Một số trường hợp khó chẩn đoán trong chấn thương vùng khuỷu ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng‐Đồng Nai

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  224 MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP KHÓ CHẨN ĐOÁN TRONG CHẤN THƯƠNG  VÙNG KHUỶU Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ‐ ĐỒNG NAI  Phạm Đông Đoài*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Nhằm góp phần chẩn đoán chính xác các tổn thương vùng khuỷu do chấn thương liên quan đến  nhân sinh xương ở trẻ em.  Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca lâm sàng.  Kết quả: Các trường hợp kể trên có chẩn đoán ban đầu sai do không nắm rõ đặc điểm giải phẫu và X  ‐  quang vùng khuỷu, do các nhân sinh xương ở vùng khuỷu xuất hiện ở những lứa tuổi khác nhau.  Kết  luận: Chấn thương vùng khuỷu ở trẻ em có thể chẩn đoán sai và bỏ sót tổn thương. Để chẩn đoán  chính xác cần phải nắm vững đặc điểm giải phẫu, X‐ quang và sự hình  thành các nhân sinh xương ở vùng  khuỷu trẻ em theo từng lứa tuổi, phối hợp với các triệu chứng lâm sàng, nghĩ tới và đi tìm các loại tổn thương  trên. Trong trường hợp lâm sàng và X ‐ quang không phù hợp hoặc không giải thích được tổn thương nghi ngờ  cần phải chụp MRI đánh giá.  Từ khóa: Chấn thương vùng khuỷu – nhân sinh xương – lồi cầu trong – chỏm quay – lồi cầu ngoài – mỏm  trên lồi cầu trong.  ABSTRACT  SOME DIFFICULT DIAGNOSTIC CASES IN ELBOW TRAUMA IN CHILDREN  Pham Dong Doai* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 223 ‐ 228  Objectives: The objective of this study is to diagnose precisely the elbow injuries caused by trauma relates to  the ossification center.  Methods: Describe clinical case report.  Results: All cases with wrong diagnoses on account of unfamiliarity with anatomy characteristics and X‐ ray of elbow region, and of the ossification center appears in children of different ages.  Conclusions: The elbow trauma in children can be wrongly and inadequately diagnosed. Exact diagnoses  require the intimate anatomy characteristics, x‐ray, formation of the elbow ossification center in children of every  ages,  symptoms  and  signs,  considering  and  detecting  those. When  the  symptoms  and X‐ray  images  are not  suitable or can not account for the elbow trauma, we need to use an MRI scan.  Key words: Elbow fracture – ossification center – medial condyle – radial head – lateral condyle – medial  epicondyle.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Vào cuối thế kỷ XX, Sir Robert Jones nhắc lại  ý kiến về tổn thương vùng khuỷu ở trẻ em như  sau: “Người phẫu thuật viên vẫn gặp nhiều khó  khăn để chẩn đoán chính xác, có  thể có những  sai sót trầm trọng trong tiên lượng và điều trị, và  sự lo lắng do phải đối mặt với những hạn chế về  mặt  chức  năng  theo  sau  những  tổn  thương  quanh vùng khuỷu không được đánh giá đúng  mức”  và  những  điều  này  vẫn  đúng  cho  đến  ngày nay. Ở những vùng xương khác, kết quả  tốt  có  thể  đạt  được  với  việc  điều  trị  tối  thiểu,  * Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai.  