Khảo sát nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 281 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ hs-CRP Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Phạm Trung Hà*, Diệp Quảng Minh* TÓM TẮT Nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Thống Nhất trên 168 người, trong đó 43 người bình thường, 74 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và 51 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Phương pháp: Tiền cứu - mô tả - cắt ngang. Mục tiêu: Tìm hiểu giá trị tham chiếu nồng độ hs_CRP và sự thay đổi trong bệnh lý mạch vành tim. Kết quả: Nồng độ hs-CRP ở nhóm người bình thường: 0,97 ± 0,68mg/L, không khác nhau giữa nam và nữ, không liên quan đến tuổi, Cholesterol toàn phần, TG, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol. Ơ nhóm bệnh lý: Nồng độ hs_CRP ở nhóm bệnh tim thiếu máu mạn tính: 3,89 ± 2,89 mg/L, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm người bình thường (p < 0,05). Nồng độ hs_CRP cao nhất ở nhóm nhồi máu cơ tim, khác biệt có ý nghĩa so với nhóm người bình thường và nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn (p < 0,001; p < 0,001). Sự thay đổi nồng độ hs-CRP ở nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính tương quan thuận, yếu với Cholesterol toàn phần (r = 0,115; p < 0.001), với LDL-Cholesterol (r = 0,012; p < 0,05), với mức độ hẹp mạch vành (r = 0,056; p < 0,05). Kết luận: Nghiên cứu cho thấy cùng với một số tham số khác, hs-CRP có giá trị trong dự báo, chẩn đoán và theo dõi điều trị, tiên lượng bệnh lý tim mạch. Từ khóa: hs-CRP, thiếu mu cục bộ, nhồi mu cơ tim cấp tính. ABSTRACT DETERMINE HS-CRP CONCENTRATION IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE Pham Trung Ha, Diep Quang Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 281- 286 This research was conducted in 168 people in Thong Nhat Hospital, including 43 healthy people, 74 patients with chronic ischemic heart disease and 51 patients with acute myocardial infarction. Method: a cross – sectional study was used in other to find out the hs_CRP concentration and its changes in coronary artery disease. Result: hs-CRP concentration in healthy people was 0.97 ± 0.68 mg/L, no significant sex diferrences and not related to age, total Cholesterol, TG, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol. Hs-CRP concentration in chronic ischemic heart disease group was 3.89 ± 2.89 mg/L, which was significantly higher than healthy group (p<0.05). Acute myocardial infarction group had the highest hs-CRP concentration, which was significantly diferrences with the healthy group and the chronic ischemic heart disease group (p<0.001; p<0.001). In chronic ischemic heart disease group, there was a positive correlation between hs-CRP concentration and total Cholesterol (r=0.115, p<0.001), LDL-Cholesterol (r=0.012, p<0.05), and the degrees of corronary artery’s narrowing (r=0.056, p<0.05). Conclusion: hs-CRP, with other factors, had validity of prediction, diagnosis, prognosis and follow up treatment of cardiovascular diseases. Key words: hs-CRP, chronic ischemic heart desease, acute myocardial infarction. * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS.Phạm Trung Hà, ĐT: 0903810619 Email: bstrungha@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 282 ĐẶT VẤN ĐỀ CRP được