Lâm sàng và điều trị áp xe cạnh hậu môn, rò hậu môn ở trẻ em

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 520  LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ ÁP XE CẠNH HẬU MÔN, RÒ HẬU MÔN   Ở TRẺ EM  Nguyễn Thị Bích Uyên*, Trương Nguyễn Uy Linh*  TÓM TẮT   Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến  kết quả điều trị của bệnh áp xe cạnh hậu môn (AXCHM), rò hậu môn (RHM) ở trẻ em.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca tất cả bệnh nhi bị AXCHM và/hoặc RHM  được chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1‐Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2012 đến 30/03/2013.   Kết quả: Tổng cộng có 74 bệnh nhi. Tại lần khám đầu có 28 bệnh nhi bị AXCHM và 46 bệnh nhi bị RHM.  Nam chiếm ưu thế (97,3%). Có 56 (75,6%) bệnh nhi dưới 12 tháng tuổi, 5,7 (77%) bệnh nhi khởi phát bệnh  trước 6 tháng tuổi. Lỗ rò ngoài chủ yếu nằm ở vị trí 3 giờ và/hoặc 9 giờ; ở nửa trước đường ngang nhiều hơn  nửa sau. Lỗ rò trong đều tương ứng lỗ rò ngoài theo vị trí giờ; 87,5% nằm trên đường lược và tại xoang hậu  môn tương ứng. Đường rò thẳng, nông, đơn giản; 90% xuyên qua phần dưới da của cơ thắt ngoài hậu môn;  88,9% được lót bởi biểu mô. 28 bệnh nhi bị AXCHM có 19 (67,9%) hình thành rò. Những trường hợp (TH)  được rạch thoát mủ có tỉ lệ hình thành rò cao hơn không rạch thoát mủ (87,5% so với 59%, p = 0,044). 65 bệnh  nhi bị RHM (46 RHM ban đầu và 19 từ AXCHM) có 50 TH được điều trị bảo tồn. Tỉ lệ khỏi bệnh sau điều trị  bảo tồn là 76%, không ghi nhận tái phát trong thời gian theo dõi 10,9 ± 3,1 tháng (6,6 – 15 tháng). Các yếu tố  ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn: mật độ của lỗ rò ngoài và đường rò, tiền căn thoát mủ, tuổi khởi phát  bệnh. Có 17 TH được phẫu thuật cắt hoặc mở đường rò, tỉ lệ tái phát sau mổ lần lượt là 66,7% và 12,5% (p =  0,05). Những TH không được tìm hoặc tìm nhưng không thấy lỗ rò trong có tỉ lệ tái phát là 71,4% so với những  TH tìm thấy được lỗ rò trong là 20% (p = 0,058). Có 23,5% bị bón sau mổ và phần lớn cải thiện khi vết mổ lành.  Kết luận: Bệnh AXCHM/RHM ở trẻ em thường xảy ra ở trẻ nhỏ, chủ yếu ở bé trai, tính chất sang thương  đơn giản và có khả năng khỏi bệnh cao sau điều trị bảo tồn, do đó cần tránh can thiệp phẫu thuật ngay.  Từ khóa: Áp xe cạnh hậu môn, rò hậu môn, điều trị bảo tồn, cắt đường rò, mở đường rò.  ABSTRACT  CLINICAL CHARACTERISTIC, MANAGEMENT OF PERIANAL ABSCESS   AND FISTULA‐IN‐ANO IN CHILDREN  Nguyen Thi Bich Uyen, Truong Nguyen Uy Linh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 520 ‐ 528  Objectives: To  describe  the  clinical  characteristics  of  perianal  abscess  (PA)  and  fistula‐in‐ano  (FIA)  in  children, to evaluate the results of treatment and to identify factors affected the clinical outcome.  Method: The authors retrospectively reviewed the clinical data and treatment procedure of all patients with  PA and/or FIA, who were treated at Children’s Hospital 1 from 01/01/2012 to 03/30/2013.   Results: The study consisted of 74 patients. At the first examination there were 28 patients with PA and 46  patients with FIA. Most of the patients were male (97.3%). There were 56 (75.6%) children under 12 months‐old,  57 (77%) children had age of onset under 6 months. The most commonly affected site of external opening was at  9  and 3  oʹclock;  anterior  openings more  than posterior  openings  of  the  transverse  anal  line. All  the  internal  openings were correspondent to their external openings, 87.5% of them was on the dentate line and on the anal  * Bộ môn Ngoại nhi – Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Bích Uyên   ĐT: 0984746248   Email: nguyenbu84@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 521 crypt. All the fistulas were direct, superficial and simple. 