Tác giả liên lạc: Bs Phạm Đông Đoài, ĐT: 0913989239, Email: doaiphamdong@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  225 nhưng ở vùng khuỷu, điều trị cần phải tích cực  hơn nhiều để  tránh những biến chứng. Một sự  hiểu  biết  giải  phẫu  và  những  điểm  mốc  X‐  quang  là  nền  tảng  cho  việc  lựa  chọn  phương  pháp điều trị thích hợp(3).  Việc  tiếp cận chẩn đoán  trẻ bị chấn  thương  vùng khuỷu là rất khó khăn, các triệu chứng lâm  sàng khai thác được có thể là thiếu hoặc không  chính xác vì trẻ khó hoặc không tiếp xúc và ngay  cả hình  ảnh X‐ quang,  là phương  tiện  cận  lâm  sàng chính để chẩn đoán tổn thương gãy xương  vùng khuỷu ở  trẻ em, cũng không  thể hiện hết  các tổn thương thực sự.  Vùng khuỷu ở trẻ em có 7 nhân sinh xương  (chỏm con, chỏm quay, mỏm trên lồi cầu trong,  ròng rọc, mỏm khuỷu, mỏm  trên  lồi cầu ngoài,  lồi củ quay), xuất hiện  theo  từng  lứa  tuổi khác  nhau,  nên  chỉ  có  thể  thấy  được  trên  phim  X‐ quang qui ước theo từng giai đoạn tăng trưởng,  vì vậy rất khó để chẩn đoán những tổn thương  xương vùng khuỷu ở những lứa tuổi chưa hoặc  mới có hình ảnh nhân sinh xương trên X‐quang.  Trong  thời  gian  1  năm,  tại  Khoa  Chấn  thương chỉnh hình – Bỏng, bệnh viện Nhi đồng  Đồng Nai, chúng tôi đã gặp 5 trường hợp chấn  thương vùng khuỷu, chẩn đoán sai hoặc không  chính xác, xin trình bày dưới đây.  Mục tiêu nghiên cứu  Nhằm góp phần chẩn đoán chính xác các tổn  thương vùng khuỷu do chấn  thương  liên quan  đến nhân sinh xương ở trẻ em.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Các ca chấn thương vùng khuỷu nhập khoa  Chấn thương chỉnh hình – Bỏng Bệnh viện Nhi  Đồng  Đồng Nai  có  chẩn  đoán  ban  đầu  không  chính xác.  Phương pháp nghiên cứu  Báo cáo từng ca lâm sàng.  Ca Lâm Sàng  Trường hợp 1  Bé trai, 4 tuổi  Cách nhập viện  5  tuần,  bé  bị  chấn  thương  vùng khuỷu phải đến khám tại bệnh viện, khám  và  chụp  phim  X‐quang  không  phát  hiện  tổn  thương  xương,  được  chẩn  đoán  “chấn  thương  phần mềm vùng khuỷu phải”, xử trí nẹp bột và  hẹn tái khám.   Tái khám sau 1  tuần, chụp X‐quang, không  phát hiện tổn thương gì thêm.  Tái  khám  sau  2  tuần,  chụp  X‐quang,  phát  hiện  có một  vệt  cản  quang  nhỏ  ngay dưới da  mặt trong khuỷu, chẩn đoán chấn thương phần  mềm vùng khuỷu  có viêm  cơ  cốt hóa,  cho  tập  vật lý trị liệu.  3  tuần sau, bé đến khám  tại một bệnh viện  khác trong tỉnh, chẩn đoán “viêm cơ cốt hóa gây  cứng  khớp  khuỷu”,  chuyển  bệnh  viện  tuyến  trên.  4 tuần sau, bé đến khám tại bệnh viện tuyến  trên, chẩn đoán “hạn chế gập duỗi khuỷu phải”,  cho tập vật lý trị liệu.  5 tuần sau, bé khám  lại tại bệnh viện tuyến  trên,  chẩn  đoán  “gãy  cũ  mỏm  trên  ròng  rọc  khuỷu phải”, hẹn hội chẩn.  6  tuần  sau,  bé  khám  lại  tại  bệnh  viện Nhi  Đồng Nai, khám thấy khuỷu phải còn sưng, ấn  đau mặt trong khuỷu, hạn chế cử động gấp duỗi  (ROM 00 ‐ 540 ‐ 950), X‐quang: có mảnh gãy vùng  bên  trong  khuỷu,  có  dấu  hiệu  bán  trật  khớp  khuỷu. Chỉ  định CT‐  scan, phát hiện  có mảnh  gãy  lớn  vùng  trong  khuỷu  di  lệch  xa,  nhưng  không  xác  định  được mảnh  gãy  từ  đâu.  