Khảo sát các tổn thương hoàng điểm trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc bằng chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Mắt 59 KHẢO SÁT CÁC TỔN THƯƠNG HOÀNG ĐIỂM TRONG TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC BẰNG CHỤP CẮT LỚP QUANG HỌC KẾT HỢP (OCT) Đoàn Thị Hồng Hạnh*, Võ Quang Minh** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát vai trò của OCT trong phát hiện và đánh giá các tổn thương hoàng điểm trong TTMVM. Phương pháp: Tiến cứu, cắt ngang, mô tả có phân tích. Kết quả: Các hình thái tổn thương hoàng điểm trên OCT gồm có SRD, SRD và CME, CME, dày-tụ dịch trong võng mạc. OCT phát hiện SRD tốt hơn so với khám lâm sàng. Dạng rò huỳnh quang lan toả thường gặp hơn trên mắt có SRD, dạng rò huỳnh quang dạng nang gặp trên mắt có CME. SRD chiếm tỉ lệ cao 74,9%. Độ dày võng mạc mắt có SRD cao hơn so với nhóm không SRD (p<0,001). Thị lực logMAR của nhóm SRD cao hơn so với nhóm không SRD (p<0,001). SRD gặp nhiều hơn ở thể bệnh TTMVM thiếu máu (Fisher, p<0,05). Có tương quan trung bình giữa độ dày hoàng điểm và thị lực với r=0,410, p=0,0095. Kết luận: OCT là phương tiện hữu ích, không xâm lấn để khảo sát tổn thương hoàng điểm trong TTMVM. Từ khoá: bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tổn thương hoàng điểm, chụp cắt lớp quang học kết hợp. ABSTRACT EVALUATION OF MACULAR LESIONS IN CRVO BY OCT Doan Thi Hong Hanh, Vo Quang Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 59 - 64 Objective: to study the role of OCT in detecting and evaluating macular lesions in CRVO. Method: cross-sectional study. Results: The morphologic features of macular lesion that are described on OCT are SRD, SRD-CME, CME, intraretinal edema. OCT can detect SRD better than fundus biomicroscopy. On FA, diffuse leakages are quite often associated with SRD whereas petaloid pattern are always connected with CME. SRD predominates at a rate of 74.9%. Foveal thickness of SRD group is statistically higher than that of non-SRD group. SRD group has poorer visual acuity than non-SRD group. There is moderate correlation between foveal thickness and logMAR visual acuity (r=0.410, p=0.0095). Conclusion: OCT is a useful and noninvasive examen in diagnostic and management of macular edema. Keywords: central vein retinal occlusion, macular lesion, optical coherence tomography. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (TTMVM) là bệnh lý mạch máu võng mạc thường gặp thứ hai, sau bệnh võng mạc tiểu đường, với tổn thương hoàng điểm là biến chứng chủ yếu gây giảm thị lực cần được sự chú ý đặc biệt của bác sĩ nhãn khoa trong chẩn đoán và điều trị. OCT ngày càng được sử dụng rộng rãi để khảo sát biến đổi hình thái của hoàng điểm trong nhiều bệnh lý đáy mắt trong đó có TTMVM. OCT cung cấp hình ảnh mặt cắt ngang và các đo lường có tính định lượng tương đối. Chụp OCT ít gây khó chịu cho bệnh nhân, mất ít *Bộ Môn Mắt, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSNT Đoàn Thị Hồng Hạnh ĐT: 0918266803 Email: petitelion11@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 60 thời gian để thực hiện một lần chụp và người sử dụng máy chỉ cần được huấn luyện đơn giản là có thể chụp được những tấm ảnh chính xác. Tại phòng khám Đáy mắt, bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh nơi tập trung một số lượng khá lớn người bệnh TTMVM, OCT cũng thường xuyên được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh nhân TTMVM nên chúng tôi quyết định thực hiện đề tài nghiên cứu này tại Việt Nam và khảo sát trên nhóm bệnh TTTVM. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát vai trò của OCT trong phát hiện và đánh giá các tổn thương hoàng điểm trong TTMVM và ưu điểm của phương pháp này bổ sung cho chụp mạch huỳnh quang và khám lâm sàng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân người lớn đến khám tại phòng khám đáy mắt hay đến chụp mạch huỳnh quang tại khu chẩn đoán hình ở bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7/2009 đến tháng 10/2010 và thỏa các điều kiện sau: - Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu và có khả năng hợp tác để chụp OCT. - Bệnh nhân mới được chẩn đoán là TTMVM bởi một bác sĩ nhãn khoa. - Các môi trường trong suốt của mắt còn tương đối trong suốt cho phép soi được đáy mắt, chụp OCT, và chụp mạch huỳnh quang. Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, cắt ngang, mô tả có phân tích. Cỡ mẫu N = (Z/d)2p(1-p) = (1,96/0,1)20,86(1-0,86) = 46,25 ~ 46. Chọn cỡ mẫu gồm có 46 mắt. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân được hỏi bệnh sử, tiền căn và khám mắt toàn bộ gồm đo thị lực chỉnh kính, khám bằng sinh hiển vi bán phần trước và bán phần sau có nhỏ dãn, soi góc tiền phòng, đo nhãn áp, chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc OCT và ghi nhận thông tin về các biến số nghiên cứu theo một mẫu hồ sơ được thiết kế trước. Xử lý và phân tích số liệu Dữ liệu sẽ được nhập, xử lý bằng phần mềm EpiData3.1 và phân tích bằng phần mềm Stata 10.0. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 48,8±15,8 tuổi. (15 tuổi – 84 tuổi). Trên 50 tuổi có 24 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 52,1%. Nhóm tuổi 40 – 60 tuổi (52,1%) chiếm ưu thế. Giới Mẫu nghiên cứu có 20 bệnh nhân nam và 26 bệnh nhân nữ. Sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Chi bình phương, p=0,38). Mắt bệnh Mẫu nghiên cứu gồm 20 mắt trái và 26 mắt phải. Tỉ lệ mắc bệnh ở 2 mắt gần như tương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Chi bình phương, p=0,38). Thời gian mờ mắt Thời gian từ khi mờ mắt cho tới khi đến khám ngắn nhất là 2 ngày và nhiều nhất là 6 tháng, trung bình 41,3 ±44,4 ngày. Bệnh toàn thân Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có tăng huyết áp (47,8%), ngoài ra còn có các bệnh khác như đái tháo đường (21,7%), rối loạn lipid máu (10,8%), thiếu máu cơ tim (4,4%). Thể bệnh Số mắt thuộc thể không thiếu máu (58,7%)chiếm tỉ lệ cao hơn thể thiếu máu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Mắt 61 (41,3%)nhưng mức độ khác biệt không nhiều. Đa số bệnh nhân đều không có tình trạng thiếu máu hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang (73,9%). Thị lực Đa số bệnh nhân có thị lực thấp: thị lực <1/10 chiếm tới 52,2%. Thị lực thập phân của mẫu nghiên cứu dao động trong khoảng từ BBT tới 10/10. Bảng 1: Thị lực phân bố theo thể bệnh Thị lực logMAR Thể bệnh Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn KTC95 % Không thiếu máu 0,8 0,1 0,6 0,6 – 1,1 Thể thiếu máu 1,7 0,1 0,6 1,4 – 2,0 Không thiếu máu HĐ 1,0 0,2 0,7 0,7 – 1,3 Thiếu máu hoàng điểm 1,7 0,1 0,5 1,4 – 2,0 Thị lực logMAR trung bình giữa 2 nhóm mắt TTMVM thể thiếu máu và không thiếu máu khác nhau có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Student, p<0,001). Thị lực logMAR trung bình giữa 2 nhóm mắt TTMVM có thiếu máu hoàng điểm và không thiếu máu hoàng điểm dựa trên chụp mạch huỳnh quang khác nhau có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Student, p=0,005). Đánh giá phù hoàng điểm bằng OCT Các hình thái tổn thương hoàng điểm 14; 30.4% 20; 43.5% 7; 15.2% 3; 6.5% 2; 4.4% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 SRD+CME CME Không phù HĐ Biểu đồ 1: Các hình thái tổn thương hoàng điểm trên OCT Bảng 2: Đối chiếu các hình thái tổn thương hoàng điểm trên lâm sàng và OCT Tổn thương hoàng điểm trên lâm sàng Tổn thương hoàng điểm trên OCT SRD Phù hoàng điểm Không phù Tổng số SRD + CME 6 8 0 14 SRD 15 5 0 20 CME 0 4 3 7 Dày-tụ dịch trong võng mạc 0 2 1 3 Không phù hoàng điểm 0 0 2 2 Tổng số 21 19 6 46 Bảng 3: Đối chiếu các hình thái tổn thương hoàng điểm trên FA và OCT Các dạng rò huỳnh quang Tổn thương hoàng điểm trên OCT Dạng lan toả Dạng nang Không rò Tổng số SRD + CME 9 5 0 14 SRD 19 0 1 20 CME 0 7 0 7 Dày-tụ dịch trong võng mạc 0 1 2 3 Không phù hoàng điểm 0 0 2 2 Tổng số 28 13 5 46 Khảo sát độ dày võng mạc Độ dày võng mạc trung bình vùng hoàng điểm 1mm của 39 mắt đo được bằng OCT là 556,6±175,7µm, lớn nhất là 942µm và nhỏ nhất là 191µm. Bảng 4: So sánh độ dày võng mạc giữa các nhóm tổn thương hoàng điểm trên OCT Độ dày võng mạc vùng hoàng điểm 1mm (µm) Tổn thương hoàng điểm trên OCT Số mắt Trung bình ĐLC Nhỏ nhất Lớn nhất SRD 27 628,7 146,7 380 942 Phù hoàng điểm không-SRD 10 434,0 84,1 274 581 Không phù hoàng điểm 2 197,0 8,5 191 203 Độ dày võng mạc giữa các nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Kruskal- Wallis, p<0,001). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 62 Khảo sát nhóm mắt có SRD Bảng 5: So sánh thị lực logMAR giữa các nhóm tổn thương hoàng điểm trên OCT Thị lực logMAR Tổn thương hoàng điểm trên OCT Số mắt Trung bình ĐLC Nhỏ nhất Lớn nhất SRD 34 1,4 0,7 0,3 3 Phù HĐ không SRD 10 0,4 0,4 0,1 1,4 Không phù HĐ 2 0,3 0,5 0 0,7 Thị lực logMAR trung bình giữa các nhóm mắt bệnh khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê (phép kiểm ANOVA, p<0,001), test Bonferroni: thị lực logMAR cao nhất ở nhóm SRD và cao hơn nhóm chỉ có phù hoàng điểm đơn thuần là 1 đơn vị (p<0,001). Bảng 6: Bong thanh dịch võng mạc và thể bệnh Thể thiếu máu Thể không thiếu máu Thiếu máu HĐ Không thiếu máu HĐ SRD 18(94,7%) 16(59,3%) 11(91,7%) 23(67,6%) Phù HĐ 1(5,3%) 9(33,3%) 1(8,3%) 9(26,5%) Không phù HĐ 0 2(7,4%) 0 2(5,9%) Tỉ lệ SRD giữa 2 nhóm mắt TTMVM thể thiếu máu và thể không thiếu máu khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, p=0,008). Tỉ lệ SRD giữa nhóm mắt có thiếu máu và không thiếu máu vùng hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang, tỉ lệ này khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, p=0,14 >0,05). Tương quan giữa độ dày hoàng điểm và thị lực Hệ số tương quan giữa độ dày võng mạc vùng hoàng điểm và thị lực logMAR là r=0,410 và tương quan này có ý nghĩa thống kê ở mức p=0,0095. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả Hayreh(3) và Ngô Thanh Tùng(4) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (test Chi2 với p lần lượt là 0,50 và 0,48). Tỉ lệ các thể bệnh thiếu máu hay không thiếu không khác biệt so với nghiên cứu của CVOS(1) và Ngô Thanh Tùng(4) (test Chi2 p>0,05), nhưng khác biệt với Hayreh(2), có lẽ do chúng tôi đánh giá thể bệnh thiếu máu có dựa trên tiêu chuẩn của CVOS nhưng Hayreh lại không đồng ý với tiêu chuẩn khiếm khuyết tưới máu ngoại vi võng mạc trên 10 đường kính gai. Chúng tôi thấy đa số thể thiếu máu bệnh nhân có tỉ lệ thị lực thấp 62,5% bệnh nhân có thị lực <1/10, kết quả này tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Ngô Thanh Tùng(4) (68,7% test Chi2, p=0,52). Theo nghiên cứu CVOS(1), thị lực <20/200 (<1/10) là một dấu hiệu báo trước mạnh nhất cho sự hình thành tân mạch tân mạch mống và góc (p<0,001), thị lực sau cùng của bệnh nhân phụ thuộc rất nhiều vào thị lực ban đầu. Đánh giá phù hoàng điểm bằng OCT Các hình thái tổn thương hoàng điểm Khảo sát phù hoàng điểm bằng OCT chúng tôi thấy có tới 43,5% bệnh nhân có SRD, kế tiếp là 30,4% bệnh nhân vừa có SRD và CME. Nếu tính gộp lại thì chúng tôi có 74,9% trường hợp có SRD là một tỉ lệ khá cao. Tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Tsujikawa(6) (83,5%, test Chi2 với p=0,08) và Ozdemir(5) (81,8%, test Chi2 với p=0,16). Đối chiếu các hình thái tổ thương hoàng điểm trên khám lâm sàng và OCT: chúng tôi nhận thấy khám lâm sàng chỉ phát hiện được 21 trường hợp có SRD nhưng trên OCT thực tế có tới 34 trường hợp có SRD. Đó là những trường hợp bong thấp mà trên lâm sàng chúng tôi chỉ thấy võng mạc dày mất ánh trung tâm chứ không thấy rõ được võng mạc gồ hẳn lên và có lớp dịch ngăn cách với lớp biểu mô sắc tố bên dưới. Ngoài ra, khám lâm sàng không phát hiện được 4 trường hợp có phù hoàng điểm trên OCT, do những trường hợp này chỉ dày hay nang trong võng mạc kích thước còn nhỏ chưa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Mắt 63 làm thay đổi nhiều cấu trúc hoàng điểm nên không ghi nhận được tình trạng phù hoàng điểm trên lâm sàng. Đối chiếu các hình thái tổn thương hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang và OCT: Các trường hợp SRD thường có dạng rò lan toả trên chụp mạch huỳnh quang có thể do chất cản quang rò vào khoang dưới võng mạc bong chứ không chỉ rò rỉ vào các khoang dạng nang như trong trường hợp phù dạng nang. Khảo sát độ dày võng mạc Kết quả độ dày võng mạc vùng hoànd điểm 1mm trung bình của chúng tôi tương tự như của tác giả Ozdemir(5) và Tsujikawa(5). Độ dày võng mạc vùng hoàng điểm 1mm của nhóm có bong thanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm (628,7±146,7µm) cao hơn nhóm phù hoàng điểm không có bong thanh dịch võng mạc (434,0±84,1µm) có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với kết luận của tác giả Tsujikama(6) (658,4±255,2µm so với 462,5±228,7µm, p=0,007). Khảo sát nhóm mắt có SRD Thị lực logMAR của nhóm có bong thanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm cao hơn so với nhóm chỉ phù hoàng điểm và không có SRD như vậy thị lực thập phân của nhóm SRD sẽ thấp hơn. Các tác giả cũng đưa ra giải thích cho sự giảm thị lực trên bệnh nhân có bong thanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm. Tác giả Yamaike(7) nghiên cứu tổn thương hoàng điểm trong tắc tĩnh mạch võng mạc bằng máy OCT 3 chiều đưa ra kết luận là sự nguyên vẹn của lớp màng giới hạn ngoài (ELM) là yếu tố ảnh hưởng tới thị lực của bệnh nhân. Nếu lớp màng này không bị phá vỡ thì dù độ dày võng mạc có tăng cao, lớp tế bào thụ cảm ánh sáng vẫn không bị tổn hại nên thị lực còn tốt. Thị lực logMAR của nhóm có bong thanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm cao hơn so với nhóm chỉ phù hoàng điểm và không có bong thanh dịch võng mạc, như vậy thị lực thập phân của nhóm bong thanh dịch võng mạc sẽ thấp hơn. Theo kết quả của chúng tôi, bong thanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm gặp nhiều hơn ở thể thiếu máu so với thể không thiếu máu, nhưng ở tình trạng tưới máu hoàng điểm thì bong thanh dịch võng mạc gặp thấy ở nhóm có hay không thiếu máu hoàng điểm tương đương nhau. Cho đến hiện tại vẫn chưa có nhiều tài liệu nghiên cứu về mối liên quan này và đưa ra những lý giải phù hợp. Tương quan giữa độ dày hoàng điểm và thị lực Chúng tôi nhận thấy có sự tương quan giữa độ dày võng mạc và thị lực của bệnh nhân TTMVM, bệnh nhân ở nhóm thị lực càng thấp thì độ dày võng mạc càng cao. Tương quan mà chúng tôi tìm thấy cũng tương tự như tác giả Tsujikawa(6) (r=0,38, p=0,0001). KẾT LUẬN Các hình thái phù tổn thương hoàng điểm trên OCT gồm có SRD, SRD và CME, CME, dày- tụ dịch trong võng mạc. OCT phát hiện 34 trường hợp SRD tốt hơn so với khám lâm sàng chỉ phát hiện 19 trường hợp có SRD. Dạng rò huỳnh quang lan toả thường gặp hơn trên mắt có SRD, dạng rò huỳnh quang dạng nang gặp trên mắt có CME. SRD chiếm tỉ lệ cao 74,9%. Độ dày võng mạc mắt có SRD cao hơn so với nhóm không SRD (p<0,001). Thị lực logMAR của nhóm SRD cao hơn so với nhóm SRD (p<0,001). SRD gặp nhiều hơn ở thể bệnh TTMVM thiếu máu (Fisher, p<0,05). Có tương quan trungbình giữa độ dày hoàng điểm và thị lực với r=0,410, p=0,0095. ĐỀ XUẤT - Nghiên cứu sâu hơn tổn thương hình thái trên OCT, trên mẫu lớn hơn. - Sử dụng OCT trong theo dõi và điều trị phù hoàng điểm trong TTMVM. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Central Vein Occlusion Study Group (1997). “Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion”. Arch. Ophthalmol.;115(4): 486 – 491. 2. Hayreh S.S. (1994). “Retinal vein occlusion”. Indian J. Ophthalmol.; 42(3): 109 – 132. 3. Hayreh S.S., Zimmerman B., McCarthy M.J., Podhajsky P. (2001). “Systemic diseases associated with various types of retinal vein occlusion”. Am. J. Ophthalmol.; 131(1): 61 – 77. 4. Ngô Thanh Tùng (2002). “Khảo sát tổn thương tắc tĩnh mạch võng mạc với chụp mạch huỳnh quang”. Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 5. Ozdemir H., Karacorlu M., Karacorlu S. (2005). “Serous macular detachment in central vein occlusion”. Retina; 25(5): 561 – 563. 6. Tsujikawa A., Sakamoto A., Ota M., Kotera Y., Oh H., Miyamoto K., et al. (). “Serous retinal detachment associated with retinal veinocclusion”. Am. J. Ophthalmo.; 149(2): 291 – 301, e295. 7. Yamaike N., Tsujikawa A., Ota M., Sakamoto A., Kotare Y., Kita M., et al. (2008). “Three dimensional imaging of cystoid macular edema in retinal vein occlusion”. Ophthalmology; 115(2): 355 – 362, e352.