90% of the fistulas was through the lowest fibers of the  external sphincter and 88.9% of them was lined by epithelium. There were 19 (67.9%) of 28 patients with PA  developed  fistula. We  found  that  FIA  development  percentages  were  higher  in  surgical  drainages  than  in  spontaneous drainages (87.5% vs. 59%, p = 0.044). Fifty of 65 patients with FIA (46 patients with FIA at the  first examination and 19 patients from PA group) were applied the conservative treatment and 38 of them (76%)  were cured. No  recurrence was  recorded with a mean duration of 10.9 ± 3.1 months  (6.6 – 15 months). The  factors affected the results of nonoperative treatment were the density of the external opening and the fistula, type  of drainage,  age  of  onset. Seventeen patients with FIA underwent  fistulectomy  or  fistulotomy. There was no  significant  difference  in  FIA  recurrence  between  fistulectomy  and  fistulotomy  (66.7%  vs.  12.5%;  p=  0.05);  between the cases whose the internal openings not be found and the cases whose the internal openings be found  (71.4% vs. 20%; p = 0.058). 23.5% of patients had a constipation after the operation.   Conclusion: PA/FIA  in  children often affects  in male  infants. The  lesions  are  simple, direct  and have  a  chance of spontaneous resolution thus the immediate surgical intervention should be avoided.  Key words: Perianal abscess, fistula‐in‐ano, conservative/nonoperative treatment, fistulectomy, fistulotomy.  MỞ ĐẦU  AXCHM và RHM là bệnh thường gặp ở trẻ  em. Tỉ  lệ hình  thành  rò  sau AXCHM  ở  trẻ  em  thay  đổi  từ 13%  đến 85%(4,9,13). AXCHM gây  ra  sưng tấy, đau vùng hậu môn, cản trở sinh hoạt.  RHM tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng  nhưng khi hình thành gây nên tình trạng rỉ dịch  dai dẳng qua một hay nhiều  lỗ  cạnh hậu môn  hoặc  hình  thành  ổ  nhiễm  trùng  tái  đi  tái  lại  khiến  bệnh  nhi  khó  chịu,  người  nhà  lo  lắng.  Nhiều kết quả nghiên cứu trên thế giới cho thấy  bệnh AXCHM và RHM ở trẻ em, nhất là ở nhũ  nhi, có những đặc điểm về lâm sàng và điều trị  khác với ở người lớn(2,13,17). Hầu hết đều ghi nhận  bệnh xảy  ra  sớm với khoảng 76%  ‐ 87,5% xuất  hiện  trước  1  tuổi,  chủ  yếu  xảy  ra  ở  bé  trai.  Đường rò thường thẳng, nông và có khả năng tự  lành trước khi can thiệp phẫu thuật. Do đó, thái  độ điều trị hiện nay còn gây nhiều tranh cãi và  cũng khác so với những gì chúng ta đã biết đối  với thể bệnh này ở người lớn.  Tại Việt Nam, một số  ít  tài  liệu nghiên cứu  có ghi nhận bệnh xảy ra ở trẻ em. Theo Nguyễn  Bá  Sơn,  trên  135  bệnh  nhân  điều  trị  RHM  tại  bệnh viện Quân y 103 năm 1987 có 3 bệnh nhi,  nhỏ nhất là 8 tuổi(8). Trịnh Hồng Sơn ghi nhận có  4 bệnh nhi trong 120 trường hợp bị bệnh áp xe  hậu  môn  từ  tháng  1/1999  đến  tháng  6/2003,  trường hợp nhỏ nhất  là  trẻ 2  tháng  tuổi(16). Tuy  nhiên  các  tác giả  trên không mô  tả  rõ  thể  lâm  sàng cũng như điều trị cụ thể ở những bệnh nhi  và  cho  đến  nay  vẫn  chưa  có một  nghiên  cứu  riêng biệt nào về bệnh này ở trẻ em.   Vậy đặc điểm  lâm sàng của bệnh AXCHM,  RHM ở trẻ em Việt Nam như thế nào? Kết quả  điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả  điều  trị bệnh này ở  trẻ em  trong  thời gian vừa  qua ra sao?  Mục tiêu nghiên cứu  Từ  thực  tế  đã  nêu,  chúng  tôi  thực  hiện  nghiên cứu với những mục tiêu sau:   ‐  Mô  tả  đặc  điểm  lâm  sàng  của  bệnh  AXCHM, RHM ở trẻ em.  ‐ Xác  định  tỉ  lệ và khảo  sát những yếu  tố  ảnh  hưởng  đến  việc  hình  thành  rò  sau  AXCHM ở trẻ em.  ‐ Đánh giá kết quả điều trị và những yếu tố  ảnh hưởng đến kết quả điều trị của RHM ở trẻ  em sau điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật.  PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Hồi cứu mô tả loạt ca.  Dân số nghiên cứu  Dân số mục tiêu  Tất  cả  bệnh  nhi  bị AXCHM  và/hoặc RHM  được  chẩn  đoán,  điều  trị  và  theo dõi  tại  bệnh  viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 522 Dân số chọn mẫu  Tất  cả  bệnh  nhi  bị AXCHM  và/hoặc RHM  được  chẩn  đoán,  điều  trị  và  theo dõi  tại  khoa  Ngoại  và  phòng  khám  Ngoại‐Bệnh  viện  Nhi  Đồng 1‐Thành phố Hồ Chí Minh  từ 01/01/2012  đến 30/03/2013.  