Hiệu quả khoét chóp bằng vòng điện các tổn thương tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ II và III

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 1 HIỆU QUẢ KHOÉT CHÓP BẰNG VÒNG ĐIỆN CÁC TỔN THƯƠNG TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG ĐỘ II & III Phan Thị Nga*, Lê Hồng Cẩm** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả khoét chóp bằng vòng điện điều trị tân sinh trong biểu mô cổ TC từ 01/2001 – 01/2007 tại bệnh viện Từ Dũ. Phương pháp nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca. Tất cả phụ nữ có chẩn đoán tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2 và 3 có chỉ định khoét chóp cổ TC, từ 01/2001 đến 01/2007. Kết quả: 115 trường hợp khoét chóp vì tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2 và 3 cho thấy tỷ lệ thành công sau 5 năm là 96,3%, yếu tố bờ phẫu thuật có liên quan đến tái phát với OR = 0,48, p = 0,015. Kết luận: điều trị tân sinh trong biểu mô cổ TC bằng vòng điện cho kết quả tốt, thành công 96%. ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT BY LOOP ELECTROSURGICAL EXCISION PROCEDURE FOR CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASM GRADE II & III Phan Thi Nga, Le Hong Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 187 - 191 Objective: to evaluate the effectiveness of LEEP for cervical intraepithelial neoplasm management since 01/2001 to 01/2007 at Tu Du hospital. Method: we conduted the cases report. All of women had diagnosed CIN 2 & 3 who were indicated by loop, from 01/2001 to 01/2007. Result: 115 women with CIN 2 & 3 were treated by LEEP, after following 5 years the sucessful rate is 96.3%, the surgical margin was closely correlated to recurrence of diseases(OR = 0.48, p = 0.015). Conclusion: LEEP is an effective method in treament of CIN II & III.. ĐẶT VẤN ĐỀ Tân sinh trong biểu mô cổ TC có thể diễn tiến thành ung thư cổ TC, tuy nhiên nếu được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp bệnh sẽ khỏi hoàn toàn. Có nhiều phương pháp điều trị tân sinh trong biểu mô cổ tử cung: đốt lạnh, cắt bằng laser, khoét chóp bằng dao điện, khoét chóp bằng vòng điện. Vấn đề lựa chọn cách điều trị nào còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, mức độ tổn thương, mong muốn có con của bệnh nhân và nguồn lực của từng đơn vị điều trị. Khoét chóp cổ TC bằng vòng điện đã được bệnh viện Từ Dũ áp dụng từ năm 1995 đến nay. Nhằm đánh giá kết quả của điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả của khoét chóp điều trị bằng vòng điện đối với sang thương tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2 và 3 qua theo dõi định kỳ mỗi 6 tháng trong khoảng thời gian 5 năm tại phòng soi cổ TC ở bệnh viện Từ Dũ từ tháng 01/2001 đến tháng 01/2007. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca. Phương pháp tiến hành - Từ sổ danh sách khoét chóp, tìm ra những trường hợp khoét chóp vì tân sinh trong biểu mô * Bệnh viện Từ Dũ ** Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Dược TP. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 2 cổ tử cung độ 2 và 3 từ tháng 01/2001 đến 3 /2002, ghi số hồ sơ, số nhập viện. - Ghi nhận các dữ kiện trước, trong và sau khi khoét chóp cổ TC như phết tế bào cổ TC, soi cổ TC, GPB mô sinh thiết hoặc nạo kênh. Gửi thư mời bệnh nhân trở lại phòng soi cổ TC, phỏng vấn, khám, làm phết tế bào cổ TC, soi cổ TC. Một số qui ước -Phết tế bào cổ TC bất thường, kết hợp với soi cổ tử cung bất thường, sau 6 tháng tính từ thời điểm khoét chóp, có sinh thiết và GPB có tân sinh trong biểu mô, được coi là tái phát. - Khỏi bệnh khi không có xuất hiện tái phát trong thời gian theo dõi 5 năm. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2001 đến tháng 03/2002, có 123 phụ nữ có tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 2 và 3 đến khám và được khoét chóp bằng vòng điện tại bệnh viện Từ Dũ. Chúng tôi đã chọn được 115 trường hợp đủ tiêu chuẩn, 8 trường hợp loại khỏi nghiên cứu do không theo dõi đủ hoặc không liên lạc được do thay đổi địa chỉ hoặc từ chối tham gia nghiên cứu. Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số trường hợp N (tỷ lệ %) <30 6 (5,2) 30-45 83 (72,2) Phân lớp tuổi >45 26 (22,6) Nội thành 47 (40,8) Ngoại thành 10 (8,6) Địa chỉ Tỉnh 58 (50,4) Cấp 1 27 (24,0) Cấp 2 35 (31,0) Cấp 3 48 (43,0) Trình độ văn hóa Đại học 5 (5,75) Nội trợ 41 (35,7) Buôn bán 25 (21,7) Công nhân 23 (20,0) Nghề Nghiệp Khác 26 (22,6) Chưa có con 4 (3,5) 1-2 con 73 (63,5) Phân lớp số con sống >3 con 38 (33,0) Nhận xét: Tuổi thường gặp từ 30 - 45, chiếm 72,2%, tuổi trung bình là 40,06 ± 6,8. Số người mắc bệnh sống ở tỉnh và thành phố gần bằng nhau. Phần lớn bệnh nhân có trình độ văn hóa trên cấp 2. Nghề nghiệp chiếm đa số là nội trợ 35,7% (41 ca). Chưa có con hoặc chưa đủ số con chiếm 67%. Bảng. 2. Phân bố đặc điểm các yếu tố trước khoét chóp Đặc điểm Số trường hợp N (tỷ lệ %) Viêm 14 (12) Tế bào gai không điển hình có ý nghĩa không xác định 23 (20) Tổn thương trong biểu mô gai mức độ thấp 43 (37) Phết tế bào cổ TC Tổn thương biểu mô gai mức độ cao 35 (30,9) Vết trắng 111 (96,5) Hình ảnh soi cổ tử cung có Vết trắng + Chấm đáy 6 (3,5) Tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2 36 (32,3) Kết quả bấm sinh thiết cổ tử cung Tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 3 79 (67,7) Kết quả nạo kênh (+) 17 (14,7) Nhận xét: Trước khoét chóp, tế bào học cổ TC chiếm đa số là tổn thương trong biểu mô gai cổ TC mức độ thấp, 43 trường hợp (37%), tỷ lệ cao thứ 2 là tổn thương trong biểu mô gai mức độ cao, 35 trường hợp (30,9%). Hầu hết các trường hợp soi cổ TC trước khoét chóp đều có dấu hiệu vết trắng sau khi bôi acide acetique, (96,5%). Trong lô nghiên cứu, chỉ có 17 trường hợp (14,78%) mô nạo kênh có GPBL là tân sinh biểu mô CTC. Trong mẫu nghiên cứu có 36 trường hợp tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 2, chiếm 32,30%, và 79 trường hợp độ 3, chiếm 67,70%. Bảng 3: Phân bố đặc điểm các yếu tố sau khi khoét chóp Đặc điểm Số trường hợp N (tỷ lệ %) Giải phẫu bệnh Viêm 17 (14,7) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 3 Đặc điểm Số trường hợp N (tỷ lệ %) Tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 1 20 (17,3) Tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2 15 (13,0) Tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 3 63 (54,7) 0 6 (6,4) 1-4 61 (65,5) Bờ phẫu thuật (mm) >4 26 (27,9) Tổng N 93 (100,0) Nhận xét: Sau khoét chóp, kết quả giải phẫu bệnh gồm 14,78% (17) trường hợp viêm, 17,39% (20) trường hợp tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 1, 13.04% (15) trường hợp độ 