Kết quả điều trị các gãy ổ cối có di lệch bằng phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Nghiên cứu Y học 88 * Khoa chấn thương chỉnh hình, BV. Chợ Rẫy KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC GÃY Ổ CỐI CÓ DI LỆCH BẰNG PHẪU THUẬT Nguyễn Vĩnh Thống TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gãy ổ cối và cả các gãy khung chậu, ở nước ta trước 1993, hầu như chỉ được điều trị bảo tồn, để lại nhiều di chứng ảnh hưởng xấu đến chức năng vận động. Từ năm 1993, BV. Chợ Rẫy bắt đầu phẫu thuật các ca gãy ổ cối và khung chậu có di lệch. Sau đó, một số cơ sở khác cũng thực hiện phẫu thuật này. Bước đầu đã mang lại kết quả khích lệ. Tuy nhiên, các báo cáo về phẫu thuật ổ cối còn rất ít, và chưa có nghiên cứu sâu về vấn đề này. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tích lũy kinh nghiệm cũng như kiến thức về phẫu thuật gãy ổ cối có di lệch. Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp tiền cứu 90 trường hợp gãy ổ cối có di lệch, nhập viện tại BV Chợ Rẫy từ năm 2004 đến tháng 6/2007. Chẩn đoán bằng hình ảnh và điều trị bằng kết hợp xương bên trong. Kết quả: Có 53 nam, 37 nữ. Tuổi nhỏ nhất là 17 và lớn nhất là 71. Chẩn đoán dựa vào X-quang khớp háng 3 tư thế của Jude, và 80% trường hợp được chụp CT đa lớp cắt. Sử dụng phân loại của AO, loại gãy 2 trụ chiếm nhiều nhất 28/90 (31,1%), và gãy ngang chiếm 25/90 (27,8%). Mổ sớm thì kết quả nắn chỉnh càng tốt. Xác định mối liên hệ hữu cơ giữa kết quả nắn chỉnh và kết quả cơ năng lâm sàng. Kết quả cơ năng tốt 37 (41%), khá 21 (23%), trung bình 21 (23%), và xấu 11 (13%). Biến chứng nhiễm trùng có 2 ca, trong đó 1 ca phải lấy dụng cụ. Chứng viêm khớp thoái hoá sau mổ có 5 ca, tăng theo thời gian theo dõi. Kết luận: Trong 90 trường hợp phẫu thuật ổ cối, kết quả tốt và khá chiếm 63%. So với các tác giả khác thì tỷ lệ trên cũng xấp xỉ. Mổ sớm thì kết quả nắn chỉnh tốt sẽ cao. Tăng tỷ lệ nắn chỉnh tốt, và hạ thấp tỷ lệ biến chứng là mục tiêu của phẫu thuật ổ cối. ABSTRACT THE OUTCOME OF INTERNAL FIXATION OF DISPLACED ACETABULAR FRACTURES Nguyen Vinh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 2 - 2008: 88 - 92 Introduction: In the past, before 1993, in Viet Nam, the fractures of acetabulum and pelvis were almost treated nonoperatively. That led a lot complications with deteriorated function of the hip. From 1993, at Cho Ray hospital first, then the orthers, the surgeons began to operate the pelvic and acetabular fractures. The early outcomes have been encouraged. But there are less reports about this special surgery, even no any formal report. For enriching experience as well as knowledge about this kind of surgery is my goal to perform this study. Material and Method: Patients with displaced acetabular fracture, received in Cho Ray hospita from 2004 to June 2007, were diagnosed by X-ray and CT scan, then were dealt with internal fixation. Results: There were 53 males and 37 females. The youngest is 17 y.o. and the oldest is 71 y.o. Diagnosis based on X-ray with 3 three views of Judet, and CT scan (multislice). Applying AO classification: two column fracture rate is 28/90 (31,1%), transverse is 25/90 (27, 8%). About timing of surgery, the more early timing, the better result we get. Verfying the rational correlation between a reduction result (on X-ray) and a functional final result. About final result, excellent 37 (41%), good 21 (23%), fair 21 (23%), and bad 11 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Nghiên cứu Y học 89 (13%). Infected cases 2, which one had to be removed the plate and screws. We have had 5 cases of postoperative ostoearthritis, the rate increases with length of follow-up. Conclusion: After performing 90 cases of acetabular fractures, the final result in excellent and good are 63%. In comparison with