Tiêu chí chọn bệnh  Tất  cả  bệnh  nhi  dưới  16  tuổi  bị  bệnh  AXCHM và/hoặc RHM được chẩn đoán, điều trị  và  theo dõi  ít nhất 06  tháng  tại khoa Ngoại và  phòng  khám  Ngoại‐Bệnh  viện  Nhi  Đồng  1‐ Thành  phố  Hồ  Chí  Minh  từ  01/01/2012  đến  30/03/2013.  Tiêu chí loại trừ  Những bệnh nhi có kèm theo các bệnh: lao,  viêm ruột mạn tính, bệnh Crohn, HIV, đái tháo  đường, các bệnh lí ác tính vùng hậu môn‐trực  tràng.  Những bệnh nhi bị chấn  thương vùng  tầng  sinh  môn;  những  bệnh  nhi  được  phẫu  thuật  vùng hậu môn trực tràng do dị dạng hậu môn‐ trực tràng, bệnh Hirschsprung.   Phương pháp thu thập số liệu  Ghi nhận  theo mẫu bệnh án  lúc chẩn đoán  lần  đầu  và  ở  các  thời  điểm  tái  khám  đối  với  những bệnh nhi bị AXCHM/RHM được điều trị  bảo tồn tại phòng khám:   Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, nơi cư trú.  Bệnh  sử:  Tuổi  khởi  phát,  triệu  chứng  ban  đầu, dấu hiệu  tụ mủ, cách  thoát mủ, cách biểu  hiện  rò,  triệu chứng đi kèm  (nhiệt  độ, nứt hậu  môn, tiêu chảy, bón), điều trị trước đó, tiền căn  bản thân và gia đình.  Khám: Số lượng và vị trí sang thương quanh  hậu môn (giờ, đường ngang), đường kính áp xe,  tính  chất  lỗ  rò  ngoài  (miệng  lỗ  rò,  mật  độ,  khoảng cách đến bờ hậu môn), tính chất đường  rò  (dấu hiệu sờ  thấy đường  rò, mật độ, hướng  rò), sẹo cũ.  Điều  trị: Kháng  sinh  (thời gian,  số  đợt), vệ  sinh và ngâm hậu môn, rạch thoát mủ.  Kết quả điều trị bệnh  Đối với AXCHM: Khỏi bệnh, hình thành rò.  Đối  với RHM  điều  trị  bảo  tồn: Khỏi  bệnh,  không khỏi bệnh, tái phát, tái diễn.   Riêng  đối  với  những  bệnh  nhi  được  nhập  viện để rạch thoát mủ (AXCHM), cắt/mở đường  rò (RHM), ghi nhận thêm:   + Khám: Phân loại đường rò; cách tìm, vị trí  và tính chất lỗ rò trong.   + Điều trị:  ‐  Đối với AXCHM: hình  thức  thoát mủ  và  dẫn lưu, kết quả cấy mủ.  ‐ Đối với RHM: Phương pháp mổ, kết quả  mô học đường rò.  + Kết quả điều trị:  ‐ Đối với AXCHM: Khỏi bệnh, hình thành rò.   ‐ Đối với RHM  sau mổ: Lành vết mổ,  thời  gian  lành vết mổ; không  lành vết mổ;  tái phát,  điều trị sau tái phát, thời gian lành tái phát; biến  chứng sau mổ.  KẾT QUẢ   Trong  thời gian 15  tháng  từ 01/01/2012 đến  30/03/2013 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1‐ Thành phố  Hồ Chí Minh có 74 bệnh nhi bị AXCHM và/hoặc  RHM thỏa các tiêu chí chọn bệnh được đưa vào  nghiên cứu với các đặc điểm sau:  Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học và một số đặc điểm lâm  sàng chung  Đặc điểm Kết quả Giới: Nam/Nữ 72 (97,3%) / 2 (2,7%) Nơi cư trú: Thành phố/Ngoài TP HCM 23 (31,1%)/ 51 (68,9%) Chẩn đoán ban đầu: AXCHM/RHM 28 (37,8%)/ 46 (62,2%) Tuổi trung vị chẩn đoán (th*) 4,8 (23 ngày–167 th) Tuổi trung vị khởi phát (th) 1,6 (5 ngày–126 th) Tiền căn có AXCHM/RHM 2 (2,7%) Tổng sang thương 110 Sang thương tối đa trên 1 BN 4 Triệu chứng đi kèm Nứt hậu môn 0 Tiêu chảy/ Bón 5 (6,8%)/ 4 (5,4%) *th = tháng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 523 Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi chẩn đoán  Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng, điều trị và kết quả điều  trị của AXCHM  Đặc điểm Kết quả Đặc điểm lâm sàng Tổng: Bệnh nhi/ Sang thương 28 / 46 Giới: Nam/ nữ 26 (93%) / 2(7%) Nhóm tuổi: ≤ 24 th/ > 24 th 27 (96,4%) / 1 (3,6%) Thời gian trung vị từ lúc khởi phát đến lần khám đầu (ngày) 10 ( 3- 31) Vị trí sang thương 3& 9 giờ 37 (80,4%) Trước/Sau đường ngang 4 (8,7%) / 5 (10,9%) Đường kính trung vị ổ áp xe (mm) 10 (5-35) Dấu hiệu tụ mủ (số sang thương) Chưa tụ mủ 10 (21,7%) Đã tụ mủ, chưa thoát mủ 15 (32,6%) Đã tự vỡ 18 (39,1%) Đã được rạch 3 (6,5%) Thân nhiệt trên 38 độ C 3(10,7%) Điều trị Kháng sinh Tổng (TH) 19 (67,8%) Đường dùng: uống/ tiêm mạch 15 (79%) / 4 (21%) Thời gian điều trị trung bình (ngày) 7 ± 3,9 (5-21) Rạch thoát mủ Tổng (TH) 18 (64,3%) Rạch tại phòng khám/ rạch và dẫn lưu tại phòng mổ 15 (83,3%) / 3 (16,7%)* Kết quả điều trị Khỏi bệnh Tổng 9 (32,1%) Thời gian khỏi bệnh trung bình (tuần) 4 ± 1,1 (2-6) Hình thành rò (TH) 19 (67,9%) *Hai trong ba TH này được cấy mủ, kết quả gồm:  Klebsiella pneumoniae và Morganella morganii.   