Một trường hợp tiểu không kiểm soát 29 năm ở bệnh nhân nữ có thận - niệu quản đôi do niệu quản phải lạc chỗ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 124 MỘT TRƯỜNG HỢP TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT 29 NĂM Ở BỆNH NHÂN NỮ CÓ THẬN-NIỆU QUẢN ĐÔI DO NIỆU QUẢN PHẢI LẠC CHỖ Trương Minh Khoa*, Lê Quang Dũng*, Nguyễn Phước Lộc*, Trương Công Thành*, Võ Hoàng Tâm*, Trần Hiếu Nghĩa*, Đàm Văn Cương**, Trần Huỳnh Tuấn**, Lê Quang Trung**, Nguyễn Trung Hiếu** TÓM TẮT Niệu quản lạc chỗ là niệu quản cắm vào vị trí bất thường và thường xuất phát từ hệ thống thận đôi. Thay vì lỗ niệu quản đỗ vào bàng quang, nó cắm ở niệu đạo, âm đạo hay tử cung. Điều này gây chảy nước tiểu liên tục. Lúc này can thiệp phẫu thuật là cần thiết. Một bệnh nhân nữ 29 tuổi có tiểu không kiểm soát liên tục cùng với các bãi tiểu bình thường từ nhỏ. Soi bàng quang cho thấy 2 lỗ niệu quản bình thường và 2 niệu quản bất thường, với lỗ niệu quản lạc chỗ bên phải cắm ở lỗ niệu đạo. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc nối niệu quản bể thận điều trị niệu quản lạc chỗ an toàn và có thể thực hiện tiếp và mang đến cho bênh nhân những lợi ít trong thời gian hậu phẫu. Từ khóa: Niệu quản lạc chỗ, rỉ giọt nước tiểu, nối niệu quản bể thận nội soi, hệ thống thận đôi. ABSTRACT ONE CASE OF URINARY INCONTINENCE IN A 29-YEAR-OLD DOUBLE -URETER WOMAN CAUSED BY RIGHT ECTOPIC URETER Truong Minh Khoa, Le Quang Dung, Nguyen Phuoc Loc, Truong Cong Thanh, Vo Hoang Tam, Tran Hieu Nghia, Dam Van Cuong, Tran Huynh Tuan, Le Quang Trung, Nguyen Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 124 - 130 Ectopic ureter is an abnormally located terminal portion of the ureter and often arises from a duplex system. Instead of the ureter opening in the bladder, it opens in the urethra, vagina, or uterus. The result is constant dribbling of urine. Surgical intervention is required to treat this condition. A 29-year-old woman presented with continuous dribbling of urine along with normal voiding pattern since childhood. Cystourethroscopy showed 2 normal and 2 abnormal ureteric openings with right ectopic opening into urethra orifice. Retroperitoneal Laparoscopic ureteropyelostomy for ectopic ureter is safe and reproducible and offers the patient the typical postoperative benefits of laparoscopic surgery. Key words: Ectopic ureter, dribbling of urine, laparoscopic ureteropyelostomy, duplex system. ĐẶT VẤN ĐỀ Niệu quản lạc chỗ là niệu quản không đỗ vào bàng quang vùng tam giác bàng quang(5,1,2). Niệu quản lạc chỗ thường gặp nhất ở dị tật bẩm sinh thận – niệu quản đôi - một dị tật hệ tiết niệu với tỉ lệ trong cộng đồng khoảng 0,5%(6). Thông thường niệu quản lạc chỗ là niệu quản xuất phát từ thận trên. Niệu quản lạc chỗ thường gây bế tắc trên dòng làm ứ nước thận trên, và gây triệu chứng tại chỗ tùy theo vị trí giải phẫu. Khi niệu quản lạc chỗ đỗ vào vùng niệu đạo dưới cơ thắt vân, cơ kiểm soát tiểu tự chủ, sẽ gây tiểu không kiểm soát. Lúc này nước tiểu sẽ chảy ra ngoài * Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ ** Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Trương Minh Khoa ĐT: 0989171007 Email: bstruongminhkhoa@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 125 từng đợt tùy theo sự bài tiết nước từ thận. Trong năm 2010, khoa Ngoại niệu BV ĐK TƯ Cần Thơ đã chẩn đoán và điều trị thành công tiểu không kiểm soát do niệu quản lạc chỗ cắm vào niệu đạo ở một bệnh nhân nữ có thận niệu quản đôi 2 bên bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. BỆNH ÁN Bệnh nhân: Nguyễn Thị V., 29 tuổi. Nghề nghiệp: làm ruộng. Vào viện ngày: 26-5-2010; Mổ ngày: 02-6- 2010; Ra viện: 11-6-2010. Lý do vào viện: tiểu không kiểm soát từ nhỏ. Bệnh sử: Bệnh nhân từ nhỏ có tiểu không kiểm soát nước tiểu thường tự chảy ra từng giọt, tăng dần theo tuổi, điều trị nội không giảm. Bệnh nhân thường xuyên mang băng gạc để thấm nước tiểu chảy ra. Bệnh đến khám tại bệnh viện ĐK TƯ Cần Thơ và nhập viện. Tiền sử: Thỉnh thoảng có từng đợt tiểu gắt, buốt và tự hết. Bệnh có thói quen uống ít nước. Bệnh đã lập gia đình 8 năm và có 1 con. Tình trạng nhập viện: Bệnh tiếp xúc tốt, không sốt, dấu hiệu sinh tồn ổn, nước tiểu tự chảy ra thấm ướt băng vệ sinh (khoảng 10 gạc/ ngày). Chẩn đoán lâm sàng: Tiểu không kiểm soát chưa rõ nguyên nhân. Bệnh được chỉ định làm các xét nghiệm: - Tb máu ngoại vi, urê, creatinin, glucose máu, Ion đồ, X quang phổi, ECG: trong giới hạn bình thường. - Siêu âm: Phát hiện thận – niệu quản đôi (P), niệu quản (P) lạc chỗ đỗ vào niệu đạo thành (P) dãn 1,2 cm và có sỏi nhỏ 0,3 x 0,5 cm. Thận 2 bên không ứ nước trên siêu âm. Siêu âm lại sau 5 ngày, sỏi nhỏ niệu quản lạc chỗ (P) không còn. - KUB: có cản quang vùng thận 2 bên mờ, dạng chất trong lòng ống tiêu hóa. - CT scan hệ niệu có dựng hình: niệu quản thận đôi 2 bên, 4 niệu quản lưu thông tốt. Niệu quản (P) thận trên dãn rộng hơn bình thường. (a) Nhìn từ trước (b)Nhìn từ sau. Hình 1: a-b. CT Scan hệ niệu dựng hình, niệu quản (P) thận trên dãn to hơn bình thường, niệu quản thận trên 2 bên đi phía sau khi gần bàng quang và xuống dưới hơn 2 niệu quản thận dưới - Soi niệu đạo bàng quang: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 126 + Lần 1 chỉ thấy niệu đạo rộng hơn bình thường, có viêm đỏ niệu đạo bàng quang. + Lần 2, vùng tam giác bàng quang có 2 miệng niệu quản ở vị trí bình thường và 2 miệng niệu quản ở 2 vị trí 3h vùng cổ bàng quang và 9h vùng cách lỗ niệu đạo ngoài 0,5cm. Đặt 2 dây dẫn (guidewire) lên 2 miệng niệu quản bất thường này vào chụp UPR. (a) (b) Hình 2: a-b. Hình UPR không thuốc với 2 dây guidewire ở 2 miệng niệu quản nằm vị trí bất thường. (a) UPR bệnh nhân; (b) Hình giải phẫu minh họa. “Nguồn: Skadalakis’s surgical anatomy, 2006”(4) Chẩn đoán xác định: Tiểu không kiểm soát do niệu quản (P) lạc chỗ tại miệng niệu đạo ngoài – Thận niệu quản đôi 2 bên. Điều trị trước mổ (6 ngày) do có viêm bàng quang và thực hiện thủ thuật xâm lấn (soi bàng quang). - Kháng sinh: Cefotaxim (Fortaxim) 2g/ngày. - Kháng viêm – đau: Meloxicam (mobic) 15mg/ngày, Paracetamol (tydol) 1,3g/ngày. Bệnh được chỉ định mổ ngày 02-6-2010, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình nối bể thận – niệu quản (P) thận trên xuống bể thận – niệu quản (P) dưới. Thời gian phẫu thuật: Khởi mê 8h30 – Rạch da đặt trocar: 8h50 – Kết thúc: 11h20. Tường trình phẫu thuật: - Nằm sản khoa, tê tại chỗ bằng gel lidocain, soi niệu đạo (P), đặt thông niệu quản 6Fr lưu lên miệng niệu quản ở vị trí bình thường, thông tiểu Foley lưu - Mê NKQ, bệnh nằm nghiêng (T) theo tư thế mổ thận thông thường. - Vào khoang sau phúc mạc hông (P) qua 3 trocar (2 trocar 10mm và 1 trocar 5mm). - Bộc lộ bể thận trên và dưới, trong niệu quản thận dưới có thông niệu quản (hình 3). Cắt bể thận-niệu quản thận trên, khâu nối tận-bên vào bể thận dưới, có lưu thông JJ bên trong. Hình 3: Thận-niệu quản đôi - Đặt thông niệu quản 6Fr vào đoạn niệu quản đã cắt thông ra miệng niệu đạo ngoài, rút thông niệu quản lộn tay áo niệu quản ra miệng niệu đạo, cắt cột sát gốc niệu quản (P). - Dẫn lưu cạnh thận (P). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 127  Chẩn đoán sau mổ: Thận niệu quản đôi 2 bên – niệu quản (P) lạc chỗ vùng niệu đạo. Thuốc sau mổ: kháng sinh, giảm đau: Diễn tiến sau mổ: - Ngày 1-4: Dẫn lưu cạnh thận ra ít dịch, tiểu vàng trong qua thông tiểu. - Ngày 5: rút dẫn lưu, bơm rửa rút thông tiểu. - Ngày 6-8: bệnh tự tiểu, còn rỉ nước tiểu ra ngoài, nhưng giảm so với trước mổ nhiều dung 3-5 băng vệ sinh/ngày. - Ngày 9: Xuất viện. Theo dõi sau ra viện: - 1 tháng: tiểu còn gắt buốt, tiểu gấp, hết rỉ nước tiểu tự nhiên, siêu âm 2 thận (P) không ứ nước, còn lưu JJ (P). - 2 tháng: tái khám lần 2, tiểu gắt buốt, tiểu gấp, nhập viện với lý do rút JJ (P) khó do sỏi đóng quanh chân ống JJ. + Chẩn đoán vào viện: Sỏi bàng quang. + Bệnh được rút JJ (P) và bóp sỏi bàng quang. BÀN LUẬN Về bệnh học - Dịch tể học: + Dị tật nhiều thận thường gặp là thận-niệu quản đôi với tỉ lệ 2-4% khi khám hệ tiết niệu và khoảng 0,5% ở cộng đồng, hiếm gặp thận niệu quản 3 và rất hiếm là thận niệu quản 4(6). + Niệu quản lạc chỗ thường xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam, từ 2 đến 12 lần. Theo các nghiên cứu nhiều tác giả: Eisendrath (1938), Mills (1939), Burford (1949), Lowsley & Kerwin (1956) và Ellerker (1958), trong 494 trường hợp niệu quản lạc chỗ, có 363 nữ và 128 nam, tỉ lệ nữ - nam là 2,9/1. + Trong tất cả các trường hợp niệu quản lạc chỗ có khoảng 80% kết hợp với thận-niệu quản đôi. Theo Schulman (1976) và Ahmed & Barker (1992) hơn 80% niệu quản lạc chỗ có thận-niệu quản đôi ở nữ, còn ở nam hầu hết là thận đơn. Chowdhary (2001) ghi nhận trong 118/127 trường hợp niệu quản lạc chỗ có thận đôi, chỉ có 11/127 trường hợp không có thận đôi(1). - Giải phẫu và hình thái: + Thận niệu quản đôi có thể ở một hay hai bên. Hai đơn vị thận này có thể có 2 niệu quản riêng biệt được gọi là thận niệu quản đôi hoàn toàn hay 2 niệu quản sẽ hợp lại làm 1 và đỗ vào bàng quang được gọi là thận-niệu quản đôi không hoàn toàn. Đơn vị thận phụ nằm bên trên và thường nhỏ hơn thận dưới(6). + Ở nữ, miệng niệu quản lạc chỗ có thể đỗ vào trên cơ thắt niệu đạo (ở cổ bàng quang, niệu đạo gần) hay ngoài cơ thắt gây tiểu không kiểm soát. Theo Ellerker (1958), trong 363 trường hợp