other reports from abroad, this rate is the same. An increase in the rate of anatomical reduction and a decrease in the rate of operative complications should be the goals of surgeons who treat these fractures. ĐẶT VẤN ĐỀ: Các gãy ổ cối có di lệch, nếu không được xử lý đúng sẽ gây ảnh hưởng trầm trọng trên cơ năng đi lại(1,4). Gãy ổ cối có di lệch cần phải được nắn chỉnh và cố định sao cho tái lập lại tương thích với chỏm xương đùi, có như thế mới phục hồi chức năng sinh hoạt và lao động cho bệnh nhân. Nếu không tái lập được tương thích trên thì dẫn đến mất cơ năng đi lại hay ít nhất cũng nhanh chóng dẫn đến thoái hoá khớp(6,7,10). Trước thực tế, một số lượng lớn nạn nhân gãy khung chậu và ổ cối, nếu điều trị không hiệu quả sẽ gây tàn phế hoặc mất khả năng lao động một bộ phận của lực lượng lao động trẻ. Xuất phát từ yêu cầu trên, từ năm 1992, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, đứng đầu là GS Nguyễn Quang Long và GS Ngô Bảo Khang đã bắt đầu tiến hành phẫu thuật khung chậu và ổ cối. Khi quyết định nắn chỉnh tích cực các gãy khung chậu và ổ cối có di lệch bằng mổ xẻ, cũng là lúc hai vị giáo sư đầu ngành chấn thương chỉnh hình của chúng ta đã mở ra trang sử mới cho sự phát triển chuyên ngành phẫu thuật khung chậu và ổ cối nước nhà. Đối tượng Đối tượng nghiên cứu là các trường hợp gãy ổ cối do chấn thương tiếp nhận tại bệnh viện Chợ Rãy, gãy đơn thuần hay kết hợp với gãy khung chậu, và có hay không có phối hợp với các thương tổn khác như chấn thương sọ nảo, chấn thương ngực bụng, tiết niệu sinh dục... Số lượng bệnh nhân được chọn khoảng 90 trường hợp từ năm 2004 đến tháng 6/2007. Phương pháp nghiên cứu Chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. - Chẩn đoán hình ảnh(15,18) Chẩn đoán chính xác tổn thương giải phẫu là cần thiết để xây dựng kế hoạch điều trị, công việc này cần phải có đánh giá bằng hình ảnh một cách đầy đủ. Đó là hình ảnh X-quang qui ước của khung chậu thẳng, hình ảnh chéo chậu và chéo bịt do Judet và Letournel đề xướng, kết hợp phương tiện hiện đại như chụp CT, và MRI để đánh giá chi tiết kiểu gãy xương cũng như tổn thương mô mềm xung quanh. Chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật được chỉ định khi khớp háng mất vững hoặc mất tương thích, bất kể thuộc loại gãy gì. Tuy nhiên, quyết định cuối cùng để phẫu thuật lại phụ thuộc nhiều yếu tố, đặc biệt yếu tố thể trạng bệnh nhân như tình trạng loãng xương cũng như các bệnh lý kèm theo. - Mất vững: Trật khớp háng kết hợp với - Gãy di lệch của trụ sau hay vách sau. - Gãy di lệch của vách trước hay trụ trước. - Mất tương thích: - Gãy xuyên qua vòm ổ cối: - Mảnh vỡ của vòm di lệch – Gãy ngang hay chữ T (xuyên vòm) – Gãy 2 trụ gây mất tương thích (thường là di lệch của trụ sau). - Còn mảnh vỡ trong khớp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Nghiên cứu Y học 89 - Gãy trật chỏm xương đùi. KẾT QUẢ Phân bố theo tuổi Tuổi N Tỷ lệ % <20 2 2,2 21-30 26 28,9 31-40 28 31,1 41-50 24 26,7 51-60 8 8,9 >60 2 2,2 Tổng số 90 100 Tuổi nhỏ nhất là 17, lớn nhất là 71 và 62 tuổi. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở tuổi từ 20-50, chiếm 86,7%. Như thế việc điều trị cho những bệnh nhân trong tuổi lao động này sao cho kết quả cơ năng tốt để trả về môi trường lao động cũ là vấn đề mà ngành y tế chúng ta phải giải quyết. Kiểu gãy Kiểu gãy N Tỷ lệ % Vách sau 12 13,3 Trụ sau 3 3,3 Trụ trước 2 2,2 Trụ trước ngang nửa sau 4 4,4 Gãy ngang 25 27,8 Gãy chữ T 16 17,8 Gãy 2 trụ 28 31,1 Tổng số 90 100 Gãy vách sau có 12 ca, chiếm 13.3%; đây là các trường hợp gãy vách sau đơn thuần. Còn gãy vách sau có thể phối hợp với tất cả các loại gãy, như gãy ngang và chữ T và nhất là gãy 2 trụ; cụ thể trong 78 ca gãy ổ cối còn lại thì có 32 ca có tổn thương phối hợp của vách sau. Biểu hiện thường thấy là trật khớp háng ra sau. Tuy nhiên, các