Tuổi khởi phát bệnh nhỏ nhất là 5 ngày, lớn  nhất là 126 tháng, trung vị là 1,6 tháng. Bệnh nhi  khởi phát bệnh dưới 6  tháng  tuổi chiếm đa số,  gồm 57 trường hợp (77%).  Đa  số bệnh nhi  có  từ 1  đến 2  sang  thương  (89,2%). Từ 2 sang thương trở lên chỉ gặp trong  nhóm bệnh nhi ≤ 24 tháng tuổi.  Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng, điều trị của RHM  Đặc điểm lâm sàng Kết quả Tổng: Bệnh nhi/ Sang thương 65 / 99 Giới: Nam/ nữ 65 (100%) / 0 Nhóm tuổi: ≤ 24 th/ > 24 th 56 (86,1%) / 9 (13,4%) Lỗ rò ngoài (số sang thương) 3 giờ 27 (27,3%) 9 giờ 38 (38,4%) Trước/Sau đường ngang 19 (19,2%) / 15(15,2%) Khoảng cách trung vị đến bờ hậu môn (cm) 1,5 (0,5 -3) Mật độ: mềm/chắc 44 (45,4%) / 53 (54,6%) Đường rò (số sang thương) Rỉ dịch/ sưng tái lại 34 (40%) / 51 (60%) Sờ thấy đường rò 80 (80,8%) Mật độ: mềm/cứng 47(58,8%) / 33(41,2%) Hướng rò thẳng 80(100%) Lỗ rò trong* (Số TH) Tìm thấy/ tìm không thấy/ không tìm 10(58,8%) / 2(11,8%) / 5(29,4%) Cách tìm: que thăm/ chất chỉ thị màu/ quan sát 5(41,7%) / 6(50%)/ 1 (8,3%) Vị trí theo giờ -tương ứng lỗ rò ngoài 10 (100%) Vị trí tại đường lược 7 (87,5%) Phân loại rò Xuyên phần dưới da cơ thắt ngoài 9 (90%) Dưới da 1 (10%) Điều trị và kết quả Bảo tồn Tổng (TH) 50 Tuổi chẩn đoán trung vị (th) 3,7 (23 ngày – 13 th) Kháng sinh: có / không 28 (56%) / 22 (44%) ** Hỗ trợ: điều trị bón / tiêu chảy 1(2%) / 1(2%) Tái diễn 41 (82%) Khỏi bệnh 38 (76%) Thời gian khỏi bệnh (th) 5,5 ± 2,0 (3 – 10) Tái phát 0*** Phẫu thuật Tổng (TH) 17**** Tuổi mổ trung vị (th) 22,6 (9-167) Thời gian bị bệnh trung vị (th) 8,9 (3 tuần – 54 th) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 524 Đặc điểm lâm sàng Kết quả cắt đường rò/ mở đường rò 9 (52,9%) / 8 (47,1%) Lành vết mổ 16 (94,1%) Thời gian lành vết mổ (tuần) 3,3 ± 0,9 (2 - 5) Tái phát (TH) 6 (35,3%)***** Thời gian theo dõi sau mổ (th) 10,1 ± 5,1 (1,1 – 19,2). Mô học đường rò Biểu mô chuyển tiếp 7 (77,8%) Biểu mô gai có sừng 1 (11,1%) Mô viêm mạn tính 1 (11,1%) *Chỉ mô tả tính chất lỗ rò trong của những bệnh nhi được  phẫu thuật. **Trong những bệnh nhi này có những bệnh  được điều trị kháng sinh từ nơi khác. Thực tế, chúng tôi  chỉ điều trị kháng sinh kết hợp rạch thoát mủ cho 7 (14%)  bệnh nhi. *** Không bệnh nhi nào bị tái phát trong thời  gian theo dõi trung bình là 10,9 ± 3,1 th (6,6 – 15 th).  ****Gồm 15 TH được chỉ định phẫu thuật trong lần khám  đầu nhưng 1 TH không đồng ý mổ, 3 TH còn lại là RHM  thất bại sau điều trị bảo tồn. *****6 TH tái phát và 1 TH  không lành vết mổ được điều trị bảo tồn sau đó. Kết quả: 6  TH khỏi bệnh trong thời gian trung bình là 3 ± 0,8 th (1 –  6 th), 1 TH tái phát và sau đó vết mổ cũng không lành  người nhà không đồng ý phẫu thuật lại.   Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị   Đối với AXCHM  Chúng tôi xét mối liên quan giữa các yếu tố  lâm  sàng  và  điều  trị  hình  thành  RHM  sau  AXCHM  và  ghi  nhận  việc  thoát  mủ  có  ảnh  hưởng đến kết quả điều trị với sự khác biệt có ý  nghĩa  thống kê. Theo đó, những TH được rạch  thoát mủ có tỉ lệ hình thành rò cao hơn các TH  áp xe tự vỡ (87,5% so với 59%; Fisher, p = 0,044).  Đối với RHM  Chúng tôi ghi nhận các yếu tố mật độ đường  rò và lỗ rò ngoài, tiền căn thoát mủ và tuổi khởi  phát bệnh có ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo  tồn theo bảng 4.   Những TH được cắt  rò và không được  tìm  hoặc được tìm nhưng không thấy lỗ rò trong có  tỉ lệ tái phát hoặc không lành vết mổ cao hơn so  với những TH được mở rò (66,7% so với 12,5%)  và tìm thấy được lỗ rò trong (71,4% so với 20%),  tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa  thống  kê (Fisher; p > 0,05).  Bảng 4. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị bảo  tồn RHM  Các yếu tố Kết quả Phép kiểm Khỏi bệnh Không khỏi bệnh Mật độ đường rò Mềm 41 5 Fisher; p = 0,014 Chắc 8 6 Mật độ lỗ rò ngoài Mềm 42 1 Fisher; p<0,001 Chắc 22 14 Tiền căn thoát mủ Tự vỡ 45 5 Fisher; p=0,015 Rạch/ Chọc hút 19 10 Tuổi trung vị khởi phát bệnh (tháng) 1,03 (0,2 – 12,9) 2,7 (0,7 – 8,2) Mann- Whitney U=126,5; p=0,021 BÀN LUẬN  Hiện  nay  suất  độ  chính  xác  của  bệnh  AXCHM/RHM  ở  trẻ  em  chưa  rõ  nhưng  trong  khoảng  thời  gian  15  tháng  tại  bệnh  viện Nhi  Đồng 1, chúng tôi thu thập được số lượng gồm  74  bệnh nhi  cho  thấy  đây  không phải  là  bệnh  hiếm gặp ở trẻ em. Có đến 68,9 % bệnh nhi đến  từ  các nơi khác ngoài Tp HCM, phần nào  cho  thấy sự lo lắng của người nhà cũng như áp  lực  đối với bệnh viện  tuyến  trung  ương như bệnh  viện Nhi Đồng 1.  