Khảo sát kết quả tức thời và ngắn hạn của phẫu thuật lé trong bẩm sinh ở trẻ em tại bệnh viện mắt TP.HCM

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 42 KHẢO SÁT KẾT QUẢ TỨC THỜI VÀ NGẮN HẠN CỦA PHẪU THUẬT LÉ TRONG BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN MẮT TP. HCM Phạm Thị Tuyết Nga*, Lê Minh Thông*, Nguyễn Thị Xuân Hồng** TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét kết quả vận động và cảm thụ trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật ở trẻ em được phẫu thuật lé trong bẩm sinh tại bệnh viện Mắt TPHCM. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu trên 61 trẻ em sau phẫu thuật lé trong bẩm sinh 6 tháng. Kết quả: Sau phẫu thuật 6 tháng, 82% bệnh nhân có kết quả chỉnh thị, trong đó 72% bệnh nhân chỉnh thị với phương pháp lùi 2 cơ trực trong. Tỷ lệ chỉnh thị giảm dần theo thời gian, 4 trường hợp có chỉ định phẫu thuật bổ sung. Tình trạng DVD sau phẫu thuật 6 tháng tăng 84% so với trước phẫu thuật.Tình trạng tư thế đầu bất thường, nystagmus, cường cơ trực trong giảm hoàn toàn sau phẫu thuật. Trong 28 trẻ em đo được thị giác hai mắt, có 39% phù thị, đa số phù thị ở mức độ thấp (3000 giây cung). Kết luận: Phẫu thuật lé trong bẩm sinh có thể đạt tỷ lệ chỉnh thị cao nhưng sự chỉnh thị này giảm dần theo thời gian. Trên những bệnh nhân này cũng có thể xuất hiệncác rối loạn sau phẫu thuật như: DVD, rung giãn nhãn cầu ẩn, tật khúc xạ, hoặc lé ẩn. Phù thị có thể được tăng cường sau khi mắt chỉnh thị hoặc lé trong độ nhỏ. Từ khóa: lé trong bẩm sinh, kết quả vận động, kết quả cảm thụ, chỉnh thị, thị giác hai mắt. ABSTRACT EVALUATION OF IMMEDIATE AND SHORT-TERM OUTCOMES OF CONGENITAL ESOTROPIA SURGICAL CORRECTION Pham Thi Tuyet Nga, Le Minh Thong, Nguyen Thi Xuan Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 43 - 47 Objectives: To determine the short-term motor and sensory results after surgical correction of patients with congenital esotropia. Method: Prospective study of 61 children with congenital esotropia 6 months after surgical correction. Results: 6 months after surgery, 72% of patients were aligned initially with bimedial rectus recession. The alignment rate decreases with time, four cases have indications for additional surgical procedures to maintain alignment. DVD increased 84% compared with that of pre-op. There is a complete decrease in abnormal head posture, nystagmus, medial rectus muscle overreaction. In 28 children abled to be measured binocular vision, 39% achieve a stereo acuity, mostly low-level stereo acuity of 3000 seconds (the Titmus fly). Conclusion: Surgical alignment of congenital esotropia can be achieved but this does not maintain continued alignment. These patients can also have one or more of the following: DVD, latent nystagmus, refractive error, or latent strabismus. Attainment of stereo acuity may be enhanced by attainment of orthotropia or small-angle esotropia. Keywords: congenital esotropia, motor result, sensory result, binocular vision.  Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM; ** BV. Mắt TP.HCM. Tác giả liên lạc: BS. Phạm Thị Tuyết Nga ĐT: 0988609956 Email: bs.tuyetnga@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Lé trong bẩm sinh là dạng lé xuất hiện sớm trước 6 tháng tuổi, với khởi đầu lệch trục thị giác về phía mũi, thường có độ lé lớn, ổn định và không kèm theo rối loạn hệ thần kinh. Các rối loạn kèm theo lé trong bẩm sinh là rung giật nhãn cầu ẩn, DVD, giới hạn dạng mắt. Do xảy ra trong thời kỳ hình thành phát triển thị lực và thị giác hai mắt của trẻ nên lé trong bẩm sinh có nguy cơ cao về nhược thị và bất thường chức năng cảm thụ hai mắt(13). Trên thế giới, lé trong bẩm sinh là dạng lé phổ biến, tần suất từ 0,3% đến 2%(9). Theo nghiên cứu tại phòng khám lé bệnh viện Mắt TPHCM, lé trong bẩm sinh chiếm 10% trong tổng số lé trong. Mặt khác tỷ lệ nhược thị trong lé trong bẩm sinh và mất thị giác hai mắt cao 80%(5). Điều trị lé nhằm hai mục đích là thẳng trục thị giác và phục hồi thị giác hai mắt, gồm điều trị nhược thị trước phẫu thuật, phẫu thuật và điều trị phục hồi thị giác hai mắt sau phẫu thuật. Nếu được điều trị sớm, thị giác hai mắt có khả năng phục hồi, nếu đã qua giai đoạn hình thành thị giác hai mắt thì sẽ bị tổn thương vĩnh viễn. Phương pháp điều trị chủ yếu của lé trong bẩm sinh làphẫu thuật, nhưng lứa tuổi tối ưu để phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật vẫn còn đang bàn cãi. Tại TP.Hồ Chí Minh, chưa có nghiên cứu nào chuyên biệt về kết quả sau phẫu thuật lé trong bẩm sinh, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để có cái nhìn chung về kết quả sau phẫu thuật lé trong bẩm sinh. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được chẩn đoán lé trong bẩm sinh tại phòng khám lé và được phẫu thuật tại BV mắt từ tháng 9/2010 đến tháng 3/2011 theo tiêu chuẩn sau: Khởi đầu lé trong vòng 6 tháng đầu sau khi sinh. Độ lé lớn (>30 PD), lé thường xuyên và ổn định. Có chỉ định phẫu thuật và chưa có tiền căn phẫu thuật lé trước đó. Sau phẫu thuật bệnh nhân có đến khám đúng hẹn (24 giờ sau phẫu thuật và 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật). Có sự đồng ý tham gia nghiên cứu của người nhà bé. Tiêu chuẩn loại trừ Có bệnh thực thể tại mắt. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu. Công cụ thu thập thông tin Bệnh án nghiên cứu, phiếu nghiên cứu. Bảng thị lực xa tùy theo lứa tuổi. Bảng thị lực gần. Đồ che mắt. Vật tiêu khám thị giác gần, xa. Lăng kính rời (1/2 đến 50 ∆), thanh lăng kính. Titmus test, Máy Synoptophore. Kính sinh hiển vi; đèn pin. Thuốc nhỏ dãn đồng tử và liệt điều tiết: Cyclopentolate 1%, phenylephrine 10% và 2,5%, Atropin 0,5% và 1%. Đèn soi đáy mắt. Máy đo khúc xạ tự động, đèn skiascopie và hộp kính thử khúc xạ. Tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân thỏa điều kiện chọn vào mẫu nghiên cứu. Ghi nhận đặc điểm dân số học, bệnh sử, tiền căn và kết quả khám trước phẫu thuật (Khám ghi nhận kết quả ít nhất 2 lần khám) và sau phẫu thuật 24 giờ, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng vào phiếu thu thập số liệu. Trẻ được điều trị tật khúc xạ và nhược thị nếu có. Gồm các bước: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 44 Quan sát: Tư thế đầu, chuyển động nhãn cầu, định thị 1 mắt/2 mắt. Thị lực: trước và sau điều chỉnh tật khúc xạ thích hợp. Độ lé: (thường là đo độ lé gần) bằng Hirschberg, Krimsky, nghiệm pháp che mắt lăng kính. Độ lé sau phẫu thuật: Thẳng hàng trong vòng 10 PD sau 6 tháng theo dõi được xem là kết quả tốt. Thặng chỉnh: >10PD lệch trục, Thiểu chỉnh: <10PD lệch trục 2. Thị giác hai mắt: dùng Titmus test, nếu trẻ hiểu được Titmus test nhưng không có thị giác hai mắt trên Titmus test (phù thị) sẽ được đo bằng Synoptophore để xác