trường hợp trật khớp háng trung tâm cũng có khi bị gãy vách sau dù không có trật khớp ra sau, cụ thể là các gãy 2 trụ. Chẩn đoán gãy vách sau là rất cần thiết để ưu tiên chọn đường mổ phía sau nhằm phục hồi xương vách sau, nếu không, sẽ bị mất vững khớp háng, và có nguy cơ trật hoặc bán trật khớp háng ra sau. Đường mổ ĐƯỜNG MỔ N Tỷ lệ % Kocher-Langenbeck 42 46,7 Chậu bẹn 34 37,8 Chậu đùi 2 2,2 Ba tia 12 13,3 Tổng số 90 100 Lựa chọn đường mổ phía trước hay phía sau dựa trên đánh giá hình ảnh ổ cối, ưu tiên cho các mảnh gãy rời. Tùy theo vị trí của các mảnh rời này ở phía trước hay sau mà chọn đường mổ phù hợp. Kết quả cơ năng Kết quả cơ năng N Tỷ lệ (%) Tốt 37 41 Khá 21 23 Trung bình 21 23 Xấu 11 13 Tổng số 90 100% Dựa vào bảng đánh giá của Merle d’Aubigné(1,16,17), đánh giá cơ năng khớp háng theo tốt, khá, trung bình và xấu. Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi (tháng) N Tỷ lệ (%) 6-12 (0,5 – 1năm) 11 12,2 >12-24 (1 – 2 năm) 21 23,3 >24-36 (2 – 3 năm) 27 30 >36-42 (3 – 3,5 năm) 31 34,5 Tổng số 90 100% Thời gian theo dõi trung bình : 27.6 tháng Thời gian theo dõi ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 46 tháng BÀN LUẬN Thời gian theo dõi kéo dài(3,11) Letournel giải thích sự thay đổi kết quả cơ năng theo thời gian. Sau 10-15 năm, nhóm nắn hoàn chỉnh có một số ca đáng kể bị kết quả xấu với viêm khớp thoái hóa. Theo Tile, điều này phản ánh có tổn thương sụn khớp ban đầu hơn là do điều trị. Có nhiều báo cáo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Nghiên cứu Y học 90 của các phẫu thuật viên kinh nghiệm phản ánh vấn đề này cho dù số liệu nhỏ hơn, và cũng có cùng kết luận như trên. Chấn thương khớp và chứng viêm khớp thoái hoá(1,12) Khi tổn thương ổ cối bên cạnh tác dụng làm mất cơ năng khớp, chấn thương ban đầu còn gây ra tổn thương không hồi phục của tế bào sụn khớp. Kết quả nghiên cứu trên của Joseph và cộng sự (2005) là cơ sở khoa học để có thể lý giải vấn đề viêm khớp thoái hóa sau phẫu thuật gãy ổ cối chiếm tỷ lệ khá cao. Chính Letournel (1993)(11) trong các báo cáo của mình đã nhiều lần kết luận rằng chứng viêm khớp thoái hóa sau phẫu thuật ổ cối tăng theo thời gian theo dõi. M. Tile (1995) lý giải hiện tượng trên khả năng do chấn thương sụn khớp ban đầu. Sự lý giải khá chính xác, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Joseph (2005). Phân bố tần suất tương đối các loại gãy xương(1,6,15,18) Loại gãy Letour nel (11) * (%) Matta 2 * * (%) Dakin et al 3 † (%) NV Thong (%) Hai trụ 27,9 33,3 14,1 31,1 Gãy ngang và vách sau 20,6 23,5 35,3 Vách sau 22,4 8,6 12,9 13,3 Gãy chữ T 5,3 12,2 3,5 17,8 Gãy ngang 3,7 3,5 8,2 27,8 Gãy trụ trước 3,9 4,7 1,2 2,2 Gãy trụ trước và ngang nửa sau 8,8 5,9 3,5 4,4 gãy trụ sau và vách sau 3,5 3,9 18,8 Gãy trụ sau 2,3 3,1 1,2 3,3 Gãy vách trước 1,6 1,2 1,2 *n = 567. **n = 255. Trong số liệu của chúng tôi chỉ tính những trường hợp gãy vách sau đơn thuần. Như chúng ta đã biết, gãy vách sau có thể phối hợp với hầu hết các kiểu gãy khác nhau, cho nên chúng tôi không tính đến các trường hợp gãy trụ sau và gãy ngang có kết hợp vách sau như các tác giả khác đã thống kê. Một chú ý khác, trong gãy 2 trụ, kết hợp với gãy vách sau rất nhiều, nhưng các tác giả trên lại không liên hệ đến. Loại gãy ngang và gãy chữ T, theo số liệu của chúng tôi, thì khá cao hơn so với các tác giả khác. Sự khác biệt này chúng tôi ghi nhận chứ không giải thích được. Kết quả cơ năng(6,4,15,12) Matta J. M. Heeg M. Fang-Yao C. Thống N. V. Tốt 102 41% 26 48% 31 43% 37 41% Khá 92 37% 7 13% 23 32% 21 23% Trung bình 19 8% 4 8% 7 10% 21 23% Xấu 37 15% 17 31% 11 15% 11 13% Tổng số 250 100% 54 100% 72 100% 90 100% Nếu tính chung kết quả tốt và khá, chúng tôi có 64%, so với Matta 78% và Heeg 61%, Fang-Yao 75% thì kết quả như thế chấp nhận được. Vai trò của thay khớp háng toàn phần