Kết quả điều trị rối loạn hành vi ở trẻ tự kỷ bằng Risperidone

TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 3 40 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Tự kỷ là một rối loạn trong nhóm các rối loạn phát triển lan tỏa. Tần suất bệnh khảo sát tại Mỹ năm 2014 là 1/68 trẻ [1]. Triệu chứng của RLTK là những khiếm khuyết về tương tác xã hội, giao tiếp và những hành vi định hình, ý thích bị thu hẹp [2]. Bên cạnh đó, trẻ thường có nhiều RLHV khác đi kèm như kích thích, tăng động, hành vi định hình, thờ ơ, lời nói bất thường, rối loạn ăn uống, rối loạn giấc ngủ [3] gây ảnh hưởng lớn đến quá trình can thiệp, chất lượng sống của trẻ và gia đình[4]. Tại Mỹ, risperidone được cấp phép điều trị RLHV ở trẻ tự kỷ từ năm 2006 [5]. Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về điều trị RLHV ở trẻ tự kỷ bằng risperidone. Do vậy nghiên cứu này được tiến hành với mục tiêu: Nhận xét kết quả điều trị RLHV ở trẻ tự kỷ bằng risperidone. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang nhóm 56 BN mắc rối loạn tự kỷ, điều trị risperidone theo phác đồ của khoa Tâm bệnh - Bệnh viện Nhi Trung ương. 2.2. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện từ tất cả BN tự kỷ khám và điều trị tại khoa Tâm thần - Bệnh viện Nhi Trung ương từ 15/01/2014 đến 15/08/2014, đủ tiêu chuẩn chọn lựa (tuổi 36- 72 tháng, có chỉ định điều trị risperidone của bác sĩ chuyên khoa Tâm thần), tiêu chuẩn loại trừ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN HÀNH VI Ở TRẺ TỰ KỶ BẰNG RISPERIDONE Trần Thị Ngọc Hồi* , Nguyễn Thị Thanh Mai ** *Bệnh viện Nhi Trung ương; **Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Nghiên cứu nhằm nhận xét kết quả điều trị rối loạn hành vi (RLHV) ở trẻ tự kỷ bằng risperione. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả so sánh trước- sau điều trị 56 trẻ được chẩn đoán rối loạn tự kỷ (RLTK), tuổi trung bình 43,8 ± 9,4 tháng. Đánh giá RLHV bằng thang điểm Ấn tượng lâm sàng chung (Clinical Global Impression-CGI) và Bảng kiểm hành vi bất thường ((Abberrant Behavior Checklist-ABC) trước và sau 2 tháng điều trị risperidone. Kết quả: Risperidone với liều trung bình 0,025mg/kg/ngày làm giảm rõ rệt tỷ lệ và mức độ biểu hiện của các nhóm hành vi kích thích, tăng động, hành vi định hình, và thờ ơ- thu mình, rối loạn ngủ, hành vi tự kích thích. Tác dụng phụ thường gặp của risperidone là ngủ nhiều (17,8%), các tác dụng phụ khác gặp dưới 10%, mức độ nhẹ, không gặp tác dụng phụ nghiêm trọng. Tỷ lệ tuân thủ điều trị kém, 16,1% bệnh nhân bỏ thuốc hoàn toàn. Kết luận: Risperidone với liều 0,025mg/kg cân nặng/ngày điều trị RLHV của trẻ tự kỷ có hiệu quả và dung nạp tốt. Từ khóa: Rối loạn hành vi, trẻ tự kỷ, risperidone. 