định khả năng hợp thị. Vận nhãn. Qui tụ. Nghiệm pháp chẩn đoán yếu liệt cơ vận nhãn. Độ khúc xạ. Tác dụng không mong muốn: Biến chứng trong phẫu thuật: thủng củng mạc, tuột mất cơ, phẫu thuật nhàm cơ vận nhãn. Biến chứng ngay sau phẫu thuật. Biến chứng sau phẫu thuật: viêm nhiễm, thiếu máu bán phần trước, u hạt, sa bao tenon, phản ứng dị ứng, nang kết mạc và dưới kết mạc, hội chứng dính, lé giới hạn, thay đổi vị trí mi mắt. Tình trạng phẫu thuật lại. Phân loại kết quả phẫu thuật: Kết quả tốt nếu trẻ đạt được tất cả các yếu tố: có thị giác hai mắt, chỉnh thị trong vòng 10 PD, không nhược thị và không biến chứng nặng nề trong và sau phẫu thuật. Kết quả kém nếu không có thị giác hai mắt và không chỉnh thị. Kết quả trung bình nếu không nằm trong 2 nhóm phân loại kết quả trên. Phân tích số liệu Các số liệu được nhập vào máy tính, xử lý bằng phần mềm Stata10.0. KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện trên 61 bệnh nhân, trong đó có 28 nam (46%), 33 nữ (54%). Tuổi phẫu thuật trung bình là 4 tuổi, thấp nhất là 2 tuổi, cao nhất là 10 tuổi. Đa số trẻ bắt đầu lé từ 2 tháng tuổi - 6 tháng tuổi (85%). Trình độ học vấn cha mẹ hoặc người nuôi bé còn thấp (88% có trình độ dưới cấp 2). Về đặc điểm lâm sàng Độ lé nguyên phát trong khoảng từ +30 – +90PD (trung bình, +38), 4 trẻ có nystagmus, chỉ có 4 trẻ đo được thị giác hai mắt, trong đó có 2 trẻ có thị giác hai mắt ở mức độ phù thị thấp (Titmus test 3000 giây cung). Sau phẫu thuật 6 tháng, có 82% bệnh nhân có kết quả chỉnh thị tốt, tỷ lệ gần chỉnh thị giảm dần sau phẫu thuật 24 giờ, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Trong 28 trẻ em đo được thị giác hai mắt, có 43% trẻ có thị giác hai mắt, trong đó 43% hợp thị và 39% phù thị, đa số phù thị ở mức độ thấp 3000 giây cung, chưa ghi nhận trường hợp nào có phù thị ở mức độ cao 40 giây cung. Dùng phép kiểm McNemar's chi bình phương để so sánh các đặc điểm của lé trong bẩm sinh giữa trước và sau phẫu thuật, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng DVD trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng (p<0,0001). Tình trạng DVD sau phẫu thuật tăng 84% so với trước phẫu thuật. Biến chứng trong phẫu thuật 2 (3%) trường hợp rách kết mạc khi mở kết mạc đường cùng đồ và 2 (3%) trường hợp xuất huyết trong phẫu thuật. Không ghi nhận có biến chứng sau phẫu thuật nào. Bảng 1: Kết quả phẫu thuật Kết quả phẫu thuật Số lượng % Tốt 12 43 Trung bình 11 39 Kém 5 18 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 45 Kết quả phẫu thuật Số lượng % Tổng 28 100 Bảng 2: Kết quả chỉnh thị của các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Chỉnh thị Không chỉnh thị Tổng Lùi 2 trưc trong 44 (72%) 8 (13%) 52(85%) Lùi 2 trưc trong + lùi 1 trực ngoài 1 (2%) 0 1 (2%) Lùi 2 trưc trong + buông 1 cơ chéo dưới 5 (8%) 0 5 (8%) Lùi 2 trưc trong+ buông 2 cơ chéo dưới 0 3 (5%) 3 (5%) Tổng 50 (82%) 11 (18%) 61 (100%) Bảng 3: Đặc điểm thị giác hai mắt và tình trạng lé sau phẫu thuật 6 tháng Thị giác hai mắt Tình trạng lé sau phẫu thuật 6 tháng Lé Chỉnh thị Có (n=12) Hợp thị 0 12 (100%) Phù thị 0 11 (92%) Không (n=16) 5 (8%) 11 (39%) Chưa đo được (n=33) 6 (18%) 82%) BÀN LUẬN Tỷ lệ trẻ được phẫu thuật trước 2 tuổi là 39%, thấp hơn so với các tác giả trên thế giới Ing 85% (1981), Helveston (1990) 90%, Simonz (2006) 43%(3,6,12). Điều này cho thấy tại Việt Nam, tỷ lệ trẻ không được