AXCHM  gặp  ở  cả  hai  giới,  nam  chiếm  ưu  thế  so  với  nữ,  còn RHM  chủ  yếu  gặp  ở  nam.  Phần  lớn  bệnh  nhi  trong  nghiên  cứu  dưới  12  tháng tuổi và có tuổi khởi phát bệnh sớm trước 6  tháng. Kết  quả  này  tương  tự  với  kết  quả  của  nhiều tác giả khác và ủng hộ cho giả  thuyết về  nguyên nhân sinh bệnh là do bất thường những  xoang tuyến hậu môn bẩm sinh và những xoang  tuyến này được hình  thành ở những bé  trai do  sự  tăng  quá mức Androgen  trong  thời  kì  bào  thai  hoặc  mất  thăng  bằng  giữa  Androgen‐ Estrogen(9,13,15,17).  Phần lớn các TH có từ 1 đến 2 sang thương  (89,8%)  tương  tự  như  ghi  nhận  của  nhiều  tác  giả(2,6). Sự xuất hiện nhiều sang thương trên một  bệnh  nhi  thường  gợi  ý  đến  nguyên  nhân  thứ  phát  như  do  bệnh  Crohn,  bệnh  laonhưng  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng như  của  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 525 Chang(2)  và Watanabe(17)  không  ghi  nhận  bệnh  kèm theo.   Lỗ rò ngoài tập trung chủ yếu ở vị trí 3 giờ  và/hoặc 9 giờ, vị trí 9 giờ gặp nhiều hơn (Bảng 2,  bảng 3); nửa trước đường ngang nhiều hơn nửa  sau (Bảng 3). Kết quả này tương tự với kết quả  của đa số các tác giả và cho thấy sự khác biệt của  RHM ở trẻ em với RHM ở người  lớn (lỗ rò tập  trung nhiều nhất ở nửa sau đường ngang(8)).   Áp xe cạnh hậu môn  Phần lớn bệnh nhi bị AXCHM trong nghiên  cứu được rạch thoát mủ tại phòng khám, có thể  kết hợp với kháng sinh uống hoặc không, quan  trọng  là được hướng dẫn vệ sinh và ngâm hậu  môn với nước ấm sau đó. Những bệnh nhi này  không được tìm đường rò cũng như không mở  đường rò lúc rạch thoát mủ vì có nguy cơ tạo ra  đường rò giả.   Tỉ lệ hình thành RHM của chúng tôi là 67,9%  gần tương đương khi so với kết quả từ 73% đến  85,7% của Ezer(4), Rosen(13), Piazza(12) và cao hơn  so với kết quả  từ 13% đến 42% của Afs¸arlar(1),  Nix(9),  Serour(15),  Watanabe(17).  Chúng  tôi  định  nghĩa RHM  là  lỗ  cạnh hậu môn  tồn  tại  trên  3  tuần sau tháo mủ(17). Chang cho rằng định nghĩa  như vậy  sẽ  làm  tỉ  lệ hình  thành  rò  tăng  cao(2).  Nhận  định  này  có  lẽ  đúng  với  kết  quả  hình  thành  rò mà  chúng  tôi  thu  thập  được  nhưng  không giải  thích  được vì  sao  trong nghiên cứu  của Watanabe(17) với định nghĩa tương tự lại chỉ  có một phần ba  số  trẻ AXCHM hình  thành  rò.  Một số tác giả cho rằng tỉ lệ hình thành rò thấp  do  hiệu  quả  của  việc  điều  trị  kháng  sinh(1,15).  Điều  này  không  đúng  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi vì có đến 67,8%  trẻ bị AXCHM được  điều trị kháng sinh mà tỉ lệ rò vẫn cao, cũng như  trong nghiên cứu của Ezer(4): 80% TH được điều  trị kháng  sinh  tuy nhiên  có  đến  85% TH hình  thành rò sau đó. Tương tự khi xét về yếu tố rạch  thoát  mủ,  chúng  tôi  có  64,3%  TH  được  rạch  thoát mủ  trong khi Rosen(13)  chỉ  rạch  thoát mủ  cho 23% bệnh nhi nhưng  tỉ  lệ hình  thành  rò  là  77%.   Chúng  tôi ghi nhận những TH  được  rạch  thoát mủ  có  tỉ  lệ hình  thành  rò  cao hơn. Kết  quả này  tương  tự với kết quả của Christison‐ Lagay, ghi nhận rằng rò xuất hiện nhiều hơn ở  nhóm  AXCHM  được  rạch  thoát  mủ  so  với  nhóm  tự vỡ(3). Afs¸arlar  lại cho kết quả ngược  lại, những TH áp xe tự vỡ có tỉ lệ hình thành rò  cao hơn (27,8% so với 20%) nhưng sự khác biệt  này  không  có  ý  nghĩa  thống  kê(1).  Festen  thì  thấy rằng  tỉ  lệ hình  thành rò  là 35% dù  tự vỡ  hay được rạch(5).   Rò hậu môn  Điều trị bảo tồn  Trong khoảng hơn 10 năm  trở  lại  đây  điều  trị bảo tồn RHM ở trẻ từ 24 tháng tuổi trở xuống  được nhiều tác giả trên thế giới ủng hộ(2). Ngay  cả những tác giả không áp dụng điều trị bảo tồn  như  Afs¸arlar(1),  Serour(15)  cũng  ghi  nhận  có  ít  nhất một phần ba số trẻ tự khỏi bệnh trong thời  gian từ 1 đến 3 tháng do đó không cần can thiệp  phẫu thuật ngay. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, trẻ  bị RHM ở lứa tuổi nhũ nhi được ưu tiên điều trị  bảo  tồn. Thời gian áp dụng ngắn nhất cho quá  trình điều trị này là 6 tháng với mong đợi đường  rò  có  thể  tự  lành  và  quan  trọng  hơn  là  tránh  những biến chứng do phẫu  thuật  trên  trẻ nhỏ.  Bệnh nhi được điều trị bảo tồn trong nghiên cứu  của chúng tôi đa số dưới 12 tháng tuổi (Biểu đồ  1),  tuổi khởi phát và  tuổi chẩn đoán bệnh sớm  hơn  nhưng  thời  gian  bệnh  tương  đương  các  nghiên cứu khác(7,13). Đây có thể là một tính chất  khác biệt trên những bệnh nhi RHM ở Việt Nam  và là điều kiện ủng hộ cho việc điều trị bảo tồn  trên những đối tượng này.  Tỉ  lệ  khỏi  bệnh  sau  điều  trị  bảo  tồn  của  chúng  tôi  là  76%,  thấp  hơn  so  với  Chang(2),  Rosen(13), Watanabe(17)  nhưng  đây  cũng  là một  kết quả khả quan. Chúng  tôi chỉ ghi nhận có 3  TH tái diễn thường xuyên trong quá trình điều  trị  bảo  tồn:  2 TH  không  khỏi  bệnh  và  thường  xuyên gây khó chịu cho bệnh nhi đã được  tiến  hành  phẫu  thuật,  1  TH  triệu  chứng  xảy  ra  thường  xuyên  trong  vòng  2  tháng  đầu  nhưng  sau đó ổn định dần và khỏi bệnh sau 4 tháng kể  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 526 từ lúc khởi phát bệnh. Watanabe cũng ghi nhận  có đến 58% RHM tái diễn thường xuyên nhưng  việc điều trị bảo tồn ở những bệnh nhi này cũng  dễ dàng được gia đình chấp nhận mà không gây  tổn tại đến tinh  thần và  thể chất người bệnh(17).  Tác  giả  khuyên  nên  áp  dụng  điều  trị  bảo  tồn  trong ít nhất 1 năm đầu chỉ với giữ gìn vệ sinh  vùng hậu môn và  rạch  thoát mủ khi  áp xe  tái  diễn(17).  Novotny(10) cho rằng có những thể rò mà trẻ  sẽ  đáp  ứng  với  điều  trị  bảo  tồn  trong  khi  có  những  thể khác  cần  được phẫu  thuật. Kết quả  mà chúng  tôi  thu  được cho  thấy những TH có  mật độ lỗ rò ngoài và đường rò mềm, những TH  sang  thương  tự vỡ  trước  đó,  cũng như những  TH có  tuổi khởi phát bệnh sớm sẽ có  tỉ  lệ khỏi  bệnh sau điều trị bảo tồn cao hơn (Bảng 4).  Không có biến chứng nào được các tác giả  áp dụng  điều  trị bảo  tồn  đề  cập(2,13,17). Một  số  tác giả không đồng ý điều  trị bảo  tồn  thì cho  rằng việc này sẽ kéo dài thời gian điều trị cũng  như  gây  khó  chịu  cho  bệnh  nhi(11).  Trong  nghiên cứu của chúng tôi, chỉ trừ 2 TH có triệu  chứng tái diễn thường xuyên phải phẫu thuật,  ở tất cả các TH còn lại, người nhà đều hài lòng  với điều trị bảo tồn vì phương pháp này không  xâm  hại  đến  bệnh  nhi.  Trong  giới  hạn  của  nghiên cứu là 15 tháng, chúng tôi ghi nhận có  12 TH  không  khỏi  bệnh  sau  điều  trị  bảo  tồn  nhưng  thực  sự  trong  số  này  chỉ  có  3  TH  đã  được chúng tôi phẫu thuật sau đó. Các TH còn  lại  bao  gồm:  3  TH  người  nhà  không  muốn  phẫu thuật, 4 TH muốn điều trị bảo tồn thêm,  vẫn mong đợi sang thương rò có thể khỏi sau  đó.  Thời  gian  bị  bệnh  của  những  bệnh  nhi  trong  số  này dài  nhất  là  13  tháng,  tuổi  bệnh  nhi  lúc  chấm  dứt  nghiên  cứu  lớn  nhất  là  19  tháng. Trong khi Chang(2) ghi nhận thời gian bị  bệnh dài nhất của bệnh nhi khỏi bệnh sau điều  trị  bảo  tồn  là  22  tháng  và  tuổi  bệnh  nhi  lớn  nhất  lúc  khỏi  bệnh  là  27,2  tháng.  Như  vậy,  chúng tôi có cơ sở để tiếp tục điều trị bảo tồn  và theo dõi trên những bệnh nhi này.  Điều trị phẫu thuật  So  với  phần  lớn  các  nghiên  cứu(4,6,11,14),  các  bệnh nhi của chúng tôi có tuổi mổ và thời gian bị  bệnh trước mổ dài. Kết quả này do chúng tôi áp  dụng điều trị bảo tồn cho những bệnh nhi dưới  12 tháng tuổi bị RHM. Đối với những bệnh nhi  trên 12 tháng tuổi chúng tôi có chỉ định mổ sớm  hơn, có thể mổ ngay khi xác định rò mà không  có sự viêm nhiễm cấp tính tại vùng quanh hậu  môn, nhưng bệnh nhân vẫn đến bệnh viện mổ  trễ do người nhà chưa muốn mổ hoặc người nhà  chờ cho đến đợt nghỉ của những trẻ đi học, hoặc  do nhà xa của 68,9 % bệnh nhi trong nghiên cứu  (Bảng 1). TH có thời gian bị bệnh dài nhất trước  mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 54 tháng.  