2, chiếm tỷ lệ cao nhất là tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 3, 78% (63) trường hợp. Tổng cộng 115 trường hợp khoét chóp, có mô tả bờ phẫu thuật 93 trường hợp, 12 trường hợp có GPB là viêm không mô tả bờ phẫu thuật, trong đó có 6 trường hợp bờ phẫu thuật bằng 0 mm (sát bờ sang thương trong hoặc ngoài) chiếm tỷ lệ 6,4%. Các trường hợp có bờ phẫu thuật bằng 1-4 mm chiếm tỷ lệ cao nhất 65,5% (61), và bờ phẫu thuật từ 5 mm trở lên chiếm 27,9% (26) trường hợp. Bảng 4. Theo dõi diễn tiến sau khoét chóp: Thời gian theo dõi (tháng) Phết tế bào cổ TC bất thường Soi cổ tử cung bất thường GPB có tái phát Điều trị tiếp Tỷ lệ tái phát (%) 6 3 2 2 2 cắt TC 1,7 12 0 8 0 0 0 18 0 5 0 0 0 24 2 2 2 2 khoét chóp lần 2 1,7 36 0 2 0 0 0 48 0 0 0 0 0 60 0 0 0 0 0 Tổng 5 19 4 4 3,5 Nhận xét: Thời gian theo dõi thấp nhất là 58 tháng, cao nhất là 75 tháng. Sau 6 tháng đầu theo dõi có 2 trường hợp tái phát tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 3, phải điều trị tiếp bằng phẫu thuật cắt tử cung, 2 trường hợp tái phát khác trong đó 1 trường hợp tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2, 1 trường hợp tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 3 ở thời điểm 24 tháng, phải điều trị bằng khoét chóp lần 2. Sau khoét chóp lần 2, theo dõi đến 5 năm, có phết tế bào cổ TC và soi cổ TC bình thường. Bảng 5. Phân bố mối liên quan giữa yếu tố bờ phẫu thuật với tái phát: Tái phát Yếu tố liên quan Có (n) Không (n) Tổng (n) p 0 3 3 6 1 - 4 1 60 61 Bờ phẫu thuật (mm) >4 n = 0 26 26 0,015 Nhận xét: Yếu tố bờ phẫu thuật có liên quan tới tái phát với OR = 0,48, p = 0,015. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi từ 31 - 45 chiếm tỷ lệ 72,2%. Kết quả này không khác biệt với ghi nhận của các tác giả khác. Số bệnh nhân sống ở nội thành thành phố Hồ Chí Minh chiếm 40,8%, 10% sống ở ngoại thành, còn lại 50 % sống ở tỉnh. Dù cư trú ở địa bàn nào, ở tỉnh hoặc ở thành phố, tỷ lệ mắc bệnh tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 2 và độ 3 trong dân số nghiên cứu này như nhau. Số lần sanh con còn sống trung bình 2,48 ± 1,439. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trước(1,6,10,11), phù hợp với chính sách dân số và kế hoạch hóa gia đình ở nước ta. Các dữ kiện trước và sau khoét chóp Kết quả phết tế bào cổ TC trước khi khoét chóp Kết quả phết tế bào cổ TC là tổn thương trong biểu mô gai mức độ thấp chiếm 37,39%, tổn thương trong biểu mô gai mức độ cao chiếm 30,9%, nhóm viêm chiếm 12%, và tế bào gai không điển hình có ý nghĩa không xác định chiếm 20%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 4 Trong bảng phân loại tế bào học của Bethesda, nhóm này thường gây ra tranh cãi và đề nghị loại bỏ vì chẩn đoán thường bị lạm dụng và gây khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng, gây gánh nặng cho hệ thống y tế. Tuy nhiên, có ý kiến khác cho rằng phân loại trung gian của nhóm này rất cần thiết để xếp loại các trường hợp không điển hình, những trường hợp này cần phải theo dõi vì 50% trong số đó có tân sinh trong biểu mô cổ TC mức độ 3 được phát hiện trong nhóm tế bào gai biến đổi không điển hình. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tế bào gai không điển hình có ý nghĩa không xác định chiếm 1/5 trường hợp. Ngoài ra, những trường hợp kết quả phết tế bào cổ tử cung là viêm (âm tính giả), trong khi mô học chẩn đoán là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung chiếm 11%. Điều này chứng tỏ rằng, việc kết hợp phết tế bào cổ tử cung, soi cổ tử cung và giải phẫu bệnh là vô cùng cần thiết, tránh được bỏ sót sang thương tân sinh trong biểu mô cổ tử cung. Kết quả mô học trước và sau khi khoét chóp Khi sinh thiết cổ tử cung bằng kềm bấm sinh thiết có 36 (33%) trường hợp tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2 và 79 (67%) trường hợp độ 3. Sau khi đã được khoét chóp, giải phẫu bệnh có 14% trường hợp là viêm, 17% tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 1, 13% tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2, và 54% tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 3. Có thể lý giải rằng những trường hợp viêm, tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 1 xuất hiện sau khoét chóp là do những tổn thương bệnh lý trên cổ TC rất nhỏ và lúc làm sinh thiết đã lấy hết phần tổn thương. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Phạm Việt Thanh(10). Hình ảnh soi cổ TC trước khoét chóp Trước khi khoét chóp, tất cả bệnh nhân đều được soi cổ TC, 96,5% có vết trắng sau khi bôi acide acetique 3%, 3,5% có kết hợp vết trắng với chấm đáy. Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi đề nghị có thể kết hợp khám phụ khoa và bôi acid acetique cổ TC nếu những nơi không có điều kiện soi cổ TC vì vết trắng cổ TC sau bôi acid acetique cho độ nhạy cao trong chẩn đoán tân sinh biểu mô cổ TC. Hình ảnh soi cổ tử cung trong tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 2 và 3 có nhiều hình ảnh như vết trắng, chấm đáy, lát đá, khuy áo, mạch máu tăng sinh bất thường. Các hình ành này có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau. Xét về bờ phẫu thuật Yếu tố bờ phẫu thuật rất quan trọng và có ý nghĩa thống kê đối với tái phát bệnh lý, với OR = 0,48, p = 0,015, phù hợp với các tác giả khác như Phạm Việt Thanh(10), Nguyễn Bích Hải(5), Đoàn Châu Quỳnh(1). Có 6 trường hợp bờ phẫu thuật bằng 0, tái phát 3 trường hợp, 1 trường hợp tái phát có bờ phẫu thuật 1-4mm. Từ đó có thể nói rằng nếu bờ phẫu thuật không đủ nên chủ động khoét chóp lần 2 hoặc cắt TC nếu bệnh nhân đủ con, để tránh tái phát. Tuy nhiên số trường hợp trong nghiên cứu còn ít, cần được nghiên cứu thêm, để có thể đưa ra kết luận chính xác hơn. Diễn tiến sau khoét chóp Bảng 6. Bảng so sánh về diễn tiến sau khoét chóp với các tác giả khác: Tác giả Mẫu Thời gian theo dõi = tháng Tỷ lệ tái phát Nguyễn Bích Hải(5) 155 36 3,22 PhạmViệt Thanh(10) 143 24 2,15 Nguyễn T PhươngThảo(11) 189 24 2,5 Đoàn Châu Quỳnh(1) 115 48 7,8 Capt Dagoberto(2) 184 59 31 Murdoch JB(4) 721 3 5 Nobutaka(5) 161 78 12,4 Onesanya(9) 43 12 7 Paulo(3) 63 38 10 Prendiville(4) 102 19,2 3 Reich O(12) 390 19 năm 12 Thomas C Wright(13) 275 12,4 20 Phan Thị Nga 115 66,5 3,47 Trong nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ tái phát của các tác giả có khác nhau, do mẫu nghiên cứu khác nhau, thời gian theo dõi không giống nhau. Tuy nhiên, về thời điểm tái phát, từ sau 6 tháng đến 24 tháng, phù hợp với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 5 nghiên cứu của Phạm Việt Thanh(10), của Nguyễn Bích Hải(5), Đoàn Châu Quỳnh(1), trong vòng 2 năm đầu. Các