41 PHẦN NGHIÊN CỨU (mắc động kinh hoặc các bệnh lý khác chưa ổn định, gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu), chọn được nhóm 56 BN. 2.3. Công cụ đánh giá: Các RLHV được đánh giá theo CGI [6] và ABC [7] và mẫu phỏng vấn về các rối loạn ăn uống, rối loạn ngủ. CGI đã được sử dụng trong rất nhiều nghiên cứu tâm thần, gồm 2 phần: phần đánh giá mức độ nặng chấm điểm từ 0 đến 7 theo mức độ nặng tăng dần, phần đánh giá mức độ cải thiện được chấm điểm từ 0-6 điểm. ABC đánh giá 5 nhóm hành vi: kích thích, thờ ơ/ thu mình, động tác định hình, tăng động, không nghe lời, lời nói bất thường. Mỗi mục được chấm điểm: 0 = không vấn đề, 1 = vấn đề ở mức nhẹ, 2= vấn đề ở mức trung bình, 3 = vấn đề ở mức nặng). Tổng điểm của mỗi nhóm hành vi càng cao ứng với RLHV càng trầm trọng. Bảng kiểm này được xây dựng năm 1985, đã được nhiều nghiên cứu đã sử dụng để đánh giá mức độ và hiệu quả điều trị RLHV ở trẻ tự kỷ. Nghiên cứu trên 1893 trẻ tự kỷ 2 đến 18 tuổi của Mạng lưới điều trị Tự kỷ Mỹ đã khẳng định độ tin cậy khá cao của công cụ này với Cronbach’s α> 0.77 đến 0,97 [8]. 2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Khám trực tiếp trẻ và thu thập thông tin trực tiếp từ người chăm sóc chính về hành vi của trẻ theo bệnh án cấu trúc và thang CGI, ABC, xử lý theo phần mềm thống kê SPSS 16.0. 2.5. Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị theo phác đồ điều trị hiện tại của khoa Tâm thần - Bệnh viện Nhi Trung ương. Cha mẹ và người chăm sóc được giải thích và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Các thông tin thu thập được giữ bí mật và chỉ được cung cấp cho mục tiêu nghiên cứu. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Nhóm BN gồm 56 trẻ tự kỷ, tuổi hiện tại thấp nhất là 36 tháng, cao nhất là 72 tháng, tuổi trung bình là 43,8 ± 9,4 tháng. Tỷ lệ nam: nữ = 6,2/1. 88,6% tự kỷ mức nặng- rất nặng, 21,5% mức rất nặng (CARS ≥ 45 điểm), CARS trung bình = 40,6 ± 3,6. 24% trẻ có bệnh lý chậm phát triển tâm thần vận động. 3.2. Kết quả điều trị rối loạn hành vi bằng risperidone Tuân thủ điều trị: Trong 56 BN có chỉ định điều trị risperidone, 69,6% được uống thuốc theo đúng chỉ định, 14,3% uống không đều, 16,1% bỏ thuốc hoàn toàn, vì vậy 39 BN uống thuốc đúng chỉ định được đưa vào nhóm đánh giá hiệu quả điều trị. Liều điều trị: 92,3% số trẻ dùng 1 lần duy nhất vào buổi tối trước ngủ, 8,23% trẻ dùng 2 lần vào trưa và tối, 64,1% BN đáp ứng với liều từ 0,25 đến 0,33mg, 30,8% BN dùng liều trên 0,5mg/ ngày, liều điều trị TB/ ngày là 0,39mg, liều điều trị TB theo trọng lượng cơ thể là 0,025mg/kg/ ngày. Mức độ cải thiện theo thang CGI: 25,6% số BN có cải thiện mức độ nhiều, 66,7% số BN cải thiện ít, 7,7% BN chưa có cải thiện. TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 3 42 Bảng 1. Mức độ RLHV trước - sau ĐT theo đánh giá bằng ABC RLHV (N= 39) Trước ĐT Điểm TB Sau ĐT Điểm TB P Kích thích 20,85 ± 8,87 15,82 ± 7,05 <0,001 Thu mình, thờ ơ 25,52 ± 9,86 20,6 ± 9,09 <0,001 Hành vi định hình 11,14 ± 5,03 9,71 ± 5,38 <0,05 Tăng động, khó kiểm soát 31,31 ± 9,51 26,68 ± 6,61 <0,001 Lời nói bất thường 2,5 ± 2,06 2,97 ± 2,31 >0,05 Nhận xét: Điểm trung bình của các nhóm RLHV kích thích, tăng động, thu mình, thờ ơ giảm một cách rõ rệt sau khi điều trị với p < 0,001. Bảng 2. So sánh RLHV kích thích trước và sau điều trị RLHV kích thích (N=39) Trước ĐT Điểm TB Sau ĐT Điểm TB P Tự gây tổn thương 0,86 ± 0,90 0,53 ± 0,77 <0,05 Hung tính 1,14 ± 0,93 0,69 ± 0,82 <0,05 Gào thét 1,47 ± 1,00 0,94 ± 0,72 <0,05 Cơn thịnh nộ, giận dữ 