Oh ghi nhận TH có thời gian bị bệnh trước mổ  dài nhất  là 120  tháng, bệnh nhi không có  triệu  chứng gì đặc biệt, cũng không được ghi nhận có  bất  thường  khi  phẫu  thuật  so  với  những  TH  khác(11).  Điều  này  cho  thấy  RHM  ở  trẻ  em  thường  đơn  giản,  có  thể  kéo  dài  nhiều  tháng  thậm  chí nhiều năm mà  không  gây  tổn  hại  gì  thêm.  Có  58,8%  bệnh  nhi  được  tiến  hành  phẫu  thuật được tìm thấy lỗ rò trong. Vị trí lỗ rò trong  đều tương ứng với vị trí giờ của lỗ ngoài, phần  lớn nằm  tại đường  lược và  tại xoang hậu môn  tương ứng  (Bảng 3), điều này phù hợp với kết  quả của nhiều nghiên cứu khác và phù hợp với  nguyên nhân sinh bệnh của RHM. Ghi nhận này  có  thể giúp định hướng cho  thăm dò bằng que  khi  tìm  lỗ  trong  hoặc  giúp  định  hướng  cắt  đường rò ở những TH  lỗ rò  trong không được  tìm thấy.   Về phân  loại  rò, chúng  tôi không ghi nhận  TH  nào  rò  giữa  cơ  thắt  như  nghiên  cứu  của  Festen(5),  Longo(6).  Ezer(4)  và  Serour(15)  chỉ  ghi  nhận  có  đường  rò  dưới  da.  Macdonald(7)  ghi  nhận có 80,6% ở dưới da, 13% xuyên qua phần  thấp nhất của cơ thắt ngoài hậu môn và 6,4% rò  cao hơn. Nói chung, dù đường rò ở dưới da hay  xuyên qua phần thấp nhất của cơ thắt ngoài hay  rò giữa cơ thắt, kết quả của chúng  tôi và nhiều  tác giả cho thấy đường rò ở trẻ em thường nông  và ít ảnh hưởng đến cơ thắt ngoài hậu môn. Do  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 527 đó, phẫu thuật cắt đường rò hoặc mở đường rò  sẽ  không  ảnh  hưởng  đến  chức  năng  của  hệ  thống cơ thắt.  Chúng  tôi  có  cả  2  phương  pháp  gồm  cắt  đường  rò và mở đường  rò  trong  điều  trị phẫu  thuật (Bảng 3). Việc lựa chọn phương pháp nào  tùy thuộc vào phẫu thuật viên, độ nông sâu của  đường rò và có tìm được lỗ rò trong hay không.   Thời  gian  lành  vết  mổ  trung  bình  trong  nghiên cứu của chúng  tôi  là 3,3  tuần và không  có  sự  khác  biệt  về  thời  gian  lành  giữa  hai  phương  pháp  phẫu  thuật  (T;  p  =  0,256).  Thời  gian này dài hơn so với nghiên cứu của Longo(6).  Sau mổ,  tất  cả  các  TH  đều  được  hướng  dẫn  ngâm  hậu môn  với  nước  ấm  pha  loãng  dung  dịch iod‐povidine, đồng thời tách nhẹ 2 mép vết  thương  trong  quá  trình  ngâm  để  tránh  tình  trạng vết thương khép lại sớm, đảm bảo cho quá  trình  lành rò  từ đáy vết mổ. Đây có  thể  là một  nguyên nhân khiến  thời  gian  lành  vết mổ  của  chúng tôi dài hơn.  Chúng  tôi  ghi  nhận  có  đến  35,3%  TH  tái  phát sau mổ, tỉ lệ này khá cao so với các tác giả  khác(1,5). Novotny(10) nhận  thấy những yếu  tố có  ảnh hưởng đến tái phát sau mổ gồm: tuổi bệnh  nhi lớn, có mủ lúc phẫu thuật cắt đường rò và có  giai đoạn bị AXCHM trước đó. Chúng tôi không  ghi nhận TH nào có mủ trong lúc phẫu thuật rò  và đa số RHM đều bị AXCHM trước đó nhưng  có lẽ yếu tố tuổi bệnh nhi lớn là một lí giải cho tỉ  lệ tái phát cao trong nghiên cứu.   Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tái  phát hoặc không  lành vết mổ giữa hai phương  pháp mổ  và  kết  quả  tìm  lỗ  rò  trong. Nhưng  chúng tôi vẫn ghi nhận những TH này chủ yếu  xảy  ra  sau phẫu  thuật  cắt  đường  rò và những  TH  không  được  tìm  hoặc  được  tìm  nhưng  không  thấy  lỗ rò  trong. Điều này cho  thấy việc  nhận định chính xác  thương  tổn rò  ảnh hưởng  quan trọng lên kết quả của phẫu thuật.  Longo  thực hiện mở đường rò ở  tất cả TH,  ghi nhận có 4  (10%) bệnh nhi bị  tái phát  trong  khoảng thời gian trung bình là 13,5 ngày sau mổ  (7‐26 ngày), chỉ có 1 trường hợp cần mổ  lại sau  đó(6). Festen cũng cho rằng hầu như tái phát xảy  ra ngay sau điều trị(5). Buddicom ghi nhận 54,5%  TH có thời gian tái phát sau mở đường rò trong  vòng  1  tháng. Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  tái phát  sau mổ  xảy  ra muộn hơn,  83,3%  TH xảy ra sau mổ 2  tháng và 16,7% TH xảy ra  sau mổ 6 tháng.   