Khảo sát hiệu quả misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai ngang tiến triển ≤ 12 tuần tại bệnh viện trường đại học y dược Huế

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 143 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ MISOPROSTOL ĐẶT DƢỚI LƢỠI TRONG CHẤM DỨT THAI NGƢNG TIẾN TRIỂN ≤ 12 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HUẾ Trương Nguyễn Bích Ngọc*, Nguyễn Tuấn Dũng** TÓM TẮT Mở đầu: Thai ngưng tiến triển sớm là một trong những bệnh lý thường xảy ra ở 3 th{ng đầu của thai kỳ. Mục tiêu: X{c định tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn, thời gian ra thai trung bình, tác dụng phụ và biến chứng khi sử dụng misoprostol đặt dưới lưỡi liều 600 µg trong chấm dứt thai ngưng tiến triển ≤ 12 tuần tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 98 bệnh nh}n có thai ngưng tiến triển ≤ 12 tuần thỏa tiêu chuẩn được nhập viện điều trị theo ph{c đồ misoprostol đặt dưới lưỡi liều 600 µg, lặp lại sau 4 giờ, tối đa 2 liều (tổng liều là 1200 µg). Kết quả: Tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn của ph{c đồ là 91,8%. Tỷ lệ thành công không khác biệt có ý nghĩa thống kê ở liều đơn v| liều lặp lại (90% so với 92,3%, p = 0,664), với thời gian ra thai có trung vị là 9,5 giờ (khoảng tứ phân vị là 6 – 13 giờ). Tác dụng phụ: buồn nôn (58,3%), kế đến là nôn và tiêu chảy chiếm tỷ lệ tương đương nhau (16,7%), lạnh run/nhức đầu (8,3%). Hầu hết bệnh nhân sau khi sử dụng misoprostol đều có đau bụng (98%). Ở liều đầu, chủ yếu tập trung ở mức độ đau nhẹ (38,8%), ở liều lặp lại, bệnh nh}n đau nhiều hơn với mức độ đau nhiều (52,6%). Không ghi nhận được bất kỳ trường hợp biến chứng (băng huyết, nhiễm trùng) nào. Kết luận: Misoprostol với liều 600 µg, đặt dưới lưỡi, lặp lại sau 4 giờ (tổng liều l| 1200 µg), đạt hiệu quả tống xuất thai hoàn toàn cao với tỷ lệ tác dụng phụ không đ{ng kể và không xảy ra biến chứng nặng nào. Từ khóa: thai ngưng tiến triển sớm, misoprostol ABSTRACT INVESTIGATING THE EFFECTIVENESS OF SUBLINGUAL MISOPROSTOL IN THE MANAGEMENT OF EARLY PREGNANCY FAILURE (≤ 12 WEEKS) AT HOSPITAL OF HUE UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY Truong Nguyen Viet Ngoc, Nguyen Tuan Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 143 - 147 Background: Early pregnancy failure is one of the common pathology in the first trimester of pregnancy. Objectives: To determine the overall incidence of complete abortion, the mean induction to abortion interval, side effects and complications of sublingual misoprostol 600 µg in the management of early pregnancy failure (≤ 12 weeks) at hospital of Hue university of medicine and pharmacy. *Đại học Kỹ thuật Y – Dƣợc Đ| Nẵng **Khoa Dƣợc, Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Tuấn Dũng ĐT: 0903343832 Email: tuandungdls@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 144 Methods: A cross – sectional descriptive study was conducted. The ninety eight patients with early pregnancy failure (≤ 12 weeks) were eligible for treatment with sublingual misoprostol 600 µg, repeated dose after 4 hours (total 1200 µg). Results: The overall incidence of complete abortion was 91.8%. This incidence was not significantly different between the single and repeated