khám và điều trị phẫu thuật kịp thời còn cao, gây khó khăn trong phục hồi thị giác hai mắt. Nghiên cứu ghi nhận có các rối loạn vận động như rung giật nhãn cầu (RGNC) (7%), cường cơ chéo dưới (23%), DVD (7%). Các rối loạn vận động này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Hiles 15% cường cơ chéo dưới, 2% DVD ở trẻ từ 3 đến 10 tháng tuổi và sẽ tăng đến 75% khi theo dõi lâu dài(4). Kết quả phẫu thuật được phân loại ở nhóm trẻ em đo được tất cả các đặc điểm lâm sàng cần trong nghiên cứu để có cái nhìn tổng quát về kết quả sau phẫu thuật 6 tháng. Kết quả tốt tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng ở 28 trẻ em đã đo được thị giác hai mắt là 64%. Tuy nhiên kết quả này chỉ đánh giá trên 46% trong tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu. Để có được kết quả tổng quát hơn, 54% bệnh nhân còn lại phải được đánh giá sau một thời gian dài hơn khi các trẻ em hợp tác đo thị giác hai mắt. Các bệnh nhân nhược thị được điều trị nhược thị trong suốt thời gian theo dõi bằng phương pháp che mắt và điều trị tật khúc xạ nếu có, có 2 bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Có 13% trường hợp nhược thị trước phẫu thuật và 31% trường hợp nhược thị sau phẫu thuật 6 tháng, tuy nhiên, đa số là nhược thị nhẹ. Kết quả này khác kết quả của Keskinbora với nhược thị giảm 18% sau phẫu thuật 6 tháng đến 1 năm(7), và kết quả của Đặng Thị Phương giảm 21% sau phẫu thuật 6 tháng(1). Sự thẳng trục thị giác cũng giúp điều trị nhược thị sau phẫu thuật hiệu quả hơn. Ngay cả khi việc điều trị nhược thị trước phẫu thuật được tuân thủ đúng nhưng vẫn còn nhược thị thì bệnh nhân vẫn cần phải tuân thủ điều trị nhược thị sau phẫu thuật. Tỷ lệ chỉnh thị giảm dần theo thời gian có thể do một số trẻ cón nhỏ không hợp tác để đánh giá chính xác độ lé trước phẫu thuật, mặt khác có thể do trẻ nhược thị, DVD, không có thị giác hai mắt nên không thể giữ vững tình trạng định thị của 2 mắt theo thời gian, dẫn đến tình trạng lé lại, lé trong hoặc lé ngoài. Bảng 6: So sánh tình trạng lé sau phẫu thuật với các tác giả Tác giả Tỷ lệ chỉnh thị sau phẫu thuật Hiles DA (1980) (4) 76% (sau 1 năm) Ing (n=16) (5) 75% (sau 4 năm) Scheiman M (n=2113) (11) 63% (sau 35 năm) - bài tổng quan Helveston (n=10) (3) 60% (sau 10 năm) Đặng Thị Phương (2008)(1) 80% (sau 6 tháng) Phạm Thị Tuyết Nga (2011) 82% (sau 6 tháng) Tỷ lệ chỉnh thị trong nghiên cứu tương tự với kết quả của Đặng Thị Phương, cao hơn so với nghiên cứu nước ngoài, có lẽ vì thời gian theo dõi của các tác giả này lâu hơn. Trong nghiên cứu, vẫn có trường hợp có thị giác hai mắt xuất hiện sau 6 tháng theo dõi ở trẻ được phẫu thuật sau 2 tuổi, có lẽ ở những trẻ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 46 này đã có sự hình thành thị giác hai mắt, hoặc có thể có hợp thị ngoại vi ở mức độ nhất định trước khi lé xuất hiện. Do đó phẫu thuật làm thẳng trục thị giác giúp tạo điều kiện cho thị giác hai mắt phục hồi. Vì vậy, nghiên cứu cần thời gian theo dõi dài hơn nhất là ở nhóm trẻ em phẫu thuật trước 2 tuổi chưa đánh giá được thị giác hai mắt để theo dõi kết quả vận động và cảm thụ cho đến khi thị giác phát triển hoàn toàn lúc 8 tuổi. Bảng 7: So sánh đặc điểm thị giác hai sau phẫu thuật với các tác giả Các tác giả Thời điểm phẫu thuật ≤ 2 tuổi Từ 2 đến 5 tuổi Simonz (2006)(12) 14% phù thị (khi trẻ 6 tuổi) 4% phù thị (khi trẻ 6 tuổi) Đặng Thị