Kết quả bước đầu áp dụng liệu pháp áp lực âm điều trị vết thương phần mềm trong gãy hở năng lượng cao thân xương dài chi dưới

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 172 Phản biện khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến KẾT quả BƯỚC đẦu ÁP dụNG LIỆu PHÁP ÁP LỰC ÂM đIều TRỊ VẾT THƯƠNG PHẦN MềM TRONG GãY HỞ NăNG LƯỢNG CAO THÂN XƯƠNG dÀI CHI dƯỚI A PREMILINARY sTudY: VACuuM AssIsTEd CLOsuRE FOR HIGH-ENERGY OPEN FRACTuRE WOuNd AT dIAPHYsEAL LONG BONE OF LOWER LIMB Huỳnh Minh Thành, Đỗ Phước Hùng Khoa Bộ môn CTCH, Bệnh viện Chợ Rẫy Email: wedthanh@gmail.com dphungcr@gmail.com Ngày nhận: 06 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Huynh Minh Thanh, Do Phuoc Hung AbstrAct Background: As soon as possible early closure of high- energy open fracture wound has been recommended .However that is usually hard to do because the wound is serious and contaminated beside inflammatory microvascularity disorder and systemic edema. Vacuum Assisted Closure(VAC) has been applied for complicated wound since 1993 Purposes: To evaluate the results of VAC for high energy open fracture wound at diaphyseal long bone of lower limb . Method and materials: Case- series report on 34 wounds (32 at tibial, 2 at femur, 24 graded IIIA , 10 graded IIIB). VAC with frequency from 50 to 125mmHg was used. Results and discussion: 17 were in one - time VAC, 17 in two - time VAC. The reduction of wound size were 14,49% after applying VAC on average. The wound base covered by good and moderate granulation after applying VAC were 66,41% on average. There was Ñaët vaán ñeà: Vieäc thöïc hieän che phuû moâ meàm caøng sôùm caøng toát trong gaõy xöông hôû naêng löôïng cao ñaõ ñöôïc khuyeán caùo. Tuy nhieân, ñieàu naøy thöôøng khoù thöïc hieän vì toån thöông moâ meàm naëng, veát thöông (VT) vaáy baån, nhieãm truøng toàn taïi, roái loaïn vi tuaàn hoaøn do vieâm vaø phuø neà heä thoáng. Lieäu phaùp aùp löïc aâm (VAC: Vacuum Assisted Closure) ñaõ töøng ñöôïc aùp duïng ñieàu trò caùc VT phöùc taïp töø nhöõng naêm 1993. Muïc tieâu nghieân cöùu: Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa lieäu phaùp aùp löïc aâm trong ñieàu trò hoã trôï gaõy hôû thaân xöông daøi chi döôùi naêng löôïng cao. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: moâ taû loaït ca vôùi 34 VT phaàn meàm keát hôïp vôùi gaõy hôû thaân xöông daøi chi döôùi naêng löôïng cao(32 VT gaõy hôû caúng chaân, 2 VT gaõy hôû ñuøi, 24 VT gaõy hôû loaïi IIIA, 10 VT gaõy hôû loaïi IIIB) söû duïng VAC chu kyø. Keát quaû vaø baøn luaän: 17 VT ñaët VAC 1 laàn, 17 VT ñaët VAC 2 laàn. Dieän tích VT giaûm trung bình 14,49% sau ñaët VAC. Ñoä saâu VT giaûm trung bình 32,15% sau ñaët VAC. Ñaùy VT ñeàu coù moâ haït toát hoaëc vöøa vôùi dieän tích trung bình 66,41% sau ñaët VAC. Khoâng ghi nhaän VT naøo nhieãm truøng treân laâm saøng duø keát quaû caáy coù 7/34 tröôøng hôïp cho keát quaû döông tính sau VAC. Thöôøng gaëp bieán chöùng ñau nheï haøng ngaøy vaø ñau vöøa ñeán