Mổ đau dây V có nội soi hỗ trợ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  355 MỔ ĐAU DÂY V CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ  Bùi Huy Mạnh*  TÓM TẮT  Mục đích: Nghiên cứu sử dụng nội soi hỗ trợ trong mổ giải ép mạch vi phẫu điều trị đau dây V. Nhận xét  một số điểm lợi khi sử dụng nội soi hỗ trợ so với dùng kính vi phẫu thường dùng trong mổ giải ép thần kinh V.   Phương pháp: Chúng tôi đã tiến hành trên 15 người bệnh. Các người bệnh được tiến hành mổ giải ép vi  mạch với kính vi phẫu (pp Jannetta), trong quá trình mổ, nội soi được đưa vào nhằm tăng độ tin cậy của chẩn  đoán và kết quả giải ép. So sánh hình ảnh trong mổ của kính vi phẫu với nội soi: Số lượng nguyên nhân mạch  máu chèn ép thần kinh. Các chỉ số nghiên cứu khác: Thời gian mổ, thuận lợi và khó khăn khi có nội soi hỗ trợ,  biến chứng trong mổ do nội soi, kết quả giảm đau sau mổ.   Kết quả: Trong 15 bệnh nhân mổ, nội soi phát hiện được 16 nguyên nhân chèn ép mạch so với kính vi phẫu  phát hiện 14 nguyên nhân. Nguyên nhân phát hiện thêm ở vị trí gốc dây V phía thân não là góc khuất mà kính vi  phẫu (KVP) không quan sát được. Tất cả các người bệnh khi có nội soi đều có hình ảnh rõ ràng và khẳng định  chẩn đoán. Kết quả giảm đau sau mổ (A1+A2) chiếm 80% bệnh nhân. Không có tai biến trong mổ do nội soi.  Từ khóa: Phẫu thuật giải ép vi mạch, nội soi hỗ trợ giải ép vi mạch, đau dây V  ABSTRACT  RESULTS OF ENDOSCOPE – ASSISTED MICROVASCULAR DECOMPRESSION (EMD) FOR  TRIGEMINAL NEURALGIA  Bui Huy Manh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 355 – 359  Objectives: This  study  aims  to  assess  the usefulness  of  endoscope  ‐  assisted    during microvascular  decompression (MVD) procedures for idiopathic trigeminal neuralgia (TN.)  Methods:  Between  01‐01‐2014  and  05‐09‐  2014,  15 MVD  procedures  were  performed  (Technique  Microscope + Endoscope).The  informations have been noted: nerve‐vessel  conflicts,  images,  complications,  advantages, disadvantages, pain relieve.   Results:  Of  15  patients  who  undergone  endoscope  ‐  assisted  microvascular  decompression  for  trigeminal neuralgia. Endoscope explores 16 causes while Microscope explores 14 causes.  In  two patients,  endoscope  revealed  arterial  compression  at REZ  that was not  seen with  the miroscope. EMD has  a  clear  image  and  confirmed  the diagnosis. There  are 80% patients with  relief pain  (A1+A2). There  are not  any  postoperative complications.  Conclusion: EMD is a useful adjunct to MVD in the treatment of trigeminal neuralgia.  Key  words:  Microvascular  decompression,  endoscope‐assisted  microvascular  decompresion,  trigeminal  neuralgia  ĐẶT VẤN ĐỀ  Mổ  giải  áp  vi  mạch  (PT  Jannetta)  được  chứng minh  là một  trong những phương pháp  điều trị hiệu quả rất cao nhất trong điều trị đau  dây V nguyên phát. Sử dụng kính vi phẫu (KVP)  trong mổ  tìm nguyên nhân chèn ép mạch máu  thần kinh  là nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật.  