Khảo sát dung tích hít vào của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau điều trị thuốc giãn phế quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 KHẢO SÁT DUNG TÍCH HÍT VÀO CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH SAU ĐIỀU TRỊ THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN Võ Minh Vinh*, Quang Văn Trí** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát dung tích hít vào (IC) của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính sau điều trị thuốc giãn phế quản. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang phân tích. Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) và được theo dõi, điều trị với seretide và salbutamol (ventoline). Ngoài ra, các trường hợp đều được đo chức năng hô hấp trước và sau điều trị với thời gian giữa hai lần đo ít nhất trong bốn tuần. Kết quả: Từ 2/2006 đến 2/2007, có 73 bệnh nhân BPTNMT (57 nam và 16 nữ). Tất cả họ có tuổi từ 40 trở lên. 49 trường hợp (67%) hút thuốc lá, trung bình 32 ± 16 gói/năm. Số trường hợp BPTNMT giai đoạn II là 24; giai đoạn III là 34; và giai đoạn IV là 15. Sau điều trị thuốc giãn PQ, chỉ số IC tăng 330 ml và 22%; và FEV1 tăng 210 ml và 18% so với trước điều trị. Sự cải thiện này đều xảy ra tương tự ở các giai đoạn (II, III và IV) của BPTNMT cũng như ở từng lứa tuổi và đều có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Ngoài ra, sự tăng IC và FEV1 sau khi điều trị thuốc giãn phế quản ở nhóm hút thuốc lá là có ý nghĩa thống kê (P < 0,05), ngược lại ở nhóm không hút thuốc lá sự thay đổi này không có ý nghĩa (P > 0,05). Đồng thời, khi phân tích ở nhiều mức độ khác nhau, thì giá trị P của IC luôn luôn có ý nghĩa thống kê hơn giá trị P của FEV1. Kết luận: Sự thay đổi của dung tích sống hít vào (IC) dùng để đánh giá đáp ứng điều trị thuốc giãn phế quản cho bệnh nhân BPTNMT tốt hơn là sự thay đổi của FEV1. ABSTRACT THE SURVEY OF INSPIRATORY CAPACITY IN COPD PATIENTS AFTER TREATED WITH BRONCHODILATORS Vo Minh Vinh, Quang Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 4 - 2008: 173 - 177 Objectives: to survey inspiratory capacity in COPD patients after treated with bronchodilators. Method: analytical crossed-sectional study. Results: from 2/2006 to 2/2007, there were 73 COPD patients (75 male and 16 female). All of them were at least 40 years old. 49 cases (67 %) smoked cigarette, average at 32 ± 16 packs/year. There were 24 cases in phase II of COPD; 34 in phase III; and 15 in phase IV. After treating with bronchdilators, value of IC index increased to 330 ml and 22%; and value of FEV1 increased to 210 ml and 18% more than before treating bronchdilators. These improvement took place similarly in phases of COPD (II,III, and IV) as well as in each age group and were significantly statistical (P < 0.05). On the other hand, the increases of IC and FEV1 after treating with bronchdilators in smoke group were significantly statistical (P < 0.05), whereas in non-smoke group were not significantly statistical (P > 0.05). Simultaneously, analysis in many aspects, P-value of IC was more significantly statistical than P-value of FEV1. Conclusion: The change of IC in evaluation of the response of treatment with bronchodilators in COPD patients was better than the change of FEV1. * Khoa Thăm Dò Chức Năng – Bệnh Viện Chợ Rẫy. ** Bộ môn Lao và Bệnh phổi – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) hiện nay là một vấn đề sức khỏe, là một trong những nguyên nhân hàng đầu về tỉ lệ mắc bệnh và tử vong, gây ra một gánh nặng