Một số đặc điểm của bệnh lý thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 66 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ THỦNG DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH Nguyễn Đức Toàn*, Huỳnh Thị Duy Hương ** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm của bệnh lý thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 56 trẻ sơ sinh nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2004 đến 2012 được chẩn đoán thủng dạ dày. Kết quả: Trong tổng số 56 bệnh nhân được khảo sát, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1. Tỷ lệ tử vong là 37,5%. Non tháng chiếm 41,1%, nhẹ cân chiếm 42,9%. Thời gian điều trị trung bình là 20,9 ngày. Hầu hết có bệnh cảnh viêm phúc mạc khi nhập viện. X quang có hơi tự do trong ổ bụng (78,6%), siêu âm có hình ảnh viêm phúc mạc (46,4%). Sốc trước phẫu thuật có tỷ lệ 33,9%. Đặc điểm lâm sàng thường gặp sau phẫu thuật: nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, hạ thân nhiệt và sốc. Tỷ lệ sốc sau phẫu thuật: 55,4%. Thời gian thở máy hậu phẫu trung bình: 4,4 ngày. Thời điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 7,0 ngày. Thời điểm nuôi ăn hoàn toàn qua đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 15,1 ngày. Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật trung bình: 19,8giờ. Thủng dạ dày thường gặp ở bờ cong lớn (53,6%), kích thước phần lớn từ 5 đến 10 cm (51,7%). Hầu hết thủng dạ dày ở dạng vỡ toác thành đường (64,8%). Kết quả khảo sát vi thể: 1 trường hợp hoại tử, 8 trường hợp bị khiếm khuyết lớp cơ. Bệnh lý ngoại khoa kèm theo hay gặp là tắc tá tràng. Kết luận: Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh là bệnh hiếm và tỷ lệ tử vong còn cao.Hầu hết có bệnh cảnh viêm phúc mạc khi nhập viện. Đặc điểm lâm sàng thường gặp sau phẫu thuật là nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, hạ thân nhiệt và sốc. Hầu hết thủng dạ dày ở dạng vỡ toác thành đường (64,8%) và đây là đặc điểm rất khác so với thủng dạ dày ở người lớn. Kết quả khảo sát vi thể: 1 trường hợp (6%) hoại tử, 8 trường hợp (47%) bị khiếm khuyết lớp cơ. Tắc tá tràng là bệnh lý kèm theo hay gặp. Từ khóa: thủng dạ dày sơ sinh, vỡ toác thành đường, khiếm khuyết lớp cơ, tắc tá tràng ABSTRACT SOME CHARACTERISTICS OF NEONATAL GASTRIC PERFORATION Nguyen Duc Toan, Huynh Thi Duy Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 66 - 73 Objective: Describe some characteristics of neonatal gastric perforation. Methods: We reviewed records of 56 neonates with gastric perforation admitted to Children’s Hospital No.1 in Vietnam from 2004 to 2012. Results: Among the 56 patients, boys/girls ratio was 1.4. Mortality rate was 37.5%. Preterm (41.1%).Low birth weight (42.9%). Mean hospital-stay length 20.9 days. Most patients had clinical setting of peritonitis. Free air in abdominal x-ray film was identified in 78.6% of all cases and signs of peritonitis in abdominal ultrasound were revealed in 46.4%. Pre-operative shock rate was 33.9% and post-operative shock rate was 55.4%. Post- operative characteristics were sepsis, respiratory failure, shock and hypothermia. After surgery, mean of respiratory support time with ventilators was 4.4 days. Mean time to begin enteral feeding was 7.0 post-operative days and full enteral feedings was 15.1 days after surgery. Mean time from admission to operation: 19.8 hours. Gastric perforation was seenon the greater curvature (53.6%), measured from 5 to 10 cm (51.7%). Commonly the perforations was linear tears (64.8%). Pathology showed 1 case with necrosis and 8 cases were attributed to "muscle deficiency" in the wall of the stomach. Most commonly associated condition was duodenal obstruction. * Bệnh viện Nhi Đồng 1. TP. Hồ Chí Minh, ** Đại học Y Dược TPHCM. Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Đức Toàn ĐT: 0902409480 Email:toanped@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 67 Conclusions: Neonatal gastric perforation was rare and mortality rate was still high. Most patients has clinical setting of peritonitis. Post-surgical characteristics were sepsis, respiratory failure, shock and hypothermia. Commonly the perforations was linear tears (64.8%) and this thing is much different from gastric perforation in adults. Pathology showed 1 case with necrosis and 8 cases were attributed to "muscle deficiency" in the wall of the stomach. Duodenal obstruction was most commonly associated condition. Keywords: neonatal gastric perforation, linear tears, muscle deficiency, duodenal obstruction ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh được báo cáo lần đầu tiên bởi Von Siebold vào năm 1825(4). Thủng dạ dày là một cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 1/2900 trẻ sinh sống(13). Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh có thể phân loại là: nguyên phát (tự phát hay vô căn), hoặc thứ phát (chấn thương, thiếu máu), trong nhiều trường hợp bệnh nguyên là sự kết hợp của nhiều yếu tố(8). Chẩn đoán thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học. Chẩn đoán xác định có thể chỉ thực hiện được khi trẻ được can thiệp phẫu thuật. Những đặc điểm về mặt dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị cũng như các yếu tố liên quan đến tử vong nêu trên được đúc kết từ nhiều nghiên cứu trên thế giới và một nghiên cứu tại Việt Nam. Có thể kể ra một số nghiên cứu như sau: báo cáo của Shashikumar về 19 trường hợp thủng dạ dày tự phát tại Bệnh viện nhi St.Christopher, Philadelphia và tại Bệnh viện Pennsylvania, Philadelphia, từ 1963 đến 1974(14). Năm 2011, Nandlal Kella và cs báo cáo 14 bệnh nhân sơ sinh thủng dạ dày tại Bệnh viện Đại học Hyderabad, từ tháng 7 năm 2003 đến tháng 6 năm 2010 gồm 9 nam và 5 nữ(10). Năm 2005, tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Đào Trung Hiếu và cs đã hồi cứu trong khoảng thời gian từ năm 2001 đến 2004, có 21 trường hợp thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh được ghi nhận(4). Hiện nay, việc chẩn đoán và điều trị cũng như sự hiểu biết về thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh đãđạt nhiều tiến bộ. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc trẻ trước và sau phẫu thuật nhưng theo Kara và cs(7) cũng như theo Durham và cs(6), tỷ lệ tử vong do thủng dạ dày còn khá cao 55-60%. Do đó cần thiết phải có nghiên cứu về một số đặc điểm của bệnh lý này, từ đó góp phần vào công tác chẩn đoán và điều trị trên thực tiễn lâm sàng. Như vậy câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Đặc điểm bệnh lý thủng dạ dày ởtrẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ năm 2004 đến năm 2012 như thế nào? PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca. Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu N = 56 Tiêu chí đưa vào Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán thủng dạ dày từ năm 2004 đến năm 2012 tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Tiêu chí loại ra Tử vong ngay sau khi nhập viện, thông tin thu thập thiếu tối đa 10%. Thu thập và xử lý số liệu Số liệu được thu thập bằng bệnh án nghiên cứu với các số liệu được mã hóa, sau đó được nhập và phân tích bằng phần mềm Stata 10.0. Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến số định tính: tính tỷ lệ phần trăm. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Dịch tễ Qua nghiên cứu 56 trường hợp thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2004 đến năm 2012, chúng tôi nhận thấy tỷ số nam/nữ là 1,4/1. Tỷ lệ tử vong là 37,5%. Non tháng 41,1%, nhẹ cân 42,9%. Tuổi lúc nhập viện trung bình là 4,1 ngày. Thời điểm xuất hiện triệu chứng sau sinh: trung bình 2,8 ngày. Thời gian điều trị trung bình là 20,9 ngày. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 68 Đặc điểm trước phẫu thuật Đặc điểm lâm sàng thường gặp trước phẫu thuật: ói, bỏ bú hoặc bú kém, chướng bụng, nhiễm trùng huyết, suy hô hấp. Hầu hết bệnh nhân đều có triệu chứng chướng bụng lúc nhập viện. Chẩn đoán của tuyến trước là viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng chiếm tỷ lệ 23,2%. Số bệnh nhân được chẩn đoán lúc nhập viện là viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng chiếm 41,1%. Cận lâm sàng quan trọng trước phẫu thuật: X quang có hơi tự do trong ổ bụng (78,6%), siêu âm có hình ảnh viêm phúc mạc (46,4%). Về điều trị: lượng dịch nuôi ăn tĩnh mạch trước phẫu thuật trung bình là 133,0 ml/kg/ngày. Hỗ trợ hô hấp (41,1%), sử dụng thuốc vận mạch (23,2%), truyền dịch chống sốc (33,9%). Đặc điểm sau phẫu thuật Đặc điểm lâm sàng thường gặp sau phẫu thuật: nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, hạ thân nhiệt, sốc. Tỷ lệ sốc sau phẫu thuật: 55,4%. Đặc điểm cận lâm sàng thường gặp sau phẫu thuật: toan máu nặng, rối loạn điện giải, rối loạn đông máu, hạ đường huyết. Thời gian thở máy hậu phẫu trung bình: 4,4 ngày. Sử dụng thuốc vận mạch (51,8%), truyền dịch chống sốc (53,6%). Lượng dịch nuôi ăn tĩnh mạch ngày đầu sau phẫu thuật trung bình: 156,2 ml/kg/ngày. Thời điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 7,0 ngày. Thời điểm nuôi ăn hoàn toàn qua đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 15,1 ngày. Đặc điểm ngoại khoa Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật (giờ) trung bình: 19,8 ± 33,0 giờ, tối thiểu: 1 giờ, tối đa: 192 giờ. Thời gian thực hiện phẫu thuật Thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình: 72,9 ± 22,1 phút, tối thiểu: 40 phút, tối đa: 130 phút. Đặc điểm dịch ổ bụng sau phẫu thuật Tính chất dịch ổ bụng: Dịch xanh rêu: 2 trường hợp (3,6%), dịch vàng xanh: 9 trường hợp (16,1%), dịch vàng xanh + sữa: 14 trường hợp (25,0%), dịch vàng xanh + giả mạc: 22 trường hợp (39,3%), không ghi nhận: 8 trường hợp (14,2%). Cấy dịch ổ bụng sau phẫu thuật: Số trường hợp có thực hiện cấy dịch ổ bụng sau phẫu thuật là 29/56; số trường hợp cấy dương tính là 22/29, chiếm tỷ lệ 79,7%. Vi khuẩn gây bệnh/cấy dịch ổ bụng sau phẫu thuật: Bảng 1: Vi khuẩn gây bệnh/cấy dịch ổ bụng sau phẫu thuật. Tác nhân gây bệnh n =22 Klebsiella spp. 8 Acinetobacter 5 Enterobacter spp. 3 P. aeruginosa 2 Candida albicans 2 E.coli 1 Morganella morgani 1 Đặc điểm giải phẫu của thủng dạ dày Vị trí Bảng 2: Vị trí của thủng dạ dày Vị trí n = 56 % Bờ cong lớn 30 53,6 Mặt trước 19 34,0 Mặt sau 4 7,2 Bờ cong nhỏ 2 3,6 Đáy vị 2 3,6 Thủng dạ dày thường xảy ra ở bờ cong lớn và mặt trước dạ dày. Kích thước Bảng 3: Kích thước của thủng dạ dày Kích thước n = 56 % Rách 5 đến 10 cm 29 51,7 Rách 3 đến < 5 cm 17 30,3 Thủng< 3 cm 8 14,4 > 10 cm 2 3,6 Kích thước trung bình: 47,6± 29,4 mm (tối thiểu: 2 mm, tối đa: 150 mm). Kích thước lỗ thủng rất thay đổi, từ 2 mm đến 150 mm, trung bình là gần 50 