Tuy  nhiên,  trên  số  lượng  người  bệnh  gặp  khó  khăn và thất bại có thể lên đến 12‐34%(1). Trong  một  số  trường  hợp,  không  tìm  được  nguyên  nhân hoặc bỏ sót nguyên nhân  làm thất bại kết  * Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh – Bệnh viện Việt Đức  Tác giả liên lạc: Ths. Bùi Huy Mạnh,   ĐT:0912969444, Email: drmanhhvd2014@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 356 quả điều  trị. Nhiều  tác giả  trên  thế giới đã đưa  thêm  nội  soi  hỗ  trợ  nhằm  tăng  hiệu  quả  tìm  nguyên  nhân,  tránh  bỏ  sót. Có một  số  nghiên  cứu bắt đầu công bố các kết quả ban đầu về mổ  giải áp vi mạch có nội soi hỗ trợ. Đầu năm 2014,  chúng tôi áp dụng nội soi cho 15 người bệnh và  có một số kết quả ban đầu.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Trong thời gian từ 01‐01‐2014 đến 05‐09‐2014  chúng  tôi mổ 15 người bệnh đau dây V có nội  soi hỗ  trợ  trên. Sử dụng nghiên  cứu mô  tả  cắt  ngang. Người bệnh  được  lựa  chọn ngẫu nhiên  trong các người bệnh có chỉ định mổ đau dây V:  người  bệnh  kháng  thuốc,  thất  bại  với  các  phương pháp khác, giải thích người bệnh đồng  ý. Kỹ thuật áp dụng là mổ với kính vi phẫu và có  nội soi hỗ trợ trong mổ theo miêu tả ở dưới đây.   Kết  quả  giảm  đau  đánh  giá ngay  sau mổ,  thời gian bệnh nhân trong viện. Giảm đau theo  thang  điểm  Roland  Apfenbaum:  A1  (hết  đau,  không dùng thuốc), A2 (thỉnh thoảng đau, có thể  dùng  thuốc  liều  thấp,  không  có  tác  dụng  phụ  của thuốc), A3 (đau phụ thuộc thuốc, hoặc có tác  dụng phụ  của  thuốc), A4  (đau như  cũ). Gọi  là  giảm  đau  khi A1 hoặc A2. Gọi  là  không  giảm  đau khi A3 hoặc A4. Trong mổ  tìm các nguyên  nhân mạch máu chèn ép thần kinh, thống kê số  lượng các nguyên nhân. Các khó khăn và thuận  lợi khi thao tác nội soi, thời gian mổ, biến chứng  trong mổ, kết quả giảm đau sau mổ.  Kỹ thuật(11)  Sử  dụng  đường  mổ  sau  xoang  sigma  (Retrosigmoid). Người bệnh ở tư thế nằm ngửa  đầu  nghiêng,  cố  định  đầu  bằng  khung  Mayefield,  có  thể  chuyển  động  được  gáy. Gây  mê nội khí quản, rạch da 5cm sau tai, mở volet  xương đường kính khoảng 2cm dưới chỗ nối của  xoang ngang và xoang sigma. Mở màng cứng lật  phủ về phía xoang.  Bước 1: Dùng kính vi phẫu: Kỹ thuật chuẩn  vi phẫu, dây V được nhận biết sau khi vén nhẹ  tiểu  não,  hút  bớt  dịch  não  tủy  ở  bể  lớn,  phá  màng nhện.  Bước 2: Sau khi khám phá dây V qua kính vi  phẫu,  ống kính  cứng  30  độ  đưa vào vùng góc  cầu  làm nổi bật hình ảnh. Ống kính sử dụng  là  ống kính chuẩn, KarlStorz  loại 30 độ dùng cho  sọ  não.  Ống  kính  nội  soi  đi  vào  theo  đường  thẳng hướng về phía dây V, giữ cán vị trí ngược  với xoang màng cứng. Ống kính được xoay bởi  cổ tay PTV cho phép nhìn rõ gốc dây V. Hướng  ống kính 30 độ bên,  trung gian,  trên hoặc dưới  đến  khi  khám  phá  rõ  ràng.  Để  đạt  được mỗi  hình, ống kính được điều chỉnh bằng cách xoay  tay cầm (rod lens) và cammera để giữ hình ảnh  trên phải và  trục  lý  tưởng. Thì này quan  trọng  nhất, phẫu thuật viên trực tiếp cầm ống kính, vỏ  não  được  che phủ bởi bông  ướt. Các  động  tác  nhẹ  nhàng  và  chậm.  Khi  khó  khăn  như  chảy  máu  phải  được  dừng  lại  và  đưa KVP  để  cầm  máu ngay.  