Hội  chẩn  khoa  CTCH  ‐  Bỏng  và  xin  ý  kiến  khoa  Chỉnh  hình  nhi  BV  CTCH  TPHCM,  kết  luận  chẩn đoán “gãy kín lồi cầu trong khuỷu phải di  lệch xa, mất vững khuỷu”. Bệnh nhân được lên  chương  trình mổ,  với  tường  trình  phẫu  thuật  “Vào  thấy  gãy  khối  lồi  cầu  trong,  đường  gãy  ngang qua ròng rọc, khối lồi cầu trong phần lớn  là sụn đầu xương, chỉ dính một phần mô xương  ở mặt  gãy  xa,  khối  lồi  cầu  trong di  lệch  ngửa  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  226 hoàn toàn, mặt gãy lật vào trong 1800, bao quanh  nhiều mô xơ. Xử trí: làm sạch, nắn lại ổ gãy, kết  hợp xương bằng 1 kirschner và 1 vis xốp”.   Nhập viện  Sau 5 tuần  CT‐scan  Sau mổ  Trường hợp 2  Bé gái, 40 tháng tuổi.  Nhập viện vì chấn thương vùng khuỷu  trái  sau  té  chống  tay  do  nghịch  leo  lên  lưng  chó.  Khám  thấy: Sưng nhẹ vùng khuỷu, không dấu  bầm tím, hạn chế sấp ngửa (35°‐0‐45°), hạn chế  gấp  duỗi  (90°‐0‐45°),  ấn  đau  chói  vùng  chỏm  quay.  X‐quang  thường  qui  lần  1,  không  phát  hiện  tổn  thương gì. X‐quang  lần 2, chếch  trong  và  chếch  ngoài  45°,  phát  hiện  có một  vệt  cản  quang  nhỏ  (metaphysis)  cạnh  đầu  trên  xương  quay.  Dựa  trên  hình  ảnh  X‐quang  có  vệt  cản  quang,  đối  chiếu khám  lại  lâm  sàng,  thấy dấu  hiệu chỏm quay trật ra ngoài.  Chẩn  đoán: Gãy  kín  chỏm  quay_phân  loại  group I _ type C _ di lệch hoàn toàn.  Xử trí: Mổ nắn ổ gãy, kết hợp xương bằng 1  kim Kirschner nội tủy từ đầu dưới xương quay  Trước mổ   Có vệt mờ chỏm quay  Sau mổ  Sau 1 tháng  Trường hợp 3  Bé trai, 10 tuổi.  Chạy  chơi  trong  trường,  té  ngã  chống  tay,  chấn thương khuỷu phải. Khám thấy sưng đau  khuỷu,  sờ  ấn  chỏm  quay  đau  chói,  mất  vận  động  sấp  – ngửa &  gấp duỗi  khuỷu. X‐quang  trật chỏm quay ra sau.  Chẩn đoán: trật chỏm quay.  Hội  chẩn  khoa  xem  lại  thấy  hình  ảnh  X‐ quang: Trật chỏm quay ra sau, gãy bong sụn tiếp  hợp, gãy có mảnh sụn đầu xương kẹt khớp.  Chẩn đoán xác định: gãy trật chỏm quay có  mảnh rời kẹt khớp – Salter Harris III.  Xử  trí:  Mổ  mở,  nắn  trật  khớp,  kết  hợp  xương.  Tường  trình giải phẫu:  Đường mổ Kocher,  vào thấy chỏm quay gãy trật ra sau, chỏm quay  gãy phức  tạp, gồm  đường gãy ngang  sụp  tiếp  hợp  (physis),  phần  chỏm  (epiphysis)  có  thêm  một mảnh rời và bong một mảnh sụn mặt khớp.  Xử  trí, sắp xếp  lại các mảnh gãy, khâu đính  lại  bằng chỉ vicryl, nắn trật chỏm quay, xuyên 1 kim  giữ.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  227 Mảnh kẹt khớp  Gãy chỏm nhiều mảnh  Sau mổ  Trường hợp 4  Bé  gái,  3  tuổi,  chạy  té  chống  tay,  chấn  thương sưng đau khuỷu phải. X‐quang: gãy  lồi  cầu ngoài di lệch ngửa hoàn toàn.   Chẩn  đoán:  Gãy  kín  lồi  cầu  ngoài  phải  ‐  stage III. Do có 1 phim chụp chếch, tình cờ phát  hiện  thêm  tổn  thương  gãy  mỏm  khuỷu,  nên  chẩn đoán xác định là gãy kín lồi cầu ngoài phải  – stage III + gãy kín mỏm khuỷu phải.   Xử trí: Mổ kết hợp xương lồi cầu ngoài bằng  2 kim Kirschner + kết hợp xương mỏm khuỷu 2  kim Kirschner.   X‐Quang qui ước  Chụp chếch  Sau mổ  Trường hợp 5  Bé trai, 12 tuổi.  Té  xe  đạp  chống  tay  tư  thế  duỗi,  chấn  thương vùng khuỷu trái. Khám: khuỷu sưng nề,  bầm  tím mặt  trong  khuỷu,  ấn  đau  chói mỏm  trên  lồi cầu  trong, không  tổn  thương  thần kinh  trụ, ROM gấp – duỗi : 0°‐ 15° ‐ 90°, sấp – ngửa :  đau  không  đánh  giá  được. X‐quang  khuỷu  có  một  mảnh  xương  vùng  khe  ròng  rọc  khớp  khuỷu.  