Một số đặc điểm nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện trung ương quân đội 108

51Naêm 2014 một số đặc điểm nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện trung ương Quân đội 108 TÓM TẮT Với mục đích đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT), nghiên cứu được tiến hành trên 69 người bệnh (NB) có đặt catheter TMTT tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ 10/2011 đến 1/2012. Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm tỷ lệ nhiễm khuẩn các vị trí đầu ngoài (đầu bơm thuốc trên chạc 3), đầu trong và chân catheter; mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter với thời gian lưu và vị trí đặt catheter. Kết quả: Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất tại chân catheter (15,9%), đầu ngoài (8,7%) và đầu trong (7,2%). Các tỷ lệ nhiễm khuẩn này đều tăng theo thời gian lưu catheter. Từ khóa: Catheter TMTT, nhiễm khuẩn tại catheter. ABSTRACT Study the bacterial colonization of central venous catheter (CVC) on 69 patients treated in the ICU of 108 Hospital based on some variables such as rates of bacterial colonization on the hub, local site and tip of catheter at the time of catheter removal as well as the realation between these rates with the duration of catheter and site of catheter placement. The results were that, the highest rate of colonization was on catheter site (15,9%), an then on the hub (8,7%) and tip (7,2%) of catheter. These rates were increasing as the duration of catheter. Keywords: central venous catheter, bacterial colonization of catheter. lương ngọc Quỳnh*, ngô đình trung* *Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương quân đội 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Catheter TMTT là dụng cụ y tế được sử dụng rất phổ biến tại các khoa Hồi sức tích cực (HSTC), chỉ định bao gồm cả trong chẩn đoán (đo áp lực TMTT) và điều trị (đặt điện cực tạo nhịp tim, dùng thuốc và nuôi dưỡng qua tĩnh mạch). Tuy nhiên, sử dụng catheter TMTT cũng đi kèm với nhiều biến chứng, trong đó nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) liên quan đến catheter được đề cập nhiều nhất. Theo Maki (1991), NKBV liên quan đến catheter TMTT chiếm 90% các nhiễm khuẩn catheter mạch máu nói chung và khoảng 6-8% trong số NB có đặt catheter TMTT [4]. Tại khoa HSTC Bệnh viện Trung ương quân đội 108 cũng như tại nhiều bệnh viện khác, NKBV nói chung và nhiễm khuẩn liên quan đến catheter TMTT nói riêng luôn là một vấn đề phức tạp. Để góp phần tìm hiểu về vấn đề này, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 52 Taøi lieäu Hoäi nghò Khoa hoïc Quoác teá Ñieàu döôõng 1. Xác định một số đặc điểm về nhiễm khuẩn trên catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện 108. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm 69 NB có đặt catheter TMTT, điều trị tại khoa HSTC Bệnh viện Trung ương quân đội 108, thời gian từ 10/2011 đến tháng 1/2012. Tiêu chuẩn chọn: Người bệnh có đặt catheter TMTT với thời gian lưu catheter ≥ 24h. Loại trừ các trường hợp lưu catheter < 24h hoặc có sử dụng các miếng dán sát khuẩn chân catheter (Urgo, Biopatch...). 2. Phương pháp nghiên cứu 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả 2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu - Tuổi, giới, bệnh lý nền. - Vị trí đặt và thời gian lưu catheter. - Tình trạng toàn thân và tại chân catheter vào thời điểm cấy khuẩn. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn tại đầu ngoài, chân và đầu trong catheter và tỷ lệ nhiễm khuẩn theo thời gian lưu và theo vị trí đặt catheter. 2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu: Chọn người bệnh nghiên cứu theo tiêu chuẩn: - Biện pháp chăm sóc catheter: Sát trùng bằng dung dịch betadine 0,1% và thay băng vô khuẩn chân catheter 1 lần/ngày. Sát trùng các đầu 3 chạc trước và sau mỗi lần tiêm truyền. Rút và chuyển vị trí đặt catheter nếu chân catheter có dấu hiệu viêm, nhiễm khuẩn; hoặc nếu thời gian lưu catheter trên 14 ngày. - Bệnh phẩm nghiên cứu được lấy 1 lần vào thời điểm rút catheter, tại 3 vị trí: Đầu trong, chân và đầu ngoài (lấy tại nhánh bên của chạc 3 nối với catheter). Bệnh phẩm được cấy khuẩn và kháng sinh đồ. * Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: Điều dưỡng viên tiến hành lấy bệnh phẩm. - Lấy bệnh phẩm tại chân và đầu ngoài catheter: + Bóc bỏ băng dính tại chân catheter, nhận xét tình trạng chân catheter. + Mở ống nghiệm 1, quét đầu tăm bông quanh chân catheter, cho tăm bông vào lọ. + Mở ống nghiệm 2, quét đầu tăm bông quanh lỗ bên của chạc 3 gần catheter nhất. Ghi tên, tuổi, loại và ngày lấy bệnh phẩm, chuyển bệnh phẩm lên Khoa Vi sinh, làm xét nghiệm cấy khuẩn và kháng sinh đồ. - Lấy bệnh phẩm tại đầu trong catheter: + Người phụ lấy ống nghiệm và mở nắp đậy ống nghiệm. + Người rút đưa đầu catheter vào ống nghiệm, dùng kéo vô khuẩn cắt đầu trong catheter với độ dài khoảng 2cm. Chuyển bệnh phẩm lên Khoa Vi sinh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Một số đặc điểm chung Bảng 1. Phân bố tuổi và giới tính của người bệnh nghiên cứu Giới Số lượng Tỷ lệ (%) Tuổi trung bình (X ± SD) Nam 44 63,8 45,3 ± 26,7 Tuổi nhỏ nhất: 18 Tuổi lớn nhất: 84 Nữ 25 36,2 Tổng 69 100 Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu là nam giới chiếm 63,8%, nữ chiếm 36,2%. Tuổi trung bình các đối tượng nghiên cứu là 45,3 ± 26,7. Bảng 2. Bệnh lý nền của người bệnh có đặt catheter TMTƯ Bệnh nền Số lượng NB Tỷ lệ % Chấn thương sọ não 13 18,8 Phẫu thuật tim mở 12 17,4 Đột quỵ não 9 13,0 Suy hô hấp 8 11,6 Phẫu thuật ổ bụng 7 10,1 Phẫu thuật u não 5 7,2 Suy tim 4 5,8 Suy đa tạng 4 5,8 Khác 7 10,1 Tổng 69 100 53Naêm 2014 Nhận xét: Bệnh lý nền chấn thương sọ não, đột quỵ não, phẫu thuật u não, phẫu thuật tim mở và một số bệnh lý khác. Trong đó, chấn thương sọ não và phẫu thuật tim mở là các nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 18,8 % và 17,4%. Các nguyên nhân còn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn, từ 5,8% đến 13%. Bảng 3. Vị trí đặt catheter TMTT Vị trí Số lượng NB Tỷ lệ % TM dưới đòn 41 59,4 TM cảnh trong 21 30,4 TM đùi 7 10,1 Khác 0 0 Tổng 69 100 Nhận xét: Vị trí đặt catheter TMTT nhiều nhất tại TM dưới đòn (59,4%); TM cảnh trong (30,4%) và TM đùi (10,1%). Bảng 4. Thời gian lưu catheter TMTT Thời gian (ngày) Số lượng NB Tỷ lệ % ≤ 4 30 43,5 4 < ngày ≤ 7 21 30,4 > 7 18 26,1 Thời gian lưu catheter trung bình: 6,4 ± 2,3 Nhận xét: 43,5% người bệnh được rút catheter trong vòng 4 ngày; 26,1% lưu catheter trên 7 ngày. Thời gian lưu catheter trung bình là 6,4 ± 2,3 ngày. 2. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại catheter TMTT Bảng 5. Phân bố tỷ lệ người bệnh sốt khi cấy khuẩn Nhiệt độ Số lượng NB Tỷ lệ % ≤ 370 49 71,0 370 -38.50 17 24,7 > 38,50 3 4,3 Tổng 69 100 Nhận xét: 71% NB không sốt, chỉ có 4,3% sốt cao tại thời điểm cấy catheter. Bảng 6. Tình trạng chân catheter vào thời điểm cấy Đặc điểm Số lượng NB Tỷ lệ % Viêm đỏ 11 15,9 Có mủ 1 1,4 Không viêm, không mủ 57 82,7 Tổng 69 100 Nhận xét: 82,7% chân catheter không có viêm và chảy mủ; 15,9% có dấu hiệu viêm đỏ. Bảng 7. Phân bố tỷ lệ người bệnh theo số lượng bạch cầu Số lượng BC (G/l) Số lượng NB Tỷ lệ % < 4 0 0 4 ≤ BC < 9 8 11,6 9 ≤ BC <12 46 66,7 ≥ 12 15 21,7 Tổng 69 100 Nhận xét: 66,7% người bệnh có BC từ 9-12G/ l; 21,7% có BC ≥ 12G/l. Bảng 8. Kết quả cấy khuẩn tại các vị trí trên catheter Cấy khuẩn (+) / tổng số NB (n=69) n Tỷ lệ % Số NB có cấy khuẩn (+) 16 23,1 Vị trí cấy khuẩn (+) Đầu ngoài 6 8,7 Chân 11 15,9 Đầu trong 5 7,2 Số vị trí trên catheter cấy khuẩn (+) 1 vị trí 11 15,9 2 vị trí 4 5,7 3 vị trí 1 1,4 Nhận xét: 23,1% người bệnh có cấy khuẩn catheter(+), trong đó chiếm cao nhất là nhiễm khuẩn chân catheter (15,9% trong tổng số NB). Catheter có cấy khuẩn (+) tại 1 vị trí chiếm tỷ lệ cao hơn so với (+) tại 2 và cả 3 vị trí trên catheter (15,9% so với 5,7% và 1,4%). 54 Taøi lieäu Hoäi nghò Khoa hoïc Quoác teá Ñieàu döôõng 13.3 28.5 33.3 0 5 10 15 20 25 30 35 7 ngày Biểu đồ 1. Tỷ lệ cấy khuẩn (+) theo thời gian lưu catheter Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm khuẩn có xu hướng tăng lên theo thời gian lưu catheter Bảng 10. Tỷ lệ cấy khuẩn (+) theo các vị trí đặt catheter Vị trí Đầu ngoài Chân Đầu trong Tổng số bệnh phẩm p SL % SL % SL % SL % TM dưới đòn (41) 4 9,7 7 17,0 3 7,3 14 11,3 >0,05 TM cảnh trong (21) 2 9,5 3 14,3 2 9,5 7 11,1 TM đùi (7) 0 0 1 14,3 0 0 1 4,7 Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ cấy khuẩn (+) tại các vị trí trên catheter giữa 2 nhóm dưới đòn và cảnh trong (p>0,05). BÀN LUẬN 1. Một số đặc điểm về sử dụng catheter TMTT Lựa chọn vị trí đặt catheter phụ thuộc nhiều yếu tố như nguy cơ xảy ra các tai biến cơ học, nguy cơ nhiễm khuẩn, huyết khối TM và một yếu tố rất quan trọng là kinh nghiệm của bác sỹ làm thủ thuật. Trong nghiên cứu, 59,4% được đặt catheter TM dưới đòn, 30,4% đặt tại TM cảnh trong, TM đùi (10,1%) (bảng 3). Về vị trí đặt catheter, nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy, tỷ lệ đặt cao nhất là tại TM dưới đòn, tiếp đến là TM cảnh trong và TM đùi. Nghiên cứu của Dennis G. Maki (1997), tỷ lệ đặt TM dưới đòn là 61%, TM cảnh trong 19%, TM đùi 20% [3]. Nghiên cứu của Serkan Öncü (2003), tỷ lệ đặt tại TM dưới đòn là 56%, TM cảnh trong là 44% [6]. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Về thời gian lưu catheter, nhiều nghiên cứu đã cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn tăng theo thời gian lưu catheter [2],[6]. Trong nghiên cứu này, 43,5% catheter được rút trong vòng 4 ngày đầu, tuy nhiên vẫn có đến 26,1% lưu catheter trên 7 ngày, thời gian lưu catheter trung bình là 6,4 ngày. Theo nghiên cứu của Serkan Öncü (2003), thời gian lưu catheter khoảng 7±2,8 ngày [6]. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của chúng tôi. 2. Đặc điểm nhễm khuẩn tại catheter TMTT Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 7, trên 69 người bệnh với 217 bệnh phẩm, 16 NB 55Naêm 2014 có cấy khuẩn (+) ở ít nhất 1 vị trí trên (23,1%). Nhiễm khuẩn chân catheter có tỷ lệ cao nhất, chiếm 15,9% trên tổng số catheter. Tỷ lệ nhiễm khuẩn đầu ngoài và đầu trong là tương đương (8,7% và 7,2%). Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ nhiễm khuẩn tại catheter dao động khoảng 6-15% [4]. Trong nghiên cứu của Chamralambous (1998), tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ là 17% [2]. Một số nghiên cứu trong những năm gần đây có tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp hơn, trong nghiên cứu của Leonardo Lorente (2005), tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter là 4,43% [5]. So sánh mối liên quan với thời gian lưu catheter, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên theo thời gian đặt catheter. Tỷ lệ nhiễm khuẩn trên tổng số người bệnh từ 13,3% ở nhóm đặt £ 4 ngày, tăng lên 28,5% ở nhóm từ 4-7 ngày và 33,3% ở nhóm lưu catheter trên 7 ngày. Theo Serkan Öncü (2003), tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng cao ở các trường hợp lưu catheter > 7 ngày [6]. Do vậy, cần thường xuyên đánh giá để có chỉ định rút catheter sớm. Về liên quan giữa tỷ lệ nhiễm khuẩn và vị trí đặt catheter, theo kết quả trong bảng 10, tỷ lệ nhiễm khuẩn ở catheter TM dưới đòn cao hơn so với TM cảnh trong (11,3% so với 11,1%); tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả của các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn ở catheter TM đùi, tiếp đến là TM cảnh trong và thấp nhất ở TM dưới đòn [4],[5]. Do vậy, về phương diện dự phòng nhiễm khuẩn, catheter TM dưới đòn được ưa dùng hơn, tuy nhiên lại có các biến chứng cơ học cao hơn (tràn khí màng phổi). TM đùi chỉ nên sử dụng để đặt catheter cho lọc máu [5]. KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 69 người bệnh đặt catheter TMTT tại khoa Hồi sức Bệnh viện TƯ Quân đội 108 từ 11/2011 đến 1/2012, chúng tôi rút ra các kết luận sau: - Catheter TMTT đặt cao nhất tại TM dưới đòn (59,4%), tiếp đến là TM cảnh trong (30,4%) và TM đùi (10,1%). Thời gian lưu catheter trung bình tại khoa Hồi sức bệnh viện TƯQĐ 108 là 6,4 ngày. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter là 32,1%, trong đó nhiễm khuẩn tại chân catheter chiếm tỷ lệ cao nhất (15,9%), sau đó là đầu ngoài (8,7%) và đầu trong (7,2%). Nhiễm khuẩn tăng theo thời gian lưu catheter. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Thị Hằng, Chu Mạnh Khoa (2005), “Nghiên cứu về nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung ương tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức”, Kỷ yếu Hội nghị khoa học điều dưỡng nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh trong ngoại khoa lần thứ nhất – Bệnh viện Việt Đức, tr. 67-76. 2. Charalambos Charalambous; Sandra M. Swoboda, James Dick, Trish Perl; Pamela A. Lipsett (1998), “Risk Factors and Clinical Impact of Central Line Infections in the Surgical Intensive Care Unit”, Arch Surg;133, pp. 1241-1246. 3. Dennis G. Maki, Suan M. Stolz (1997), “Prevention of Central Venous Catheter-Related Bloodstream Infection by Use of an Antiseptic-Impregnated Catheter”, Annals of Internal Medicine • Volume 127(4), pp. 67-69. 4. Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ (1991), “Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters”, Lancet, 338, pp. 339-343. 5. Leonardo Lorente, Christophe Henry, María M Martín, Alejandro Jiménez and María L Mora (2005), “Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters”, Critical Care, 9, pp. 631-635. 6. Serkan Öncü, Halit Özsüt, Pinar Ay, Nahit Çakar (2003),“Central venous catheter related infections: Risk factors and the effect of glycopeptide antibiotics”, Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, 2,pp.66-71.