Hình 1: Ống kính kiểm tra mặt thân não của dây V  Hình 2: Ống kính kiểm tra phần dây V đi vào hạch  Gasser  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  357 Nếu mạch nhìn rõ ràng được bằng KVP, nội  soi chỉ sử dụng định giá mức độ của giải ép và  đoạn cuối của cuộc mổ. Nếu chèn ép mạch được  thấy tốt hơn (hoặc chỉ duy nhất thấy được) nhờ  nội soi, nghĩa là mổ vi phẫu được kiểm soát dưới  nội soi.  Bước 3: Giải ép mạch  được  thực hiện bằng  cách đặt miếng Neuro‐Patch được tạo hình phù  hợp,  ngăn  giữa mạch máu  chèn  ép  (offending  vessel)  và  đoạn  gốc  dây  V.  Khi  có  thể  được,  miếng ngăn cách được gập một nửa dưới áp lực  làm tách hơn mạch máu và thần kinh.  Bước 4: Kiểm tra lại bằng nội soi, đánh giá lại  kết quả của miếng ngăn cách, vị trí, tư thế.  Bước  5:  Đóng  vết mổ: Kỹ  thuật  chuẩn  bao  gồm  kiểm  tra  chảy máu, dùng  nước  đuổi  khí,  đóng kín màng cứng, đặt lại xương, đóng vết mổ  các lớp cân cơ, da.  Lưu ý: Ống kính NS được cẩn thận đưa vào  hố sọ sau dọc cạnh ống hút nhỏ. Dụng cụ được  duy trì để đầu ống kính luôn nhìn rõ trong mọi  thời gian, tránh có thể không nhìn thấy va chạm  với  cấu  trúc mềm mại mạch máu  TK. Một  số  trường hợp chỉnh sửa miếng giải ép qua nội soi:  dùng một  tay phẫu  tích và  thao  tác với miếng  giải ép với dụng cụ nội soi ở một tay và dụng cụ  mổ một tay còn lại. Đa số các trường hợp hút bớt  dịch não tủy, phẫu tích màng nhện, đặt bông che  phủ bề mặt tiểu não là đủ thao tác do đó không  cần dụng cụ vén não.  KẾT QUẢ   Khả năng ứng dụng  Nghiên  cứu  áp dụng nội  soi hỗ  trợ  cho  15  người  bệnh,  tất  cả  đều  được  áp  dụng  thành  công. Thời gian mổ  từng người bệnh  là dưới 2  giờ.  Kết quả trong mổ  Có  15  người  bệnh,  trên  kính  vi  phẫu  phát  hiện được 14 nguyên nhân mạch máu xung đột  thần kinh, trên nội soi phát hiện được 16 nguyên  nhân.  Có  một  người  bệnh  không  có  nguyên  nhân mạch máu  chèn  ép  thần kinh,  chỉ  là dày  dính màng nhện.   Nội soi hỗ trợ phát hiện thêm được 2 nguyên  nhân  trên 2 người bệnh, cả hai nguyên nhân  là  những mạch  nhỏ  nằm  ở  phía  thân  não  (REZ).  Các người bệnh  còn  lại nội  soi giúp  ích khẳng  định chẩn đoán trong mổ rõ ràng.   Kết quả giảm đau  Đa  số  người  bệnh  sau mổ  giảm  đau  80%  (12/15 người bệnh).   Không  có  tai  biến  cuộc  mổ,  không  biến  chứng  chảy  máu,  không  tổn  thương  dây  VII,VIII ở tất các các người bệnh. Không có tai  biến do mổ cũng như do dụng cụ nội soi. Thời  gian dưới 2 giờ cho mỗi người bệnh.  Hình 1: Hình ảnh nội soi giống hình ảnh KVP: Phát  hiện một nguyên nhân tiếp xúc mạch máu‐ thần  kinh (Tĩnh mạch màu xanh)  Hình 2: Nội soi ống 30 độ nhìn về phía thân não phát  hiện thêm nguyên nhân thứ 2 là ĐM màu đỏ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 358 Biến chứng trong mổ do nội soi  Không có  tai biến do nội soi  trong mổ  trên  các người bệnh nghiên cứu  BÀN LUẬN  Khả năng ứng dụng  Tất cả 15 người bệnh của chúng  tôi đều áp  dụng  thành công phẫu thuật nội soi hỗ trợ giải  ép thần kinh.  Đa số các tác giả đều thống nhất, khả năng ứng  dụng nội soi hỗ cho mổ đau dây V là khả thi. Với  Charles Teo, áp dụng nội soi cho 114 người bệnh  thì thành công trên 113 người bệnh, còn một người  bệnh do dụng  cụ nội  soi  trục  trặc(11). Với nghiên  cứu  trên  15  người  bệnh,  số  lượng  còn  hạn  chế  nhưng qua thực tế, khả năng áp dụng trên nhiều  người bệnh là có tính thực tiễn.  