doses (90% vs 92.3%, p = 0.664), with median induction to abortion interval was a 9.5 hours (Interquartile range 6 - 13 hours). The side effects included nausea (58.3%), followed by vomiting and diarrhea (16.7%), chills/headache (8.3%). Most patients had abdominal pain (98%). In the first dose, the mild pain was major (38.8%), at repeated doses, the pain was more severe with 52.6% severe pain. No cases of complications (haemorrhages, infections) were reported. Conclusions: The overall incidence of complete abortion with misoprostol 600 µg, sublingual, repeated dose after 4 hours (total 1200 µg) was high. No significant side effects and no serious complications were reported. Key words: early pregnancy failure, misoprostol ĐẶT VẤN ĐỀ Thai ngƣng tiến triển sớm là một trong những bệnh lý thƣờng xảy ra ở 3 th{ng đầu của thai kỳ, ƣớc tính chiếm tỷ lệ 15 – 20%(4) trong tất cả các thai kỳ, tỷ lệ thực tế còn có thể cao hơn, đôi khi với những triệu chứng rõ r|ng, đôi khi lại không có biểu hiện lâm sàng cho đến khi có xuất huyết và/hoặc đau bụng xảy ra(7). Thủ thuật nạo hút thai đƣợc xem là kỹ thuật triệt để nhất làm sạch buồng tử cung trong chấm dứt thai kỳ ngƣng tiến triển. Đ}y l| biện pháp tiêu chuẩn đã {p dụng hàng chục năm qua. Tuy nhiên, những biến chứng từ thủ thuật can thiệp nong và nạo để lại (tổn thƣơng cổ tử cung, nhiễm trùng, dính lòng tử cung, vô kinh, vô sinh<) không phải là nhỏ. Vì vậy, can thiệp nội khoa với misoprostol là một biện pháp chấm dứt thai kỳ ngƣng tiến triển không xâm lấn có hiệu quả, đơn giản v| đ{ng quan t}m. C{c t{c giả trong v| ngo|i nƣớc đã có rất nhiều nghiên cứu về misoprostol, cho thấy misoprostol có hiệu quả tốt trong việc chấm dứt thai, hạn chế những biến chứng do quá trình làm thủ thuật hút nạo thai g}y ra. Nhƣng trên thực tế, các nhà thực hành lâm sàng vẫn đang nghiên cứu vì chƣa tìm ra ph{c đồ tối ƣu nhất, liều lƣợng thuốc v| đƣờng sử dụng cũng thay đổi(8,9). Cho nên, để góp phần vào việc tối ƣu hóa hiệu quả sử dụng misoprostol, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu: x{c định tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn, thời gian tống xuất thai trung bình, tỷ lệ tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, sốt/lạnh run, nhức đầu và tỷ lệ các biến chứng: băng huyết, nhiễm trùng khi sử dụng misoprostol đặt dƣới lƣỡi 600 µg. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Những phụ nữ có thai ngƣng tiến triển sớm ≤ 12 tuần tuổi đến kh{m v| điều trị tại bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế trong thời gian từ th{ng 10/2016 đến tháng 4/2017. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nh}n đƣợc chẩn đo{n chính x{c thai ngƣng tiến triển sớm trong tử cung có tuổi thai ≤12 tuần, không có chống chỉ định với misoprostol. Tiêu chuẩn loại trừ Dị ứng với prostaglandin, bệnh lý nội khoa nặng (suy tim, suy thận, hen nặng), có bệnh lý về máu hoặc đang điều trị kh{ng đông, đang có bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu, viêm sinh dục cấp, có sẹo mổ cũ trên tử cung, những trƣờng hợp sẩy thai không trọn, sẩy thai diễn tiến. Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu: Chúng tôi lấy mẫu toàn bộ trong thời gian nghiên cứu, chọn mẫu thuận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 145 tiện không xác suất, lấy mẫu liên tiếp tuần tự theo thời gian. Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn đƣợc nhập viện điều trị nội trú theo ph{c đồ misoprostol đặt dƣới lƣỡi 600 µg, lặp lại sau 4 giờ, tối đa 2 liều (tổng liều là 1200 µg). Bệnh nh}n đƣợc xem l| điều trị thành công khi thai sẩy trọn hoàn toàn, kết thúc nghiên cứu không có can thiệp thủ thuật ngoại khoa. C{c trƣờng hợp thai không sẩy sau 48 giờ khi đã kết thúc 2 liều điều trị hoặc thai đã sẩy nhƣng không ho|n to|n sau khi kết thúc một tuần điều trị, ra huyết }m đạo nhiều cần phải can thiệp thủ thuật hoặc bệnh nhân yêu cầu đổi phƣơng ph{p điều trị đƣợc xem là điều trị thất bại. Dữ liệu đƣợc thu thập và xử lý theo phần mềm thống kê y học SPSS 23.0. Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả và thống kê ph}n tích, trình b|y dƣới dạng các bảng biểu số liệu và các biểu đồ. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi khảo s{t đƣợc 98 trƣờng hợp thai ngƣng tiến triển sớm (≤ 12 tuần) có độ tuổi từ 19 đến 44, trung vị là 29 tuổi (với khoảng tứ phân vị 25 – 33 tuổi), chiếm đa số l| độ tuổi từ 21 – 29 (51%). Tuổi thai có trung vị là 8 tuần (khoảng tứ phân vị là 6,4 – 9 tuần), nhóm tuổi thai > 6 – 9 tuần chiếm đa số (53,1%). C{c đặc điểm khác đƣợc trình bày ở bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm của thai phụ trong nghiên cứu (n=98) Đặc điểm Tỷ lệ (%) Tiền căn sẩy thai Không có 84,7 Có ≥ 1 lần 15,3 Tiền căn nạo hút thai Không có 100 Có ≥ 1 lần 0 Ra huyết âm đạo trước điều trị Không 80,6 Có 19,4 Cổ tử cung Đóng 93,9 Hở 6,1 Trong tổng số 98 trƣờng hợp, có 90 trƣờng hợp tống xuất thai hoàn toàn chiếm tỷ lệ thành công 91,8% với khoảng tin cậy 95% (86,2% - 96,9%), 8 trƣờng hợp thất bại chiếm tỷ lệ 8,2% với khoảng tin cậy 95% (3,1% – 13,8%). Trong đó, bảng 2 ghi nhận tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn tập trung ở liều lặp lại. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công không khác biệt có ý nghĩa thống kê ở liều đơn v| liều lặp lại (90% so với 92,3%, p = 0,664). Bảng 2: Tỷ lệ thành công và thất bại theo liều thuốc điều trị (n=98) Liều thuốc sử dụng Hiệu quả điều trị p Thành công Thất bại 0,664 Tần số (%) Tần số (%) 1 liều 18 (90) 2 (10) Liều lặp lại 72 (92,3) 6 (7,7) Trung vị của thời gian ra thai là 9,5 giờ (với khoảng tứ phân vị là 6 – 13 giờ), ngắn nhất là 1 giờ và dài nhất là 76 giờ. Tác dụng phụ và biến chứng đƣợc ghi nhận ở bảng 3. Bảng 3: Tác dụng phụ và biến chứng (n=12) Tác dụng phụ và biến chứng Liều đầu Tần số (%) Liều lặp lại Tần số (%) Buồn nôn 7 (58,3) 7 (58,3) Nôn 2 (16,7) 2 (16,7) Tiêu chảy 2 (16,7) 2 (16,7) Sốt/Lạnh run 1 (8,3) 0 (0) Nhức đầu 0 (0) 1 (8,3) Băng huyết 0 (0) 0 (0) Nhiễm trùng 0 (0) 0 (0) Hầu hết bệnh nhân sau khi sử dụng misoprostol đều có đau bụng (98%), chỉ có 2 trƣờng hợp không đau sau 2 liều điều trị. Ở liều đầu, chủ yếu tập trung ở mức độ đau nhẹ 38,8%, ở liều lặp lại, bệnh nh}n đau nhiều hơn với mức độ đau nhiều 52,6% nhƣng không cần sử dụng thuốc giảm đau. BÀN LUẬN Tỷ lệ thành công trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có kết quả gần với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Ba 91,3%(9), Đ|o Thị Anh Vinh 92,36%(6); cao hơn nghiên cứu của một số tác giả kh{c nhƣ Creinin M.D. v| Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 146 cộng sự thực hiện so sánh hiệu quả của misoprostol 400 µg uống v| 800 µg đặt }m đạo có tỷ lệ thành công ở nhóm uống l| 25% v| đặt }m đạo là 88%(5) hay nghiên cứu của Tanha F.D. và cộng sự có tỷ lệ thành công ở nhóm đặt dƣới lƣỡi l| 84,5% v| nhóm đặt }m đạo là 46,4%(12). Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại có tỷ lệ th|nh công cao hơn nghiên cứu của chúng tôi, nhƣ nghiên cứu của Lê Thị Chuyền 93,4%(8), của Seervi N. và cộng sự có tỷ lệ thành công tuy ở nhóm đặt }m đạo 88,89% thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi nhƣng ở nhóm đặt dƣới lƣỡi lại cao hơn 92,85%(10). Tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn tập trung ở liều lặp lại, nghĩa l| số bệnh nhân phải sử dụng liều lặp lại chiếm tỷ lệ cao (80%); điều này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ba, số bệnh nhân dùng liều lặp lại chiếm tỷ lệ 94,4%(9). Tuy nhiên với p = 0,664 (kiểm định chính xác Fisher) cho thấy không có sự liên quan giữa tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn và liều thuốc sử dụng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thời gian ra thai ngắn hơn so với một số nghiên cứu cũng sử dụng ph{c đồ misoprostol liều 600 µg nhƣng với đƣờng đặt }m đạo (Nguyễn Thị Ba, Đ|o Thị Anh Vinh và Tang O.S)(6,9,11). Nghiên cứu của Tanha F.D. và cộng sự cũng ghi nhận thời gian ra thai trung bình của nhóm đặt dƣới lƣỡi ngắn hơn so với nhóm đặt }m đạo l| có ý nghĩa thống kê với p < 0,001(12). So sánh với một số nghiên cứu sử dụng misoprostol đặt dƣới lƣỡi, nghiên cứu của chúng tôi cũng có thời gian ra thai ngắn hơn kết quả nghiên cứu của Lê Thị Chuyền, nhƣng d|i hơn kết quả nghiên cứu của Bao Thị Kim Loan, Ayudhaya O.P. và cộng sự(2,3,8). Tỷ lệ tác dụng phụ chỉ chiếm 12,2%, gặp nhiều nhất ở cả hai liều là buồn nôn 58,3%. Nghiên cứu của Zhang J. cũng cho kết quả tƣơng tự, buồn nôn chiếm tỷ lệ cao nhất 53%(13). Nghiên cứu của Tang O.S. và cộng sự ghi nhận buồn nôn chiếm tỷ lệ cao ở cả hai ph{c đồ (60% ở nhóm đặt dƣới lƣỡi và 50% ở nhóm đặt }m đạo)(11). Nghiên cứu của Ayudhaya OP và cộng sự lại ghi nhận tác dụng phụ tiêu chảy chiếm tỷ lệ 8,6%, buồn nôn – nôn chỉ chiếm 2,9%, lạnh run chiếm 5,7% ở ph{c đồ đặt dƣới lƣỡi(2). Mẫu nghiên cứu không ghi nhận đƣợc bất kỳ biến chứng băng huyết, nhiễm trùng nào xảy ra. Phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Chuyền và Bao Thị Kim Loan(3,8). Về mức độ đau bụng sau khi sử dụng misoprostol, kết quả nghiên cứu của chúng tôi (98%) gần với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Chuyền (100%) tuy tỷ lệ mức độ đau bụng có kh{c, đau bụng ở mức độ vừa chiếm 72,3%, mức độ nhiều chiếm 18,7% và 9% ở mức độ ít(8). Nghiên cứu của Bao Thị Kim Loan, tình trạng đau bụng xảy ra trên tất cả c{c đối tƣợng nghiên cứu với mức độ đau vừa chiếm đa số 55,56%(3). Nghiên cứu của Tang OS và cộng sự cũng cho kết quả 100% bệnh nh}n đều có đau bụng sau khi sử dụng misoprostol ở cả hai ph{c đồ đặt dƣới lƣỡi v| đặt }m đạo(11). Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho kết quả thấp hơn nhƣ nghiên cứu của Ayres – de – Campos D. (94,6%)(1), nghiên cứu của Ayudhaya O.P. và cộng sự có tỷ lệ đau bụng sau khi dùng thuốc là 58,8% ở đƣờng uống và 67,1% ở đƣờng đặt dƣới lƣỡi với p = 0,31(2). KẾT LUẬN Misoprostol với liều 600 µg, đặt dƣới lƣỡi, lặp lại sau 4 giờ (tổng liều l| 1200 µg), đạt hiệu quả tống xuất thai hoàn toàn cao với tỷ lệ tác dụng phụ không đ{ng kể và không xảy ra biến chứng nặng nào. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ayres–de–Campos D, Teixeira–da–Silva J., Campos I., Patricio B. (2000). Vaginal misoprostol in the management of first – trimester missed abortions. Int J Gynaecol Obstet, 71(1): 53 – 57. 2. Ayudhaya OP, Herabutya Y, Chanrachakul B, Ayuthaya NI, Prasertsawat O.P. (2006). A comparison of the efficacy of sublingual and oral misoprostol 400 microgram in the management of early pregnancy failure: a randomized controlled trial. J Med Assoc Thai, 89 Suppl 4: S5 – 10. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 147 3. Bao Thị Kim Loan (2015). Hiệu quả của misoprostol đặt dƣới lƣỡi trong xử trí thai 9 – 12 tuần ngừng tiến tiển tại trung t}m chăm sóc sức khỏe sinh sản Bình Dƣơng. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa 2, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Hồ Chí Minh. 4. Creinin MD, Chen BA (2007). Contemporary management of early pregnancy failure. Clinical Obstetrics and Gynecology, 50(1): 67 – 88. 5. Creinin MD, Moyer R, Guido R (1997). Misoprostol for medical evacuation of early pregnancy failure. Obstet Gynecol, 89(5 Pt 1): 768 – 772. 6. Đ|o Thị Anh Vinh (2013). Hiệu quả của misoprostol trong chấm dứt thai ngừng tiến triển ≤ 9 tuần tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai. Luận văn thạc sỹ Y học, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Hồ Chí Minh. 7. Petrozza CJ (2012). Recurrent Early Pregnancy Loss. overview#showall. 8. Lê Thị Chuyền (2013). Hiệu quả misoprostol đặt dƣới lƣỡi trong chấm dứt thai ngƣng tiến triển ≤ 9 tuần tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. Luận văn thạc sỹ y học, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Hồ Chí Minh. 9. Nguyễn Thị Ba (2009). Hiệu quả của misoprostol trong chấm dứt thai ngừng tiến triển ≤ 12 tuần tại khoa sản Bệnh viện đa khoa Sa Đéc, tỉnh Đồng Tháp. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa 2, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Hồ Chí Minh. 10. Seervi N, Hooja N, Rajoria L, Verma A, Malviya K, Mehta N (2014). Comparison of different regimes of Misoprostol for the termination of early pregnancy failure. Med J Armed Forces India, 70(4): 360 – 363. 11. Tang OS, Lau WN, Ng EH, Lee SW, Ho PC (2003). A prospective randomized study to compare the use of repeated doses of vaginal with sublingual misoprostol in the management of first trimester silent miscarriages. Hum Reprod, 18(1): 176 – 181. 12. Tanha FD, Feizi M, Shariat M (2010). Sublingual versus vaginal misoprostol for the management of missed abortion. J Obstet Gynaecol Res, 36(3): 525-532. 13. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM (2005). A Comparison of Medical Management with Misoprostol and Surgical Management for Early Pregnancy Failure. New England Journal of Medicine, 353(8): 761 – 769. Ngày nhận bài báo: 18/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2017 Ng|y b|i b{o được đăng: 15/03/2018