Khả năng của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị tổn thương tạng rỗng do chấn thương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 306 KHẢ NĂNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TẠNG RỖNG DO CHẤN THƯƠNG Nguyễn Phước Hưng*, Nguyễn Tấn Cường*, Trần Đình Quốc*, Lê Tiến Đạt* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá xem phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp được những trường hợp chấn thương thủng - vỡ tạng rỗng và có bỏ sót thương tổn như những nghiên cứu trong giai đoạn đầu áp dụng phẫu thuật nội soi hay không. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu từ 5/2001 đến 6/2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy, thực hiện trên các trường hợp chấn thương - vết thương bụng nghi ngờ tổn thương tạng trong ổ bụng được phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị. Kết quả: Có 152 bệnh nhân chấn thương bụng kín và 120 bệnh nhân vết thương thấu bụng được xử trí qua nội soi. Trong các trường hợp chấn thương bụng kín có 50 (27,47%) vỡ bàng quang; 10 (5,49%) vỡ ruột non; 3 (1,65%) vỡ đại tràng; 2 (0,5%) vỡ cơ hoành. Trong các trường hợp vết thương bụng có 13 (8,6%) thủng dạ dày;12 (7,94%) thủng ruột non; 5 (3,31%) thủng đại tràng; 3 (1,98%) thủng túi mật; 16 (13,3%) thủng cơ hoành. Phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán đúng 87,5% các trường hợp thủng đại tràng và 100% các trường hợp tổn thương tạng rỗng khác như bàng quang, dạ dày, ruột non, túi mật. Có 5 trường hợp phải mở bụng xử trí vì kèm theo vỡ hoành phức tạp. Các trường hợp còn lại hầu như có thể xử trí thành công bằng phẫu thuật nội soi: 100% (50/50) vỡ bàng quang; 86,4% (19/22) vỡ ruột non; 76,9% (10/13) thủng dạ dày; 87,5% (7/8) thủng đại tràng; và 66,7% (2/3) thủng túi mật. Kết luận: Phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp được hầu hết các trường hợp chấn thương tạng rỗng. Không có trường hợp bỏ sót thương tổn tạng rỗng nào được ghi nhận trong nghiên cứu. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi (PTNS), sót thương tổn, chấn thương và vết thương bụng, nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị. ABSTRACT THE ABILITY OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN DIAGNOSING AND TREATING HOLLOW VISCUS TRAUMA Nguyen Phuoc Hung, Nguyen Tan Cuong, Tran Dinh Quoc, Le Tien Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 306 - 315 Aims: To evaluate whether laparoscopic surgery can help in diagnosis and treatment of traumatic hollow viscous perforation, and whether these trauma can be omitted as noted in early-stage studies concerning laparoscopic surgery. Methods: A retrospective study has been analyzed from May 2005 to June 2010 at Cho Ray Hospital, concerning blunt and penetrating abdominal trauma that has been diagnosed and treated by laparoscopic surgery Results: 152 cases with blunt trauma and 120 cases with penetrating trauma has been managed by laparoscopic surgery. In blunt trauma, 27.5% (50) had urinary bladder rupture; 5.5% (10) had small bowel rupture; 1.65% (3) had colon rupture; 0.5% (2) diaphragmatic trauma. In penetrating trauma, 8.6% (13) had * Khoa Ngoại-gan-mật-tụy, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phước Hưng, ĐT: 01222012514, Email: nghety@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 307 stomach perforation; 7.9% (12) had small bowel perforation; 3.3% (5) had large bowel rupture; 1.98% (3) had gall bladder rupture; 13.3% (16) diaphragmatic trauma. Laparoscopic surgery has been able to make an exact diagnosis for colon rupture up to 87.5% of the cases, and 100% for all other hollow viscous rupture such as urinary bladder, stomach, small bowel, gall bladder. There were 05 cases converted to open surgery because of concomitant complicated diaphragm perforation. Most hollow viscous perforations can be managed through laparoscopy: 100% (50/50) urinary bladder rupture; 86.4% (19/22) small bowel rupture; 76.9% (10/13) penetrating stomach; 87.5% (7/8) penetrating large bowel; and 66.7% (2/3) penetrating gallbladder. Conclusion: Most hollow viscous rupture can be precisely diagnosed and managed by laparoscopic surgery. There were no cases omitted on laparoscopic diagnosis and treatment in this study. Key words: Laparoscopic surgery, overlooked lesions, blunt and penetrating abdominal trauma, laparoscopic diagnosis (LD), laparoscopic treatment (LT). ĐẶT