Kết quả trong mổ  Có hai cản trở chính của phẫu thuật là nguy  cơ của mở sọ, và hạn chế  tầm nhìn của kính vi  phẫu. Hai vị  trí kính hay bị khuất  là vùng gần  thân não (Root entry zone‐ REZ)(2,9), và mặt trước  thần kinh và  chèn ép  có  thể xảy  ra bất  cứ đâu  quanh rễ thần kinh hay dọc chiều dài(8). Các vị trí  này có  thể  thấy được với nội soi(4,5) nhất  là ống  kính 30 độ. Việc tìm đầy đủ các nguyên nhân là  rất quan  trọng,  theo  Jannetta, các nguyên nhân  đều được coi là bình đẳng như nhau trong việc  gây đau(1). Charles Teo công bố nghiên cứu trên  114 người bệnh mổ gải ép mạch, 113 thành công  dưới nội soi hỗ trợ. Có 38 người bệnh (33%): nội  soi  bộc  lộ  những  mạch  khó  nhìn  (25%)  hoặc  không thấy gì (8%) với kính vi phẫu. Trong thời  gian  là 29  tháng, đau  thuyên giảm hoàn  toàn ở  112 BN (99,1%), tất cả không cần thuốc(11).  Lợi ích của nội soi hỗ trợ còn đi xa hơn. Nó  cho  thấy dây V vẫn có  thể bị chèn ép hay biến  dạng ngay cả khi làm với kính vi phẫu tưởng đã  rõ ràng. Kính vi phẫu vẫn hữu ích để thực hiện  thì đầu mổ giải ép bởi vì dễ dàng cho phẫu thuật  viên sử dụng. Tuy vậy, trong kỹ thuật của chúng  tôi nhằm xác định là nội soi đánh giá chất lượng  của cuộc mổ.   Mức  độ  rõ  ràng  về  hình  ảnh  được  nội  soi  khẳng  định  khi  các  nguyên  nhân  mạch  máu  chèn ép được nhìn rõ ở các người bệnh, ở độ nét  cao  với  ánh  sáng  và màu  trung  thực  hơn.  Sử  dụng các kỹ thuật tương tự, Jarrahy và cộng sự(6)  tìm thấy 14 trên 51 (28%) mạch chèn ép với duy  nhất  kính  nội  soi  và  nhóm  khác  kính  vi  phẫu  không rõ ràng ở 21 người bệnh (25%) sau khi nội  soi kiểm chứng. El‐Garem và cộng sự(3) sử dụng  NS trên 42 trường hợp mổ giải áp dây V. Chèn  ép mạch  thần  kinh  được  tìm  thấy  ở  tất  cả  các  người  bệnh,  nhưng  tác  giả  không  so  sánh  với  kính  vi  phẫu.  Ở  giữa  hai  nhóm King  và  cộng  sự(7)  với Abdeen  và  cộng  sự miêu  tả  20  người  bệnh, nhưng không chỉ  ra  tình huống  rằng nội  soi có ích ra sao. Rak và CS (10) sử dụng kỹ thuật  NS hỗ trợ trên 17 người bệnh đau dây V. Nội soi  làm tăng khả năng tầm nhìn trên 11 trường hợp,  tác  giả  thấy  rằng  nội  soi  có  ích  nhất  là  phần  ngoại biên của dây V  trong hố Meckel, nơi mà  hay đốt tĩnh mạch của TK V. Tác giả cũng thông  báo tác dụng hữu  ích của nội soi trong  toàn bộ  các trường hợp, tỷ lệ giảm đau của nhóm người  bệnh  là  100%  trong  thời  gian  trung  bình29  tháng(10).   Các biến chứng do nội soi có thể gặp như tỳ  vào  tiểu  não  gây  dập  não,  ống  kính  gây  chảy  máu tĩnh mạch Dandy, tổn thương dây VII, VIII.  Do các thao tác chưa quen và trường mổ bị hạn  chế. Một số tác giả đưa tay cầm robot để hạn chế  di chuyển ống nội soi, nhưng lại có nhược điểm  hạn chế độ linh động của ống kính. Trong nhóm  bệnh nhân của nghiên cứu chưa gặp trường hợp  tai  biến  nhưng  cũng  do  số  lượng  người  bệnh  chưa nhiều.  Với số lượng người bệnh còn hạn chế, các kết  quả ứng dụng nội soi cũng cần được thực hiện ở  nhiều người bệnh và có thời gian để đánh giá.  