niệu quản lạc chỗ ở nữ, có 35% trường hợp miệng niệu quản ở niệu đạo, 34% ở vùng tiền đình, 25% ở âm đạo, 5% ở tử cung, ít hơn 2% vào ống Garner và túi thừa niệu đạo. Ở bệnh nhân này, có 2 vị trí niệu quản cực trên đỗ vào là vùng cổ bàng quang (T) và niệu đạo dưới cơ thắt (P). Hình 4: Các vị trí (chấm đen) miệng niệu quản lạc chỗ ở nữ. “Nguồn: Campbell’s Urology, 2007” (Error! Reference source not found.). - Vị trí lỗ niệu quản: + Định luật Weigert-Meyer: miệng niệu quản cực dưới nằm trên và bên hơn miệng niệu quản cực trên.Nhưng chỉ có 85% trường hợp có thận- niệu quản đôi theo định luật này(3). + 15% các trường hợp còn lại: Khi 2 miệng niệu quản không nằm cạnh nhau, miệng niệu quản cực trên có thể nằm bất kỳ nơi đâu trên đường đi đã dự đoán, mà Stephen (1958, 1963) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 128 gọi là đường lạc chỗ (ectopic pathway). Đường này nằm –hình sừng cừu, bên trên và giữa niệu quản bình thường. Hình 5: Đường lạc chỗ Stephen. “Nguồn: Am. J. Roentgenol., 1972” Về chẩn đoán - Lâm sàng: Niệu quản lạc chỗ có biểu hiện lâm sàng từ nhỏ tùy theo vị trí giải phẫu bất thường của lỗ niệu quản này. + Tiểu không kiểm soát: nước tiểu rỉ liên tục, lượng nước tiểu thường không nhiều và ít dần theo tuổi do phần thận có niệu quản lạc chỗ mất dần chức năng. Bệnh vẫn tiểu bình thường với số lượng bình thường/ ngày. + Nhiễm khuẩn cấp đường niệu và thường tái phát. + Các triệu chứng khác: đau bụng, nhiễm khuẩn mãn tính, chậm lớn... + Niệu quản lạc chỗ có thể gây bế tắc gây ứ nước thận, niệu quản. - Hình ảnh cận lâm sàng: + Siêu âm: giúp gợi ý thận đôi 2 bên, đánh giá trình trạng nhu mô thận độ bế tắc thận niệu quản. + UIV: đánh giá chức năng thận chính và thận phụ. + CT scan: xác định được chức năng thận và hình thái thận-niệu quản, đặc biệt với CT scan dựng hình. + Soi niệu đạo-bàng quang: giúp đánh giá vị trí các lỗ niệu quản và xác định nguyên nhân gây tiểu không kiểm soát. Qua soi bàng quang có thể kết hợp chụp bể thận-niệu quản ngược dòng và giúp cho phẫu thuật phân biệt niệu quản gây tiểu không kiểm soát. Về điều trị - Chủ yếu là điều trị phẫu thuật (mổ mở, mổ nội soi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc), có 3 hướng phẫu thuật: + Khi thận mất chức năng: Cắt bỏ phần thận có niệu quản lạc chỗ (hay cắt thận ở hệ thống thận đơn) thường được khuyến khích (Sullivan, 1978; Paire, 1997; Johnathan, 2006). + Cắm lại niệu quản bàng quang trong các trường hợp sau: (1) Chức năng thận còn tốt trên hệ thống thận đơn của niệu quản lạc chỗ. (2) Bệnh quá nhỏ tuổi, chọn phẫu thuật bảo tồn để tránh gây thương tổn cuống thận làm mất thận, với điều kiện niệu quản không quá to và không viêm xơ dày(5). + Khâu nối chuyển lưu bể thận-niệu quản được chỉ định khi niệu quản lạc chỗ hay nang niệu quản có chức năng thận cực trên tốt. Tuy nhiên cực trên thận chỉ đảm nhiệm 1/3 chức năng của thận. Nên nếu kỹ thuật khâu nối bể thận niệu quản quá khó khăn để thực hiện, thì khả năng cắt thận cực trên cần được chọn lựa. + Mở niệu quản lạc chỗ ra được chỉ định ở vài trường hợp khi tắc nghẽn đường niệu dưới hay khi cần