Tilbet & Francis mô tả lần đầu năm 1930, là một protein tìm thấy trong tổ chức viêm nhiễm, có khả năng kết tủa với polysaccharide của phế cầu khuẩn type C. CRP có cấu trúc gần giống Globulin miễn dịch, trọng lượng phân tử 140.000 Daltons và được chuyển hóa ở gan, đóng vai trò trung gian hoạt hóa bổ thể. Ở người bình thường CRP có rất ít trong huyết thanh (khoảng 1 mg/L). Khi có tình trạng viêm nhiễm, đặc biệt là viêm cấp tính, nồng độ CRP tăng rất nhanh, cường độ đáp ứng có thể tăng > 1000 lần sau khi tổ chức bị tổn thương. Tốc độ đáp ứng có thể tăng 6 đến 12 giờ từ khi tình trạng viêm bắt đầu, và đạt đỉnh khoảng sau 48 giờ và CRP nhanh chóng hạ thấp khi kết thúc tình trạng viêm nhiễm hay hoại tử. CRP tăng thể hiện một đáp ứng viêm ở tổ chức và được điều hòa bởi Cytokin, mức độ tăng tương ứng với mức độ tổn thương. Do cấu trúc ít bị phản ứng giao thoa từ những protein khác và thời gian bán hủy nhanh, dễ định lượng, CRP trở thành xét nghiệm chỉ định sớm, tốt để xác định và theo dõi điều trị tình trạng viêm nhiễm và theo dõi điều trị. Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phản ứng viêm có vai trò quan trọng trong sự khởi đầu cũng như tiến trình hình thành mảng xơ vữa động mạch. Paul M Ridker cho rằng CRP có giá trị tiên đoán mạnh nhất cho nguy cơ tim mạch, nhất là khi kết hợp với Cholesterol, CRP tăng  nguy cơ tiến triển bệnh mạch vành tăng gấp 2 lần so với Cholesterol(5,4). Nhiều nghiên cứu khác còn thấy rằng có sự tương quan giữa nồng độ CRP với kích thước của vùng tổn thương trong nhồi máu cơ tim (NMCT) và CRP có giá trị tiên đoán các biến chứng sau NMCT. Một số nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng mức tăng CRP liên quan đến giảm chức năng nội mạc, khi dùng Aspirin liều cao thì lượng CRP giảm cũng tương ứng tình trạng cải thiện chức năng nội mạc, Aspirin và Statin làm giảm 14 đến 56% CRP sau 4 đến 6 tuần điều trị (nghiên cứu CARE; nghiên cứu Physicians Healthy Study)(4). Gần đây ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về nồng độ hs_CRP trong bệnh nhồi máu cơ tim. Để góp phần tìm hiểu thêm vai trò CRP trong bệnh động mạch vành chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát nồng độ trung bình của hs_CRP ở người bình thường. Tìm hiểu sự thay đổi của hs-CRP ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và bệnh nhân nhồi máu cơ tim. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 168 người được quản lý sức khỏe tại bệnh viện Thống Nhất từ 2009 đến 07/2010 được chia thành 3 nhóm: Nhóm người bình thường: 43 người. Nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ (TMCB) mạn tính: 74 người. Nhóm bệnh nhồi máu cơ tim (NMCT): 51 người. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả, cắt ngang. Phương pháp chọn bệnh Nhóm người bình thường: được xác định qua kiểm tra sức khỏe định kỳ. Nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính: những người không bị đau thắt ngực, không tiền căn nhồi máu cơ tim, trên điện tâm đồ không có dấu hiệu TMCB cấp tính hoặc NMCT, không có biểu hiện suy tim trên lâm sàng, không bệnh nội khoa nặng, không bệnh viễm cấp tính. Xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ qua chụp mạch vành. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 283 Đánh giá tổn thương mạch vành qua thang điểm GENSINI. Các mức độ: < 50%; 50 – 70%; 75 – 89%; 99%; 100%. Hẹp ý nghĩa: (> 70%); không hẹp: (< 50%), Xác định số nhánh bị hẹp: hẹp 1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh, trên 3 nhánh(2). Nhóm bệnh nhồi máu cơ tim cấp: những bệnh nhân NMCT cấp nhập viện trong vòng 6 đến 12 giờ, được chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới, khi có đủ 2 trong 3 tiêu chuẩn: Triệu chứng lâm sàng: đau thắt ngực. Sự thay đổi trên điện tâm đồ. Sự biến đổi về men tim, xét nghiệm Troponin T (+). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân viêm nhiễm cấp tính hoặc mạn tính khác như viêm khớp, viêm đa khớp, bệnh hệ thống và các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân. Các bệnh ác tính. Các bệnh lý gan, thận. Mới chấn thương hoặc sau phẫu thuật trong vòng 2 tháng. Vật liệu nghiên cứu Mẫu thử Máu toàn phần không có chất chống đông, quay ly tâm lấy huyết thanh và tiến hành xét nghiệm ngay. Kỹ thuật định lượng CRP huyết thanh Xác định nồng độ hs-CRP huyết thanh bằng kỹ thuật đo độ đục siêu nhạy theo nguyên tắc: CRP trong huyết thanh sẽ kết hợp với kháng CRP trong thuốc thử, phức hợp kháng nguyên – kháng thể sẽ được đo độ đục bằng máu quang phổ, giá trị tính bằng mg/L. Xử lý số liệu Các kết quả được xử lý trên máy tính phần mềm SPSS 10.0 Các giá trị tính %, x, SD sử dụng hồi quy tuyến tính cho các biến định lượng, phân tích Anova hoặc phép kiểm t cho các biến định tính. Các so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Tuổi của các đối tượng nghiên cứu: STT Nhóm N Nam Nữ Tuổi (X ± SD) 1 Người bình thường 43 (25,59%) 19 (44,13%) 24 (55,87%) 60,5 ± 13,0 2 Bệnh tim thiếu máu cục bộ 74 (44,04%) 41 (55,4%) 33 (44,6%) 61,6 ± 13,2 3 Nhồi máu cơ tim 51 (30,37%) 31 (60,78%) 20 (39,22%) 72,8 ± 11,5 Nồng độ hs-CRP của các đối tượng Bảng 2: Nồng độ hs_CRP ở các nhóm: STT Nhóm N hs_CRP (mg/L) (X ± SD) Pnam-nữ P Người bình thường 43 0,97 ± 0,68 Nam 19 1,19 ± 0,78 1 Nữ 24 0,77 ± 0,50 0.62 P1-2: <0,05 Bệnh tim TMCB mạn 74 3,89 ± 2,89 Nam 41 4,75 ± 3,29 2 Nữ 33 2,70 ± 2,34 0,86 P1-3: <0,001 NMCT 51 28,01 ± 27,64 Nam 31 33,10 ± 28,39 3 Nữ 20 19,78 ± 24,19 0,95 P2-3: <0,001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 284 Nhận xét: Nồng độ hs-CRP ở nhóm người bình thường không khác nhau giữa 2 nhóm nam và nữ. Ở nhóm bệnh lý: hs-CRP ở nhóm bệnh tim TMCB mạn cao hơn nhóm chứng (p < 0,05), cao nhất là ở nhóm nhồi máu cơ tim (P1-3: < 0,001, P2-3: < 0,001). Ở hai nhóm bệnh lý: nồng độ hs-CRP không khác nhau giữa nam và nữ. Sự phân tán nồng độ hs-CRP Biểu đồ 1: sự phân tán nồng độ hs-CRP ở nhóm người bình thường Nhận xét: ở nhóm người bình người có 59,7% người có hs-CRP < 1 mg/L và 78,3% người có hs-CRP < 1,5 mg/L. Chỉ có 6,98% người có hs-CRP từ 2 - 3 mg/L. 6.76 47.30 16.22 5.41 1.35 22.97 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00 45.00 50.00% 5 hs_CRP Biểu đồ 2: sự phân tán nồng độ hs-CRP ở nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn Nhận xét: ở nhóm bệnh tim TMCB mạn tính có tới 63,5% bệnh nhân có nồng độ hs- CRP từ 1 – 3mg/L, 93,24% bệnh nhân có nồng độ hs-CRP > 1mg/L, 50% người có hs_CRP > 2mg/L, đặc biệt có tới 22,1% bệnh nhân có nồng độ hs-CRP > 5mg/L. Ở nhóm bệnh nhồi máu cơ tim cấp: 94,12% bệnh nhân có tăng hs-CRP, chỉ có 5,88% bệnh nhân có nồng độ hs-CRP < 5 mg/L Bảng 3: Nồng độ Cholesterol tòan phần, TG, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol ở các nhóm: Người bình thường (X ± SD) Bệnh tim TMCB mạn (X ± SD) NMCT (X ± SD) p Cholesterol-TP (mmol/L) 4,52 ± 0,45 4,87 ± 1,50 4,76 ± 1,18 P1-2: 0.29 P1-3: 0,89 P2-3: 0,12 TG (mmol/L) 1,23 ± 0,42 2,31 ± 1,58 1,90 ± 1,00 P1-2: <0,001 P1-3: 0,014 P2-3: 0,035 HDL-Cholesterol (mmol/L) 1,24 ± 0,24 1,08 ± 0,25 0,94 ± 0,33 P1-2: 0.012 P1-3: <0,001 P2-3: 0,37 LDL-Cholesterol (mmol/L) 2,73 ± 0,41 2,94 ± 1,21 2,62 ± 0,33 P1-2: 0,48 P1-3: 0,98 P2-3: 0,4 Nhận xét: Nồng độ Cholesterol toàn phần ở các nhóm bệnh không khác biệt so với nhóm chứng. Nồng độ TG ở 2 nhóm bệnh đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (P1-2: < 0,001, P1-3: 0,014). TG ở nhóm NMCT cao hơn nhóm bệnh tim TMCB mạn (P2-3: 0,035). HDL-Cholesterol: ở nhóm chứng cao hơn ở 2 nhóm bệnh (P1-2: 0,012, P1-3: < 0,001). LDL-Cholesterol: không khác nhau giữa các nhóm. 27,91 32,56 18,60 13.95 4.65 2.33 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 % <0. 0.5 _ 1 _ 1.5 _ 2 2.5 _ hs_CR mg/L Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 285 Liên quan giữa hs_CRP với một số thông số Lipid và mức độ hẹp mạch vành (xác định qua chụp mạch vành) Ở nhóm người bình thường sự thay đổi nồng độ hs-CRP không liên quan đến tuổi, nồng độ Cholesterol toàn phần, TG, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol. Ở nhóm bệnh lý Ở nhóm bệnh tim TMCB mạn tính: sự thay đổi nồng độ hs-CRP có tương quan thuận, yếu với Cholesterol tòan phần (r = 0,115; p < 0,001), tương quan thuận yếu với LDL- Cholesterol (r = 0,012; p < 0,05). Sự thay đổi nồng độ hs-CRP tương quan thuận, yếu với mức độ hẹp mạch vành (r = 0,056; p < 0,05), với mức hẹp < 50%: CRP = 2,33 ± 1,55mg/L, hẹp 50 -70%: CRP = 2,7 ± 1,99mg/L, hẹp > 70%: CRP = 3,39 ± 2,97mg/L. Không thấy sự tương quan giữa hs-CRP với số nhánh mạch vành bị hẹp. BÀN LUẬN Nghiên cứu trên 168 người gồm 3 nhóm đối tượng: 43 người bình thường, 74 người mắc bệnh tim TMCB và 51 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tỷ lệ nam - nữ và độ tuổi nam - nữ tương đương nhau, chúng tôi nhận thấy ở cả 3 nhóm nồng độ hs-CRP không khác nhau giữa nam và nữ, và không liên quan đến tuổi. Ở nhóm người bình thường, nồng độ hs_CRP 0,97 ± 0,68 mg/L trong đó 59,7% người có hs-CRP < 1mg/L; 78,3% người có hs- CRP < 1,5mg/L; 93% người có nồng độ hs- CRP < 2mg/L. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả đăng trong Lancet (2000) nồng độ CRP (483 người khỏe mạnh) là 0,87mg/L, có 90% giá trị < 3mg/L(1), Paul M Ridker MD cũng khuyến cáo 95% người có nồng độ CRP ≤ 0,75mg/L, giá trị này giúp đánh giá tình trạng tăng CRP(5). Ở Việt Nam, Trương Thị Kim Thanh (2008) cũng cho kết quả CRP ở người bình thường 1,23 ± 1,50mg/L. Ở nhóm bệnh tim TMCB mạn tính: nồng độ hs_CRP 3,89 ± 2,89mg/L khác biệt so với nhóm bình thường (p < 0,001) tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhồi máu cơ tim cấp: 28,01 ± 27,64mg/L (khoảng 30 lần so với nhóm người bình thường), khảo sát bệnh nhân từ 6 – 12 giờ sau khi có triệu chứng. Ở nhóm bệnh lý mạn tính: nhận thấy 93,24% bệnh nhân có nồng độ CRP > 1mg/L, 50% bệnh nhân có CRP > 2mg/L, đặc biệt có 23,1% bệnh nhân có nồng độ CRP > 5mg/L. Kết quả này cũng phù hợp với một số thông báo trong và ngoài nước (5,7,3). Trương Thị Kim Thanh(3) nhận thấy CRP tăng cao dần từ nhóm người bình thường, đau thắt ngực ổn định (3,21 ± 3,33 mg/L), đau thắt ngực không ổn định (5,90 ± 7,18mg/L), nhồi máu cơ tim (8,96 ± 8,31mg/L). nghiên cứu cho thấy cùng với các yếu tố nguy cơ khác, CRP tăng rõ rệt, tăng trước khi bệnh mạch vành biểu hiện lâm sàng. Gợi ý CRP là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành(5). Hội tim mạch Hoa Kỳ và nhiều tác giả khuyến cáo: hs- CRP < 1mg/L nguy cơ tim mạch thấp, hs-CRP từ 1 – 3mg/L nguy cơ tim mạch trung bình, hs-CRP > 3mg/L phản ánh nguy cơ tim mạch cao. Điều này cho thấy sự khác biệt về nồng độ hs-CRP có liên quan với tình trạng nặng của bệnh động mạch vành nói chung, cũng như sự không ổn định của mảng xơ vữa. Chúng tôi cũng nhận thấy sự thay đổi nồng độ hs-CRP còn liên quan đến mức độ hẹp của mạch vành (r = 0,36; p < 0,05), với nồng độ Cholesterol toàn phần (r = 0,115; p < 0,001), và LDL-Cholesterol (r = 0,012; p < 0,05). Chỉ số Lipid: các thông báo có khác nhau nhưng các tác giả đều thống nhất rằng CRP là một nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành, và Cholesterol đặc biệt là LDL-Cholesterol bị oxy hóa là 1 yếu tố quan trọng trong tiến trình hình thành mảng vữa xơ động mạch. Nhiều tác giả cũng thông báo rằng hs-CRP còn rất có giá trị trong đánh giá biến chứng, tiên lượng bệnh trong bệnh mạch vành, đặc biệt là NMCT cấp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 286 KẾT LUẬN Nồng độ hs-CRP ở nhóm người bình thường: 0,97 ± 0,68mg/L, không khác nhau giữa nam và nữ, không liên quan đến tuổi, Cholesterol tòan phần, TG, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol. Ở nhóm bệnh lý: Nồng độ hs-CRP ở nhóm bệnh tim thiếu máu mạn tính 3,89 ± 2,89 mg/L, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm người bình thường (p < 0,05). Nồng độ hs-CRP cao nhất ở nhóm NMCT, khác biệt có ý nghĩa so với nhóm người bình thường và nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn (p < 0,001; p < 0,001). Sự thay đổi nồng độ hs-CRP ở nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính tương quan thuận, yếu với mức độ hẹp mạch vành (r = 0,36), với Cholesterol toàn phần (r = 0,115), với LDL_Cholesterol (r = 0,012). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Haverkate Frits, Thompson, Simon G, et al (2000) “Production of C_Reactive Protein and risk of coronay events in stable and umstable angina”. The Lancet volume 349 (9050), 15 february, p 462 – 466. 2. Lê Mộng Toàn (2010) “Nồng độ N – Terminal Pro – Brain Natriuretic Peptide huyết tương ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính”. Luận văn chuyên khoa cấp II. ĐHYD. TPHCM. 3. Lê Thị Bích Thuận (2005) “Nghiên cứu biến đổi protein phản ứng C trong bệnh mạch vành”. Luận án tiến sĩ y học. ĐH Y Huế. 4. Ridker PM, et al (1997) “Inflamation, Aspirin and the risk of cardiovascular disease in apperently healthy man”. N Eng J Med; 336; 973 – 979. 5. Ridker PM, Rifai N, Rose L, et al (2002) “Comparition of C_Reactive Protein and LDL_Cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events”. N Eng J Med; 347; 1557 – 1565. 6. Trương Thị Kim Thanh (2008) “Khảo sát nồng độ hs_CRP trong nhồi máu cơ tim cấp”. Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II. ĐHYDTPHCM. 7. Yip HK, Wu CJ, Chang HW et al (2004): “Levels and values of serum high sensitivity C_reactive protein within 6 hours the onset of AM chest”. Nov, 126 (5), 1417 – 22.