Khảo sát giải phẫu cuống mạch đầu xa của vạt da cân thần kinh hiển ngoài

148 KHẢO SÁT GIẢI PHẪU CUỐNG MẠCH ĐẦU XA CỦA VẠT DA CÂN THẦN KINH HIỂN NGOÀI BS CK II: Mai Trọng Tường Khoa Vi phẫu – Tạo hình BV.CTCH Email: maitrongtuong@gmail.com, mobi: 0903738964 TÓM TẮT: Mở ñầu: Vạt da cân thần kinh hiển ngoài ñược sử dụng rộng rãi trong tái tạo mất da vùng cẳng chân, bàn chân. Mục ñích: Tìm hiểu cấu trúc giải phẫu cuống mạch của vạt da ñể giúp cho áp dụng lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu: 62 cẳng chân bị ñoạn chi do ung thư. Kết quả: - Vạt da cân thần kinh hiển ngoài cuống ñầu xa có thể ñược cung cấp máu từ ñộng mạch mác (51%), ñộng mạch chày sau (3,5%) hay cả hai (42%). Tỉ lệ không có cuống mạch cho vạt da là 3,5%. - Thông thường tìm thấy 3 cuống mạch như sau: Cuống mạch trên: tỉ lệ tìm thấy 64%, vị trí trung bình khoảng 10cm trên ñĩnh mắt cá ngoài. Đường kính ngoài trung bình khoảng 1,1mm. Cuống mạch giữa: tỉ lệ tìm thấy 93%, vị trí trung bình khoảng 5cm trên ñĩnh mắt cá ngoài. Đường kính ngoài trung bình khoảng 1,0mm. Cuống mạch dưới: tỉ lệ tìm thấy 85%, vị trí trung bình khoảng 1,75cm trên ñĩnh mắt cá ngoài. Đường kính ngoài trung bình khoảng 0,7mm. Kết luận: Cuống mạch ñầu xa cung cấp máu cho vạt da cân thần kinh hiển ngoài có thể từ các nhánh từ ñộng mạch mác hay ñộng mạch chày sau hay kết hợp các nhánh của cả 2 ñộng mạch này. Thông thường có 3 cuống mạch cho vạt da, với tần xuất tìm thấy lần lượt từ dưới lên là 85%,93% và 64%. ABSTRACT ANATOMICAL STUDY: DISTAL VASCULAR PEDICLES OF SURAL ARTERY NEUROCUTANEOUS FLAP Mai Trọng Tường MD. Object: The distally based sural artery neurocutaneous flap are used commonly in reconstruction of lower leg and foot. Purpose: To know clearly about blood supply of this flap. The result of this study is helpful to our clinical applications Material: 62 fresh specimens of amputated legs due to cancer Result: The flap can be supplied from peroneal artery (51%) or Posterior tibial artery (3.5%) or both (42%). No pedicle is 3.5%. Normally, there are 3 pedicles are found: Upper pedicle: found rate 64%, 10cm from tip of lateral malleolus, outer mean diameter 1.1mm. Middle pedicle: found rate 93%, 5cm from tip of lateral malleolus, outer mean diameter 1.0mm. Lower pedicle: found rate 85%, 1.75cm from tip of lateral malleolus, outer mean diameter 0.7mm. Conclusion: The distally based sural artery neurocutaneous flap can be supply from distal branches of peroneal artery or posterior tibial artery or both. Normally, there are 3 pedicles for the flap with following distribution : lower (85%), midle (93%), upper (64%). Từ khóa: Vạt da cân thần kinh hiển ngoài có cuống mạch ñầu xa, Thần kinh hiển ngoài (tên gọi theo GS Đỗ Xuân Hợp) Key words: distally sural artery neurocutaneous flap, sural nerve. 