naëng khi thay VAC. Bieán chöùng sung huyeát xaûy ra ôû 54,9% soá laàn ñaët VAC. 2 VTcoù cô taïi choå tieáp tuïc bò hoaïi töû nhöng cuoái cuøng taát caû 34 VT ñeàu laønh vôùi gheùp da rôøi. Keát luaän: VAC laø moät phöông phaùp hieäu quaû trong ñieàu trò hoã trôï gaõy hôû thaân xöông daøi chi döôùi naêng löôïng cao. Töø khoùa: lieäu phaùp aùp löïc aâm Tóm TắT Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 173 not clinically any case of infection although 7 of 34 wound gave positive result of culture. Mild to severe pain when changing VAC was usually found. Congestion around the wound was also found in 54,9% after applying VAC. Part of local muscles continued to be necrotic in 2 wound but finally 34 were healed with split skin graft. Conclusion VAC is potentionally a effective way on treatment of high energy open fracture wound. Key word: Negative pressure therapy, VAC ĐặT VấN Đề: Xử trí vết thương phần mềm trong gãy hở năng lượng cao chi dưới vẫn còn là thách thức bởi lẻ các phẫu thuật viên chỉnh hình phải giải quyết mâu thuẫn một bên là tổn thương phần mềm nặng bên còn lại là che phủ kín VT sớm để ngăn ngừa nhiễm trùng và tạo thuận lợi cho lành xương [1,2,3]. Từ những năm 1993, liệu pháp áp lực âm (VAC: Vacuum Assisted Closure), với nhiều tên gọi khác nhau như điều trị chân không, băng chân không, liệu pháp chân khôngđã trở thành một trong những phương pháp tiên tiến điều trị nhiều VT phức tạp với những nguyên nhân khác nhau. Dựa vào cơ chế tạo áp lực âm trên bề mặt VT, liệu pháp này lấy đi dịch thừa từ VT, lấy đi các hợp chất bất lợi cho sự liền thương, giảm phù nề, cải thiện tuần hoàn mao mạch và dinh dưỡng đến VT, kích thích phân bào và tân tạo mạch. Băng hút cách ly hoàn toàn VT với môi trường bên ngoài,VAC có thể ngăn ngừa nhiễm trùng bệnh viện, tạo điều kiện liền thương nhanh chóng [4,5]. Tuy nhiên có không nhiều nghiên cứu ứng dụng VAC điều trị VT phần mềm trong gãy xương hở, đặc biệt các gãy hở năng lượng cao chi dưới. Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả của liệu pháp áp lực âm trong điều trị hỗ trợ gãy hở thân xương dài chi dưới năng lượng cao. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU Thiết kế nghiên cứu: mô tả loạt ca. Tiêu chí chọn mẫu: Các bệnh nhân có VT phần mềm kết hợp với gãy hở thân xương dài chi dưới năng lượng cao. Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương hở có chỉ định đoạn chi sớm(chỉ số MESS ≥ 7), gãy xương hở có chỉ định đoạn chi về sau do nguyên nhân mạch máu, chỉ số chấn thương <12 điểm, rối loạn đông máu chưa điều chỉnh, VT mất da >3/4 vòng chi trước và sau phẫu thuật, VT lộ xương, lộ gân, lộ cấu trúc thần kinh, mạch máu không được che phủ, có bệnh mạn tính kèm theo chưa ổn định, không đồng ý tham gia nghiên cứu. Quy trình thực hiện – Phẫu thuật cắt lọc VT: đánh giá trong phẫu thuật cắt lọc và đưa ra chẩn đoán xác định. Thực hiện đúng qui trình cắt lọc, tưới rửa, cố định xương, che xương, khớp, mạch máu, thần kinh, gân lộ. - Đánh giá VT