1,50 ± 1,03 1,14 ± 0,90 <0,05 Khóc, la hét không phù hợp 1,58 ± 0,94 1,00 ± 0,89 <0,001 Nhận xét: Các biểu hiện như khóc, la hét không phù hợp đều giảm rõ rệt sau điều trị với p < 0,001. Bảng 3. So sánh RLHV tăng động trước và sau điều trị RLHV tăng động (N=39) Trước ĐTĐiểm TB Sau ĐT Điểm TB P Hoạt động quá mức 2,17 ± 0,88 1,86 ± 0,49 <0,05 Làm ồn 1,36 ± 0,96 0,89 ± 0,79 <0,05 Bồn chồn khó ngồi yên 2,11 ± 0,92 1,89 ± 0,67 >0,05 Không nghe lời, khó kiểm soát 2,28 ± 0,82 1,89 ± 0,62 <0,05 Chạy nhảy liên tục 2,11 ± 0,96 1,54 ± 0,82 <0,05 Nhận xét: Hầu hết các biểu hiện tăng động đều giảm sau điều trị (P <0,05). 43 PHẦN NGHIÊN CỨU Tỷ lệ cải thiện các hành vi đi kèm: Rối loạn ngủ cải thiện trên 90%, hành vi tự kích thích cải thiện 60%,các rối loạn khác cải thiện là 22,2%, rối loạn ăn uống cải thiện 13,9%, 2/6 trường hợp tic có cải thiện. Tuân thủ điều trị: 8/17 trường hợp không tuân thủ điều trị do lo sợ thuốc có tác dụng độc hại. 5/17 trẻ gặp tác dụng phụ nên cha mẹ không tiếp tục uống thuốc, 3/17 trẻ bị quên cho uống thuốc đều theo chỉ định. Tác dụng phụ sớm trong tuần đầu: Ngủ nhiều (17,8%), 1/56 BN biểu hiện chậm chạp, 1 BN biểu hiện khó chịu, kích thích hơn, không có BN nào bị dị ứng, nôn, rối loạn tiêu hóa, rối loạn vận động. Tác dụng phụ sau điều trị 2 tháng: 7,7% BN có biểu hiện ăn nhiều, tăng cân và 5,1% có các biểu hiện ngủ nhiều, mệt mỏi, hoặc tiểu dầm, không có BN nào có biểu hiện rối loạn vận động muộn hoặc vú to nhanh. 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm BN: Nhóm trẻ tự kỷ trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình là 43,8 ± 9,4 tháng. Một số trường hợp trẻ trên 60 tháng thậm chí 72 tháng mới đi khám lần đầu với mức độ tự kỷ rất nặng, đi kèm theo những RLHV nghiêm trọng, cần điều trị bằng các thuốc điều chỉnh hành vi để giảm những cơn xung động, hành vi hung tính trước khi có thể can thiệp bằng giáo dục đặc biệt. Phần lớn BN trong nghiên cứu (88,6%) là tự kỷ mức nặng (CARS ≥ 36 điểm), mức rất nặng ( CARS ≥ 45 điểm) chiếm một phần khá lớn (21,5%), tiên lượng đi kèm các rối loạn hành vi mức độ nặng và nghiêm trọng, điều trị khó khăn. 4.2. Đánh giá kết quả điều trị RLHV bằng risperidone 4.2.1. Tuân thủ điều trị: Tỷ lệ không tuân thủ điều trị rất cao (31,4%). Lý do không tuân thủ chủ yếu là do cha mẹ sợ độc hại và lo lắng tác dụng phụ (13/17 trẻ). Do risperidone có một số tác dụng phụ trên thần kinh trung ương làm cha mẹ trẻ lo lắng dẫn tới bỏ điều trị nên cần tư vấn kỹ để cha mẹ có thể hiểu về các tác dụng phụ và nên hẹn khám lại trong vòng 1 tháng đầu để có thể kiểm soát tác dụng phụ, điều chỉnh liều phù hợp, cải thiện tỉ lệ tuân thủ điều trị thuốc. 