20 ± 1,13* 1,64 ± 1,16 1,78 ± 1,20* 2,25 ± 0,86 1,89 ± 0,97 1,82 ± 0,96 T5 1,27 ± 1,45 ± 1,85 ± 2,04 ± 2,00 ± 1,64 ± 1,11 1,12 1,21 0,72 1,02 0,95 T6 1,31 ± 1,10 1,71 ± 1,05 1,96 ± 1,19 2,15 ± 0,76 2,07 ± 1,02 1,82 ± 0,88 T7 1,42 ± 1,07 1,56 ± 1,07 1,93 ± 1,02 2,15 ± 0,65 2,00 ± 0,94 1,96 ± 0,98 T8 1,42 ± 1,13 1,56 ± 1,20 2,07 ± 1,09 2,25 ± 0,86 2,22 ± 1,13 2,11 ± 0,90 T24 1,13 ± 1,00 0,87 ± 1,07 1,78 ± 0,63 1,85 ± 0,65 2,18 ± 0,96 1,82 ± 0,70 Bảng 5: Điểm đau vai tại các thời điểm khác nhau trong 24 giờ đầu sau mổ. *p<0,05 so với nhóm chứng Nghỉ ngơi Hít sâu Vận động Thời điểm B C B C B C T0,5 0,07 ± 0,54 0 0,07 ± 0 0,07 0 Nghỉ ngơi Hít sâu Vận động Thời điểm B C B C B C 0,54 ± 0,54 T1 0,07 ± 0,54 0 0,07 ± 0,54 0 0,07 ± 0,54 0 T2 0,07 ± 0,54 0 0,07 ± 0,54 0 0,04 ± 0,27 0 T3 0,07.±.0,54 0,07 ± 0,38 0,04 ± 0,27 0,04 ± 0,27 0,04 ± 0,27 0,04 ± 0,27 T4 0,29 ± 0,71 0,22 ± 0,74 0,29 ± 0,72 0,22 ± 0,63 0,33 ± 0,75 0,22 ± 0,63 T5 0,65 ± 1,22 0,73 ± 1,24 0,73 ± 1,30 0,69 ± 1,29 0,73 ± 1,35 0,73 ± 1,30 Nghỉ ngơi Hít sâu Vận động Thời điểm B C B C B C T6 0,98 ± 1,43 1,16 ± 1,47 0,98 ± 1,48 1,13 ± 1,43 1,02 ± 1,48 1,13 ± 1,43 T7 1,05 ± 1,38* 1,78 ± 1,57 1,05 ± 1,32* 1,78 ± 1,57 1,13 ± 1,43 1,75 ± 1,54* T8 1,39 ± 1,43* 2,84 ± 1,47 1,35 ± 1,34* 2,87 ± 1,48 1,49 ± 1,50 2,87 ± 1,48* T24 2,36 ± 1,16* 3,20 ± 0,99 2,33 ± 1,20* 3,16 ± 1,07 2,44 ± 1,20 3,20 ± 0,99* Tai biến sau bơm, chích thuốc tê: không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào có tai biến xảy ra như mạch nhanh, chậm, tăng hay giảm huyết áp, các biểu hiện của sốc phản vệ, phản ứng toàn thân hay tại nơi chích tê. BÀN LUẬN Đặc điểm chung Các đặc điểm chung của bệnh nhân như tuổi, giới, BMI, ASA và nhất là lượng thuốc dùng trong gây mê, thời gian gây mê – phẫu thuật giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Đây là điều kiện quan trọng khi chúng tôi tiến hành đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau can thiệp. Chúng tôi cố gắng đưa hai nhóm can thiệp và nhóm chứng có sự đồng nhất tối đa để giảm bớt sai số và các yếu tố gây nhiễu nhằm có một kết quả tốt nhất (bảng 1). Hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp tê tại chỗ bằng Bupivacain Thời gian từ khi bệnh nhân tỉnh tới khi cần thêm thuốc giảm đau trong nhóm can thiệp trung bình khoảng 4 giờ trong khi đó ở nhóm chứng chỉ 30 phút sau khi tỉnh hầu hết bệnh nhân cần thuốc giảm đau (bảng 2). Điểm đau trung bình tại vết mổ ở trạng thái nằm yên của nhóm can thiệp khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng trong 8 giờ đầu sau mổ. Khi bệnh nhân hít sâu hay vận động trong 4 giờ đầu có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Như vậy có thể nói gây tê tại Bupivacain tại các vết mổ có tác dụng giảm đau trong vòng 4 giờ đầu sau mổ thậm chí tới 8 giờ nếu bệnh nhân nằm yên. Điều này hoàn toàn phù hợp với dược lý của thuốc Bupivacain. Đối với đau tạng chúng tôi thấy kết quả giảm đau không được rõ ràng nhất là khi bệnh nhân hít sâu hay vận động, có thể do thời gian mổ không quá dài và áp lực bơm hơi trong ổ bụng thường 10 – 12 mmHg. Kết quả này rất khác với kết quả tác giả Nguyễn Hữu Tú và cs(Error! Reference source not found.) đã đưa: điểm VAS