Khảo sát nồng độ IGA, IGG, IGM huyết tương ở bệnh nhi có hội chứng thận hư nguyên phát

T¹P CHÝ Y - d−îc HäC QU¢N Sù Sè 1-2020 40 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ IgA, IgG, IgM HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHI CÓ HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT Nguyễn Thị Thu Hiền1; Phạm Văn Trân2; Lê Việt Thắng2 TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương và mối liên quan với một số đặc điểm ở bệnh nhi có hội chứng thận hư nguyên phát. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 94 đối tượng gồm 61 bệnh nhi có hội chứng thận hư nguyên phát và 33 trẻ khoẻ mạnh làm nhóm chứng. Tất cả đối tượng được định lượng nồng độ IgA, IgG và IgM trong huyết tương bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục. Kết quả: nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương trung bình nhóm bệnh lần lượt 1,08; 2,23; 1,84 g/l. Tỷ lệ bệnh nhi giảm nồng độ IgA, IgG, IgM so nhóm chứng lần lượt là 3,3; 88,5 và 0%. Nồng độ IgG có mối tương quan thuận mức độ chặt, IgM tương quan nghịch mức độ ít với nồng độ albumin máu, p < 0,01. Nồng độ IgG có mối tương quan nghịch mức độ ít với lượng protein niệu 24 giờ, p < 0,01. Kết luận: giảm nồng độ IgG phổ biến ở bệnh nhi có hội chứng thận hư nguyên phát. * Từ khoá: Hội chứng thận hư nguyên phát; Nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương; Trẻ em. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng bao gồm các triệu chứng lâm sàng và sinh hoá, xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em. HCTH có đặc trưng phù (nhiều bệnh nhân [BN] có tràn dịch khoang thanh mạc), protein niệu nhiều và chọn lọc với albumin niệu (> 80%), giảm protein máu và albumin máu, có rối loạn lipid máu. HCTH thường xuất hiện đột ngột, không rõ nguyên nhân, bản chất là quá trình tổn thương màng lọc cầu thận, gây thoát protein, ra nước tiểu nhiều. Quá trình tổn thương màng lọc cầu thận diễn ra mang tính chất đặc biệt, gây thoát protein, chủ yếu là albumin ra nước tiểu. Các rối loạn khác của HCTH bao gồm biểu hiện hậu quả thoát albumin nhiều. Ở trẻ em, HCTH thường nguyên phát, liên quan đến thay đổi nồng độ immunoglobulin miễn dịch, bao gồm IgA, IgG và IgM và yếu tố gen. Thay đổi nồng độ immunoglobulin miễn dịch liên quan đến thải nhiều protein qua nước tiểu và lắng đọng immunoglobulin này ở cầu thận [5, 6]. Việc xác định nồng độ immunoglobulin miễn dịch này ở bệnh nhi có HCTH nguyên phát là cần thiết cho các nhà lâm sàng. Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm: - Khảo sát nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhi HCTH nguyên phát. - Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với albumin máu và protein niệu 24 giờ ở bệnh nhi HCTH nguyên phát. 1. Trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ 2. Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Thị Thu Hiền (bshienpt@gmail.com) Ngày nhận bài: 18/12/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 15/01/2020 Ngày bài báo được đăng: 17/01/2020 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 41 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 94 trẻ em, chia làm 2 nhóm: - Nhóm bệnh: 61 trẻ có HCTH nguyên phát được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Nhi Trung ương. - Nhóm chứng: 33 trẻ khoẻ mạnh, thu thập từ trẻ khám sức khoẻ. * Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh: - Bệnh nhi ≥ 06 tháng tuổi được chẩn đoán xác định HCTH nguyên phát theo tiêu chuẩn của Hội Thận học Nhật Bản và Thế giới về bệnh thận trẻ em: protein niệu ≥ 50 mg/kg/24 