Nghiên cứu bệnh lý tắc ruột sau mổ do cắt ruột thừa tại bệnh viện đa khoa Đồng Tháp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 300 NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ TẮC RUỘT SAU MỔ DO CẮT RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP Nguyễn Tấn Hưng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tắc ruột sau mổ cắt ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp Mục tiêu: Nghiên cứu bệnh lý tắc ruột sau mổ do cắt ruột thừa tại BVĐK Đồng Tháp Phương pháp: Hồi cứu Kết quả: 96 trường hợp tắc ruột sau mổ do cắt ruột thừa, chiếm 39% trong toàn bộ tắc ruột sau mổ. Tắc ruột do thắt 20,8%. Nam/nữ = 2. Nông dân chiếm 65,6%. Gặp ở nhiều lứa tuổi, trung bình 34 tuổi, nhiều nhất 21 – 50 tuổi. Nguy cơ tắc xảy ra trong nhiều năm, nhiều nhất trong 3 năm đầu sau mổ cắt ruột thừa (62,5 %). Tiền sử mổ viêm ruột thừa có biến chứng cao (61,5%). Mổ tắc ruột: lần 1 là 83,3%, lần 2 là 13,5%, lần 3 và 4 là 2,1%. Chủ yếu mổ gở dính 95 %, cắt nối ruột 11,5%, nối tắc 3,1%, dẫn lưu hồi tràng 1%. Kết luận: tắc ruột sau mổ cắt ruột thừa cao tương đương các địa phương khác. Viêm ruột thừa có biến chứng có nguy cơ tắc ruột sau mổ cao là điều cần lưu ý đối các phẫu thuật viên. Mổ gỡ dính, cắt nối ruột là chủ yếu với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp. Cần quan tâm TR sớm sau mổ vì tỷ lệ tử vong cao. Từ khóa: tắc ruột sau mổ do viêm ruột thừa ABSTRACT STUDY OF INTESTINAL OBSTRUCTIVE AFTER APPENDECTOMY AT DONG THAP GENERAL HOSPITAL Nguyen Tan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 302 - 305 Background: obstruction intestinal post appendectomy is popular. Objective: To study obstructive disease after appendectomy at Dong Thap General Hospital. Methods: retrospective study. Results: Intestinal obstruction after appendectomy has been encountered in 96 cases, comprises of 39 percent of intestinal obstruction and have decrease in recent years. It can happen at any time after appendectomy with the highest rate in third year and the lowest after 5 years. Strangulating obstruction is high percentage (20.8%), different diagnosing and associated with an increased complicated for obstruction patients (Intestinal necrosis 30%). No clinical parameter or laboratory measurement can accurately detect or exclude the presence of strangulation in all cases. The highest risk of adhesive bowel obstruction after appendectomy of complicated appendicitis need for early diagnose and treating the appendicitis early in order to decrease the rate obstruction. Conclusion: The result treatment is very good and postoperative complication is low. We consider intestinal obstruction as being early, when developing within three weeks after the operation. Keywords: obstruction after appendectomy. * BV Đa khoa Đồng Tháp Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Tấn Hưng, ĐT: 0918088650, Email: tavantram@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 301 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột sau mổ (TRSM) là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp mà nguyên nhân do cắt ruột thừa là chiếm tỷ lệ nhiều nhất(2,4). Tỷ lệ TRSM do cắt ruột thừa/TRSM của một số tác giả nước ngoài: 21% - 30,2%(1,5), ở Việt Nam 30,88% - 67%(9,7). Mặc dù tỷ lệ TRSM do cắt ruột thừa là 1% - 3%, nhưng tỷ lệ TRSM do cắt ruột thừa trên TRSM là là rất cao vì hai nguyên nhân, thứ nhất là vì viêm ruột thừa là bệnh gặp nhiều nhất trong cấp cứu ngoại khoa, thứ hai viêm ruột thừa của chúng ta thường đến trễ, tỷ lệ viêm phúc mạc khá cao. TRSM là mối lo ngại của mọi phẫu thuật viên, vì không chỉ khó khăn về chẩn đoán nguyên nhân gây tắc mà vấn đề làm thế nào để chỉ định điều trị kịp thời hạn chế biến chứng và tử vong cho bệnh nhân. Vì thế chúng tôi nghiên cứu vấn đề này nhằm hiểu rõ các đặc điểm bệnh lý TRSM do cắt ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp để góp phần nâng cao khả năng chẩn đoán, từ đó có thái độ tốt hơn trong xử trí cấp cứu và đề xuất các biện pháp phòng ngừa TRSM do cắt ruột thừa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả hồi cứu, cắt ngang. Hồi cứu hồ sơ bệnh án tắc ruột sau mổ do cắt ruột thừa được điều trị bằng phẫu thuật taị Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 96 trường hợp TRSM. Tỷ lệ TRSM do cắt RT/ TRSM = 39%. Tỷ lệ nam/ nữ: 4/ 32 = 2. Phần lớn là nông dân vùng sâu, xa. Tử vong 2 trường hợp chiếm 2,1 %. Tuổi từ 2 đến 81, trung bình 34 tuổi, tuổi gây tắc nhiều nhất là 21-50 tuổi 0% 5% 10% 15% 20% 25% 1-5 6-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 60 1% 2.1% 16.7% 25.0% 15.6% 19.8% 10.4% 9.4% Biểu đồ 1: Phân bố theo tuổi 0 2 4 6 8 10 12 14 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Biểu đồ 2 : Phân bố số lượng bệnh nhân theo năm Bảng 1: Phân bố các loại viêm ruột thừa Loại viêm ruột thừa Số lượng Tỷ lệ% Viêm ruột thừa cấp 34 35,4 Viêm phúc mạc RT 40 41,7 Ap xe ruột thừa 16 16,7 VRT hoại tử 3 3,1 Không rõ 3 3,1 Bảng 2: Phân bố thời gian tắc ruột Thời gian tắc 3 tuần đầu 1-6 th 6-12 th 1-3 năm 3-5 năm 5-10 năm > 10 năm Tổng số n 7 10 14 29 9 17 10 96 % 7,3 10,4 14,6 30,2 9,4 17,7 10,4 100 Cộng dồn 7,3 17,7 32,3 62,5 71,9 89,6 100 100 Không có mối liên quan giữa tiền sử mổ VRT và thời gian tắc 5 năm (p > 0,05). Không có mối Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 302 liên quan giữa tiền sử mổ VRT và loại tắc ruột (p > 0,05).Có mối liên quan giữa nghề nghiệp là nông dân và tiền sử mổ VRT có biến chứng (p < 0,05). 0 50 100 80 13 1 Biểu đồ 4: Phân bố theo số lần mổ tắc ruột Các triệu chứng lâm sàng Đau bụng là dấu hiệu luôn có và là lý do nhập viện của bệnh nhân. Đau bụng từng cơn chiếm 76%, trướng bụng 90,6%, bí trung đại tiện 90,6%, nôn ói 75%. Dấu rắn bò 20,8%, ấn bụng đau khu trú 78,1%, phản ứng thành bụng 8,3%. Thời gian từ lúc đau bụng đến nhập viện: 65% trường hợp nhập viện trước 24 giờ. Có sự liên quan giữa thời gian đau bụng đến nhập viện trước 24 giờ và loại tắc ruột do thắt (p < 0,05). Có liên quan giữa tính chất đau bụng từng cơn trên nền đau âm ỉ và loại tắc ruột do thắt (p< 0,05). Có liên quan giữa triệu chứng ấn bụng đau và loại tắc ruột do thắt (p = 0,001 ). Liên quan giữa phản ứng thành bụng và loại tắc do thắt (p = 0,00008). Không có liên quan giữa mức độ nôn, dấu rắn bò, mức độ bụng trướng và loại tắc ruột do thắt (p > 0,05). Không có liên quan giữa nhiệt độ > 38 độ C, Mạch tăng > 100 lần/phút, Bạch cầu máu tăng > 10.000 BC/ mm3 và hoại tử ruột ( p > 0,05). 