1. Đặt vấn ñề: Vạt da cân thần kinh hiển ngoài có cuống mạch ñầu xa ngày nay ñược sử dụng rộng rãi trong che phủ hữu hiệu các khuyết hổng da và mô mềm vùng cẳng chân và bàn chân [2,5,6,7]. Để lấy vạt da này, tác giả Masquelet [4] cũng như nhiều phẫu thuật viên khác thường dựa trên ñiểm xoay cố ñịnh là 3 khoát ngón tay trên ñỉnh mắt cá ngoài. Giải phẫu cuống mạch vạt da này ñược tác giả nước ngoài mô tả trên người Châu Âu và chưa nêu ra số liệu mô tả về cuống mạch [3]. Để tìm hiểu thêm về giải phẫu cuống mạch vạt da này chúng tôi ñã tiến hành nghiên cứu phẫu tích trên xác tươi của người Việt Nam, hầu ñưa ra thông số cho riêng cho người Việt và giúp các phẫu thuật viên thuận lơi hơn khi lấy vạt da. Mục ñích nghiên cứu: Tìm hểu ñặc ñiểm giải phẫu của cuống mạch ñầu xa của vạt da cân thần kinh hiển ngoài ñể phục vụ các áp dụng lâm sàng. 2. Tổng quan: Cung cấp máu cho vạt da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hòan ngược dòng. -Theo MASQUELET: [3,4] Cung cấp máu cho vạt da là là một trục mạch máu ngược dòng ñi theo thần kinh hiển ngoài xuất phát từ các nhánh ra da cuối cùng của ñộng mạch mác. Vị trí cuống mạch là dưới 3 khoát ngón tay trên ñỉnh mắt cá ngoài. 149 Hình 1: cuống mạch vạt da theo MASQUELET [3]. 3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 3.1. Đối tượng nghiên cứu: Các xác tươi của chi dưới bị ñọan chi do ung thư với phần cẳng chân còn nguyên vẹn và không bị biến dạng do khối u. 3.2 Phương pháp nghiên cứu: 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu: - Phẫu tích trên xác tươi từng chi dưới ñể tìm các cuống mạch nuôi vạt da ở ñầu xa. - Dùng kính lúp bóc tách từng cuống mạch và xác ñịnh vị trí cuống mạch vào vạt da. - Đo ñạc các thông số. - Ghi nhận trên tường trình giải phẫu từng trường hợp. 3.2.2 Các chỉ số cần ghi nhận: - Các dạng giải phẫu cuống mạch nuôi vạt da và nguồn gốc của chúng. - Số lượng, vị trí và kích thước của từng cuống mạch. 3.2.3 Dụng cụ: - Dụng cụ phẫu thuật thông thường. - Dụng cụ phẫu tích vi phẫu. - Kính lúp phẫu thuật. - Các dụng cụ ño kích thước nhỏ, ñộ chính xác 1/10 mm. 3.2.4 Kỹ thuật phẫu tích: - Đặt chi dưới nằm nghiêng, xương mác lên trên. Rạch da ñến lớp cân cơ theo bờ ngoài cẳng chân từ chỏm xương mác ñến mắt cá ngoài. Bóc tách vạt da qua 2 bên theo lớp cân cơ. - Cắt ñầu dưới gân cơ mác dài và mác ngắn, lấy bỏ 2 cơ này khỏi xương mác. Tách các cơ bám vào xương mác ra khỏi xương. Tháo khớp chày mác trên và dưới, lấy xương mác ra ngoài. - Lúc này chúng ta sẽ thấy ñộng mạch mác nằm ngay bên dưới ngoại cốt mạc của xương mác. Bộc lộ ñộng mạch mác từ trên xuống dưới tìm các nhánh cuống mạch ra nuôi vạt da và thần kinh hiển ngoài. - Bóc tách dọc theo ñộng mạch chày sau ở ½ dưới cẳng chân tìm các nhánh từ ñộng mạch chày sau vào vạt da. - Dùng kính lúp bóc tách vị trí cuống mạch ra da ñể ño ñường kính ngoài từng cuống mạch. - Ghi nhận vị trí cuống mạch so với ñỉnh dưới mắt cá ngoài - Đo ñường kính ngoài ñộng mạch. 4. Số liệu: Tổng số chi: 62 Tuổi 7 ñến 86 Giới tính Nam 37 Nữ 25 Bên: Chân phải 24 Chân trái 38 Qua khảo sát chúng tôi nhận thấy thường có 3 cuống mạch ñi vào ñầu dưới thần kinh hiển ngoài. Chúng tôi gọi tên cuống mạch theo vị trí: dưới, giữa, trên. Ghi nhận sự hiện diện các cuống mạch như sau: Bảng 1: Sự hiện diện các cuống mạch nuôi vạt da. Cuống mạch Số ca Tỉ lệ Trên 40/62 