sau hoàn tất phẫu thuật: Kích thước VT, đáy VT, mức độ vấy bẩn còn lại, cấy VT sau cắt lọc. - Đặt VAC: lau khô da xung quanh VT. Đo đạt và lấy hình dạng VT. Cắt miếng xốp phù hợp kích thước VT. Đặt miếng xốp che phủ lên toàn bộ VT. Một đầu hút được đặt lên miếng xốp ngay trung tâm VT. Phủ kín VT và miếng xốp bằng miếng dán trong suốt. Miếng dán này dính chặt vào vùng da xung quanh VT khoảng 4-5cm. Nối 2 đầu của ống nối với máy hút và đầu hút. Cài đặt chế độ hút chu kỳ, áp lực hút -50 đến -125 mmHg (áp lực tối đa có thể giảm bớt tùy mức độ chấp nhận của bệnh nhân). - Thời gian lần thay băng tiếp theo từ 3-5 ngày. - Theo dõi hàng ngày: Tình trạng dịch tiết, tình trạng da, mô mềm xung quanh, mức độ đau theo VAS (0 điểm): không đau, 1-3 điểm: đau nhẹ, 4-6 điểm: đau vừa, 7-10 điểm: đau dữ dội), thời điểm đau, các vấn đề nảy sinh khác như chảy máu, xử trí vấn đề nảy sinh - Ghi nhận tình trạng lúc thay VAC: Kích thước VT, tính chất đáy VT, tính chất mô hạt, đau lúc thay VAC, xử trí khi có đau. - Tiêu chí kết thúc VAC: VT lên mô hạt không dấu hiệu nhiễm trùng và có thể ghép da, nhiễm trùng toàn thân từ VT áp dụng VAC, bệnh nhân không thích ứng với hệ thống hút như dị ứng miếng dán, quá khó chịu khi phủ kín VT. ĐáNH GIá KếT QUẢ Đánh giá diễn tiến lành VT  Mức độ giảm diện tích VT  Tính chất mô hạt: tốt, vừa hay xấu. Mô hạt tốt là tổ chức mô tại nền VT đỏ tươi hoặc hồng tươi, mịn đều, bằng phẳng, ẩm và sạch đại thể. Mô hạt vừa là tổ chức mô hồng nhạt, kém mịn, kém bằng phẳng, ẩm, sạch đại thể. Mô hạt xấu là tổ chức mô tái nhợt, phù nề, không bằng phẳng, có giả mạc. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 174  Tỉ lệ VT có mô hạt tốt sau khi kết thúc đợt điều trị.  Phần trăm diện tích mô hạt khi kết thúc.  Tính chất nền VT: mô hạt, fibrin hay hoại tử Đánh giá nhiễm trùng VT Tỉ lệ nhiễm trùng trong từng giai đoạn và tỉ lệ nhiễm trùng chung khi kết thúc điều trị. Bệnh nhân được cho là có nhiễm trùng VT khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chí:  Có các dấu hiệu lâm sàng tại chỗ như dịch mủ từ VT, có mùi hôi và có sưng đỏ, đau tại mô mềm xung quanh.  Dấu hiệu nhiễm trùng da ghép vào ngày mở băng và diễn tiến làm bong da ghép. Đánh giá các biến chứng  Đau tại VT (nếu có) được đánh giá bằng cách cho điểm từ 0 đến 10 dựa theo cách cho điểm của thước đo VAS. Sau khi giải thích ý nghĩa các hình trên thước đo, cho bệnh nhân tự kéo nút di chuyển đến mức độ đau của mình  Tính tỉ lệ các biến chứng như: hở hút, chảy máu, hoại tử da, rối loạn điện giải, giảm đạm máu xảy ra sau mỗi lần đặt VAC. Có chảy máu khi dịch hút từ VT chuyển màu sang đỏ tươi hoặc khi tháo VAC thấy máu chảy thành dòng tại VT. Hoại tử da là khi vùng da quanh VT bị chết do chịu sự tì đè của một bộ phận hệ thống hút ngoài miếng dán. Rối loạn điện giải khi điện giải đồ chỉ ra sự tăng hay giảm ngoài giới hạn bình thường của ít nhất 1 trong các yếu tố Na, K, Ca. Cụ thể: Na+ 150 mmol/l, K+ 5 mmol/l, Ca toàn phần 2,6 mmol/l. Giảm đạm máu khi trị số