VẤN ĐỀ Trong chấn thương và vết thương bụng, mặc dù có nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau được sử dụng như chọc rửa ổ bụng, siêu âm bụng, Xquang bụng-ngực, chụp điện toán cắt lớp; việc đánh giá sự hiện diện và độ nặng của các sang thương trong ổ bụng vẫn khó khăn. Mở bụng thám sát là phương pháp an toàn và rõ ràng để xác định, đánh giá. Tuy nhiên, tỉ lệ tai biến, biến chứng có thể cao đến 40%, bao gồm 20% biến chứng sớm do phẫu thuật, 0 - 5% tử vong và 3% nguy cơ tắc ruột non sau này(17, 19). Trước đây, theo Ponsky JL, Marks GM nghiên cứu khả năng phát hiện tổn thương ruột bằng NSOB, kết quả hơn 20% tổn thương bị bỏ sót. Nghiên cứu này đã chứng minh phẫu thuật nội soi ổ bụng có hiệu quả để đánh giá thương tổn tạng rỗng của vết thương và chấn thương bụng hay không. Thành công của phẫu thuật nội soi ổ bụng(4) Giúp giảm tỉ lệ mở bụng trắng từ 23 – 54% số bệnh nhân(5, 20). Ivatury và cs(6) khảo sát khả năng phẫu thuật nội soi ổ bụng để điều trị các vết thương bụng có quỹ đạo không rõ ràng, chỉ 30 – 40% các vết thương bụng cần phẫu thuật điều trị(21). PTNS giúp can thiệp sớm và giảm tỉ lệ bỏ sót thương tổn trong ổ bụng. Trong chấn thương bụng, ngoài thương tổn của lách và gan, tổn thương tạng rỗng như ruột non, dạ dày, đại tràngchiếm tỉ lệ lớn. Việc chẩn đoán chính xác đôi khi còn khó khăn thậm chí là để muộn trong các trường hợp đa chấn thương phối hợp như kèm theo CTSN, gãy chi, vỡ xương chậu, vỡ tạng đặcVì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục đích: - Đánh giá khả năng của PTNS trong chẩn đoán và xử trí vỡ tạng rỗng trong chấn thương bụng. - Đánh giá nguy cơ bỏ sót tổn thương tạng rỗng của PTNS. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn thương bụng có huyết động ổn định có nghi ngờ có thương tổn tạng được phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị tại Khoa Cấp cứu BV Chợ Rẫy. Trong suốt thời gian nghiên cứu, khoảng 9000 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương bụng, trong đó hơn 4000 có chỉ định phẫu thuật, chúng tôi chọn 272 bệnh nhân (152 chấn thương bụng kín và 120 vết thương bụng) có huyết động ổn định (huyết áp tối đa trên 100mmHg, HA tối thiểu trên 60mmHg, nhịp tim dưới 100l/p) để thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng đánh giá. Đánh giá qua khám lâm sàng; công thức máu; sinh hóa máu; siêu âm bụng toàn bộ; Xquang bụng, ngực cổ điển; CT Scan bụng cho trường hợp CTBK; chọc dò ổ bụng trong một số trường hợp. Không có trường hợp nào chọc rửa ổ bụng. Chụp bàng quang có bơm cản quang (được thực hiện đối với các trường hợp nghi ngờ vỡ bàng quang). Một số vết thương bụng được thám sát tại chổ trước khi chỉ định mổ nội soi. Loại trừ các chấn thương sọ não nặng, huyết động không ổn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 308 định, có bệnh lý nội khoa chống chỉ định bơm hơi ổ bụng, tiền căn mổ bụng, viêm phúc mạc nặng, vết thương bụng có dấu hiệu tổn thương tạng rõ ràng như nôn ra máu, tiêu – tiểu máu tươi. Kíp mổ phẫu thuật nội soi có kỹ năng và trình độ quyết định chỉ định phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu - Bệnh nhân được giải thích và đồng ý làm phẫu thuật nội soi ổ bụng và có thể bị mở bụng. Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ lớn, gây mê nội khí quản. - Bơm CO2 ổ bụng qua lỗ trocar dưới rốn, vào bụng bằng kỹ thuật Hasson, quan sát ổ bụng bằng kính soi 30o. Hai trocar 5 - 10mm đưa vào ở ngang rốn, bờ ngoài cơ thẳng bụng. Áp lực b ổ bụng điều chỉnh ≤ 12mmHg. - Sau khi khảo sát khoang bụng cẩn thận, hút sạch máu, dịch tiêu hóa, đánh giá các thương tổn thấy được. Nếu cần, trocar phụ được thêm vào, phụ thuộc vị trí thương tổn. Chuyển mở bụng khi thám sát ổ bụng không hoàn toàn đầy đủ, thương tổn quá lớn, quá khả năng phẫu thuật nội soi hoặc kéo dài thời gian mổ. Những trường hợp đang chảy máu phải được kiểm soát đầu tiên bằng đốt điện, kẹp clip, cột – khâu cột Để đánh giá ruột non và đại tràng, dùng kẹp ruột không gây sang chấn, kiểm tra ruột qua trocar hai bên thành bụng; kiểm tra ruột non bắt đầu từ góc hồi manh tràng, tiến về phía trên đến góc Treitz mỗi 4-8 cm cho đến hết chiều dài ruột. Các tổn thương ruột non và mạc treo được xử trí bằng khâu đơn giản với vicryl 3.0. Đối với tổn thương đại tràng, việc xử trí tùy thuộc sự đánh giá của phẫu thuật viên như trong mổ mở, còn đối với vỡ bàng quang thì đa số là khâu đơn thuần bằng chỉ vicryl hay chromic 2.0 hoặc 