64% Giữa 58/62 93% 150 Dưới 53/62 85% Vị trí xuất hiện cuống mạch: Các số ño ñược thực hiện ở người lớn, các mẫu lớn hơn 15 tuổi, có tất cả 41 trường hợp (1) Cuống mạch dưới: Vị trí từ 0 ñến 3 cm trên ñỉnh mắt cá ngoài, trung bình 1,75cm Đường kính ngoài ñộng mạch 0,5 – 1 mm. trung bình 0,7 mm (2) Cuống mạch giữa: Vị trí từ 2 ñến 6,5 cm trên ñỉnh mắt cá ngoài. Trung bình 5cm Đường kính ngoài ñộng mạch 0,5 – 1,5 mm, Trung bình 1mm (3) Cuống mạch trên: Vị trí từ 7 ñến 13 cm trên ñỉnh mắt cá ngoài. Trung bình 10cm Đường kính ngoài ñộng mạch 1 – 1,5 mm, Trung bình 1,1 mm Nguồn cung cấp máu cho các cuống mạch: (A) Động mạch mác: - 4 trường hợp ñộng mạch mác dừng lại ở 1/3 giữa hay 1/3 dưới cẳng chân nhưng không cho nhánh vào vạt da: Trong ñó: - 2 trường hợp ñộng mạch chày sau cho nhánh thay thế - 2 trường hợp hoàn toàn không có cuống mạch cho vạt da - 58 trường hợp ñộng mạch mác cho nhánh vào các cuống mạch như sau. Bảng 2: phân bố cuống mạch từ ñộng mạch mác Cuống mạch Dưới Giữa Trên Tổng số x x x 27 x x 16 x x 07 x x 03 x 01 x 02 Động mạch mác cho nhánh x 02 (B) Động mạch chày sau: Có 39 trường hợp ñộng mạch chày sau tham gia cung cấp máu cho vạt da bằng các hình thức sau: - 26 trường hợp cho nhánh nối với ñộng mạch mác hay các nhánh của ñộng mạch mác vào vạt da. -13 trường hợp cho nhánh trực tiếp vào cuống mạch như sau: Bảng 3: Phân bố cuống mạch từ ñộng mạch chày sau Cuống mạch Dưới Giữa Trên Tổng số x 04 x 05 x 01 x x 01 x x 01 Động mạch chày sau cho nhánh x x x 01 5. Bàn luận 5.1 Động mạch mác: Có 4 /62 trường hợp ñộng mạch mác dừng lại ở 1/3 giữa hay 1/3 dưới cẳng chân hay cho nhánh vào cơ mà không cho nhánh nuôi vạt da. Trong ñó 02 trường hợp mạch máu nuôi vạt da nhờ sự thay thế từ ñộng mạch chày sau. Đây là sự thay ñổi về sự cung cấp máu mà tác giả A. Macquelet chưa ñề cập. Sự vắng mặt của ñộng mạch mác ở 1/3 dưới cẳng chân còn ảnh hưởng lên cuống mạch của vạt da trên mắt cá ngoài và vạt da gót ngoài. 5.2 Tần suất xuất hiện các cuống mạch cung cấp máu cho vạt da (không phân biệt nguồn cung cấp máu): Có 2 trường hợp vạt da hoàn toàn không có cuống mạch nuôi ở ñầu dưới. Các trường hợp còn lại thường có 3 cuống mạch cung cấp máu cho vạt da với tần suất xuất hiện như sau: Bảng 4: Tần suất xuất hiện của các cuống mạch Cuống mạch Tần suất hiện diện Dưới 53/62 (85%) Giữa 58/62 (93%) Trên 43/62 (69%) Như vậy cuống mạch dưới (53/62) và giữa (58/62) có tỉ lệ xuất hiện cao hơn cuống mạch trên (43/62) và sự hiện diện các cuống mạch này không phải hằng ñịnh 100%. Cuống mạch giữa và dưới phù hợp với ghi nhận của tác giả Masquelet [3] là cuống mạch vạt da nằm dưới 3 khoát ngón tay trên ñỉnh mắt cá ngoài. Trong 2 cuống mạch giữa và dưới, cuống mạch giữa ñóng vai trò quan trọng trong sự cung cấp máu cho vạt da. Vì cuống mạch này gần vạt da hơn và lớn hơn cuống mạch dưới. Nhận 151 ñịnh này cũng phù hợp với các tác giả khác như Almeida MF, da Costa PR, Okawa RY, 2002 [1]. Theo chúng tôi ghi nhận vị trí ñiểm xoay 5cm tương ứng với cuống mạch giữa. 5.3 Nguồn cung cấp máu và các dạng giải phẫu cuống mạch: Qua kết