giải áp thận ngay để cải thiện chức năng thận. - Do đó, cần có chẩn đoán đúng về hình thái, chức năng thận-niệu quản đôi để có chọn lựa điều trị phù hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 129 (a) (b) Hình 6: a-b. Điều trị phẫu thuật thận-niệu quản đôi. (a) Cắt thận cực trên; (b) Khâu nối bể thận– niệu quản. “Nguồn: Operative urology at the Cleveland Clinic, 2006” - Chúng tôi điều trị bệnh nhân này với mục tiêu chấm dứt tiểu không kiểm soát và bảo tồn chức năng thận trên với các lý do: + Bệnh nhân trẻ, 29 tuổi. + Chức năng thận phụ còn tốt, thể hiện trên CT scan bài tiết thuốc cản quang tốt. + Nhu mô thận còn dầy, thận không ứ nước trên siêu âm. + Thận-niệu quản đôi (T) không điều trị do niệu quản cực trên (T) đỗ vùng cổ bàng quang – trên cơ thắt niệu đạo – không gây chảy nước tiểu. Hơn nữa, thận-niệu quản (T) không dãn, không ứ nước trên siêu âm. Về kết quả điều trị - Triệu chứng són nước tiểu trong vài tuần đầu sau mổ thường do giảm chức năng co thắt cơ vùng cổ bàng quang và viêm nhiễm vùng niệu đạo bàng quang, đặc biệt khi có ống JJ lưu bên trong kích thích niêm mạc cổ bàng quang(6). Ở bệnh nhân này, sau 4 tuần són nước tiểu mới chấm dứt. - Sỏi đóng vào ống JJ (P) sau 2 tháng, chúng tôi nghĩ do thói quen uống ít nước của bệnh nhân từ nhỏ do tâm lý uống nhiều ra nước nhiều và đặc biệt khi có vật lạ (ống JJ) lưu sẽ tạo điều kiện thuận lợi tạo thành sỏi bàng quang. Sỏi bàng quang gây triệu chứng tiểu gấp, gắt buốt khi nhập viện lần 2. Triệu chứng rối loạn đi tiểu này chấm dứt sau khi bóp nát sỏi và lấy JJ (P) ra. Tuy nhiện, phòng ngừa tạo sỏi thận-niệu quản cần được xem xét ở bệnh nhân này, bệnh được khuyến khích uống nhiều nước hơn và theo dõi trên siêu âm định kỳ. KẾT LUẬN Tiểu không kiểm soát ở nữ từ nhỏ cần được nghĩ đến dị tật bẩm sinh niệu quản lạc chỗ để thực hiện các cận lâm sàng tiếp theo giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân gây nên. Điều trị chuyển lưu nước tiểu lạc chỗ bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là một phẫu thuật ít xâm hại nên được thực hiện thay thế mổ mở. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chowdhary SK, Lander A, Parashar K, Corkery JJ (2001), “Single-system ectopic ureter: a 15-year review”, Pediatr Surg Int., Vol. 17(8), pp. 638-41. 2. Tanagho EA, McAninch JW (2004), Disorders of the Ureter & Ureteropelvic Junction, Smith’s General Urology, p560-575. 3. Meyer R (1946), “Normal and abnormal development of ureter in huma embryo: mecharictis consideration”, Anat. Rec., Vol 96, pp. 355-371. 4. Skandalakis JE (2006), “Female genital system”, Skandalakis’s surgical anatomy, McGraw-Hill, Ch. 26. 5. Trần Quán Anh (2003), “Niệu quản lạc chỗ”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học Hà Nội, tr 608-620. 6. Trần Ngọc Bích (2008), “Thận niệu quản ba và bốn (thông báo hai bệnh nhân)”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 12 (4), tr. 464-470. 7. Trần Đức Hòe (2003), “Dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu – sinh dục”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học Hà Nội, tr. 573-589.