cho nền kinh tế và xã hội trên toàn cầu. Như những bệnh mạn tính khác, những rối loạn bất phục hồi gây ra những triệu chứng đòi hỏi người bệnh cần phải được điều trị ngoại trú thường xuyên và không tránh khỏi những đợt kịch phát cần phải nhập viện, và toàn bộ gánh nặng BPTNMT vẫn chưa được đánh giá đúng mức(5,6). Hút thuốc lá, nguy cơ chính đã được khẳng định do hậu quả gây tổn hại cấu trúc và chức năng ở hệ hô hấp, dẫn đến BPTNMT cũng như nhiều loại bệnh khác. Tuy nhiên không phải tất cả những người bị BPTNMT đều có liên quan đến yếu tố nguy cơ thuốc lá, bởi có sự khác nhau về tính thụ cảm sinh bệnh của từng cá thể. BPTNMT luôn được quan tâm và đề cập đến quá trình viêm trên các cấu trúc giải phẩu đường hô hấp. Do vậy, hiện nay vẫn còn nhiều nghiên cứu với mục đích phát hiện thêm những ảnh hưởng của các nhân tố tác động đến diễn tiến bệnh nhằm hổ trợ cho việc điểu trị đạt được các mục tiêu cần thiết Vấn đề điều trị đến hiện tại vẫn chủ yếu bao gồm: sử dụng linh hoạt các thuốc dản phế quản, các loại corticoid uống hoặc hít, phục hồi chức năng, liệu pháp oxy dài hạn tại nhà trong những trường hợp hạ oxy trong máu, cai thuốc lá nếu bệnh nhân đang hút là điều kiện tiên quyết(5,6). Việc đánh giá chức năng hô hấp trước, trong và sau điều trị thuốc dản phế quản ở bệnh nhân BPTNMT từ trước đến nay chúng ta vẫn dựa chủ yếu vào thông số thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu (FEV1) và trị số Tiffeneau (FEV1/VC) hoặc trị số Geansler (FEV1/FVC). Nhiều bệnh nhân bị mắc BPTNMT đặc biệt là những bệnh nhân có hạn chế lưu lượng khí thở ra lúc nghĩ ngơi càng nhiều thì sự phục hồi của trị số FEV1 rất ít, tuy nhiên những bệnh nhân này đều giống nhau: cảm thấy dễ thở hơn và khả năng gắng sức tốt hơn sau điều trị với thuốc giãn phế quản (2), và sự cải thiện dung tích hít vào (IC:Inspiratory capacity) ở những bệnh nhân này rất có ý nghĩa. Do vậy chúng tôi tiếp tục nghiên cứu thêm thông số IC trên bệnh nhân BPTNMT để có thêm nhiều thông tin cho việc điều trị, chăm sóc và theo dõi bệnh nhân BPTNMT tốt hơn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân Theo dõi 76 bệnh nhân BPTNMT được chẩn đoán và điều trị ngoại trú, tại phòng khám hô hấp Bệnh viện Đại học y Dược, bệnh nhân được khám lâm sàng, chụp XQ, đo chức năng hô hấp làm test giãn phế quản, nếu có trị số Tiffeneau < 70% dự đoán trước và sau test giãn phế quản thì chọn vào nghiên cứu. Các đối tượng khó thở do các bệnh lý như suy tim, tràn khí màng phổi rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên được loại trừ ra khỏi mẫu nghiên cứu. Thuốc điều trị là Seretide và Salbutamol (Ventoline) Thời gian hai lần đo chức năng hô hấp theo dõi ít nhất là bốn tuần lễ, thời gian làm nghiên cứu từ 2/2006 đến 2/2007. Đối tượng được xác định mắc BPTNMT qua thăm khám và kết quả chức năng hô hấp trước và sau làm test giãn phế quản (FEV1/VC<70% TSDĐ), có hoặc không có hút thuốc lá. Kỹ thuật đo chức năng hô hấp -Chiều cao và cân nặng được xác định bởi thước và cân y khoa, tuổi của bệnh nhân lấy năm đo chức năng hô hấp trừ cho năm sinh. -Trị số dự đoán (predictive) là của người châu Á. -Trị số dự đoán của IC được tính bằng TLC- FRC (TSDĐ). -Filter(ống ngậm có màng lọc) chỉ dùng cho từng bệnh nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 -Bệnh nhân đo chức năng hô hấp ở tư thế ngồi. -Máy móc sử dụng là máy hô hấp ký loại lưu lượng - thể tích (Flow-Volume). Thể tích được tính bằng cách tích phân lưu lượng theo thời gian. Thể tích và lưu lượng được tự động tính ra theo điều kiện thân