4.2.2. Liều điều trị: Trong số 39 bệnh nhân điều trị đúng theo chỉ định, có 64,1% trẻ đáp ứng với liều thấp từ 0,25 đến 0,33mg/ngày, số trẻ phải sử dụng liều 0,5 đến 0,67 mg/ ngày là 30,8%, chỉ có 2 trẻ phải sử dụng đến liều cao 1mg là 5,1%. Phần lớn bệnh nhân ổn định với 1 lần uống/ ngày. Liều điều trị trung bình có hiệu quả là 0,39mg/ ngày. Liều điều trị trung bình theo cân nặng là 0,025mg/kg/24 giờ. 4.2.3. Cải thiện RLHV sau điều trị: Đánh giá theo thang CGI, có 25,6% trường hợp có cải thiện nhiều, 66,7% có cải thiện ít, chỉ có 7,7% không cải thiện. Đánh giá theo ABC, điểm trung bình các biểu hiện của các nhóm hành vi kích thích, tăng động và nhóm thu mình, thờ ơ giảm so với trước điều trị, có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điểm trung bình nhóm hành vi định hình so sánh trước sau điều trị cũng giảm với p < 0,05. Nghiên cứu của Mạng lưới điều trị tự kỷ Mỹ- RUPP [9] tiến hành trên 49 trẻ (năm 2002) với phương pháp đánh giá tương tự như chúng tôi, kết quả cải thiện sau điều trị cao hơn so với chúng tôi trên cả 5 nhóm hành vi. Tuy nhiên nghiên cứu RUPP thực hiện ở lứa tuổi 5 đến 17 tuổi, với liều điều trị trung bình cao hơn nhiều so với liều điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi (1,5 mg/ngày). Nghiên cứu của Sarah Shea trên nhóm trẻ 5 đến 12 tuổi với liều điều trị trung bình là 1,48mg/ ngày, khoảng 0,05mg/kg/ngày cho thấy nhóm hành vi kích thích giảm được 14,9 điểm so với trước điều trị [10]. Như vậy, với liều điều trị cao hơn, các RLHV được cải thiện rõ rệt hơn. TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 3 44 Trên các RLHV đi kèm, rối loạn ngủ được cải thiện trên 90%. Hành vi tự kích thích cải thiện 40%. Các rối loạn khác có tỷ lệ cải thiện thấp như tic (2/6 BN), rối loạn ăn uống (3/36 BN). Hiệu quả điều trị rối loạn giấc ngủ giúp cải thiện chất lượng sống không chỉ của riêng trẻ mà của cả gia đình. 4.2.4. Tác dụng phụ: Trên 56 BN có chỉ định điều trị risperidone ban đầu, tác dụng phụ gặp nhiều nhất trong 1 tuần đầu là ngủ nhiều (17,8%), 1 BN có biểu hiện chậm chạp, 1 BN có tình trạng khó chịu, kích thích không rõ nguyên nhân, không gặp tác dụng phụ như nôn, táo bón, ỉa chảy, dị ứng thuốc hoặc các vận động ngoại tháp. Sau điều trị 2 tháng chỉ có 7,7% BN có biểu hiện ăn nhiều, tăng cân, 2/39 trẻ có biểu hiện ngủ nhiều, mệt mỏi, đái dầm, không có BN nào có vận động bất thường hoặc vú to nhanh. So với kết quả của nghiên cứu của RUPP [9], tỷ lệ tăng cân là 49%, cân nặng tăng trung bình 2,7 ± 2,9 kg và nghiên cứu của Sarah Shea [10] tỷ lệ này là 22,5%, cân nặng tăng trung bình là 2,7 ± 2,0kg. Như vậy, nhóm BN của chúng tôi gặp ít tác dụng phụ gây tăng cân hơn. Nghiên cứu của RUPP có 47% BN có biểu hiện mệt mỏi mức độ nhẹ, 12% mệt mỏi mức độ vừa, 5 trường hợp có tác dụng phụ về thần kinh là run cơ, co cứng cơ, khó nuốt, 1 trường hợp có biến đổi trên điên tim nhưng không đặc hiệu và không có biến đổi về mạch, huyết áp, các xét nghiệm cơ bản khác [9]. Nghiên cứu của Sarah Shea ghi nhận các biểu hiện buồn ngủ nhiều là 72,5%, tăng cảm giác ngon miệng là 22,5% [10]. Như vậy, với liều điều trị cao hơn thì hiệu quả điều trị cao hơn nhưng đi kèm là nguy cơ gặp tác dụng phụ tăng lên. Vì vậy việc điều chỉnh liều sao cho đủ hiệu quả và ít gây tác dụng phụ nhất rất quan trọng và cần được chú ý hơn. 5. KẾT LUẬN Risperidone có tác dụng tốt điều trị các rối loạn hành vi ở trẻ tự kỷ. Các nhóm hành vi có cải thiện rõ rệt là tăng động, kích thích, hành vi định hình, thờ ơ, rối loạn ngủ, hành vi tự kích thích. Liều trung bình 0,025 mg/kg/ngày ít gặp tác dụng