giờ, albumin máu ≤ 25 g/l, protein máu ≤ 56 g/l. - Được bố, mẹ đồng ý cho tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh: - HCTH bẩm sinh: HCTH phát hiện < 3 tháng sau khi sinh. - Bệnh nhi đang mắc các bệnh cấp tính kèm theo như: sốt virut, viêm phổi, viêm phế quản - Bệnh nhi đang nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, so sánh nhóm chứng khỏe mạnh. - Khai thác tiền sử mang thai, bệnh lý thận từ bố mẹ. - Hỏi bệnh từ bố mẹ. - Khám toàn thân phát hiện các triệu chứng ở bệnh nhi. - Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu. - Lấy nước tiểu 24 giờ định lượng protein niệu. - Định lượng nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương: lấy máu tĩnh mạch các đối tượng lúc đói, chống đông, sau đó tách huyết tương. Định lượng IgA, IgG và IgM bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục. Đơn vị tính: g/l. Chẩn đoán tăng, giảm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương dựa vào giá trị nhóm chứng khoẻ mạnh. Giá trị nhóm bệnh được coi là bình thường nằm trong khoảng tứ phân vị nhóm chứng. Khi bệnh nhi có giá trị nồng độ các chất trên < giá trị thấp của tứ phân vị xác định nồng độ giảm và nếu giá trị > giới hạn cao tứ phân vị được xác định tăng nồng độ. - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0. Vẽ đồ thị tự động trên máy tính. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung và nồng độ IgA, IgG, IgM của nhóm nghiên cứu. Bảng 1: So sánh tuổi, giới nhóm bệnh và nhóm chứng. Nhóm bệnh (n = 61) Nhóm chứng (n = 33) Đặc điểm n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tuổi trung bình 6,32 ± 3,36 7,12 ± 2,66 p > 0,05 T¹P CHÝ Y - d−îc HäC QU¢N Sù Sè 1-2020 42 < 5 30 49,2 8 24,2 5 - < 10 23 37,7 19 57,6 Nhóm tuổi 10 - < 16 8 13,1 6 18,2 Nam 41 67,2 20 60,6 Giới Nữ 20 32,8 13 39,4 Nhóm bệnh có tuổi trung bình 6 tuổi, không khác biệt so với nhóm chứng (nhóm chứng 7 tuổi). Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ nam và nữ của nhóm bệnh và nhóm chứng, phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến và CS (2012), của Phạm Văn Đếm và CS (2016), của El Mashad G.M và CS (2017) cũng cho kết quả tương tự [2, 3, 7]. Tuy nhiên, độ tuổi mắc HCTH của BN trong nghiên cứu này thấp hơn của Youssef D.M và CS (2011) [8]. Bảng 2: Đặc điểm nồng độ protein, albumin máu và protein niệu ở bệnh nhi mắc HCTH (n = 61). Các chỉ tiêu n Tỷ lệ % Giảm < 56 g/l 44 72,1 Protein (g/l) Trung bình 49,88 ± 12,08 Giảm < 25 g/l 48 78,7 Albumin (g/l) Trung bình 24,73 ± 10,7 Trung vị (tứ phân vị) 8,79 (5,31 - 17,58) Protein niệu 24 giờ (g) Min - max 3,59 - 46,1 Đặc điểm protein, albumin máu và protein niệu 24 giờ cho thấy nồng độ protein và albumin máu trung bình rất thấp. Ngược lại, nồng độ protein niệu trung bình rất cao. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Thải protein niệu, trong đó chủ yếu albumin là đặc trưng của HCTH. Ở người lớn cũng như trẻ em, cơ chế thải protein niệu nhiều liên quan đến 3 quá trình: tổn thương màng lọc cầu thận, rối loạn điện tích màng và rối loạn huyết động tại cuộn mạch cầu thận. Ở bệnh nhi, HCTH do tổn thương tối thiểu chiếm tỷ lệ cao, chỉ một tỷ lệ nhỏ do viêm cầu thận. Với đặc điểm tổn thương tối thiểu, thay đổi cấu trúc chủ yếu là sưng phồng tế bào biểu mô (podocyte) và mòn hệ thống chân của những tế bào này. Tổn thương này dẫn đến cấu trúc màng lọc cầu thận mất tính bền vững và ổn định, hậu quả gây lỗ lọc rộng và thoát protein khỏi cuộn mạch vào khoang niệu, protein niệu nhiều, chủ yếu là albumin [9, 10]. Trong nghiên cứu này, nồng độ protein niệu 24 giờ ở bệnh nhi cao nhất lên tới 46,1 g. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 43 Bảng 3: So sánh nồng độ IgA, IgG và IgM giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Chỉ số Nhóm chứng (n = 33) Nhóm bệnh (n = 61) p Trung vị 1,09 (0,89 - 1,44) 1,08 (0,85 - 1,38) Min 0,52 0,26 IgA (g/l) Max 2,92 2,86 > 0,05 Trung vị 10,61 (9,79 - 12,82) 2,23 (1,11 - 5,33) Min 8,52 0,48 IgG (g/l) Max 18,5 11,09 < 0,001 Trung vị 1,29 (1,15 - 2,02) 1,84 (1,38 - 2,23) Min 0,57 0,59 IgM (g/l) Max 4,07 3,44 < 0,01 So sánh nồng độ immunoglobulin miễn dịch, chúng tôi nhận thấy có sự thay đổi không giống nhau ở immunoglobulin miễn dịch này. Nồng độ IgA trung bình trong huyết tương ở bệnh nhi thấp hơn nhóm trẻ khoẻ mạnh, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Ngược lại, nồng độ IgG huyết tương trung bình nhóm bệnh thấp hơn, IgM nhóm bệnh lại cao hơn nhóm chứng ở mức có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 4: Tỷ lệ BN tăng, giảm IgA, IgG, IgM so với nhóm chứng. Chỉ số n Tỷ lệ % Tăng 0 0 IgA (g/l) Giảm 2 3,3 Tăng 0 0 IgG (g/l) Giảm 54 88,5 Tăng 0 0 IgM (g/l) Giảm 0 0 (Khoảng nồng độ giới hạn các Igs: IgA: 0,52 - 2,91 g/l; IgG: 8,52 - 18,49 g/l; IgM: 0,57 - 4,03 g/l) 3,3% bệnh nhi có giảm nồng độ IgA, giảm IgG 88,5% và giảm IgM 0% so với nhóm chứng. So sánh với kết quả của các tác giả trong nước, chúng tôi chưa ghi nhận thông báo nào. Tuy nhiên, so với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng. Nghiên cứu của Youssef D.M và CS (2011) [8] trên 2 nhóm: 27 bệnh nhi HCTH, trong đó 16 bệnh nhi kháng corticosteroid tuổi trung bình 12,3, T¹P CHÝ Y - d−îc HäC QU¢N Sù Sè 1-2020 44 11 bệnh nhi nhạy với corticosteroid tuổi trung bình 11,6, so với 20 trẻ khoẻ mạnh tuổi trung bình 12,1. Nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương nhóm khoẻ mạnh lần lượt 2,4; 11,8 và 1,5 g/l. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ lần lượt 1,25; 11,57 và 1,55 g/l. Nhóm bệnh có nồng độ IgA, IgG thấp hơn, nồng độ IgM cao hơn. Lý giải điều này chúng tôi cho rằng giảm nồng độ IgA và IgG ở bệnh nhi là hợp lý, lượng IgA, IgG bị thải qua đường niệu và lắng đọng tại cầu thận dẫn đến nồng độ trong máu giảm. Ngược lại, với IgM kích thước lớn, rất ít IgM lắng đọng tại cầu thận nên nồng độ có thể tăng nhẹ, hoặc giảm nhưng không khác biệt. 2. Liên quan giữa IgA, IgG, IgM với albumin và protein niệu 24 giờ. Bảng 5: Tương quan giữa nồng độ các Igs với nồng độ albumin máu. Albumin (g/l) Chỉ số đánh giá tương quan r p Phương trình tương quan IgA (g/l) 0,214 > 0,05 - IgG (g/l) 0,794 < 0,001 IgG = 0,228*albumin - 2,029 IgM (g/l) -0,35 < 0,01 IgM = 2,38 - 0,02*albumin Có mối tương quan thuận mức độ chặt và tương quan nghịch mức độ ít giữa nồng độ IgG, IgM huyết tương với albumin máu, p < 0,01. IgG = 0,228*albumin - 2,029 0 2 4 6 8 10 12 0 10 20 30 40 50 Albumin (g/l) Ig G (g/ l) Biểu đồ 1: Tương quan giữa nồng độ IgG với nồng độ albumin máu (n = 61). Nồng độ IgG có mối tương quan thuận mức độ chặt với albumin máu, r = 0,794, p < 0,001. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 45 IgM = 2,38 - 0,02*albumin 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 0 10 20 30 40 50 Albumin (g/l) Ig M (g/ l) Biểu đồ 2: Tương quan giữa nồng độ IgM với nồng độ albumin máu (n = 61). Nồng độ IgM có mối tương quan nghịch mức độ ít với albumin máu, r = -0,35, p < 0,01. Bảng 6: Tương quan giữa nồng độ các Igs với nồng độ protein niệu 24 giờ (n = 61). Protein niệu 24 giờ (g) Chỉ số đánh giá tương quan r p Phương trình tương quan IgA (g/l) -0,24 > 0,05 - IgG (g/l) -0,432 < 0,01 IgG = 5,231 - 0,122*protein niệu IgM (g/l) 0,119 > 0,05 - Có mối tương quan nghịch mức độ ít giữa nồng độ IgA, IgG huyết tương với lượng protein niệu 24 giờ ở bệnh nhi mắc HCTH, p < 0,01. IgG = 5,231 - 0,122*protein ni?u 24 h 0 2 4 6 8 10 12 0 10 20 30 40 50 Protein ni?u 24 h Ig G (g/ l) Biểu đồ 3: Tương quan giữa nồng độ IgG với protein niệu 24 giờ (n = 61). IgG = 5,231 - 0,122*protein niệu 24 giờ t i iệ giờ T¹P CHÝ Y - d−îc HäC QU¢N Sù Sè 1-2020 46 Nồng độ IgG có mối tương quan nghịch mức độ ít với protein niệu 24 giờ, r = -0,432, p < 0,001. Khi tìm mối tương quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM với nồng độ albumin máu và nồng độ protein niệu 24 giờ, chúng tôi nhận thấy có mối tương quan giữa nồng độ các immunoglobulin IgG và IgM với những đại lượng này. Điều này liên quan đến cơ chế mất protein trong nước tiểu và quá trình tổng hợp albumin từ gan. Như vậy, nồng độ các immunoglobulin miễn dịch liên quan mật thiết với quá trình thải protein niệu ở bệnh nhi HCTH nguyên phát. KẾT LUẬN Khảo sát nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương của 61 bệnh nhi HCTH nguyên phát, so sánh với 33 trẻ khoẻ mạnh, chúng tôi rút ra một số nhận xét: - Nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương trung bình ở nhóm bệnh lần lượt 1,08; 2,23; 1,84 g/l. Tỷ lệ bệnh nhi giảm nồng độ IgA, IgG, IgM so nhóm chứng lần lượt là 3,3; 88,5 và 0%. - Nồng độ IgG có mối tương quan thuận mức độ chặt, IgM tương quan nghịch mức độ ít với nồng độ albumin máu, p < 0,01. Nồng độ IgG có mối tương quan nghịch mức độ ít với lượng protein niệu 24 giờ, p < 0,01. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Thị Thơm, Nguyễn Quỳnh Hương, Phạm Văn Đếm và CS. Xét nghiệm gen cho trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng corticosteroid: Cần thiết hay không? Tạp chí Đại học Quốc gia Hà Nội. 2018, 34 (1), tr.11-19. 2. Nguyễn Thị Yến, Nguyễn Thị Quỳnh Hương. Đặc điểm phù ở bệnh nhân bị hội chứng thận hư tiên phát kháng corticosteroid. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 2012, 80 (3), tr.46-52. 3. Phạm Văn Đếm, Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Thị Quỳnh Hương và CS. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thận hư kháng thuốc steroid tại Khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung ương. Tạp chí Đại học Quốc gia Hà Nội. 2016, 32 (1), tr.41-46. 4. M.S Kashim, L.Y Ngo, I Lajin et al. Consensus statement: Management of idiopathic nephrotic syndrome in childhood. A report of the International Study of Kidney Disease in Children.www.acadmed.org.my/ view_file.cfm?fileid=217. 1996. 5. KDIGO. Steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Kidney International 2012. Supplements 2, pp.163-171. 6. Nishi S, Ubara Y, Utsunomiya Y et al. Evidence-based clinical practice guidelines for nephrotic syndrome 2014. Clin Exp Nephrol. 2016, 20 (3), pp.342-370. 7. El Mashad.GM, El Hady Ibrahim S.A, Abdelnaby SAA. Immunoglobulin G and M levels in childhood nephrotic syndrome: Two centers Egyptian study. Electron Physician. 2017, 9 (2), pp.3728-3732. 8. Youssef D.M, Salam S.M, Karam R.A. Prediction of steroid response in nephrotic syndrome by humoral immunity assessment. Indian J Nephrol. 2011, 21 (3), pp.186-90. 9. Kang H.G, Cheong HII. Nephrotic syndrome: What's new, what's hot. Korean J Pediatr. 2015, 58 (8), pp.275-282. 10. Zagury A, Oliveira A.L, Montalvao J.A et al. Steroid- resistant idiopathic nephrotic syndrome in children: Long-term follow-up and risk factors for end-stage renal disease. J Bras Nefrol. 35 (3), pp.191-199.