mm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 69 Số lỗ thủng Theo nghiên cứu này tất cả các trường hợp đều chỉ có duy nhất một lỗ thủng. Hình dạng lỗ thủng Có 3 trường hợp thủng dạng lỗ, những trường hợp còn lại có hình dạng thủng là thủng thành đường. Tổn thương đại thể Bảng 4: Tổn thương đại thể của thủng dạ dày. Dạng tổn thương n = 56 % Vỡ toác 24 42,9 Vỡ toác + hoại tử 12 21,5 Lổ thủng 10 17,8 Hoại tử 5 8,9 Thiếu hai lớp cơ 5 8,9 Thường hay gặp dạ dày bị vỡ toác. Tổn thương vi thể Khảo sát vi thể thực hiện ở 17 trường hợp. Kết quả khảo sát vi thể: 1 trường hợp (6%) hoại tử,8 trường hợp (47%) vùng dạ dày bị thủng không có hai lớp cơ và 8 trường hợp (47,0%) lớp dưới niêm mạc bị phù nề, sung huyết, thâm nhập nhiều neutrophiles. Số lần phẫu thuật Số trường hợp thực hiện phẫu thuật: 1 lần có 49 trường hợp (87,5%), 2 lần có 5 trường hợp (8,9%), 3 lần: 2 trường hợp (3,6%). Cách thức phẫu thuật Cách phẫu thuật trong tất cả các trường hợp (100%) là xén mép thành dạ dày, khâu lại dạ dày, rửa bụng và dẫn lưu. Bệnh lý ngoại khoa đi kèm Có 8 trường hợp có bệnh ngoại khoa đi kèm, gồm có: tắc tá tràng có 3 trường hợp; các bất thường: dị dạng mạc treo chung, teo thực quản, thoát vị rốn, hở thành bụng, thoát vị hoành, mỗi bất thường có 1 trường hợp. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Dịch tễ Tình hình tử vong: Theo nghiên cứu này, có 35 trường hợp sống và 21 trường hợp tử vong (tỷ lệ tử vong: 37,5%), tương đương với Đào Trung Hiếu, tỷ lệ tử vong là 38%(4). Vào thập niên những năm 1950, số bệnh nhân sống sót sau thủng dạ dày là rất hiếm. Theo Kara và cs(7) cũng như Duran R. và cs(5), tỷ lệ tử vong do thủng dạ dày vào khoảng 55-60%. Theo Nandlal K., tỷ lệ tử vong từ 27 – 83%(10). Pelizzo và cs đã công bố năm 1998 một nghiên cứu 11 trường hợp (có 7 trường hợp sinh non) tại CHU Edouard-Herriot ở Lyon, từ 1980 đến 1996, 8 trẻ được phẫu thuật, tử vong 3 trường hợp(11). Đối với ở trẻ sơ sinh non tháng, mặc dù có nhiều tiến bộ về hồi sức, hỗ trợ hô hấp, kỹ thuật gây mê, kỹ thuật hồi sức nhưng tỷ lệ sống sót vẫn còn rất thấp. Tuổi thai: Tuổi thai trung bình là 36,3 tuần (tối thiểu 27 tuần, tối đa 41 tuần). Theo tuổi thai, số bệnh nhân non tháng có 23 trường hợp (41,1%), đủ tháng có 33 trường hợp (58,9%) và không có trường hợp nào già tháng. Theo Đào Trung Hiếu có 47,6% trẻ non tháng bị thủng dạ dày được nhập viện(4). Theo y văn, tình trạng non tháng được xem là yếu tố thuận lợi của thủng dạ dày ở sơ sinh(16). Đặc điểm trước phẫu thuật Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng ói hay ọc sữa (100% các trường hợp). Ói là một triệu chứng rất quan trọng, điển hình, có thể xuất hiện trước hoặc trong giai đoạn cấp tính, thường là ói thức ăn(3). Bỏ bú hoặc bú kém (100% các trường hợp). Chướng bụng và theo dõi nhiễm trùng huyết là đặc điểm rất có ý nghĩa (98,2% các trường hợp). Theo Mackay M. tỷ lệ này là 100%(9). Theo Nandlal Kella tỷ lệ này là 71,4%(10) Theo Shaw A và Blanc A, bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là trẻ đột ngột bị chướng bụng(15). Chướng bụng là một triệu chứng hầu như lúc nào cũng bắt gặp, rất điển hình, cho phép chẩn đoán thủng tạng rỗng khi kết hợp với kết quả X quang(1). Suy hô hấp chiếm 51,8% các trường hợp, theo Mackay M. tỷ lệ này là 53%(9). Suy hô hấp thường được mô tả trong y văn, xuất hiện đột ngột, có thể đây là triệu chứng khởi đầu, đi kèm với chướng bụng(15). Sốc thường gặp, nhưng cũng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 70 có thể không phát hiện, có thể là sốc nhiễm trùng, sốc tim, khi được ghi nhận