0 20 40 60 Mö uc nö ôùc hôi Mö uc nö ôùc hôi Khohná mö uc Mö uc nö ôùc hôi 51 34 1 Biểu đồ 5: Mực nước hơi trên phim XQ bụng đứng không chuẩn bị Không có mối liên quan giữa có hình ảnh mực nước hơi và loại TRDT (p> 0,05). Tính chất dịch dạ dày: Lợn cợn trắng 70 trường hợp (73,9%), vàng 7 trường hợp, nâu máu 8 trường hợp. Liên quan giữa tính chất dịch dạ dày là (vàng, nâu máu) và hoại tử ruột (p = 0,0002). Có 72,9% được mổ trước 12 giờ và 87,5% được mổ trong 24 giờ. Phương pháp mổ: 91 gỡ dính, 38 cắt dây chằng, 7 tháo xoắn, 11 cắt nối ruột non, 3 nối tắc, 1 dẫn lưu hồi tràng. Tổn thương lúc mổ: 76 trường hợp ruột non viêm đỏ, 6 hoại tử, 1 thủng, 13 không rõ. Tai biến lúc mổ: 27 rách thanh cơ, 2 thủng, 1 chảy máu, 2 sốc. Biến chứng sớm sau mổ: 91 không biến chứng, 1 tắc ruột sớm sau mổ, 2 nhiễm trùng vết mổ, 2 suy kiệt nặng và tử vong do nhiễm trùng, nhiễm độc, suy kiệt nặng ở bệnh nhân trên 60 tuổi. Không có mối liên quan giữa thời gian nhập viện trong 24 giờ đầu đến mổ và loại tắc ruột do thắt p > 0,05. 0 10 20 30 40 Hoá chaäu Caunh phaûi Giö õa dö ôùi Giö õa trehn Khohná roõ 33 27 14 21 Biểu đồ 6: Phân bố theo đường mổ cũ Liên quan giữa hình thái dính đường vết mổ cũ và đường mổ VRT cũ (P< 0,05). Bảng 3: Các hình thái dính tắc Hình thái số lượng Tỷ lệ% Dính vết mổ cũ 69 71,9 Các quai ruột dính nhau 55 57,3 Dây chằng 36 37,5 Dính vào hố chậu phải 19 19,8 Dính thành bụng 18 18,8 Xoắn 12 12,5 Có mối liên quan giữa hình thái dây chằng và loại tắc ruột do thắt p = 0,0001. Liên quan giữa biến chứng thủng, hoại tử ruột và loại tắc ruột do thắt (p < 0,0008). Không có môi liên quan giữa hình thái dính vết mổ cũ, các quai ruột dính nhau, dây chằng và tiền sử mổ VRT (p > 0,05). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 303 Liên quan giữa mức độ dính nhiều và loại VRT có biến chứng mổ trước (p< 0,05 ). BÀN LUẬN Tỷ lệ TRSM cắt ruột thừa/ TRSM tại BVÐK Ðồng Tháp khá cao và có xu hướng giảm. Theo Nguyễn Ðức Ninh(7), Nguyễn Hữu Thành(9), Ðinh Quốc Triệu(2) tỷ lệ lần lượt là 40,5% (1984), 32% (1989), 33,8% (1976); Tác giả ngoài nước thì tỷ lệ này từ 23,3% - 33%(5,6).Theo nhiều tác giả trong nước, TRSM do cắt ruột thừa là 2% - 5,4%, nhưng vì VRT là cấp cứu ngoại phổ biến và thường đến muộn trong tình trạng có biến chứng nên số lượng bệnh nhân TRSM do cắt VRT là nhiều nhất. Tỷ lệ nam/ nữ = 2. Ðinh Quốc Triệu 2,4, Hoàng Tích Tộ 2,2. Xảy ra trên nhiều lứa tuổi nhưng nhiều nhất từ 21 – 50 tuổi (60,4%) phù hợp với các thống kê của các tác giả trong nước(3,4,10). Có thể vì VRT là bệnh cấp cứu phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi và tuổi thường gặp là thanh thiếu niên nên tỷ lệ TRSM trong nhóm này cũng cao hơn các lứa tuổi khác. Nông dân chiếm 65,6% và có sự liên quan giữa loại VRT có biến chứng (p< 0,05). Tỷ lệ VRT có biến chứng /VRT không biến chứng = 59/34 = 1,7. Đinh Quốc Triệu 1976 là 0,8(2), Nguyễn Hữu Thành 1988 là 7,2(9). Ðiều này cho thấy VRT đến muộn trong tình trạng có biến chứng nguy cơ TRSM nhiều hơn VRT không có biến chứng. Thống nhất nhiều tác giả nguy cơ tắc ruột kéo dài nhiều năm nhưng trong 3 năm đầu là nhiều (62.5%), cần theo dõi TRSM trong 3 năm đầu sau mổ. Mổ lần l: 84,1%, lần 2: 13 trường hợp 13,7%), lần 3:1 trường hợp và lần 4: 1 trường hợp. Theo Nguyễn Ðức Ninh(7) có 1 bệnh nhân nữ 34 tuổi ở Hà Sơn Bình đã mổ TRSM do cắt ruột thừa vỡ mủ 10 lần trong vòng 12 năm. Ðiều này cho thấy sự khó khăn trong điều trị cũng như cách phòng ngừa TRSM. Bệnh nhân mổ TRSM thì có nguy cơ TR trở lại cao làm cho phẫu thuật viên chần chừ, e ngại, lúng túng dễ mổ trễ gây biến chứng không tốt. Tắc ruột do thắt 20,8% và hoại tử ruột non trong loại tắc này còn cao (30%) do bệnh nhân vào trễ hoặc mổ trễ. Ðinh Quốc