quả trên chúng tôi nhận thấy có các dạng giải phẫu cuống mạch cho vạt da cân thần kinh hiển ngoài như sau: (1) Vạt da ñược cung cấp từ ñộng mạch mác: các cuống mạch cung cấp máu cho vạt da xuất phát từ ñộng mạch mác. Tần suất gặp là 32/62 trường hợp (tỉ lệ 51%). Hình 2: Sơ ñồ vạt da ñược cung cấp máu từ ñộng mạch mác (2) Vạt da ñược cung cấp máu từ 2 nguồn cả ñộng mạch mác và ñộng mạch chày sau. Động mạch chày sau tham gia cung cấp máu dưới 2 hình thức: (a) Động mạch chày sau cho các nhánh nối với nhánh của ñộng mạch mác. (b) Động mạch chày sau cho nhánh trực tiếp vào cuống mạch của vạt da Tần suất xuất hiện dạng này 26/62 trường hợp (tỉ lệ 42%). (a) Thông nối 152 (b) Từng cuống riêng rẽ Hình 3: Sơ ñồ sự tham gia của ñộng mạch chày sau vào cuống mạch (3) Vạt da chỉ ñược cung cấp máu từ ñộng mạch chày sau: Các trường hợp này ñộng mạch mác không cung cấp máu cho vạt da, thay vào ñó ñộng mạch chày sau cho toàn bộ các cuống mạch. Tần suất xuất hiện 2/62 (tỉ lệ 3,5%). Hình 4: Sơ ñồ vạt da ñược cung cấp máu từ ñộng mạch chày sau (4) Không có cuống mạch nuôi vạt da gặp 2/62 trường hợp (3,5%): cả ñộng mạch mác và ñộng mạch chày sau ñều không cho nhánh nuôi vạt da. Kết luận: Cuống mạch ñầu xa cung cấp máu cho vạt da cân thần kinh hiển ngoài thường là các nhánh từ ñộng mạch mác hay ñộng mạch chày sau hay cả 2. Sự cung cấp máu cho vạt da có các dạng biến ñổi mà trước kia các tác giả chưa mô tả hết. Công trình này của chúng tôi cung cấp các số liệu trên người Việt Nam, nhằm cung cấp các thông số hữu ích cho các phẫu thuật viên khi bóc tách vạt da này. Tài liệu tham khảo 1. Almeida MF, da Costa PR, Okawa RY; 2002; Reverse-flow island sural flap. Plast Reconstr Surg. 2002 Feb;109(2): p 583-591. 2. Cariou J-L, Matin Dominique; Dix ans de lambeaux cutanés les progrès et évolutions conceptuels. In: Jean-Luc Cariou, Dix ans de lambeaux cutaneùs, Vol.40 No 5 Octobre 1995; pp447-521; Publication Bimestrielle; Paris. 3. Masquelet. A. C. and Gilbert A. (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction; Distally Based Sural Artery Neurocutaneous Flap. p160-161; J.B. Lippincott Company, Philadelphia. 4. Masquelet-A.C(1992); Plast-Reconstr-Surg 1992 Jun 89(6); Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve: anatomic study and clinical experience in the leg; p 1115-1121. 5. Mai Trọng Tường; 2002; Sử dung vạt da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng trong tạo hình cẳng chân và bàn chân; Kỷ yếu toàn văn các ñề tài khoa học hôi nghi Ngoại khoa toàn quốc 5/2002; p 169 – 175. 6. Mai Trọng Tường; 2003; luận án chuyên khoa cấp 2: Sử dụng ñảo da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng trong che phủ mất da cẳng chân, bàn chân. Đại học Y Dược T/p Hồ Chí Minh 7. Rios-Luna. A; M. Villanueva-Martinez; H. Fahandezh-Saddi; Use of the reverse flow island sural flap in the coverage defect involving the distal third of the leg, ankle and heel; Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 91-B, Issue SUPP_I, 156; Copyright © 2009 by British Editorial Society of Bone and Joint Surgery.