3.0, không cần thiết mở bàng quang ra da. - Các tổn thương khác sử dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ; khi cần cắt đoạn ruột tổn thương nặng, chúng tôi đưa thương tổn ra ngoài ổ bụng qua vết rạch thành bụng 3-4cm, cắt bỏ – khâu nối ruột như trong mở bụng, sau đó đưa trở lại vào ổ bụng. - Với các vết thương thấu bụng (VTTB), khâu kín vết thương trước khi bơm hơi ổ bụng. Nếu không có dấu hiệu tổn thương tạng, làm sạch vết thương và không cần mở bụng (1trocar). - Hậu phẫu ghi nhận sinh hiệu, vết mổ, ổ bụng, ngày trung tiện, thời gian nằm viện. Làm thêm các xét nghiệm sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh, để theo dõi các biến chứng hậu phẫu, cũng như tình trạng bỏ sót thương tổn trong ổ bụng. Tiêu chuẩn vàng để đối chứng - Kết quả tổn thương các tạng được khẳng định lại khi chuyển sang mổ mở vì một lý do nào đó như: quá khả năng can thiệp qua nội soi hay phẫu thuật nội soi hỗ trợ xử trí thương tổn. - Kết quả còn được khẳng định qua theo dõi hậu phẫu trong những trường hợp không chuyển mổ mở: được gọi là không tổn thương tạng khi diễn tiến lâm sàng không xuất hiện các triệu chứng của hội chứng viêm phúc mạc, xuất huyết nội, áp-xe tồn lưu hay rò tiêu hoá. KẾT QUẢ Từ 05/2001 - 6/2010, trong 4000 bệnh nhân được phẫu thuật vì chấn thương bụng, 272 bệnh nhân (6,7%) có huyết động ổn định được chọn vào nghiên cứu. Đặc điểm dân số nghiên cứu - Tuổi trung bình 24, lớn nhất 78, nhỏ nhất 7. Đa số còn trong tuổi lao động (21-40 tuổi), chiếm 72%. - Giới: tỉ lệ Nam: Nữ = 4:1 (225 nam:47 nữ). - Cơ chế chấn thương: 152 CTBK (56,3%); 120 VTB, trong đó có 3 vết thương hỏa khí (43,7%). Bảng 1: Thương tổn phối hợp ngoài ổ bụng CTBK VTB Chấn thương đầu 37 0 CT cột sống 5 0 CT ngực 23 26 Gãy khung chậu 42 0 Gãy xương dài 48 0 CT thận 25 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 309 Các chỉ số cận lâm sàng Siêu âm bụng Trong 152 ca CTBK, 140 ca (92%) phát hiện có dịch và 12 ca (8%) không phát hiện dịch. Trong 120 ca VTB, 91 ca (75,8%) có dịch và 29 ca (24,2%) không phát hiện dịch. Tỉ lệ phát hiện dịch là 85%. CT Scan bụng Bảng 2: Chụp điện toán cắt lớp bụng/CTBK CT bụng Không CT bụng Số lượng 122 30 Tỉ lệ % 80% 20% Trong 120 ca VTB, chỉ 5 ca có chỉ định CT. Tỉ lệ phát hiện dịch ổ bụng của CT bụng là 100% Bảng 3: Cơ quan thương tổn qua CT bụng Số lượng Tụ máu sau phúc mạc 22 Gan 9 Lách 11 Tụy 3 Thận 19 Tạng rỗng 15 Vỡ cơ hoành 2 Vỡ bàng quang 28 Không phát hiện thương tổn 13 Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng Bảng 4: Chỉ định soi ổ bụng chẩn đoán Chỉ định CTBK VTB Nghi XH nội đang tiến triển 40 Nghi tổn thương tạng rỗng 65 Nghi vỡ tạng rỗng/vỡ bàng quang 45 Nghi tổn thương cơ hoành 2 26 Nghi vết thương thấu bụng 22 Nghi tổn thương tạng/VTTB 72 Trong mổ Bảng 5: Thương tổn tạng rỗng qua nội soi (CTBK) Thương tổn CTBK Ruột non 10 Thanh mạc ruột non 12 Mạc treo ruột non 13 Đại tràng 3 Thanh mạc đại tràng 6 Mạc treo đại tràng 3 Vỡ cơ hoành 2 Vỡ bàng quang 50 Bảng 6: Thương tổn tạng rỗng qua nội soi (VTB) Thương tổn Số lượng Thủng ruột non 12 Rách thanh mạc, mạc treo RN 4 Thủng đại tràng 5 Rách thanh mạc ĐT 5 Thủng dạ dày 13 Thủng túi mật 3 Rách mạch máu mạc nối lớn 2 Thủng cơ hoành 16 Chẩn đoán sau mổ Bảng 7: Nhóm “nghi XH nội đang tiến triển”: 40 ca Thương tổn Theo PTNS KQ sau cùng Tỉ lệ đúng Rách thanh mạc RN 3 3 100% Rách mạc treo RN 7 7 100% Vỡ bàng quang 5 5 100% Bảng 8: Nhóm “nghi ngờ vỡ tạng rỗng” và “nghi ngờ vỡ tạng rỗng/ bảo tồn chấn thương tạng đặc): 110 ca Thương tổn Theo PTNS KQ sau cùng Tỉ lệ đúng Vỡ ruột non 10 10 100% Rách thanh mạc RN 10 10 100% Rách/vỡ mạc treo RN 5 5 100% Vỡ đại tràng 3 3 100% Rách thanh mạc ĐT 6 6 100% Rách mạc nối lớn 1 1 100% Vỡ bàng quang 45 45 100% Bảng 9: Nhóm “nghi vết thương thấu bụng”: 22 ca Thương tổn Theo PT NS KQ sau cùng Tỉ lệ đúng Thủng ruột non 1 1 100% Rách mạc nối 1 1 100% Thủng gan+túi mật 1 1 100% Bảng 10: Nhóm “nghi tổn thương tạng/ VTTB”: 72 ca Thương tổn Theo nội soi KQ sau cùng Tỉ lệ đúng Thủng ruột non 11 11 100% Rách TMRN 2 2 100% Thủng ĐT 3 3 100% Rách TM ĐT 3 3 100% Thủng dạ dày 6 6 100% Thủng túi mật 3 3 100% Rách mạc nối 1 1 100% Thủng hoành 3 3 100% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 310 Bảng 11: Nhóm “Vết thương ngực - bụng”: 26 ca Thương tổn Theo nội soi KQ sau cùng Tỉ lệ đúng Thủng cơ hoành 13 13 100% Thủng dạ dày 5 5 100% Thủng đại tràng 2 3 66,6% Rách TMRN 1 1 100% Bảng 12: Các thương tổn tạng qua phẫu thuật nội soi trước mở bụng điều trị và được xử trí bằng phẫu thuật nội soi Thương tổn SL Xử trí qua PTNS Tổn thương ruột non 22 19 86,4% Tổn thương mạc treo RN 13 12 92,3% Tổn thương thanh mạc RN 16 16 100,0% Tổn thương đại tràng 8 7 87,5% Tổn thương thanh mạc ĐT 7 7 100,0% Tổn thương dạ dày 13 10 76,9% Tổn thương túi mật 3 2 66,7% Tổn thương cơ hoành 18 13 72,2% Tổn thương bàng quang 50 50 100,0% * Lý do mở bụng lớn: 8 ca 1 vỡ nhiều tạng: gan vỡ độ 3 + rách nát mạc treo và thanh mạc ruột non. 1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá và giả mạc nhiều. 