trung bình của đau tạng của nhóm can thiệp lúc nghĩ ngơi, hít sâu hay vận động thấp hơn nhóm chứng ở các thời điểm 1, 2, 3, 4, 5, 6 giờ thậm chí 9 giờ sau mổ. Chundrigar T(Error! Reference source not found.) đưa ra nhận xét: tác dụng giảm đau tạng chỉ kéo dài 2 giờ sau phẫu thuật khi ông sử dụng 50 mg Bupivacain 0,25% bơm giường túi mật. Do thang điểm đau đánh giá khác nhau nên chúng tôi không thể đưa ra một sự so sánh hay kết luận. Trong vấn đề đau vai sau mổ chúng tôi thấy thường xuất hiện giai đoạn muộc 58 giờ sau mổ. Ở nhóm can thiệp hầu hết bệnh nhân sau 8 giờ mới xuất hiện đau vai và mức độ đau thường ít. Chỉ có một trường hợp đau vai sớm 30 phút sau mổ do bị tràn khí dưới da khi tiến hành đặt trocar ở rốn để bơm hơi vào ổ bụng. Trong 6 giờ đầu sau mổ điểm đau hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa nhưng tại thời điểm 7, 8, 24 giờ thì ngược lại. Có thể khẳng định việc bơm 15 ml Bupivacain 0,25% có pha Adrenalin 1/200.000 vào giường túi mật ở tư thế đầu cao nghiêng trái có tác dụng giảm đau vai ở bệnh nhân mổ nội soi cắt túi mật. kết quả này tương tự như của Neeja Bhardwaj và cs(Error! Reference source not found.) khi sử dụng 20 ml Bupivacain 5 % bơm vào khoang phúc mạc cuối cuộc mổ tư thế Trendelenburg thấy 12 – 24 giờ đầu sau mổ nhóm can thiệp ít đau vai hơn nhóm chứng (p<0,05). Nguyễn Hữu Tú và cs(Error! Reference source not found.) không thấy có sự khác biệt về đau vai giữa hai nhóm và điểm đau của cả hai nhóm đều thấp. Theo tác giả có thể do thời gian phẫu thuật ngắn, áp lực bơm hơi khoảng 12mmHg, thao tác phẫu thuật viên ít gây tổn thương xung quanh (bảng 3, 4, 5). Tổng lượng thuốc giảm đau trong 6 giờ đầu và ở thời điểm 24 giờ của nhóm can thiệp ít hơn hẳn nhóm chứng. Kết quả này tương tự của một số tác giả khác như Nguyễn Hữu Tú và cs(Error! Reference source not found.), Pasqualucci Avà cs(Error! Reference source not found.)…tuy rằng lượng thuốc dùng của chúng tôi có khác của các tác giả trên (bảng 2). Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có tai biến sau bơm, chích thuốc tê.Trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú và cs(Error! Reference source not found.) có thấy hiện tượng giảm tần số tim ở nhóm nghiên cứu từ phút thứ 10 sau khi bơm Bupivacain vào khoang phúc mạc kèm theo PQ, QRS, QT giãn rộng. Trong nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Moiniche(Error! Reference source not found.), Pourseidi B(Error! Reference source not found.), Joris J(Error! Reference source not found.), Alexander P(Error! Reference source not found.), Aydin I(Error! Reference source not found.)…cũng không thấy ghi nhận tai biến và tất cả đều khẳng định việc sử dụng Bupivacain gây tê tại chỗ an toàn cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 110 bệnh nhân được mổ nội soi cắt túi mật tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM chúng tôi thấy: với lượng thuốc tê 30ml Bupivacain 0,25% có pha Adrenaline 1/200.000 gồm 15ml bơm giường túi mật và 15 ml gây tê tại vết mổ giúp bệnh nhân có kết quả giảm đau tốt, giảm lượng thuốc điều trị đau sau mổ trong 24 giờ đầu, phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, an toàn cho người bệnh.