Cũng như gãy phạm khớp khác, thay khớp háng toàn phần cho các gãy ổ cối là không nên áp dụng khi mà mổ nắn và cố định xương còn có khả năng. KẾT LUẬN Phẫu thuật các gãy ổ cối ở nước ta còn là vấn đề cần được quan tâm. Lý do là tình hình tai nạn giao thông còn nhiều, số lượng bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Nghiên cứu Y học 91 nhân gãy ổ cối khá lớn, kinh nghiệm của phẫu thuật viên chỉnh hình về ổ cối chưa sâu. Phẫu thuật ổ cối cần có bộ dụng cụ chuyên dùng, phải chẩn đoán đầy đủ các đường gãy, phẫu thuật viên phải quen phân tích phim X- quang 3 tư thế của ổ cối, bổ xung hình ảnh CT có tái tạo 3 chiều. Chỉ định điều trị dựa vào tính chất và mức độ di lệch của xương gãy kết hợp với toàn trạng của từng bệnh nhân cụ thể. Chọn đường mổ và đặt tư thế bệnh nhân thích hợp. Sau cùng, phải mổ sớm, tốt nhất là trước 7 ngày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beaulé PE., Dorey FJ., Matta JM. (2003),”Letournel Classification For Acetabular Fractures”, The Journal of Bone and Joint Surgery, 1704-1709. 2. Borrelli J. Jr. (2006),”Assessment of clinical outcome after acetabular fracture”, Current opinion in orthopaedics, Lippincott Williams & Wilkins, volume 17(1), pp. 6-9. 3. Borelli J. Jr., Ricci W. M. (2005),”Postoperative radiographic assessment of acetabular fractures: A comparison of plain radiographs and CT scans”, Journal of Orthpaedic Trauma, Lippincott Willams & Wilkins, volume 19(5), pp. 299-304. 4. Carnesale PG. et al. (1975).”Acetabular disruption and central fracture-dislocation of the hip”. The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 57-A, No. 8. 5. Chip RM. L. et al (1990).”Operative treatment of complex acetabular fractures”. The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 72-A, No. 6, 897-904. 6. Gruson KI., Moed BR. (2003),”Injury of the femoral nerve associated with acetabular fractures”, The Journal of Bone and Joint Surgery, 428-432. 7. Heeg M, Klasen HJ., Visser JD. (1990),”Operative treatment for acetabular fractures”, J Bone Joint Surgery, 72-B: 383-6. 8. Helfet DL. et al. (1992),”Stabilisation of acetabular fractures in elderly patients”. The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 74-A, No. 5, 9. Im G., Shin Y. (2005),”Fractures to the posterior wall of the acetabulum managed with screw alone”, Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins, volume 58(2), pp.300-303. 10. Laird A., Keating J. F. (2005),”Acetabular fractures: A 16 year prospective epidemiological study”,”, Journal of Bone & Joint Surgery - British volume 87-B(7), pp. 969-973. 11. Letournel E. (2006),”The classic: Fractures of the acetabulum: A study of a series of 75 cases”, Journal of Orthpaedic Trauma, Lippincott Willams & Wilkins, volume 20(1), pp. S15-S19. 12. Mader TJ., Booth J (2006).”Seizure-induced acetabular fractures: 5 – year experience and literature review”. American Journal of Emergency Medicine, 24, 230-232. 13. Moed BR., Yu PH. and Gruson KI. (2003).,”Functional outcomes of acetabular fractures”, J. Bone Joint Surg., Am.85: 1879 – 1883. 14. Philippo MJ., Schenker ML. (2006).”A new method for acetabular rim trimming and labral repair”. Clinic in Sports Medecine 25, 293-297. 15. Rodrigo P., Bruce H. Z. (2007),”Anatomy of the pelvis”, Fractures of the pelvis and acetabulum, Informa healthcare USA, pp. 1-10. 16. Scott AA., David J. H. (2007),”Classification of acetabular fractures”,”, Fractures of the pelvis and acetabulum, Informa healthcare USA, pp. 141-158. 17. Stein O and al. (2006).”Modification of the Harrs Hip score in acetabular fracture treatment”. Injury, Int. J. Care Injured. 04.129 18. Steven AO. (2007),”Diagnosis and treatment of acetabular fractures: Historic review”, Fractures of the pelvis and acetabulum, Informa healthcare USA, pp. 127-140.