Chẩn  đoán  lúc  nhập  viện:  gãy  kín  lồi  cầu  trong xương cánh tay. Chẩn đoán vào khoa: trật  khuỷu  trái  đã  nắn.  Sau  đó,  được  đề  nghị  X‐  quang khuỷu bên  lành và chụp CT‐ scan. Cuối  cùng, dựa trên các kết quả cận lâm sàng và lâm  sàng,  được  chẩn  đoán  xác  định:  gãy  kín mỏm  trên  ròng  rọc  kẹt  khớp  và  gây  bán  trật  khớp  khuỷu. Xử trí: nắn bảo tồn theo kỹ thuật Robert,  làm bật mảnh gãy  ra  khỏi  ổ  khớp  và nắn  trật  khớp khuỷu.   Bên tổn thương  Bên lành  CT‐scan  Sau nắn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  228 KẾT QUẢ  Trường hợp 1  Kết quả sau mổ: Mảnh gãy lồi cầu trong đã  được  đặt  đúng vị  trí, các mốc giải phẫu  tương  quan ở vùng khuỷu chở về bình thường, không  còn dấu hiệu bán trật khớp khuỷu. Tái khám sau  1  tuần,  thấy bé hết  đau vùng khuỷu phải, gấp  duỗi chủ động khá, tập vật lý trị liệu thêm.  Trường hợp 2  Kết  quả:  Sau mổ,  kiểm  tra  thấy  ổ  gãy  đã  được nắn tốt, kim xuyên nội tủy thẳng trục. Tái  khám mỗi  tuần và  rút  đinh  sau 1  tháng. Chưa  phát hiện biến chứng sớm.  Trường hợp 3  Kết  quả:  X‐quang  sau  mổ  chỏm  quay  đã  được nắn đúng giải phẫu.  Tái khám sau 1  tháng, chỏm quay  lành  tốt,  phục hồi vận động sấp – ngửa tốt.  Trường hợp 4  Kết quả: Sau mổ X‐quang kiểm  tra 2  ổ gãy  nắn và giữ  tốt. Bé  tái khám và  rút  đinh  sau  1  tháng, khuỷu lành xương và phục hồi vận động.  Trường hợp 5  Kết quả X‐quang kiểm tra, mảnh gãy đã bật  ra khỏi khe khớp ròng rọc, trật khớp khuỷu đã  được nắn. Ca này điều trị bảo tồn thành công.  BÀN LUẬN  Trường hợp 1  Đây là một trường hợp gãy sụn xương vùng  khuỷu  khó  chẩn  đoán,  vì  trẻ  4  tuổi  chưa  xuất  hiện nhân  sinh xương  lồi  cầu  trong  ‐  ròng  rọc  (trochlea)  trên X‐quang,  nên  không  chẩn  đoán  được tổn thương lúc nhập viện.  Để chẩn đoán chính xác cần phải: khám lâm  sàng  kỹ,  và  quan  trọng  là  nghĩ  đến  loại  tổn  thương này, tìm những bằng chứng lâm sàng và  cận  lâm  sàng  khác  để  chẩn  đoán  xác  định,  ca  này  chúng  tôi  đã  chụp  CT‐scan,  nhưng  cũng  không  xác  định  được  tổn  thương,  như  vậy  phương  tiện chẩn đoán  tốt nhất có  lẽ cần chụp  MRI cho trường hợp này.  Trường hợp 2  Đây cũng là một trường hợp gãy sụn xương  vùng khuỷu khó  chẩn  đoán, vì  trẻ dưới 4  tuổi  nên  chưa  xuất  hiện  nhân  sinh  xương  chỏm  quay.  Tuy  nhiên,  ca  này  do  có  nghĩ  tới  tổn  thương  loại  này,  kết  hợp  với  những  dấu  hiệu  lâm  sàng và X‐quang, nên  đã  được  chẩn  đoán  sớm và chính xác. Việc xử trí mổ mở là phù hợp,  nhưng cần phải  theo dõi  lâu dài mới  đánh giá  được kết quả điều trị.  Trường hợp 3  Ca này chẩn đoán lần thứ 1 không phát hiện  tổn thương gãy chỏm quay. Chẩn đoán lần thứ 2  không đánh giá hết các  tổn  thương chỏm quay  và mặt gãy. Khi mổ mới thấy hết các tổn thương  của  chỏm quay,  đường gãy, mảnh gãy và mặt  khớp.  Đặt  vấn  đề  những  tổn  thương  vùng  khuỷu và đầu xương ở trẻ em đôi khi phải dùng  MRI mới đánh giá hết các tổn thương.  