1 ca vỡ ruột non gần góc Treitz. 1 ca VPM nặng do vỡ RN 2/3 khẩu kính cần rửa bụng và cắt nối ruột. 1 ca vết thương gan sâu, thủng túi mật. 1 ca thủng dạ dày rộng và rách tuỵ. 1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách. 1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách và thủng đại tràng. Thời gian mổ Ngắn nhất 20 phút. Dài nhất là 180 phút. Trung bình là 90  70 phút. Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ Bảng 13: Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ Ngày Trung tiện Ăn lại Nằm viện Trung bình 1,91 2,44 4,8 Biến chứng sau mổ 2 trường hợp có liên quan PTNS, một là mổ lại kiểm tra đoạn ruột sau nội soi phục hồi mạc treo, hai là mổ lại khâu chổ xì trong khâu vỡ bàng quang do tắc dẫn lưu, tỉ lệ là 1,48%. BÀN LUẬN Dù chấn thương hay vết thương bụng, các chỉ định kinh điển mở bụng là chảy máu ổ bụng ồ ạt làm thay đổi huyết động, có các bằng chứng khách quan cho thấy có thủng/ vỡ tạng rỗng(20). Chúng tôi không đưa những trường hợp xuất huyết nội có huyết động không ổn định hoặc viêm phúc mạc nặng vào lô nghiên cứu vì hạn chế của PTNS trong kiểm soát chảy máu cũng như khả năng sửa chữa tổn thương lớn tạng rỗng, vì kéo dài thời gian phẫu thuật. Ngoài những tình huống rõ ràng trên, thực tế lâm sàng có rất nhiều trường hợp sau một thời gian theo dõi kết hợp các phương tiện chẩn đoán như Xquang bụng không sửa soạn, siêu âm bụng, CT san bụng, dung tích hồng cầu, vẫn chưa tìm ra hướng điều trị thích hợp. Trong các tình huống này, luôn có sự cân nhắc giữa tiếp tục theo dõi, đợi khi các triệu chứng thật rõ ràng rồi mổ hay mở bụng thám sát nếu nghi ngờ có tổn thương tạng. Cả hai cách giải quyết đều có những ưu- khuyết điểm như: tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hay tỉ lệ mở bụng không điều trị cao(1, 14). Để làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị, từ 1995 đến nay có nhiều tác giả áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng vào bệnh cảnh chấn thương – vết thương bụng. Cũng theo xu hướng chung, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này trong hoàn cảnh Việt Nam với các chỉ định được bàn luận sau. Chấn thương bụng Phải thực hiện thăm khám một cách toàn diện và làm đầy đủ các phương tiện chẩn đoán khác trước khi đề nghị PTNS để tránh lạm dụng nội soi quá mức như trong trường hợp vỡ gan có chảy máu trên CT scan bụng (Bảng 3), có thể dùng DSA để làm TAE vì rất có hiệu quả. Nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng hay một tình trạng viêm phúc mạc đang diễn ra: 110 ca (Bảng 8). Hiện chưa có phương tiện nào có độ nhạy và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 311 đặc hiệu cao để loại trừ vỡ tạng rỗng, nhất là các trường hợp đang điều trị bảo tồn tổn thương tạng đặc. Chế độ thăm khám có hệ thống, nhắc lại nhiều lần là chìa khoá để chẩn đoán trong trường hợp vỡ tạng rỗng đơn thuần(4). Điều kiện tiên quyết trong điều trị bảo tồn không mổ cho tạng đặc là không có vỡ tạng rỗng kèm theo(6). Khi lâm sàng khó chẩn đoán do bệnh nhân có quá nhiều thương tổn; hay các mức độ khác nhau của tổn thương thành bụng có thể dẫn đến những sai lầm trong khám lâm sàng. - Xquang không chuẩn bị thì không phải lúc nào cùng có liềm hơi (không có hơi tự do trong ổ bụng do khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi vào viện quá ngắn); chỉ khoảng 40% trên phim chụp x quang là có liềm hơi(21). Vì vậy, nếu không có hơi tự do ổ bụng cũng không loại trừ được vỡ tạng rỗng. Giá trị dự báo dương tính của liềm hơi dưới hoành rất cao, rất ít dương tính giả, trong mẫu nghiên cứu có tới 50% số BN không có liềm hơi trên phim chụp bụng vẫn có vỡ tạng rỗng. - Siêu âm bụng thường chỉ phát hiện dịch ổ bụng ít khi tìm thấy khí; theo nhiều tác giả thì chỉ khoảng 45%(21,1,6). Nhưng dù sao việc xác định được có dịch trong ổ bụng, mức độ dịch