Triệu(2) là 27%, Nguyễn Văn Hải(10) có 27% hoại tử ruột non do bệnh nhân đến trễ hoặc mổ trễ. Ðỗ Hoàng Linh(3) tắc ruột do thắt ở ruột non trên bệnh nhân > 60 tuổi là 33%, ruột già 8%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê giữa loại VRT được mổ trước và loại tắc ruột (p > 0,05). Do đó, đứng trước 1 bệnh nhân theo dõi tắc ruột có vết mổ cũ cần phải nghĩ có phải tắc ruột do thắt hay không cho đến khi loại trừ được nó bởi vì theo nhiều công trình nghiên cứu đáng thuyết phục cho thấy không có biểu hiện lâm sàng hay cận lâm sàng nào có thể xác định một cách đúng đắn hay loại trừ tắc ruột do thắt trong tất cả các trường hợp tắc ruột. Ðau bụng và nôn ói thường là lý do nhập viện. Khi bệnh nhân đau bụng nhiều nhập viện sớm, đau bụng liên tục hoặc từng cơn trên nền âm ỉ, ấn bụng đau nhiều, có phản ứng thành bụng, nguy tắc ruột do dính và khả năng biến chứng hoại tử ruột rất cao. Theo chúng tôi, đau cơn trên nền âm ỉ là sự pha trộn giữa đau do co thắt phía trên chỗ thắt và đau liên tục ở đoạn ruột bị thắt nghẹt do thiếu máu nuôi. Về mức độ đau bụng trong tắc ruột nhiều, bệnh nhân nằm không yên, trăn trở, rên rỉ, thậm chí toát mồ hôi, vật vã, lăn lộn, la hét. Cần phải lưu ý kiểu đau này trong khai thác bệnh sử và cần xác định đúng tính chất này trong quá trình thăm khám. Chúng tôi thống nhất với nhiều tác giả trong và ngoài nước khi dịch nôn ra màu nâu, máu hoặc vàng thì tắc ruột đã trễ nên nhiều khả năng ruột đã hoại tử(6,12,13). Chất nôn cần khai thác kỹ khi hỏi bệnh sử cũng như trong quá trình theo dõi bệnh. Một số tác giả còn cho rằng nôn nhiều, bụng trướng ít, sốt > 39 độ C, mạch nhanh là dấu chỉ điểm nghi tắc ruột do thắt nghẹt. Hình ảnh mực nước hơi trên phim X Quang Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 304 bụng không sửa soạn giúp xác định chẩn đoán tắc ruột cơ học (88,6%). Mực nước hơi ở vị trí giữa bụng (tắc ở ruột non). Bệnh nhân được chụp từ 2 đến 3 phim cách nhau từ 3 đến 4 giờ để xem có sự thay đổi về số lượng hay vị trí mực nước hơi hay không. Hình thức tắc là dây dính ruột non: Dính vết mổ cũ là nhiều nhất 69 lần, các quai ruột dính nhau 55 lần, dây chằng 36 lần. Có mối liên quan giữa hình thái dính vết mổ cũ và đường mổ cũ giữa bụng (p < 0,05). Ðiều này nói lên kỹ thuật đóng thành bụng và việc chăm sóc sau mổ cắt ruột thừa cần được chú trọng, bên cạnh chọn đường mổ là các vần cần đặt ra. Việc phát hiện và mổ cắt ruột thừa sớm khi chưa có biến chứng ngoài việc hạn chế dính ruột sau mổ và nếu có tắc ruột thì mức độ dính tắc cũng không phức tạp, ít gây khó khăn trong điều trị gỡ dính cũng như nguy cơ tắc ruột trở lại cho bệnh nhân. Ða số mổ gỡ dính (84,%); có 11 trường hợp do hoại tử ruột non, các trường hợp khác do rách nhiều thanh cơ; có 4 trường hợp vì dính nhiều và chặt quá không gỡ dính được phải nối tắc 3 trường hợp và mở thông hồi tràng 1 trường hợp. So sánh với 48 trường hợp của Đinh Quốc Triệu(2) thì có gần 50% trường hợp phải cắt đoạn ruột non và mở thông hồi tràng. Hiện nay nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã xác định vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột non. Tác giả cho rằng điều trị tắc ruột non bằng phẫu thuật nội soi hình như có hiệu quả và thời gian nằm viện ngắn hơn ở nhóm bệnh nhân có chọn lựa kỹ. Những bệnh nhân phù hợp cho phẫu thuật nội soi gồm: bụng trướng hơi nhẹ để dễ quan sát đầy đủ xoang bụng, tắc ruột cao, sự tắc