thì sốc được xem là dấu hiệu của tiên lượng xấu(3). Triệu chứng tím tái theo ghi nhận của nghiên cứu này bằng với Mackay M (9). Theo dõi nhiễm trùng huyết chiếm 98,2% các trường hợp, nhưng theo Nandlal Kella thì thấp hơn (57,14% các trường hợp)(10). X quang: Hình ảnh X quang có hơi tự do trong ổ bụng chiếm 78,6%. Với X quang bụng đứng không sửa soạn, hầu hết các trường hợp đều có bóng hơi rất lớn trong ổ bụng, cho phép chẩn đoán thủng tạng rỗng trước phẫu thuật. Không ghi nhận mức khí dịch trong dạ dày, giảm hơi trong ruột non, hơi tự do nhiều trong ổ bụng làgợi ý chẩn đoán thủng dạ dày sơ sinh(12). Theo y văn, tràn khí phúc mạc là hình ảnh X- quang thường gặp trong thủng dạ dày sơ sinh(2). Không thể nhìn thấy dạ dày trên phim bụng thẳng trong 90% các trường hợp(12). Siêu âm có hình ảnh viêm phúc mạc trong 46,4% các trường hợp. Hình ảnh thủng dạ dày sơ sinh trên siêu âm không đặc hiệu, chỉ phản ánh triệu chứng viêm phúc mạc của một trường hợp thủng tạng rỗng. Đặc điểm chung điều trị trước phẫu thuật Nuôi ăn tĩnh mạch đơn thuần 100% các trường hợp, hỗ trợ hô hấp 69,6%, bù toan 53,6%, truyền dịch chống sốc 33,9%, sử dụng thuốc vận mạch 23,2%, sử dụng huyết tương tươi đông lạnh 25,0%. Ngoài ra còn sử dụng hồng cầu lắng, tiểu cầu, thuốc chống tiết acid dạ dày, dẫn lưu ổ bụng. Đặc điểm sau phẫu thuật Đặc điểm chung về lâm sàng sau phẫu thuật: Nằm hồi sức sau phẫu thuật 100,0% các trường hợp, theo dõi nhiễm trùng huyết 100,0%, suy hô hấp 96,3%, hạ thân nhiệt 89,3%, sốc sau phẫu thuật 55,4%, viêm phổi 41,1%, vàng da 23,2%, nhịp tim nhanh trên 180 lần/phút 16,1%, bụng chướng 5,4%, tràn khí vùng bìu 3,6%; sốt, tràn khí màng phổi, viêm phúc mạc mỗi đặc điểm chiếm 1,8% các trường hợp. Sốc sau phẫu thuật Không sốc 44,6% các trường hợp, có sốc 55,4%, sốc 1 lần 46,4%, sốc 2 lần 9,0% các trường hợp. Thời gian sốc sau phẫu thuật trung bình là 9,0 giờ, tối thiểu: 1giờ, tối đa: 38 giờ. Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật trung bình là 9,5 ngày, tối thiểu: 1 ngày, tối đa: 66 ngày. Đặc điểm chung cận lâm sàng sau phẫu thuật Toan máu 83,9% các trường hợp, rối loạn điện giải 67,9%, rối loạn đông máu 42,9%, toan máu nặng 39,3%, hạ đường huyết 32,1%, tổn thương thận 12,5%, tăng đường huyết 5,4% và tổn thương gan 1,8% các trường hợp. Đặc điểm chung về điều trị sau phẫu thuật Nuôi ăn tĩnh mạch đơn thuần 100% các trường hợp, hỗ trợ hô hấp 98,2% các trường hợp, sử dụng thuốc chống tiết acid dạ dày 78,6% các trường hợp, bù toan 76,8% các trường hợp, sử dụng hồng cầu lắng 71,4% các trường hợp, truyền dịch chống sốc 53,6% các trường hợp, sử dụng thuốc vận mạch 51,8% các trường hợp,huyết tương tươi đông lạnh 39,3% các trường hợp, tiểu cầu 16,1% các trường hợp, dẫn lưu ổ bụng 1,8% các trường hợp. Nuôi ăn sau phẫu thuật Lượng dịch nuôi ăn tĩnh mạch sau phẫu thuật trung bình: 156,2 ml/kg/ngày, tối thiểu 110ml/kg/ngày, tối đa: 270 ml/kg/ngày. Thời điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 7,0ngày, tối thiểu: 1 ngày, tối đa: 25 ngày. Thời điểm nuôi ăn hoàn toàn qua đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 15,1 ngày, tối thiểu: 5 ngày, tối đa: 33 ngày. Đặc điểm ngoại khoa Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật trung bình: 19,8 giờ, tối thiểu: 1 giờ, tối đa: 192 giờ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 71 Thời gian thực hiện phẫu thuật Thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình: 72,9 phút, tối thiểu: 40 phút, tối đa: 130 phút. Đặc điểm dịch ổ bụng sau phẫu thuật Tính chất dịch ổ bụng Dịch xanh rêu 3,6% các