Trường hợp 4  Đây là một trường hợp cũng khó chẩn đoán,  trẻ  3  tuổi mới  có một  nhân  sinh  xương  chỏm  con,  và  bị  gãy  ở  vùng  này.  Tuy  nhiên,  tổn  thương mỏm khuỷu phối hợp khó  có  thể phát  hiện được nếu không có một phim chụp chếch.  Một  lần nữa  cho  thấy  chẩn  đoán  chấn  thương  vùng khuỷu ở trẻ em  là rất khó khăn và có thể  không đánh giá hết tổn thương.  Trường hợp 5  Bệnh nhân này 12 tuổi, hầu như đã xuất hiện  đầy  đủ  các nhân  sinh xương vùng khuỷu,  tuy  vậy,  tổn  thương  này  vẫn  khó  chẩn  đoán  xác  định do không nắn vững giải phẫu và các mốc  xương  liên quan ở vùng khuỷu của  trẻ em. Ca  bệnh này do  đã  được xem xét kỹ  lâm  sàng và  các hình ảnh cận lâm sàng nên được chẩn đoán  chính xác, đầy đủ tổn thương và điều trị bảo tồn  thành công.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  229 KẾT LUẬN  Các  trường  hợp  chấn  thương  vùng  khuỷu  khó  kể  trên  có  chung  đặc  điểm  là  chẩn  đoán  không  chính  xác hoặc không  đánh giá hết  tổn  thương. Nguyên nhân do:  Trẻ em rất khó thăm khám khi sờ nắn hoặc  làm các cử động gây đau.  Không nắm vững giải phẫu học và các điểm  mốc X‐ Quang vùng khuỷu ở trẻ em.  Vùng khuỷu ở trẻ có 7 nhân sinh xương, các  nhân  này  xuất  hiện  theo  từng  lứa  tuổi  khác  nhau, nên các gãy xương  ở vùng chưa cốt hóa  rất khó chẩn đoán và khó phát hiện trên phim X‐  quang thường qui.   CT‐  scan không  có giá  trị  chẩn  đoán  trong  những tổn thương vùng sụn chưa cốt hóa.  Để  chẩn  đoán  được  những  trường  hợp  này,  cần  phải: Khám  kỹ  và  khám  nhiều  lần,  nắm  vững  giải  phẫu  học,  các  điểm  mốc  X‐ quang và đặc biệt là nắm rõ sự hình thành và  xuất  hiện  của  các  nhân  sinh  xương  vùng  khuỷu theo lứa tuổi.  Điểm  cuối  cùng  là khi gặp  các  trường hợp  chấn  thương  vùng  khuỷu  khó  chẩn  đoán,  cần  phải nghĩ đến những loại tổn thương này và tìm  mọi bằng chứng để xác định và trong tương lai  các  tổn  thương khó này nên  làm MRI để được  chẩn đoán và đánh giá chính xác tổn thương.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Canale, Beaty (2007). Campbellʹs Operative Orthopaedics, 11th  edition. 33: pp 1558 – 1579.  2. Forthman C, Henket M, Ring DC (2007). Elbow dislocation with  intra‐articular  fracture:  the  results  of  operative  treatment  without  repair of  the medial  collateral  ligament.  J Hand Surg  Am. 32(8) :pp 1200‐9.  3. James HB, James RK. (2010). Rockwood and Wilkins Fractures  in Children, 7th Edition, 13: pp 475 ‐ 479.  4. Nguyễn  Quang  Long  (1997).  Đại  cương  về  gãy  xương.  Bài  giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng.  5. OʹDriscoll  SW, Jupiter  JB, Cohen  MS, Ring  D, McKee  MD  (2003). Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls. Instr Course  Lect;52: pp 113‐34.   6. Radomisli  TE,  Rosen  AL.  (1998).  Controversies  Regarding  Radial  neck  Fractures  in  Children.  Clinical  Orthopaedics  &  Related Research. 1(353): pp 30 – 39.  7. Võ Thành Phụng (1997). Gãy xương trẻ em. Bài giảng bệnh học  chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng.   Ngày nhận bài        31//05/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   21/07/2013.  Ngày bài báo được đăng    15–09‐2013