do siêu âm đem lại là thông số rất có giá trị cho bác sĩ lâm sàng có thái độ xử trí tiếp theo như chụp CLVT, theo dõi tiếp, làm lại siêu âm hay phải đi mổ ngay. - CTscan bụng là phương tiện đã và đang được áp dụng nhằm hỗ trợ chẩn đoán, nó phát hiện rất chính xác dịch ổ bụng, theo Rhea và cs chụp CLVT có thể phát hiện dịch ổ bụng với số lượng chỉ khoảng 10ml (15). Để phát hiện thương tổn ống tiêu hóa: Mất liên tục của thành ống tiêu hóa hiếm gặp, với chụp CLVT có mở cửa sổ hơi thấy được hình ảnh thoát khí tự do vào khoang phúc mạc hoặc sau phúc mạc có độ nhạy khoảng 28%(16), của Bulas và cs thì tỉ lệ cao hơn là 67%, ngoài ra một dấu hiệu gián tiếp khác của tổn thương ống tiêu hóa là phù nề thành ống tiêu hóa cũng ít gặp, theo Becker và cs thì độ nhạy dao động từ 35 – 95%(2), chụp ống tiêu hóa có uống cản quang ít sử dụng vì độ nhạy thấp (19-42%)(2). - Nhiều công trình nghiên cứu giá trị các phương tiện này trong vỡ tạng rỗng. Chúng tôi nhận thấy không có phương tiện nào nói trên có giá trị cao để chẩn đoán loại trừ vỡ tạng rỗng, nhất là ruột non(1,3,22,11). Nội soi ổ bụng cũng từng được xem là phương tiện có giá trị kém trong loại trừ thương tổn tạng rỗng(7,8,12). Nhờ sự tiến bộ của lĩnh vực nội soi và trình độ phẫu thuật viên được nâng cao trong những năm gần đây, chúng tôi mạnh dạn áp dụng nội soi cho những bệnh nhân này. Tất cả 65 trường hợp trên đều có dịch trên siêu âm, qua theo dõi, trung bình là 14  8 giờ, kể từ lúc nhập viện. Tuy không có những bằng chứng khẳng định vỡ tạng rỗng nhưng các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng phản ánh tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng. Một nguyên nhân nữa làm cho tình trạng ổ bụng trong nhóm này khó đánh giá là các thương tổn phối hợp ngoài ổ bụng (40%). Kết quả thu được rất khả quan, chúng tôi không thực hiện thám sát thường quy. 3 trường hợp thủng đại tràng được khâu đơn giản (2 trường hợp) và khâu điều trị và làm hậu môn tạm (1 trường hợp) bằng PTNS hỗ trợ. 10 ca vỡ ruột non được khâu đơn giản (8 ca vỡ độ 1-3); 2 ca phải mở bụng do vỡ ruột non độ 3-4 có nhiều giả mạc và thức ăn trong ổ bụng. 45 ca vỡ bàng quang trong phúc mạc được khâu hai lớp bằng chỉ tan kèm thám sát ổ bụng, phát hiện thêm 2 ca có vỡ hỗng tràng, 6 ca rách thanh mạc ruột non và 6 ca rách thanh mạc đại tràng; các thương tổn này cũng xử trí được bằng PTNS. Không thương tổn nào bị bỏ sót theo tiêu chuẩn vàng đã nêu. Như vậy, trong chỉ định này, chúng tôi đã thực hiện PTNS chẩn đoán và điều trị 107 trường hợp, tránh được mở bụng không cần thiết (97,3%). Chỉ định PTNS cho các trường hợp này là có lợi vì ngoài việc mang những ưu điểm chung của phẫu thuật ít xâm phạm, quan trọng là giúp phát hiện sớm những thương tổn trong ổ bụng, làm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 312 giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị và những biến chứng của những phẫu thuật tưởng chừng như vô hại này(1,14). Nghi ngờ hay xác định vỡ cơ hoành bằng các phương tiện chẩn đoán khác: khi cơ hoành vỡ, các tạng trong ổ bụng thoát vị qua chỗ vỡ; Xquang bụng-ngực không sửa soạn, hình ảnh ngực-bụng dưới màn huỳnh quang, Xquang cản quang uống, CT scan ngực-bụng có thể phát hiện các tạng thoát vị lên lồng ngực. Đây là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh kinh điển mà bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện. Trong chỉ định này, chúng tôi có 2 trường hợp được PTNS xác định vỡ hoành bên trái, các tạng bị kéo lên lồng ngực qua chỗ vỡ; kéo nhẹ các tạng về ổ bụng sẽ thấy rõ đường vỡ. Qua chỗ vỡ, thấy được khoang màng phổi và nhu mô phổi. Cả 2 trường hợp này rất khó khăn để khâu được chỗ vỡ hoành vì vị trí vỡ sát chỗ bám của cơ hoành lên thành ngực khiến cho tầm nhìn bị khuất, góc thao tác bị hạn chế; cả hai đều phải mở bụng để xử trí thương tổn cơ hoành. Chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm khâu tái tạo cơ hoành bằng PTNS. Theo Mahias và cs nếu chỗ rách nhỏ hơn 10cm thì mới khâu, nếu rách rộng hơn 10cm thì nên mổ mở(18). Vết thương bụng Chỉ định mở bụng thám sát thường quy cho vết thương thấu bụng hay nghi ngờ thấu bụng không còn được ủng hộ trên thế giới(14,19). Theo Mitsuhide, với chế độ theo dõi lâm sàng thích hợp, tỉ lệ mở bụng trắng có thể được hạ thấp xuống còn 11%. Tại BV Chợ Rẫy, con số này còn ở mức 35% (2008-2009). Vì thế chúng tôi lựa chọn bệnh nhân theo các tiêu chuẩn trên nhằm giảm số ca mở bụng không