Phương (2008)(1) Chưa thử được (sau 6 tháng theo dõi) 24% đồng thị (sau 6 tháng theo dõi) Phạm Thị Tuyết Nga (2011) Chưa thử được (sau 6 tháng theo dõi) 43% hợp thị và 39% phù thị (sau 6 tháng theo dõi) Xử lý biến chứng phẫu thuật: trong phẫu thuật có 3% trường hợp rách kết mạc khi mở kết mạc đường cùng đồ, do đường mổ không đủ rộng nên khi kéo kết mạc bộc lộ cơ đã xảy ra biến chứng này, được khắc phục bằng cách khâu lại bằng một mũi chỉ không tiêu. 3% trường hợp xuất huyết trong phẫu thuật do khi mở kết mạc đã cắt trúng mạch máu kết mạc, do cầm máu tốt nên kiểm soát tốt được. Đặc điểm tình trạng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật: Tình trạng tư thế đầu bất thường, Rung giật nhãn cầu, cường cơ trực trong giảm hoàn toàn sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật 6 tháng, tỷ lệ giảm lé là 82%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa độ lé trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng (p<0,001). Tình trạng DVD tăng sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng so với trước phẫu thuật. Điều này tương tự với kết quả của Helveston 1999, trong thời gian theo dõi, trẻ lé trong bẩm sinh có khả năng xuất hiện lé phân ly, thường là DVD biểu hiện. KẾT LUẬN Phẫu thuật lé trong bẩm sinh có thể đạt tỷ lệ chỉnh thị cao nhưng sự chỉnh thị nàygiảm dần theo thời gian. Trên những bệnh nhân này cũng có thể xuất hiện các rối loạn sau phẫu thuật như: DVD, rung giãn nhãn cầu ẩn, tật khúc xạ, hoặc lé ẩn. Tỷ lệ chỉnh thị sau phẫu thuật 6 tháng là 100% ở trẻ em có thị giác hai mắt, 60% ở trẻ em không có thị giác hai mắt. Phù thị có thể được tăng cường sau khi mắt chỉnh thị hoặc lé trong độ nhỏ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Thị Phương (2005). “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh”. Luận văn Thạc sĩ y học. 2. Elliott S, Shafiq A (2001). “Interventions for Infantile Esotropia (Review)”. The Cochrane Collaboration, Issue 8. 3. Helveston EM (1999). “Results of Early Alignment of Congenital Esotropia”. Ophthalmology; 106: 1716 – 1726. 4. Hiles DA, et al. (1980). “Characteristics of Infantile Esotropia Following Bilateral Rectus Recession”. Arch Ophthalmol; 98: 697 – 703. 5. Huỳnh Thị Thu Ba (2005). “Khảo sát đặc điểm lâm sàng của lé trong bẩm sinh ở trẻ em”. Luận văn Thạc sĩ Y học: 56-63. 6. Ing MR (1995). “Surgical Alignment Prior to Six Months of Age for Congenital Esotropia”. Trans Am Ophthalmol Soc; 93: 135 – 141. 7. Keskinbora KH (2004). “Long-Term Results of Bilateral Medial Rectus Recession for Congenital Esotropia”. J Pediatric Ophthalmol Strabismus; 41(6): 351 – 355. 8. Meyer K (1998). “The Early Vs Late Infantile Strabismus Surgery Study: Do Sources for Bias Exist in This Non-Randomised Trial?”. Br J Ophthalmol; 82: 934 – 938. 9. Mohney BG (2002). “Common Forms of Childhood Esotropia, Congenittal Esotropia”. Ophthalmology; 1583 – 1584. 10. PEDIG (2008). “Instability of Ocular Alignment in Childhood Esotropia”. Ophthalmology; 115(12): 2266 – 2274. 11. Scheiman M., Ciner E, Gallaway M (1989). “Surgical Success Rates in Infantile Esotropia”. J Am Optom Assoc; 60(1): 22 – 31. 12. Simonz HJ (2006). “Final Report of the Early Vs Late Infantile Strabismus Surgery Study (Elisss)”. Strabismus; 14(2): 127 – 128. 13. Wright KW, et al. (2006). “Handbook of Pediatric Strabismus and Ambylopia”. Springer. 217 – 265.