ruột một phần và đoán là tắc ruột do dây chằng, tắc ruột sau mổ cắt ruột thừa. Tắc ruột non thấp, bụng trướng nhiều, di căn hoặc vẫn còn trướng bụng nhiều sau hút dịch dạ dày phải được điều trị bằng phẫu thuật. Kinh nghiệm gỡ dính của phẫu thuật có vai trò quan trọng và việc tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị là phải phối hợp nội khoa và ngoại khoa sẽ hạn chế tai biến lúc mổ. Kết quả điều trị tốt với tử vong thấp. Chúng tôi quan tâm là tắc ruột sớm trong 3 tuần đầu sau mổ vì nó ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Trong 2 trường hợp tử vong (2,1%), thuộc nhóm 7 bệnh nhân tắc ruột sớm trong 3 tuần đầu sau mổ: 1 sau cắt ruột thừa viêm cấp, 1 áp xe ruột thừa, trên 60 tuổi và nguyên nhân tử vong là do nhiễm trùng, nhiễm độc, suy kiệt cơ thể nặng. KẾT LUẬN Tỷ lệ TRSM do cắt ruột thừa/TRSM tại BVĐK Đồng Tháp còn khá cao và có xu hướng giảm. Thường gặp ở nghề nông. Nguy cơ TRSM kéo dài nhiều năm nhưng nhiều nhất từ 3 năm đầu, cần được theo dõi trong 3 năm đầu sau mổ. Tỷ lệ TRDT khá cao khó chẩn đoán và là nguyên nhân biến chứng hoại tử ruột. Không có dấu hiệu lâm sàng hay cận lâm sàng nào loại trừ hoàn toàn TRDT Bệnh nhân vào viện sớm với đau bụng nhiều, từng cơn trên nền âm ỉ; nôn ói nhiều; ấn đau khắp bụng; có phản ứng thành bụng, dịch nôn vàng hoặc nâu máu thì nhiều khả năng là TRDT hoặc tắc ruột trễ và nguy cơ bị hoại tử ruột sẽ rất cao. Hình thức tắc là dây dính ruột non: dính vết mổ cũ, các quai ruột non dính nhau, dây chằng. Viêm ruột thừa có dụng các phương pháp phòng ngừa tắc ruột do dây dính sau mổ. Nhìn chung kết quả điều trị là khá tốt. Tỷ lệ tử vong thấp. Ðiều chúng tôi quan tâm là TR sớm sau mổ vì tử vong trên nhóm bệnh nhân này còn cao với đặc điểm là bệnh nhân lớn tuổi và nguyên nhân tử vong là các biến chứng tim, phổi, suy kiệt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson RE (2001). Small bowel obstruction after appendicectomy. Br Surg.; 88 (10): 1387 – 91 2. Đinh Quốc Triệu (1978). Tắc ruột sau mổ cắt ruột thừa. Tạp chí Ngoại khoa tập VI, số 1, trang 45-50 3. Đỗ Hoàng Linh (2000). Tắc ruột cơ học ở người trên 60 tuổi – Nguyên nhân và đặc điểm lâm sàng. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 305 4. Hoàng Tích Tộ (1983). Một số vấn đề dự phòng tắc ruột sau mổ. Ngoại khoa tập X, số 4, Trang 97 – 101 5. La Gamma A (1994). Obstruction of the small intestine caused by bridles and adherences. Analysis of 157 operated cases. J Chir (Paris). 131 (6-7): 279 – 84 6. Mishev G (1990). Early adhesive ileus after appendicectomy. 43 (6): 114 – 7. 7. Nguyễn Đức Ninh (2000). Tắc ruột sau mổ. Cấp cứu ngoại khoa. Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật Hà Nội. Trang 55 - 94. 8. Nguyễn Hoàng Bắc (2003). Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ. Hội nghị khoa học kỹ thuật lần XX, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Trang 76-80. 9. Nguyễn Hữu Thành (1983). Tắc ruột sau mổ. Ngoại khoa số 4. Trang 56-59 10. Nguyễn Văn Hải (2001). Ðặc điểm lâm sàng và X quang của tắc ruột non kiểu thắt nghẹt. Ngoại khoa tập XLVI, số 6, 2001. Trang 44 - 49. 11. Putiatin SV (1978). Prevention of adhensions of appendectomy. 121 (12): 39 - 43. 12. Riber C, Soe K (1997). Intestinal obstruction after appendectomy. Scand J gastroenterol. 32 (11): 1125 - 8. 13. Schutter FW (1980). Relaparotomy after appendectomy in childhood. 30 (1): 20 - 3.