phụ. Cách sử dụng phù hợp là uống 1 lần buổi tối. Cần tư vấn kỹ để người chăm sóc trẻ tuân thủ điều trị, không bỏ thuốc. Lời cảm ơn: Chúng tôi xin chân thành cảm ơn khoa Tâm thần, Bệnh viện Nhi Trung ương đã hỗ trợ, giúp đỡ trong quá trình nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Moran J.S. (2014). Prevalence of Autism Spectrum Disorder among children aged 8 years- Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States 2010. Centers for Disease Control and Prevention. 63(2) 2. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), 58-63. 3. Jonhson C.P. (2007). Idenfication and evaluation of children with autism spectrum disorder. Pediatrics. 120(5), 1183 -1215. 4. Rebecca L, McStay, et al. (2013). Parenting stress and autism: The role of age, autism severity, quality of life and problem behaviour of children and adolescents with autism. Autism.1-9. 5. U.S Food and Drug Administrtion. (2006). FDA approves the first drug to treat irribility associated with autism, Risperdal. http: www.fda.gov/NewsEvents/Newroom/ Press Announcement/ 2006/ ucm108759.htm 6. John Rush et al. (2000). Clinical Global Impressions (CGI) Scale. (Modified). Psychiatric Measures, APA, Washington DC. 45 PHẦN NGHIÊN CỨU 7. Aman MG, Singh NN, Stewart AW, Field CJ. The aberrant behavior checklist: a behavior rating scale for the assessment of treatment effects. Am J Ment Defic. 1985;89:485– 491 8. Kaat A.J, Lecavalier L, Aman M.G. (2014). Validity of the ABC in Children with ASD. Journal of Autism and Development Disorder. 44(5), 1103- 1116. 9. McDougle C.J, Aman M.G, Arnold L.E, et al (2005). Acute and long-term safety and tolerability of risperidone in children with autism. J Child Adolesc Psychopharmacol. 15(6), 869-884. 10. Sarah Shea, Atilla Turgay, Alan Carroll (2004), Risperidone in the treatment of disruptive Behavioral symptoms in children with autistic and other pervasive developmental disorders, Pediatrics, October 18, 633-641. ABSTRACT RESULT OF TREATMENT BEHAVIOR DISORDER BY RISPERIDONE IN CHILDREN WITH AUTISTIC DISORDERS Objectives: To investigate the efficacy of risperidone for the treatment of behavior disorder in autistic children. Methods: Ripseridone was administered to 39 children with autism, aged 43.8 ± 9.4 months during 2 months. Behavior disorders were evaluate by Clinical Global Impression (CGI) scale and the Abberrante Behavior Checklist (ABC) and the interview questionnaire of sleep disorder and eating disorder. Result: Taking risperidone (mean dosage: 0.025 mg/kg/day) have a significantly mean decrease on the irritability, hyperactive, lethargy- social withdrawal, stereotypic behavior subscale of the ABC. 87% subjects showed global improvement in their condition. Somnolence, the most frequently reported adverse event, was noted in 17.8%, other side effects are rare (< 10%) and mild, self limite, no severe side effects. 16.1% patient drop out of treatment. Conclusions: Risperidone was well tolerated and efficacious in treating behavioral disorder in children with autism. Key words: Disorder, behavior, autistic disorder, risperidone.