Chúng  tôi  không  ghi  nhận  các  biến  chứng  nặng sau mổ ngoại trừ 23,5% bị táo bón và phần  lớn đều được cải  thiện khi vết mổ  lành. Festen  ghi nhận 1 TH táo bón nặng, 1 TH són phân lúc  ngủ và 1 TH  than phiền về  sẹo  trên  trẻ bị mổ  nhiều  lần(5).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  những TH đã  lành sẹo đều cho  thấy sẹo mềm,  chỉ  còn vệt  thâm, không gây biến dạng  lỗ hậu  môn hoặc bất kì phiền toái nào. Tuy vậy, so với  các nghiên  cứu(2,6,10),  thời gian  theo dõi  sau mổ  của chúng tôi còn ngắn (Bảng 3). Do đó, những  kết luận về kết quả điều trị sau mổ trong nghiên  cứu còn có những hạn chế và cần được tiếp tục  theo dõi thêm.  KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  kết  luận  bệnh  AXCHM/  RHM chủ yếu xảy  ra  ở bé  trai, đa số bệnh nhi  dưới 12 tháng và khởi phát bệnh trước 6  tháng  tuổi. Sang thương tập trung chủ yếu tại vị trí 3  giờ và hoặc  9 giờ;  đường  rò  thẳng, nông,  đơn  giản. Khoảng 2 phần 3 các trường hợp AXCHM  hình  thành  rò. Điều  trị bảo  tồn có kết quả khả  quan đối với bệnh AXCHM, RHM ở trẻ em, đặc  biệt  ở  lứa  tuổi  nhũ  nhi,  do  đó  cần  nên  tránh  những can thiệp phẫu thuật ngay.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Afsarlar  CE,  Karaman  A,  Tanır  G,  et  al.  (2011).  Perianal  abscess  and  fistula‐in‐ano  in  children:  clinical  characteristic,  management  and  outcome.  Pediatr  Surg  Int,  27  (10):  1063‐ 1068.  2. Chang HK, Ryu JG, Oh JT (2010). Clinical characteristics and  treatment of perianal abscess and  fistula‐in‐ano  in  infants.  J  Pediatr Surg, 45 (9): 1832‐1836.  3. Christison‐Lagay  ER,  Hall  JF,  Wales  PW,  et  al.  (2007).  Nonoperative management of perianal  abscess  in  infants  is  associated  with  decreased  risk  for  fistula  formation.  Pediatrics, 120 (3): 548‐552.  4. Ezer SS, Oguzkurt P, Ince E, et al. (2010). Perianal abscess and  fistula‐in‐ano  in  children:  Aetiology,  management  and  outcome. J Paediatr Child Health, 46 (3): 92‐95.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 528 5. Festen C, Van Harten H (1998). Perianal Abscess and Fistula‐ in‐Ano in Infants. J Pediatr Surg, 33 (5): 711‐713.  6. Longo WE, Touloukian RJ, Seashore JN (1991). Fistula in Ano  in  Infants  and  Children  ‐Implications  and  Management.  Pediatrics, 87 (5): 737‐739.  7. Macdonald A, Wilson‐Storey D (2003). Treatment of perianal  abscess and  fistula‐in‐ano  in children. Br  J Surg, 90  (2): 220‐ 221.   8. Nguyễn  Bá  Sơn  (1991). Góp  phần  nghiên  cứu  đặc  điểm  lâm  sàng  chẩn  đoán và  điều  trị ngoại khoa  rò hậu môn.  Luận án phó tiến sĩ khoa học Y dược. Học viện quân y, Hà  Nội, tr. 52‐132.  9. Nix P, Stringer MD  (1997). Perianal  sepsis  in  children. Br  J  Surg, 84: 819‐821.  10. Novotny NM, Mann MJS, Rescorla FJ (2008). Fistula in ano in  infants: who recurs? Pediatr Surg Int, 24 (11): 1197‐1199.  11. Oh JT, Han A, Han SJ, et al. (2001). Fistula‐in‐ano in infants: is  nonoperative management  effective?.  J Pediatr  Surg,  36  (9):  1367‐1369.  12. Piazza  DJ,  Radhakrishnan  J  (1990).  Perianal  abscess  and  fistula‐in‐ano in children. Dis Colon Rectum, 33:1014‐1016.  13. Rosen  NG,  Gibbs  DL,  Soffer  SZ,  et  al.  (2000).  The  Nonoperative Management of Fistula‐in‐Ano. J Pediatr Surg,  35 (6): 938‐939.  14. Serour  F,  Gorenstein  A  (2006).  Characteristics  of  perianal  abscess and fistula‐in‐ano  in healthy children. World  J Surg,  30 (3): 467‐472.  15. Serour  F,  Somekh  E, Gorenstein A  (2005).  Perianal  abscess  and  fistula‐in‐ano  in  infants:  a  different  entity?  Dis  Colon  Rectum, 48 (2): 359‐364.  16. Trịnh Hồng Sơn, Lê Nguyên Ngọc, Đỗ Đức Vân (2003). Chẩn  đoán và điều trị áp xe hậu môn tại bệnh viện Việt Đức giai  đoạn 1/1999‐6/2003. Hội thảo chuyên đề bệnh hậu môn ‐ đại  trực tràng, tr.88‐91.  17. Watanabe  Y,  Todani  T,  Yamamoto  S  (1998).  Conservative  management of fistula  in ano  in  infants. Pediatr Surg Int, 13  (4): 274‐276.  Ngày nhận bài báo:       26/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   26/10/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014