trường hợp, dịch vàng xanh 16,1% các trường hợp, dịch vàng xanh + sữa 25,0% các trường hợp, dịch vàng xanh + giả mạc 39,3% các trường hợp, không ghi nhận 14,2% các trường hợp. Cấy dịch ổ bụng sau phẫu thuật Số trường hợp có thực hiện cấy dịch ổ bụng sau phẫu thuật là 29/56; số trường hợp cấy dương tính là 22/29, chiếm tỷ lệ 79,7%. Kết quả cấy dịch ổ bụng sau phẫu thuật dương tính: Acinetobacter spp có 5 trường hợp, Enterobacter spp có 3 trường hợp, Klebsiella spp có 8 trường hợp, nấm men có 2 trường hợp, E.coli, Morganella morganimỗi loại có 1 trường hợp. Đặc điểm giải phẫu của thủng dạ dày Vị trí Nghiên cứu này cho thấy, thủng bờ cong lớn chiếm 53,6% các trường hợp, mặt trước 34,0%, mặt sau 7,2%, bờ cong nhỏ 3,6%, đáy vị chiếm 3,6% các trường hợp. Theo y văn, vị trí thủng thường gặp ở mặt trước của bờ cong lớn (95%). Vị trí thủng cũng có thể ở bờ cong nhỏ hoặc hang vị. Theo Nandlal(10), thủng ở bờ cong lớn chiếm 100% các trường hợp. Theo Kara(7) và cs thủng ở bờ cong lớn chiếm 14,5% các trường hợp, bờ cong nhỏ 13%, tâm vị 14,5%, những vị trí khác chiếm 23% các trường hợp. Theo Duran(5), thủng ở bờ cong lớn chiếm 57,14% các trường hợp, và 28,57%ở bờ cong nhỏ, hang vị chiếm 14,2% các trường hợp. Vị trí của lỗ thủng thường khó nhận biết được và ổ bụng cần phải được thám sát một cách kỹ lưỡng. Nếu dạ dày không bị thủng, cần thám sát kỹ chỗ nối thực quản – dạ dày, tá tràng, ruột non và đại tràng. Mạc nối nhỏ cần được mở trong tất cả các trường hợp, và quan sát kĩ thành sau dạ dày. Vị trí hay gặp nhất của thủng tự phát là ở gần bờ cong lớn, thường ở vị trí cao trên dạ dày. Số lỗ thủng Theo nghiên cứu này tất cả các trường hợp đều chỉ có duy nhất một lỗ thủng. Các báo cáo phần lớn đều ghi nhận chỉ có một lỗ thủng, rất hiếm báo cáo ghi nhận nhiều lỗ thủng ở dạ dày(7,8,9,10,11,13,14,15,16). Trong khi đó thủng dạ dày có thể phối hợp với thủng cơ quan khác thuộc đường tiêu hóa. Do đó cần thám sát kỹ trong quá trình phẫu thuật. Hình dạng lỗ thủng Phần lớn các trường hợp có hình dạng thủng là thủng thành đường. Các tác giả đã mô tả, 85% các trường hợp thủng thành đường(7,8,9,10,11,13,14,15,16). Trong khi đó các lỗ thủng dạng điểm, hoặc như bị đục thủng cần nghĩ đến thủng do dụng cụ, do đặt nội khí quản hoặc đặt sonde dạ dày mũi(7,8,16). Kích thước lỗ thủng Từ 5 đến 10 cm chiếm 51,7%; từ 3 đến < 5 cm chiếm 30,3%; 10 cm chiếm 3,6%. Kích thước trung bình: 47,6± 29,4mm (tối thiểu: 2 mm, tối đa: 150 mm). Lỗ thủng thường rách thành đường, dài từ 0,5 – 8 cm và có thể kéo dài quanh bờ cong lớn đến thành sau dạ dày(7,8,9,10,11). Hết sức cẩn thận để đảm bảo rằng toàn bộ lỗ thủng đã được thám sát. Loại lỗ thủng Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh có thể hiện diện dưới các loại lỗ thủng: vỡ toác chiếm 42,9% các trường hợp, vỡ toác và hoại tử chiếm 21,5% các trường hợp, thủng dạng lỗ chiếm 17,8% các trường hợp, thiếu hai lớp cơ chiếm 8,9% các trường hợp. Khảo sát tổn thương vi thể Khảo sát tổn thương vi thể được thực hiện 17 trường hợp. Các tổn thương được ghi nhận gồm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 72 có: hoại tử (6% các trường hợp), vùng dạ dày bị thủng không có hai lớp cơ (47% các trường hợp), niêm mạc và dưới niêm mạc, phù nề, sung huyết, thâm nhập nhiều neutrophiles (47% các trường hợp). Khảo sát vi thể cho thấy niêm mạc dạ dày bị hoại tử xuất huyết, rõ nhất là ở phần rìa của các lỗ thủng, kèm theo phù nề và sự trương phồng các mạch máu dưới niêm mạc. Cấu trúc của thành dạ dày có vẻ còn bình thường, lớp cơ gồm hai lớp rõ rệt, nhưng xung