điều trị. Nghi ngờ vết thương thấu bụng Đối với vết thương thành bụng trước, thám sát tính chất thấu bụng tương đối dễ dàng. Đối với vết thương tiếp tuyến hay ở vùng hông lưng, việc thám sát lại rất khó khăn do đường đi của vết thương xuyên thành bụng một đoạn dài. Vì thế chỉ định nội soi những trường hợp này nhằm xác định lá phúc mạc có bị tổn thương hay không và tìm tạng thương tổn. Trong 22 ca (0), PTNS cho thấy 13 ca không tổn thương lá phúc mạc. Chúng tôi chỉ cần 1 trocar ở rốn và ống soi 30o đủ cho phép thám sát toàn bộ lá phúc mạc và tình trạng chung ổ bụng. Hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân có thể xuất viện sau 1 ngày. Thiết nghĩ cần triển khai rộng rãi nội soi ổ bụng cho chỉ định này. Còn lại 9 ca có thủng phúc mạc, thêm 2 trocar nữa để đánh giá chi tiết thương tổn; kết quả 4 ca không tổn thương tạng. 2 ca rách gan, 1 ca thủng ruột non, 1 ca rách gan kèm thủng túi mật và rách động mạch vị mạc nối phải đang chảy máu. Tất cả đều xử trí được bằng PTNS ngoại trừ ca rách gan sâu có thủng túi mật phải chuyển mở bụng. Tỉ lệ xử trí bằng PTNS là 21/22 ca (91%). Nghi ngờ tổn thương tạng ở bệnh nhân có bằng chứng vết thương thấu bụng Có 72 ca được chọn (0). Vết thương được gọi là thấu bụng khi có tổn thương phúc mạc thành, biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng như lòi tạng ra ngoài vết thương,thám sát tại chỗ thấy thủng lá phúc mạc thành hay các dấu hiệu tổn thương tạng trong ổ bụng như nôn ra máu, tiêu – tiểu ra máu, tụt huyết áp hoặc có các biểu thấu bụng trên chẩn đoán hình ảnh như liềm hơi tự do trên Xquang bụng hay CT scan, dịch tự do trong ổ bụng trên siêu âm hay CT scan. Tuy nhiên, vết thương thấu bụng không có nghĩa là có tổn thương tạng. Chúng tôi chỉ chọn những ca thấu bụng có khả năng tổn thương tạng bụng hay thương tổn tương đối ổn định theo tiêu chuẩn đã chọn. Kết quả có 5 ca chỉ rách phúc mạc rất nhỏ, chủ yếu là tụ máu sau phúc mạc; 27 ca thủng phúc mạc nhưng tạng ổ bụng không bị tổn thương, nghĩa là 32 ca (44,4%) trong chỉ định này là đơn thuần là PTNS chẩn đoán. 40 ca có tổn thương tạng theo 0, tất cả đều xử trí được bằng PTNS trừ 4 trường hợp phải mở bụng: 1 ca thủng dạ dày rộng và rách tuỵ, thức ăn đổ vào ổ bụng nhiều; 1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá và giả mạc nhiều; 1 ca thủng cơ hoành, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 313 dạ dày, vỡ lách. Đặc biệt 1 ca thủng cơ hoành, thủng dạ dày, vỡ lách; mở bụng phát hiện thêm thủng đại tràng. Ngoài ra có 2 ca thủng ruột non và 2 ca thủng đại tràng cần PTNS hỗ trợ. Do đó tỉ lệ PTNS chẩn đoán và điều trị cho chỉ định này là 64/72 ca (88,8%). Thời gian nằm viện trung bình 4 ngày, chỉ một trường hợp tụ dịch trong gan sau PTNS được điều trị nội khoa ổn định. Không có biến chứng phẫu thuật và tử vong. Rõ ràng tính an toàn và chất lượng điều trị được đảm bảo. Không chỉ thế, kết quả 88,8% xử trí hoàn toàn bằng PTNS rút ngắn thời gian nằm viện, giảm số lượng mở bụng không điều trị. Hơn nữa, sẹo mổ rất nhỏ cũng là một ưu điểm nổi bật của PTNS trong chỉ định này. Vết thương ngực – bụng nghi ngờ tổn thương cơ hoành Trước dây, nhiều tác giả khuyến cáo không nên sử dụng PTNS bơm CO2 vì lo ngại biến chứng tràn khí màng phổi áp lực. Nghiên cứu thực nghiệm của James E Wiederman(22), cho thấy nếu ta lưu ý đến vấn đề này, biến chứng này có thể tránh được. Sau tham khảo thành công của các tác giả khác(5,10), chúng tôi áp dụng PTNS cho các trường hợp vết thương ngực – bụng. 26 ca trong 0 trong chỉ định này, trong đó có 2 ca PTNS lồng ngực. Kết quả, 13 ca không thủng hoành, PTNS chỉ thám sát; còn lại 13 ca thủng hoành được tiến hành thám sát toàn thể ổ bụng. Chúng ta có thể hoàn toàn tin tưởng vào kết quả loại trừ qua PTNS đối với thương tổn cơ hoành(5,10). Các thương tổn kèm theo được phát hiện gồm 6 vết thương gan (thủng hoành phải), 3 vết thương lách, 5 thủng dạ dày, 2 thủng đại tràng, 1 vết thương tụy, 1 rách thanh mạc ruột non. Tất cả đều xử trí được bằng PTNS. 2 trường hợp cần phối hợp PTNS lồng ngực bên tổn thương để rửa dịch tiêu hóa và cầm máu khoang ngực. Chỉ duy nhất ca thủng hoành phải kèm vết thương gan hạ phân thùy 7 – 8 sâu phải mở bụng xử trí. Tỉ lệ PTNS chẩn đoán và điều trị trong chỉ định này là 25/26 ca (96,1%). Giá trị chẩn đoán tổn thương tạng rỗng Sự khác biệt trong nghiên cứu này so với một số tác giả trên thế giới là độ nhạy và độ chuyên của NSOB chẩn đoán đối với