nhiệt, áp suất môi trường và bảo hòa hơi nước (BTPS). Máy được định chuẩn mỗi ngày với syringe 3 lít với các lưu lượng khác nhau. Độ chính xác phải đạt là 3% hoặc 50ml, tùy số nào lớn hơn như hội lồng ngực Hoa Kỳ qui định. Kỹ thuật viên được huấn luyện kỹ lưỡng và thành thạo với việc làm hô hấp ký. Bệnh nhân được giải thích cặn kẽ và dùng kẹp mũi trong qui trình đo,. Chúng tôi đo 3 lần dung tích sống chậm và 3 lần dung tích gắng sức, với dung tích sống thở chậm phải làm tối thiểu 3lần thể tích lưu thông(TV), các điểm thở ra tại vị trí tổng dung tích phổi (TLC) và điểm hít vào tại vị trí thể tích khí cặn(RV) phải đạt đường bình nguyên. Các tiêu chuẩn giãn đồ là đường biểu diễn suôn sẽ, đưởng gắng sức phải tà đầu và đoạn thở ra dài tối thiểu 6 giây và đạt bình nguyên ít nhất 1 giây. Hai đường dung tích sống chậm và hai đường dung tích gắng sức lớn nhất không được lệch nhau quá 5% hoặc 100ml, tùy số nào lớn hơn(1). Xử lý số liệu Nhập dữ liệu với EpiData, phân tích số liệu bởi phần mềm Stata for Window 8.0. Phép thống kê Test T, (bắt cặp); bác bỏ H0 khi Pgiá trị <0.05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Các đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu: Đặc điểm Nam Nữ Giới tính 73 (100%) 57(78%) 16(22%) Tiền căn lao phổi 16.4% 10 (17.5%) 2(12.5%) Tiền căn thuốc lá 67% 32±16(pys) 47(82%) 2(12.5%) Tuổi trung bình 60±12 62±12 53±13 Chiều cao (cm) 158±7 (143- 160±5 152±5 (143- Đặc điểm Nam Nữ 176) (143-176) 163) Cân nặng (kg) 52±1 54±1 48±1 BIM(Kg/m2) 20.9±1.8 20.9±0.9 20.7±1.5 Thời gian điều trị(ngày) 71±12 52±23 59±25 Huyết áp tối đa(mmHg) 127±11 128±12 126±10 Huyết áp tối thiểu (mmHg) 82±7 83±8 81±6 Mạch (lần/phút) 82±7 72±13 68±11 Ghi chú: Mean: trung bình; SD: độ lệch chuẩn; pys:pack-year: gói-năm. * Nhận xét: Tuổi thấp nhất trong nghiên cứu là 40 tuổi, mức độ hút thuốc lá 32±16 gói-năm: là những yếu tố rất liên quan đến BPTNMT. Bảng 2: Kết quả chức năng hô hấp: N Trước điều trị (lít) Sau điều trị (lít) P giá trị IC 73 1.49 ± 0.51 1.82 ± 0.57 0.01 FEV1 73 1.18 ± 0.52 1.40 ± 0.63 0.01 *Nhận xét: Cả hai trị số dung tích hít vào (IC) và thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu(FEV1) đều cải thiện có ý nghĩa (P<0.05).So sánh trị số cơ bản thì mức cải thiện của IC là 330ml và 22%, của FEV1 là 210 ml và 18%. Bảng 3: Kết quả chia theo từng giai đoạn của BPTNMT *Nhận xét:Trong từng mức độ bệnh trị số IC và FEV1 đều cải thiện có ý nghĩa, tuy nhiên P giá trị của IC có ý nghĩa hơn của FEV1. Bảng 4: Kết quả chức năng hô hấp của nhóm hút thuốc và không hút thuốc N Trước điều trị Sau điều trị P giá trị IC 49 1.47 ± 0.54 1.84 ± 0.10 0.002 Độ N Truớc điều trị(lít) Sau điều trị(lít) P giá trị IC 2 24 1.80 ± 0.46 2.26 ± 0.47 0.0005 IC 3 34 1.47 ± 0.45 1.63 ± 0.35 0.0001 IC 4 15 1.17 ± 0.39 1.41± 0.41 0.0001 FEV1 2 24 1.74 ± 0.46 1.85 ± 0.48 0.02 FEV1 3 34 1.03 ±0.28 1.15±0.26 0.001 FEV1 4 15 0.63 ± 0.15 0.68 ± 0.17 0.004 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 lá FEV1 49 1.14 ± 0.53 1.35 ± 0.59 0.04 IC 24 1.50 ± 0.54 1.84 ± 0.10 0.38 Không hút thuốc lá FEV1 24 1.22 ± 0.51 1.40 ± 0.52 0.57 Nhận xét: Trong cả hai nhóm hút và không hút thuốc lá thì xét về mặt cải thiện có ý nghĩa thì P giá trị của IC vẫn nhỏ hơn của FEV1. Bảng 5: Kết quả phân chia theo mức tuổi: Mức tuổi(năm) N Truớc điều trị (lít) Sau điều trị (lít) P giá trị IC 40-49 17 1.72 ± 0.56 2.26 ± 0.66 0.04 IC 50-59 19 1.67 ± 0.55 2.02 ± 0.59 0.06 IC 60-69 12 1.46 ± 0.42 1.75 ± 0.46 0.04 IC ≥70 25 1.29 ± 0.36 1.63 ± 0.36 0.0005 73 1.49 ± 0.51 