quanh lỗ thủng lớp cơ như bị tách rời, bị mỏng đi do sự hình thành các mảng phù nề và hóa sợi nhẹ. Hình ảnh vi thể của lỗ thủng không cho phép kết luận lỗ thủng là nguyên phát hay thứ phát. Bình thường, lớp cơ vòng của lớp cơ dạ dày ở trẻ sơ sinh có những khoản khiếm khuyết, đặt biệt những khoản khiếm khuyết này thường có nhiều ở trẻ sinh non và ở bờ cong lớn. Điều này giải thích thủng dạ dày thường gặp ở trẻ sinh non thiếu tháng và khi có sự gia tăng áp lực trongdạ dày(16). Số lần phẫu thuật Số trường hợp thực hiện phẫu thuật 1 lần 87,5%, 2 lần 8,9%, 3 lần 3,6%. Điều trị phẫu thuật Cách phẫu thuật trong tất cả các trường hợp (100%) là xén thành dạ dày, khâu lại dạ dày, rửa bụng và dẫn lưu. Nhiều kỹ thuật được sử dụng để giải quyết những trường hợp lỗ thủng lớn hoặc hoại tử nhiều đòi hỏi phải cắt dạ dày toàn phần hoặc bán phần. Biện pháp được chọn lựa là cắt dạ dày bán phần và tái tạo bằng cách nối thực quản – dạ dày(1). Nhiều kỹ thuật tái tạo được sử dụng trong trường hợp cắt toàn bộ dạ dày được báo cáo gồm hạ đại tràng ngang, nối thực quản – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y và tái tạo túi cùng kiểu Hunt – Lawrence(1,2,7). Sau khi cắt dạ dày toàn phần, nếu tình trạng trẻ chưa ổn định, việc tái tạo có thể được trì hoãn hoặc tiến hành làm nhiều giai đoạn. Khi phẫu thuật lần đầu, có thể đóng thực quản và đặt một ống nuôi ăn qua đoạn xa dạ dày. Thực quản được giải áp qua một ống thông mũi thực quản và đứa trẻ cần được nuôi ăn tĩnh mạch cho đến khi trẻ có thể ăn qua ống nuôi ăn. Giai đoạn cuối của quá trình tái tạo được tiến hành nhiều tuần sau đó khi tình trạng lâm sàng và tình trạng dinh dưỡng của trẻ được cải thiện. Sau khi giải quyết lỗ thủng, nên rửa dạ dày bằng dung dịch saline ấm. Nhiều phẫu thuật viên đề nghị rửa bằng dung dịch kháng sinh. Dẫn lưu phúc mạc không cần thiết trong hầu hết các trường hợp sửa chữa ban đầu. Đóng mạc nối bằng chỉ hấp thu(13,14,15). Bệnh lý ngoại khoa đi kèm Có 14,3% các trường hợp có bệnh ngoại khoa đi kèm, tắc tá tràng: 3 ca, dị dạng mạc treo chung, teo thực quản, thoát vị rốn, hở thành bụng, thoát vị hoành, mỗi loại dị dạng: 1 ca. Theo y văn, có thể bắt gặp các bệnh lý đi kèm với thủng dạ dày sơ sinh: teo tá tràng, teo thực quản, hẹp môn vị, dò khí thực quản(7). Bệnh nền không tìm thấy ở 20% các trường hợp và được xem là thủng dạ dày tự phát hay vô căn(7). Những yếu tố được xem là bệnh nền đi kèm với tình trạng thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh theo Kuremu và cộng sự là dò khí – thực quản, viêm ruột hoại tử, teo tá tràng, hở thành bụng và thoát vị rốn(8). Nguyên nhân và bệnh lý đi kèm thủng dạ dày sơ sinh Thủng dạ dày có thể không tìm được nguyên nhân, hoặc có thể là một trong các nguyên nhân, stress chu sinh (thiếu oxy, ngạt), non tháng(7), bất thường giải phẫu (tắc đoạn xa, hẹp môn vị, teo tá tràng(8), xoắn ruột, dò khí thực quản, bất thường thiếu hụt bẩm sinh cơ dạ dày, do điều trị)(9). Ống thông dạ dày, thông khí bằng mask có kèm hoặc không kèm dò khí thực quản(10,11), hồi sức tim phổi, thông khí áp lực dương, thủng khi phẫu thuật tạo shunt não thất – phúc mạc, sanh ngã âm đạo, do indomethacin, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 73 corticosteroids(13,14). Trường hợp thủng do điều trị thường có tiền sử sang chấn do đặt ống thông mũi dạ dày, phẫu thuật trước đó, sử dụng corticosteriod hoặc kháng viêm không steroid cũng như thông khí hoặc hồi sức tim phổi tích cực(8). KẾT LUẬN Cần ghi nhận các dấu hiệu của một trường hợp viêm phúc mạc, có thể kèm theo tình trạng sốc, nhiễm trùng huyết hoặc suy hô hấp, nhất là ở trẻ non tháng, nhẹ cân và vào thời điểm 5 ngày đầu sau sinh. Trước phẫu thuật, có thể ghi nhận hình ảnh viêm phúc mạc trên siêu âm bụng và hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng trên X – quang bụng không sửa soạn. Đặc điểm lâm sàng thường gặp sau phẫu thuật là nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, hạ thân nhiệt và sốc. Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật trung bình: 19,8 giờ. Thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình: 72,9 phút. Cách phẫu thuật trong tất cả các trường hợp (100%) là xén mép chỗ thủng/vỡ, khâu lại dạ dày, rửa bụng và dẫn lưu. Đặc điểm giải phẫu của thủng dạ dày: thường gặp ở bờ cong lớn (53,6%), kích thước phần lớn từ 5 đến 10 cm (51,7%). Hầu hết thủng dạ dày ở dạng vỡ toác thành đường (64,8%) và đây là đặc điểm rất khác biệt ở thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh so với thủng dạ dày ở người lớn. Kết quả khảo sát vi thể: 1 trường hợp (6%) hoại tử,8 trường hợp (47%) vùng dạ dày bị thủng không có hai lớp cơ và 8 trường hợp (47,0%) lớp dưới niêm mạc bị phù nề, sung huyết, thâm nhập nhiều neutrophiles. Bệnh lý ngoại khoa kèm theo: tắc tá tràng (3 ca); ngoài ra teo thực quản, thoát vị rốn, hở thành bụng, thoát vị hoành, mỗi bất thường có 1 trường hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ankola P, Manwani S. (2001), “Spontaneous neonatal gastric perforation”,Arch Pediatr Adolesc Med, 155, pp. 521-522. 2. Chung MT, Kuo CY, Wang JW. (1994), “Gastric perforation in the neonate: clinical analysis of 12 cases”, Acta Paediatr Sin, 35, pp.565. 3. Daniel B, Sobel MD. (1998), “Neonatal gastric perforation”, Arch Pediatr Adolesc Med, 152, pp. 599-600. 4. Đào Trung Hiếu (2005), “Thủng dạ dày: phân tích 21 trường hợp”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh,9 (1), tr. 72-74. 5. Duran R, Inan M, Vatansever U, Aladag N, Acunas B. (2007), “Etiology of neonatal gastric perforations: Review of 10 years experience”, Pediatr Int, 49 (5), pp. 626-630. 6. Durham EC, Goldenstein RM. (1994), “Rupture of the stomach in newborn infants”, J Pediatr, 4, pp. 44. 7. Kara CS, Ilce I, Celayir S. (2004), “Neonatal gastric perforation: review of 23 years experience”, Surg today, 34, pp. 243-245. 8. Kuremu RT, Hadley GP, Wiersma R. (2004), “Neonatal gastric perforation”, East Afri Med J, 8(1), pp. 56-58. 9. Mackay M, Lin CM, Lee HC, (2002), “Neonatal Gastric Perforation: Report of 15 Case and Review of the Literature”, Ped Int, 64, pp. 876-879. 10. Nandlal K, Abdul RS. (2011), “Neonatal gastric perforation”, JLUMHS, 10 (3), pp. 51-69. 11. Pelizzo G, Dubois R, Lapillonne A., Laine X., Claris O., Bouvier R. (1998), “Gastric necrosis in newborns: a report of 11 cases”, Pediatr Surg Int, 13, pp. 346-349. 12. Pochaczevsky R, Bryk D. (1972), “New roentgenographic signs of neonatal gastric perforation”, Radiology, 102, pp. 145. 13. Rosser SB, Clark CH, Elachi EN. (1982), “Spontaneous gastric perforation”, J Pediatr Surg, 17, pp. 390-394. 14. Shashikumar VL, Bassuk A. (1975), “Spontaneous gastric rupture in the newborn: a clinical review of nineteen cases”, Ann Surg, 182, pp. 22. 15. Shaw A, Blanc A, Santulli TV. (1965), “Spontaneous rupture of the stomach in the newborn: A clinical and experimental study”, Surgery, 58, pp. 561. 16. Zamir O, Hadary A, Goldberg M. (1987), “Spontaneous perforation of the stomach in the neonate”, Z Kinderchir, 42, pp. 43. Ngày nhận bài:1/7/2014 Ngày phản biện: 18/7/2014 Ngàybài báo được đăng: 20/08/2014