albumin máu < 3.5 g/dl hoặc prealbumin máu < 15 mg/dl. KếT QUẢ Từ 09/2013 đến 04/2014 tại Khoa Bộ môn CTCH bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi đã áp dụng cho 27 trường hợp với 34 VT gồm 23 nam và 4 nữ. Vị trí tổn thương: 32 VT gãy hở cẳng chân, 2 VT gãy hở đùi. Loại gãy hở: độ IIIA 24 VT, IIIB 10 VT. Số lần đặt VAC: 17 VT đặt VAC 1 lần, 17 VT đặt VAC 2 lần. Số ngày đặt VAC: lâu nhất 9 ngày(cả 2 lần), ngắn nhất 4 ngày. Thời gian theo dõi trung bình 16 ngày. - Diện tích VT giảm trung bình 14,49% sau đặt VAC. Độ giảm trung bình diện tích VT của nhóm đặt VAC 2 lần (18,62%) nhiều hơn so với nhóm đặt VAC 1 lần (10,35 %) có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt về độ giảm diện tích của các VT gãy hở độ IIIB và các VT gãy hở độ IIIA là không có ý nghĩa thống kê (Bảng 1). Bảng 1: Diện tích vết thương khi đặt VAC Dieän tích caùc VT (cm2) Nhoùm ñaët 1 laàn (n = 17) Nhoùm ñaët 2 laàn (n = 17) Tröôùc VAC Sau VAC Tröôùc VAC Sau VAC 1 Sau VAC 2 Trung bình 74,7 ± 32,4 66,3 ± 26,9 135,6 ± 86,4 122,9 ± 76,9 109,1 ± 67,7 - Độ sâu VT giảm trung bình 32,15% sau đặt VAC. Độ giảm trung bình diện tích VT của nhóm đặt VAC 2 lần (38,53%) nhiều hơn so với nhóm đặt VAC 1 lần (25,78 %) có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt về độ giảm độ sâu của các VT gãy hở độ IIIB và các VT gãy hở độ IIIA là không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2). Bảng 2: Độ sâu vết thương khi đặt VAC Ñoä saâu caùc VT (cm) Nhoùm ñaët 1 laàn (n = 17) Nhoùm ñaët 2 laàn (n = 17) Tröôùc VAC Sau VAC Tröôùc VAC Sau VAC 1 Sau VAC 2 Trung bình 0,60 ± 0,24 0,44 ± 0,13 0,79 ± 0,27 0,65 ± 0,22 0,47 ± 0,15 - Tất cả các VT có mô hạt hồng tươi và lớp fibrin phủ sau lần đặt VAC đầu tiên. Trong đó, 2 VT còn mô hoại tử cần cắt lọc thêm và xoay vạt cơ che xương. Tất cả các VT phát triển mô hạt với 50% có mô hạt tốt và 50% có mô hạt vừa không có mô hạt xấu. Tỉ lệ diện tích mô hạt của các VT sau đặt VAC trung bình là 66,41%. Tỉ lệ diện tích mô hạt trung bình của các VT trong nhóm đặt VAC 2 lần nhiều hơn ở nhóm đặt VAC 1 lần không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ diện tích mô hạt trung bình sau đặt VAC của nhóm VT gãy hở IIIA lớn hơn nhóm VT gãy hở IIIB không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3). Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 175 Bảng 3: Tỉ lệ diện tích mô hạt của các VT Tæ leä dieän tích moâ haït cuûa caùc VT (%) Nhoùm ñaët 1 laàn (n = 17) Nhoùm ñaët 2 laàn (n = 17) Sau VAC 1 Sau VAC 2 Trung bình 65,56 ± 19,41 46,02 ± 15,43 67,85 ± 13,21 - Không trường hợp nhiễm trùng VT nào được ghi nhận. Có 5/34 trường hợp cấy dương tính trước đặt VAC. Trong 5 trường hợp này có 3 trường hợp kết quả cấy âm tính khi kết thúc VAC và 2 trường hợp còn dương tính. Có 5 trường hợp cấy dương tính sau lần đặt VAC đầu tiên tuy nhiên không dấu hiệu nhiễm trùng được ghi nhận. - Lượng dịch hút trung bình giảm dần qua từng ngày khi áp dụng VAC. Nhiều nhất là dịch hút ngày thứ nhất khác biệt có