KẾT LUẬN  Áp dụng nội  soi hỗ  trợ  cho 15 người bệnh  thu  được kết quả:  100%  (15/15) người bệnh áp  dụng thành công, nội soi tìm được nhiều nguyên  nhân  hơn  so  với  kính  vi  phẫu  tìm.  Tất  cả  các  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  359 nguyên nhân tìm được trên nội soi đều cho hình  ảnh  rõ  ràng và  tin  cậy. Không  có  tai biến  cuộc  mổ do nội soi gây ra.   Với  số  lượng  người  bệnh  còn  mới  ở  giai  đoạn áp dụng, cũng như số lượng ít người bệnh  mổ nội soi hỗ trợ trong các nghiên cứu khác so  với  lượng người bệnh mổ kính vi phẫu nên kết  quả  còn  đang  thảo  luận. Tuy nhiên  các  lợi  ích  thấy  được  là  quan  sát  được  rõ  ràng,  các  vị  trí  khó, hạn chế vén tiểu não,  thời gian không kéo  dài hơn. Kết quả cần được thảo luận trên những  nghiên cứu với số lượng người bệnh lớn hơn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Baker  FG,  Jannetta  PJ,  Bissonette DJ,  Larkins MV,  Jho HD  (1996),  The  long‐term  outcome  of  microvascular  decompression  for  trigeminal  neuralgia.  N  Engl  J  Med  334:1077‐1083.  2. Boecher‐Schwarz  HG,  Bruehl  K,  Kessel  G,  Guenthner  M,  Perneczky A,  Stoeter P  (1998),  Sensitivity  and  specificity  of  MRA  in  the  diagnosis  of  neurovascular  compression  in  patients with trigeminal neuralgia. A correlation of MRA and  surgical findings. Neuroradiology 40:88‐95.  3. El Garem HF, Badr‐El‐Dine M, Talaat AM, Magnan J (2002),  Endoscopy  as  a  tool  in  minimally  invasive  trigeminal  neuralgia surgery. Otol Neurotol 23:132‐135.  4. Friedman  WA,  Kaplan  BJ,  Gravenstein  D,  Rhoton  AL  Jr  (1985),  Intraoperative brain‐stem auditory  evoked potentials  during  posterior  fossa  microvascular  decompression.  J  Neurosurg 62:552‐557.  5. Fukushima  T  (1978),  Endoscopy  of Meckel’s  cave,  cisterna  magna,  and  cerebellopontine  angle.  Technique  note.  J  Neurosurg 48:302‐306.  6. Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK (2000), Endoscope‐assisted  microvascular decompression of trigeminal nerve. Otolaryngol  Head Neck Surg 123:218‐223.  7. King WA, Wackym PA, Sen C, Meyer GA, Shiau J, Deutsh H  (2001), Adjunctive  use  of  endoscopy  during  posterior  fossa  surgery to treat cranial neuropathies. Neurosurgery 49:108‐115.  8. Lee SH, Levy EI, Scarrow AM, Kassam A, Jannetta PJ (2000),  Recurrent  trigeminal  neuralgia  attributable  to  veins  after  microvascular decompression. Neurosurgery 46:356‐361.  9. Meaney  JF,  Eldridge  PR, Dunn  LT, Nixon  TE, Whitehouse  GH,  Miles  JB  (1995),  Demonstration  of  neurovascular  compression  in  trigeminal neuralgia with magnetic resonace  imaging. Comparison with surgical findings in 52 consecutive  operative cases. J Neurosurg 83:799‐805.  10. Rak  R,  Sekhar  LN,  Stimac  D,  Hechl  (2004),  Endoscope‐ assisted  microsurgery  for  microvascular  compression  syndromes. Neurosurgery 54:876‐881.  11. Teo  C  (2006),  Endoscope‐assisted  microvascular  decompression  for  trigeminal  neuralgia:  Technique  case  report, volume 59, operative neurosurgery   Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014