1.82 ± 0.57 0.01 FEV1 40-49 17 1.43 ± 0.63 1.75 ± 0.65 0.04 FEV1 50-59 19 1.34 ± 0.61 1.52 ± 0.64 0.37 FEV1 60-69 12 1.07 ± 0.38 1.21 ± 0.48 0.27 FEV1 ≥70 25 0.90 ± 0.25 1.08 ± 0.36 0.03 73 1.18 ± 0.52 1.40 ± 0.63 0.01 BÀN LUẬN: Qua phần kết quả nêu trên cùng với phần nhận xét chi tiết của mỗi kết quả chúng tôi nhận thấy rằng: Không có BPTNMT giai đoạn 1 (theo tiêu chuẩn của GOLD 2006) trong nghiên cứu, điều này có thể cho ta thấy rằng mức độ chăm sóc sức khỏe ban đầu của người dân chúng ta còn thấp. Trị số IC và FEV1 trong nghiên cứu này giống nhau ở điểm là cùng giảm tương ứng theo mức độ nặng của BPTNMT (bảng 3). Các trị số IC và FEV1 trong nghiên cứu đều cải thiện có ý nghĩa trước và sau điều trị. Tuy nhiên khi phân tích ở nhiều góc độ khác nhau như chia ra từng giai đoạn của bệnh, chia ra theo từng mức tuổi thì thấy rằng P giá trị của trị số IC nhỏ hơn, đặc biệt ở giai đọan III và giai đoạn IV khi trị số FEV1 cải thiện không có nghĩa hồi phục (≥12% và 200ml) thì thấy trị số IC cải thiện rõ rệt hơn. Trong quá trình điều trị và theo dõi bệnh nhân BPTNMT thầy thuốc chúng ta thường cho đo chức năng hô hấp và chủ yếu theo dõi trị số Tiffeneau và FEV1 nếu không có điều kiện thì theo dõi tình trạng lâm sàng như cải thiện sự khó thở, tăng khả năng gắng sức nhưng nếu chỉ vậy thì mới chỉ là kinh nghiệm của người thầy thuốc, thiếu chứng cứ y học cần thiết. Vấn đề đặt ra là nếu trị số FEV1 và Tiffeneau không có sự phục hồi, vậy có còn thông số chức năng hô hấp nào đại diện cho sự cải thiện lâm sàng của BPTNMT, đó là thông số IC. Thông số IC (inspiratory capacity) hay dung tích hít vào không đại diện cho sự nghẽn tắc đường thở mà nó đại diện cho căng phồng phổi động học (dynamic lung hyperinflation = DH). Những nghiên cứu chỉ cho thấy rằng trong khi gắng sức DH góp phần hiểu rõ sự bất thường của hô hấp(4). Những bằng chứng quan trọng gián tiếp của DH có được từ những nghiên cứu,chứng minh rằng sự giảm khó thở sau điều trị thuốc giãn phế quản và phẩu thuật giảm thể tích phổi đã được giải thích bởi giảm một phần hoạt động của các thể tích phổi(4). Tiêu chuẩn vàng xác nhận BPTNMT là giới hạn lưu lượng thở ra, nó xảy ra khi thở bình thường lúc nghĩ ngơi như là hậu quả động học của dung tích cặn chức năng (FRC) và điều này đã không được xác minh nhiều trước đây. Trong khi gắng sức yêu cầu thông khí gia tăng ở những bệnh nhân bị giới hạn lưu lượng thì diễn tiến khí đóng (air trapping) nhiều hơn là không tránh khỏi. -Sự không thể mở rộng thể tích lưu thông (tidal volume) trong sự đáp ứng tăng hô hấp khi gắng sức góp phần quan trọng trong khả năng gắng sức của bệnh nhân BPTNMT giai đoạn vừa và nặng. Đo trị số IC và các thành phần thể tích có được từ phép đo IC trong khi gắng sức đã bổ xung cách đánh giá thông khí truyền thống bắt buộc và có thể giúp hiểu thấu thêm về sự mất sức,tàn tật nói chung ở bệnh nhân BPTNMT. - Các thuốc giãn phế quản như Formoterol, salmeterol, oxytropium được xem là các thuốc điều trị duy trì BPTNMT.Kết quả cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT có giảm trị số IC cơ bản thì có sự gia tăng IC sau chỉ định thuốc giãn phế quản, sự gia tăng này có tương quan mạnh với cảm giác cải thiện khó thở khi nghĩ ngơi.Thuốc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 giãn phế quản thường được sử dụng ở bệnh nhân BPTNMT để làm giảm sự tắc nghẽn , hầu hết nhiều bệnh nhân BPTNMT có thể tồn tại chắc chắn sự gia tăng lưu lượng khí sau hít khí dung thuốc giãn phế quản, một phần ba trong số họ cho thấy sự thay đổi hô hấp ký