trường hợp tái phát đều có liên quan tới bờ phẫu thuật. Yếu tố bờ phẫu thuật có liên quan với tái phát với OR = 0,48, p = 0,015. Sau thời gian 24 tháng, các bất thường về tế bào học cổ TC, mô học, soi cổ tử cung không thấy xuất hiện cho đến 5 năm. KẾT LUẬN Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2001 đến tháng 03/2002 tại bệnh viện Từ Dũ chúng tôi đã khoét chóp điều trị cho 115 trường hợp tân sinh trong biểu mô cổ TC độ II và III, và đã theo dõi đến tháng 01/2007, chúng tôi có một số kết luận sau: -Sử dụng vòng cắt đốt trong điều trị các tổn thương tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2 và 3 tỷ lệ thành công 96,3%. -Yếu tố bờ phẫu thuật có liên quan đến tái phát với p = 0,015, OR = 0,48. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Đoàn Châu Quỳnh (2005). Đánh giá hiệu quả khoét chóp các tổn thương CIN 2 và CIN 3. Luận văn Luận văn tốt tốt nghiệp Bác sĩ nội trú. Tr. 4 – 23. 2 Gonzaler CDI., Zahn CM., Retzloff MMG., et al (2001). Recurrence of dysplasia after loop electrosurgical excision procedures with long-term follow-up. Am J Obstet Gynecol; 184 (3): 315-320. 3 Maluf PJ, Adad SJ, Fernando E, Murta C (2004), Outcom after conization for CIN grade III: Relation with surgical margin, extension to the crypts and mitoses, Tumori, 90: 473 – 477. 4 Murdoch JB, Morgan PR, Lopes A, Monaghan JM (1992). Histological incomplete excison of CIN after large loop excison of the trasformation zone (LLETZ) merits careful follow up, not retreatment. BJOG; 99: 990-3. 5 Nguyễn Bích Hải (2001). Khảo sát phương pháp khoét chóp bằng vòng điện trong chẩn đoán và điều trị CIN tại Bệnh viện Từ Dũ. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp 1.tr. 4 – 16. 6 Nguyễn Thị Phương Thảo (1996). Đánh giá kết quả điều trị các tổn thương dị sản cổ tử cung bằng Laser CO 2 thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa 1, tr. 38 – 39. 7 Nguyễn Thị Thu Ba (1993). Đánh giá các trường hợp khoét chóp tại bệnh viện Hùng Vương. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp 1. tr. 28 – 30. 8 Nobutaka, Keiji M, Takafumi O, Yuko S and Ohama K (2004). HPV DNA status after loop for cervical intraepithelial neoplasia grade III. International journal of moleculer medecine. 13: 589-593. 9 Onesanya OA, Amerasinghe C, Manning EA (1993). A comparision between loop diathermy conization and col-knife conization for managemeng of cervical dysplasia associated with ansatisfactory colposcopy. Gynecol Oncol, 50: 84-8 10 Phạm Việt Thanh (2001). Hiệu quả điều trị tân sinh trong biểu mô cổ TC bằng vòng cắt đốt. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp 2. tr. 4 – 32. 11 Prendiville W, Cullimore J, norman S (1989). Large loop excision of the tranformation zone (LLETZ): a new method of management for women with cervical intraepitalial neoplasia. BGOG; 96: 1054 – 60. 12 Reich O, Lahousen M, Pikel H (2002). Cervical intraepithelial neoplasia III: long term follow – up after cold – knife conization with involved margins. Osbtet Gynecol; 99: 193 – 196. 13 Wright TC.; Gangon S; Richard RM. and Ferency A. “Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia Using The Loop Electrosurgical Excision Procedure”. Obset Gynecol 1992; 79: 173 – 178. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 7