ống tiêu hóa. Nhiều tác giả trên thế giới đều ghi nhận hầu như không thể loại trừ tổn thương ống tiêu hóa qua nội soi(9,10,13). Sự yếu kém của phương pháp này đối với tổn thương ống tiêu hóa được Ponsky xác định bằng độ nhạy và độ chuyên ở mức 80-85%. Như đã mô tả ở phần trên, tất cả 272 ca đều được kiểm tra ống tiêu hóa trong ổ bụng một cách có hệ thống. Từ dạ dày đến trực tràng trong phúc mạc, chúng tôi phát hiện 149/150 thương tổn trực tiếp lên ống tiêu hóa và cơ hoành, với các mức độ từ rách thanh mạc, tụ máu thành ống tiêu hóa đến thủng xuyên thành, vỡ ống tiêu hóa, thủng vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang, có 1 trường hợp âm tính giả, vì thế đạt độ nhạy 99,3% Giá trị xử trí thương tổn tạng bằng PTNS Đối với tạng rỗng Vì vấn đề này còn mới, chỉ chọn các lỗ thủng vỡ ống tiêu hoá có mép gọn và nhỏ hơn ½ khẩu kính. Đối với các thương tổn cần cắt đoạn hay nối ống tiêu hoá, chọn vị trí gần thành bụng, tạo một đường mổ nhỏ để đưa thương tổn ra ngoài xử lý; sau đó đưa lại vào trong ổ bụng cũng mang một ý nghĩa nhất định của nội soi. Đặc biệt, tất cả các vỡ bàng quang trong phúc mạc đều có thể xử trí tốt bằng nội soi. Ruột non 22 ca thương tổn ruột non (10 vỡ, 12 thủng). 8 ca vỡ và 11 thủng ruột non (86,4%) xử trí được bằng PTNS hay PTNS hỗ trợ. Xử trí bao gồm khâu đơn giản một lớp bằng vicryl 3.0 qua PTNS (16 ca) và đưa ruột non tổn thương ra ngoài qua vết rạch thành bụng 3 – 4 cm bờ ngoài cơ thẳng bụng, cắt nối ruột bằng vicryl 3.0 hoặc PDS 4.0, rồi đưa lại vào ổ bụng bằng PTNS có hỗ trợ (3 ca). 28/29 ca (96,6%) tổn thương thanh mạc hay mạc treo ruột non trong nghiên cứu được xử trí hoàn toàn bằng PTNS khâu bằng chỉ vicryl 3.0. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 314 Trong 28 ca này, có 1 ca sau khi khâu mạc treo, nghi ngờ thiếu máu nuôi thành ruột, PTNS được thực hiện lần 2 (sau 12 giờ) để kiểm tra, không ghi nhận bất thường của vùng ruột có liên quan. Ruột già 7/8 (87,5%) thương tổn ruột già xử trí được bằng PTNS hoặc PTNS hỗ trợ. PTNS (5 ca) thủng nhỏ (<2cm) sạch, được khâu ruột 1 lớp chỉ PDS 4.0. PTNS hỗ trợ cho 2 ca thủng lớn (>2cm), không sạch được làm hậu môn tạm. Tất cả tổn thương thanh mạc ruột già (7 ca) ngắn 2cm đến dài 10 cm đều khâu được bằng PDS 4.0 qua PTNS. Một trường hợp vỡ lớn lách và cơ hoành đang chảy máu nặng phải chuyển mổ mở sớm nên bỏ sót quan sát thương tổn thủng ruột già. Dạ dày 10/13 ca tổn thương dạ dày mặt trước hay sau khâu được qua PTNS. Kỹ thuật khâu mặt trước đơn giản 2 lớp bằng vicryl 3.0; mặt sau phải vào được hậu cung mạc nối qua ngả bờ cong lớn dạ dày thám sát và khâu 2 lớp bằng vicryl 3.0. Tổn thương dạ dày thường xử trí được bằng PTNS trừ khi tổn thương dài trên 3 cm, bẩn, hay nằm ở mặt sau gần tâm vị, hoặc vùng hang vị sát đầu tụy khiến khó tiếp cận để xử trí. Túi mật Nhờ kinh nghiệm cắt túi mật bằng PTNS, chúng tôi dễ dàng cắt túi mật bị tổn thương cho 2/3 ca tổn thương túi mật. Bàng quang 50/50 (100%) ca vỡ bàng quang trong phúc mạc được phẫu thuật viên niệu khoa khâu 2 lớp, chỉ vicryl 2.0 được bằng PTNS. Không cần mở bàng quang ra da, chỉ đặt thông tiểu. Can thiệp điều trị thương tổn cơ hoành Trong 272 ca nghiên cứu, chúng tôi đều thực hiện kiểm tra cơ hoành trước khi kiểm tra các tạng khác. Kết quả 18 thương tổn cơ hoành được phát hiện, không thương tổn hoành nào bị bỏ sót, độ nhạy là 100%. Vết thương thủng hoành thường ngắn, gọn nên có thể xử trí bằng PTNS. 13/16 vết thương hoành được khâu tốt bằng Prolene 1.0, mũi chữ X hoặc U (đơn hoặc liên tục). 3 vết thương hoành còn lại vẫn có thể xử trí bằng PTNS, nhưng phải mở bụng do tổn thương dạ dày, lách, gan. Nhưng theo Ivatury, Murray(6, 11) giá trị tuyệt vời của nó được khẳng định nên chúng tôi không bàn đến vấn đề này nữa. Vỡ cơ hoành (2 ca) toác rộng, sát thành ngực không thể xử trí bằng PTNS (kèm thương tổn nặng). Biến chứng: nếu tính theo biến chứng liên quan PTNS, có 2 trường hợp (1,48%) 1 trường hợp chủ động PTNS lần 2 để kiểm tra thương tổn ruột sau khâu mạc treo. 1 trường hợp mở bụng sửa chữa xì vết khâu bàng quang sau PTNS, tuy nhiên xì vết khâu là do ống thông tiểu bị tắc. Thời gian nằm viện Nhóm nội soi không có thương tổn tạng là 2,00  1,25 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 3 ngày. Nếu so sánh với thời gian nằm viện trung bình 7 ngày trong 256 ca mở bụng không điều trị của Feliciano thì khác biệt có ý nghĩa thống kê (độ tin cậy 95%). Tử vong Tử vong trong lô nghiên cứu không do tai biến hay biến chứng của nội soi mà do tình trạng chấn thương ngoài ổ bụng gây ra. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi là biện pháp an toàn hiệu quả Không tai biến - biến chứng trong mổ: không biến chứng tắc mạch do khí, không biến chứng tăng áp lực nội sọ, không biến chứng về hô hấp. Không có chảy máu lớn cần truyền máu. Không có xì bục chỗ khâu nối, không có viêm phúc mạc sau mổ. Giảm mở bụng lớn cho 163 bệnh nhân có tổn thương cần xử trí (59.9%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 315 Thời gian mổ trung bình không quá dài. Giảm chi phí điều trị. Những thương tổn có thể điều trị bằng phẫu thuật nội soi cấp cứu chấn thương bụng Vỡ tạng rỗng chưa gây viêm phúc mạc nặng. Tổn thương cơ hoành không phức tạp. Các thương tổn hiện chưa xử trí bằng phẫu thuật nội soi cấp cứu Vỡ tạng rỗng phức tạp, vỡ tá tràng. Rách mạc treo phức tạp, chảy máu nhiều. Ổ bụng bẩn. Nhiều thương tổn tạng ổ bụng có khả năng kéo dài thời gian PTNS. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amoroso TA, et al (1999). Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency Medicine Clinics of North America. Feb 17 (1): 63- 75. 2. Becker CD, Mentha G, Terrier (1998), “Blunt Abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries. Part 2: Gastrointestinal tract and retroperitoneal organs”, Eur.Radio, 8, pp. 772-780. 3. Boulanger BR, Kearney PA, et al (2001). The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial. Journal of trauma. 51: 320-325. 4. Bùi Văn Ninh (2003). Chấn thương và vết thương bụng, Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học TP HCM. 27 – 35. 5. Forde KA, Treat MR (1992). The role of peritoneoscopy (laparoscopy) in the evaluation of the acute abdomen in critically ill patients. Surg Endosc. Sep-Oct; 6(5): 219-21. 6. Ivatury RR, Simon RJ, Stahl WN (1993). A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Trauma. Jun; 34(6):822-7. 7. Kusminsky RE (1992). The potential value of endotoxin – amylase detection in peritoneal lavage. Am Surg. 48, 359 – 362. 8. Lang EK (1990). Intra-abdominal and retroperitoneal organ injury diagnosed on dynamic computed tomograms obtained for assessment of renal trauma. J. Trauma. 30: 1161 – 68. 9. Livingston DH (1992). The role of laparoscopy in abdominal trauma. J Trauma. Sep; 33 (3): 471 – 5. 10. Lombardo G; Mastroianni Vao; Martelli S (1994). Indication for laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal trauma. Minerva Chir. Jul-Aug; 49(7-8):613-8. 11. Murray JA et al (1997), Penetrating left thoraco-abdominal trauma. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. October, Volume 43 (4): 624-626. 12. Pilgrim CH, Usatoff V (2006). Role of laparoscopy in blunt live trauma. ANZ J Surg. 76 (5): 403-406. 13. Ponsky JL, Marks GM (1996). Laparoscopic examination of the bowel in trauma patients. Gastrointest Endosc. Feb; 43(2 Pt 1):146-8. 14. Renz BM, Feliciano DV, et al (1995). Unnecessary laparotomies for trauma. A prospective study of morbidity. Journal of trauma. 38: 350-356. 15. Rhea JT, Garza DH, Novelline RA (2004), “Controversies in emergency radiology CT versus ultrasound in the evaluation of blunt abdominal trauma”, Emegency Radiology, 10, pp. 289- 295. 16. Rizzo MJ, Federle. MP, Griffiths. BG (1989), “Bowel and Mesenteric Injury Following Blunt Abdominal Trauma: Evaluation with CT”, Radiology, 173, pp. 143-148. 17. Ross SE, Dragon GM, O’Malley KF, Rehm.CG (1995). Morbidity of negative coeliotomy in trauma. Injury. 26(6): 393- 394. 18. Seelig MH et al (1999). Tension fecopneumothorax due to colonic perforation in a diaphragmatic hernia. Chest, 115, 288 – 291. 19. Shih HC, Wen YS, Ko TJ, Wu JK, Su CH, Lee CH (1999). Noninvasive Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: Prospective Study Using Diagnostic Algorithms to Minimize Nontherapeutic Laparotomy. World J Surg. 23: 265-270. 20. Sosa JL, Baker M, Puente I, Sims D, Sleeman D, Ginzburg E, Martin L (1995). Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds: potential impact of laparoscopy. J Trauma. Feb; 38(2): 194-7. 21. Trần Chánh Tín (2003). Nghiên cứu ứng dụng soi ổ bụng trong chấn thương – vết thương bụng. Luận văn tốt nghiệp BS nội trú. ĐHYD TP-HCM. 22. Wiedeman JE et al. (1998). Is tension pneumothoraxa threat in trauma laparoscopy? Journal of Trauma, Injury, Infection, and Critical Care. 45, 677 – 683.