không có ý nghĩa. Đó là một nguyên lý thông thường, tuy nhiên sự cải thiện về triệu chứng và khả năng gắng sức có thể có mà không có sự cải thiện về hô hấp ký. Như thế cho thấy có tần suất những bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn nặng (FEV1<50% trị số dự đoán),là những đối tượng thường biểu hiện giới hạn lưu lượng thở ra, ví dụ lưu lượng thở ra bình thường của họ tối đa dưới điều kiện bình thường. Trong sự hiện diện của giới hạn của lưu lượng thở ra, thì lưu lượng thở ra chỉ có thể tăng khi thở ở một thể tích phổi cao hơn. Như thế giới hạn lưu lượng thở ra(EFL:Expratory flow limitation) đã nâng mức căng phồng động học phổi, một điều kiện mà ở đó thể tích cuối thì thở ra (EELV; End-expiratory lung volume) hay dung tích cặn chức năng lớn hơn lúc cân bằng thể tích đàn hồi, kết quả có một áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP: Possitive end-expiratory pressure) và thật sự đó là ngưỡng tải (threshold load) hít vào. Căng phồng phổi động học không chỉ kèm tăng công hít vào do PEEP mà còn tổn thương chức năng cơ hít vào, điều này cùng với sự nén động học làm giới hạn lưu lượng trong khi thở bình thường có thể góp phần khó thở trong những bệnh nhân BPTNMT bị giới hạn lưu lượng. Thuốc giãn phế quản thường được sử dụng trong điều trị BPTNMT như đồng vận β2, kháng cholinergic, methylxanthine. Sự lựa chọn tùy vào loại thuốc có sẵn và sự đáp ứng của bệnh nhân. Tất cả các loại thuốc giãn phế quản cho thấy gia tăng khả năng gắng sức ở bệnh nhân BPTNMT mà không cấn thiết có sự thay đổi có ý nghĩa của FEV1 (bắng chứng A)(3). KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy dung tích sống hít vào (IC) có tương quan mạnh hơn với tình trạng khó thở và khả năng chịu đựng gắng sức của bệnh nhân BPTNMT dù có hay không có sự thay đổi FEV1. Đồng thời, sự thay đổi trị số IC trên kết quả chức năng hô hấp cũng dễ nhận thấy hơn. Sự thay đổi này được ghi nhận như sau: 1- Dung tích hít vào tăng trung bình của hai nhóm như sau: trước điều trị IC=1.49 ± 0.51 (lít), sau điều trị IC= 1.82± 0.57 (lít) tức là tăng 330ml và 22% so với trị số cơ bản, tương tự của FEV1 là 180 ml và 18%. 2-Khi so sánh IC và FEV1 ở các giai đoạn của BPTNMT thì thấy sự cải thiện đều có ý nghĩa thống kê (p<0.05), tuy nhiên P-giá trị của IC luôn nhỏ hơn P-giá trị của FEV1. TAI LIỆU THAM KHẢO 1. Boni E.C.L., Franchini D., et al. (2002), "Volume effect and exertional dyspnoea after bronchdilator in patients with COPD with and without expiratory flow limitation at rest". 2. Higgins B.G.P.R., Cooper S., Tattersfield A.E., (1991), "Effect of salbutamol and ipratropium bromide on airway calibre and bronchial reactivity in asthma and chronic bronchitis",Eur Respir J, (4), 415-420. 3. O'Donnell D.E.W.K. (1993), ""Exertional breathlessness in patients with chronic airflow limitation: the role of lung hyperinflation", Am Rev Respir, (148), pp1351-1357." 4. Võ Minh Vinh, Đỗ Văn Dũng, Lê Thị Tuyết Lan và CS (2006), “ Đánh giá và theo dõi chức năng hô hấp cho công nhân cao su bị và có nguy cơ bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, phụ bản số 1, tập 10, tr.20-27. 5. Workshop N W (2000), ""Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease", Global initiative for chronic obstructive lung disease." 6. Workshop N W (2003), ""Global strategy for the diagnosis, management, and preventation of chronic obstructive lung disease updated 2003", Global initiative for chronic obstructive lung disease." Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7