ý nghĩa so với các ngày sau (Biểu đồ 1). Biểu đồ 1: Lượng dịch hút trung bình mỗi ngày - Đau hàng ngày khi đặt VAC: 1 ca không đánh giá do chấn thương đầu kèm theo. Không có trường hợp nào bổ sung thêm thuốc giảm đau hay ngừng hút sau đặt VAC. Điểm đau giảm dần từ ngày đầu tiên (mức độ nhẹ) đến ngày cuối áp dụng (Biểu đồ 2). Biểu đồ 2: Điểm đau từng ngày trung bình - Điểm đau lúc đặt VAC (4,52 điểm) và tháo VAC (4,65 điểm) đều thuộc nhóm đau vừa và không có sự khác biệt có ý nghĩa. Có 97,4% lần thực hiện thủ thuật cần thêm thuốc giảm đau và 5,4% trong số đó cần phối hợp thêm 2 loại thuốc giảm đau. - Biến chứng sung huyết xảy ra trong 54,9% các trường hợp sau đặt VAC. Tất cả các trường hợp sung huyết đều không gây hậu quả nặng. Không cần phải xử trí gì thêm cho các trường hợp bị biến chứng này vì nó tự hồi phục nhanh chóng sau khi tháo VAC. - 1 trường hợp có rối loạn điện giải trong lần đặt đầu tiên với K+ = 2.9 mmol/l(so với trước đặt VAC 3.4 mmol/l). Trường hợp này đã được điều chỉnh bằng đường uống đưa K+ lên 3.3 mmol/l sau 3 ngày theo dõi và lên 3,6 mmol/l sau 5 ngày. - Không ghi nhận các biến chứng như: chảy máu, hoại tử da, giảm đạm máu - 1 VT được che phủ bằng vạt cơ lưng rộng, 1 VT được che phủ bằng vạt cơ bụng chân trong vì hoại tử 1 phần cơ tại chổ gây lộ xương. Tất cả VT đều được phủ da mỏng thành công sau khi chuyển vạt. - Hình ảnh minh họa: Bệnh nhân Trần Thị T, nữ, 54 tuổi. Bệnh nhân đi xe gắn máy bị xe gắn máy ngược chiều đụng vào cẳng chân trái. Bệnh nhân té đập chân trái xuống đường nhiều đất cát. Chẩn đoán gãy hở độ IIIB 1/3 giữa 2 xương cẳng chân trái. Tổn thương cơ khoan ngoài cẳng chân dập nát, lộ xương chày, mất đoạn xương chày tại vị trí gãy. Dị vật VT nhiều. Phẫu thuật cắt lọc tách cơ chày trước che được xương lộ, đặt cố định ngoài Muller. VT để hở được đặt VAC. Bệnh nhân được đặt VAC 2 lần, 4 ngày lần 1, 5 ngày lần 2. Kết quả cấy dương tính sau cắt lọc và sau lần đặt thứ 1với Staphylococcus. Sau lần đặt thứ 2 kết quả cấy âm tính. Diễn tiến VT tốt trên lâm sàng, mô hạt đẹp sau lần đặt thứ 2. Bệnh nhân được ghép da rời sau 10 ngày nhập viện và xuất viện sau 16 ngày. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 176 Trước đặt VAC Sau đặt VAC lần 1 (ngày thứ 4 sau gãy hở) Sau đặt VAC lần 2 Ghép da sau khi kết thúc VAC (ngày thứ 15 sau gãy hở) BàN LUẬN Diện tích VT được thu nhỏ ngay sau lần đặt VAC đầu tiên cả diện tích và độ sâu. Hiện tượng thu nhỏ này tiếp tục xảy ra sau đặt VAC lần 2. Thông thường với VT năng lượng cao trong tuần đầu sau mổ do phù nề nên việc thu nhỏ VT không đáng kể. Như vậy có thể nói dưới tác động của lực hút âm VT đã giảm phù nề, các mép da được kéo lại gần nhau hơn và nền VT được làm đầy hơn bằng mô hạt. Nền VT đều có mô hạt có tính chất từ vừa đến tốt với diện tích trung bình hơn 60%. Do đó, dù nền VT chưa thật sự hoàn hảo để che phủ nhưng vẫn có thể tiến hành phủ da ghép thành công sau khi làm sạch phần còn lại của nền VT. Stannard (2009)[6], phân độ nền VT dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng để quyết định che phủ VT. Trong đó loại A là VT có mô hạt đủ sẳn sàng để che phủ. Loại B là VT có mô hạt nhưng đủ để che phủ, VT sạch đại thể. Loại C là VT không có mô hạt và không có dịch mủ. Loại D là VT không có mô hạt, chảy dịch mủ. Theo tác giả, những VT đạt loại A mới thiến hành che phủ. Thời gian đóng da trung bình nhóm sử dụng VAC trong nghiên cứu này là 9,5 ngày. So với nghiên cứu của chúng tôi, thời gian này là sau lần đặt VAC thứ 2 gần như tương đồng. Cắt lọc triệt để là yếu tố tiên quyết cho sự thành công khi áp dụng VAC. Chỉ nên áp dụng VAC cho các VT được đánh giá đúng, loại bỏ mô hoại tử hoặc đe dọa hoại tử vì VAC không thể “cắt lọc” được VT. Bệnh nhân N.V.A gãy hở độ IIIA 1/3 giữa 2 xương cẳng chân cơ bầm dập đe dọa hoại tử được chỉ định VAC sớm khi chưa đánh giá hết tình trạng VT. Hậu quả, dù VT lên mô hạt nhưng cơ chày trước và một phần cơ duỗi chung các ngón chân bị hoại tử làm lộ xương chày phải chuyển vạt cơ lưng rộng che phủ. Dịch tiết mất đi thường là mối lo ngại đầu tiên khi bước đầu áp dụng VAC. Người ta e rằng với hút áp lục âm lượng dịch mất đáng kể. Tuy nhiên với lượng mất đi nhiều nhất mỗi ngày tương đương mất nước trong tiêu chảy độ 1(ngày đầu tiên khoảng 150ml rồi giảm dần ở những ngày sau) có thể dễ dàng bù đắp lại bằng đường uống. Số lượng dịch mất đi không là mối đe dọa cho bệnh nhân. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 177 Tương tự như số lượng dịch mất, các rối loạn về điện giải xảy ra rất nhẹ và chỉ xảy ra 1 trường hợp chỉ cần chú ý bù bằng đường ăn uống. Dù kết quả cấy còn 7/34 trường hợp cho kết quả dương tính sau đặt VAC nhưng chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng tại chổ, tại vùng hay toàn thân. Bên cạnh đó có 5 trường hợp cấy trước đặt VAC dương tính nhưng sau đợt hút thứ 2 kết quả chuyển sang âm tính 3 trường hợp. Rất có thể áp lực âm đã hút vi khuẩn lên bề mặt VT rồi loại bỏ nó cùng với dịch tiết. Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vị trí phẫu thuật của CDC (1992)[7], Blum (2012)[8] đã báo cáo 14 VT nhiễm trùng sâu (8,4%) khi áp dụng VAC cho 166 VT gãy hở cẳng chân. Trong đó nhiễm trùng được xác định khi VT sưng đỏ và hoặc chảy mủ dù đang điều trị kháng sinh. Tùy vào bằng chứng nhiễm trùng có xuyên qua lớp cân sâu hay chưa mà phân thành nhiễm trùng nông hay sâu. Dedmond (2007)[9], với tiêu chuẩn nhiễm trùng nông là khi cần thêm kháng sinh cho nguyên nhân VT gãy hở không phải do nguyên nhân khác, nhiễm trùng sâu là khi cần phải phẫu thuật cắt lọc VT, tác giả đã báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng chung là 30%, nhiễm trùng sâu là 22% khi áp dụng VAC cho 50 VT gãy hở độ III thân xương chày. Do khác biệt về đối tượng mẫu đưa vào, trong nghiên cứu của chúng tôi là các VT do gãy xương hở đã được phẫu thuật cắt lọc triệt để và che phủ xương ngay từ đầu nên kết quả ít nhiễm trùng được ghi nhận là hoàn toàn có cơ sở. Đau cũng là mối quan tâm hàng đầu khi áp dụng VAC. Bệnh nhân có thể e ngại hút VT sẽ làm đau tăng. Nghiên cứu cho thấy VAC không làm đau tăng thêm. Bệnh nhân không cần bổ sung thuốc giảm đau ngay sau đặt VAC và những ngày sau đó vì cường độ đau giảm dần. Trái lại đau nhiều nhất là lúc thay VAC mức độ từ vừa đến nặng. Nếu được ngưng hút trước đó vài giờ và tưới rửa nhiều nước khi lấy miếng xốp, cường độ đau không lớn và không kéo dài hơn nhiều so với lúc vận hành hút . Biến chứng sung huyết quanh mép da thường gặp nếu da xung quanh VT bị đè dưới miếng xốp. Tuy nhiên biến chứng này không gây hậu quả đáng kể. Sung huyết sẽ cải thiện nhanh sau khi tháo VAC. Dù vậy, cũng nên đo và cắt miếng xốp vừa đủ kích thước VT để không làm tổn thương da lành xung quanh. KếT LUẬN Dù số mẫu nghiên cứu chưa nhiều và chưa có thống kê kết quả lành thương cuối cùng nhưng với kết quả bước đầu thu được cho thấy rằng VAC hứa hẹn làm giảm diện tích VT (14,49 ± 8,22%), giảm độ sâu VT (32,15 ± 14,28%), cải thiện nền VT (100% có mô hạt), phát triển mô hạt về chất lượng (50% có mô hạt tốt, 50% có mô hạt vừa), phát triển mô hạt về số lượng (66,41 ± 15,83%). Nhờ vậy đẩy nhanh quá trình lành VT đồng thời lấy đi dịch thừa và cải thiện tình trạng vấy nhiễm giúp lành thương thuận lợi. Các biến chứng không lớn và hoàn toàn có thể khắc phục dễ dàng. VAC có triển vọng là một phương pháp hiệu quả trong điều trị hỗ trợ gãy hở thân xương dài chi dưới năng lượng cao. Tài liệu tham khảo 1. Godina M (1986), "Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities". Plast Reconstr Surg, 78(3), 285-292. 2. Gustilo R B, Anderson J T (1976), "Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses". J Bone Joint Surg Am, 58(4), 453-458. 3. Gustilo R B, Mendoza R M, Williams D N (1984), "Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures". J Trauma, 24(8), 742- 746. 4. Philipp N. Streubel, Daniel J. Stinner, William T. Obremskey (2012), "Use of Negative-pressure Wound Therapy in Orthopaedic Trauma". Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 20, 564-574. 5. Prokuski L (2002), "Negative pressure dressings for open fracture wounds". Iowa Orthop J, 22, 20-24. 6. Stannard J P, Volgas D A, Stewart R, McGwin G, Jr., Alonso J E (2009), "Negative pressure wound therapy after severe open fractures: a prospective randomized study". J Orthop Trauma, 23(8), 552-557. 7. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al (1992). "CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections". Infect Control Hosp Epidemiol, 13, 606–608 8. Blum. M L, Esser. M, Richardson. M, Paul. E, Rosenfeldt. F L (2012), "Negative pressure wound therapy reduces deep infection rate in open tibial fractures". J Orthop Trauma, 26(9), 499-505. 9. Dedmond. B T, Kortesis. B, Punger. K, Simpson. J, Argenta. J, Kulp. B, et al. (2007), "The use of negative- pressure wound therapy (NPWT) in the temporary treatment of soft-tissue injuries associated with high-energy open tibial shaft fractures". J Orthop Trauma, 21(1), 11-17.