Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có cơn đau thắt ngực thầm lặng

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 79 Nghiên cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và cận Lâm Sàng ở Bệnh Nhân Hội chứng Mạch Vành cấp có cơn Đau Thắt Ngực Thầm Lặng Nguyễn Thị Thanh Trung*; Phạm Mạnh Hùng**; Phạm Hồng Phương*** (*): Bệnh viện Đa Khoa Thái Bình (**): Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai (***): Bệnh Viện Đa Khoa Nghệ An TOÙM TAÉT Đặt vấn đề: Hội chứng vành cấp (HcMVc) là một cấp cứu tim mạch bao gồm Nhồi máu cơ tim cấp (NMcT) có ST chênh lên hoặc Đau thắt ngực không ổn định/Nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh, đang gặp ngày một nhiều. có khá nhiều bệnh nhân bị Hội chứng vành cấp mà không có biểu hiện đau thắt ngực hoặc đau không điển hình (còn gọi là đau thắt ngực thầm lặng - ĐTNTL). Đây là vấn đề ngày càng được quan tâm và cũng là mục tiêu nghiên cứu cho đề tài này. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có cơn đau thắt ngực không điển hình. (2) Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng sớm (30 ngày) ở nhóm bệnh nhân này đồng thời so sánh với nhóm bệnh nhân HcMVc có cơn đau thắt ngực điển hình. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu theo trình tự thời gian với 51 bệnh nhân HcMVc đau thắt ngực thầm lặng và lấy ghép cặp theo thời gian (lấy bệnh nhân ngay sau) với 54 bệnh nhân có đau thắt ngực điển hình. các thông số về lâm sàng, cận lâm sang, tình hình điều trị và theo dõi được thu thập và so sánh giữa hai nhóm. Kết quả: Bệnh nhân ĐTNTL thường có tuổi cao hơn (73,85 so với 55,4 với p = 0,001); thường suy tim nặng hơn với Phân độ Killip từ độ III trở lên (41,2%) cao hơn so với nhóm có cơn đau thắt ngực điển hình (5,6%), p = 0,001; có tỷ lệ shock tim cao hơn (15,7%; 1,85%; p = 0,01); có tỷ lệ các rối loạn nhịp tim cao hơn (25,4% so với 9,2%, p = 0,02). Bệnh nhân ĐTNTL cũng có Phân số tống máu thất trái (EF) thấp hơn (39,5 % so với 45,13, p < 0,05). Trên hình ảnh chụp ĐMV, nhóm này cũng thường tổn thương phức tạp hơn (tổn thương 2-3 nhánh động mạch vành nhiều hơn so với nhóm có cơn đau thắt ngực điển hình (60,8%; 37%; p = 0,001); Kiểu tổn thương typ c gặp nhiều hơn (13,7%; 0,0%). Về kết quả điều trị và diễn biến bệnh trong 30 ngày theo dõi ở hai nhóm cho thấy những bệnh nhân ĐTNTL có diễn biến xấu hơn (với tỷ lệ gọi là tốt thấp hơn đáng kể 39,2% so với 64,8%; p = 0,04; Tỷ lệ sau 30 ngày các tỷ lệ đó là (22,9%; 70%; p = 0,001) và tỷ lệ gặp các biến cố tim mạch chính ở hai nhóm như: suy tim, tái đau ngực, tái nhập viện cao hơn (94%; 38,9%; p = 0,001). Kết luận: Bệnh nhân ĐTNTL thường gặp ở bệnh nhân THA, ĐTĐ và có tỷ lệ sốc tim cao hơn. Tổn thương ĐMV cũng phức tạp hơn ở bệnh nhân này. Tiên lượng qua theo dõi 30 ngày ở nhóm ĐTNTL thường tồi hơn nhóm đau ngực điển hình. ÑAËT VAÁN ÑEÀ: Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMcT cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMcT cấp không có ST chênh lên (không Q); và ĐNKOĐ [9]. Hội chứng mạch vành cấp đã và đang là vấn đề nghiêm trọng ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển. Theo số liệu thống kê tại Mỹ, năm 2008 có khoảng gần 17 triệu bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) trong đó số bệnh nhân bị NMcT khoảng 8 triệu người [13, 16]. Ở Việt Nam, trước đây tần xuất mắc hội NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG80 chứng mạch vành cấp rất thấp, song những năm gần đây hội chứng mạch vành cấp có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 - 1990) mới có 108 trường hợp NMcT vào viện [8], nhưng chỉ trong 5 năm (1/91 - 10/95) đã có 82 trường hợp vào viện vì nhồi máu cơ tim và riêng 10 tháng đầu năm 1995 đã có 31 bệnh nhân NMcT vào cấp cứu tại Viện Tim mạch [11]. Tỷ lệ bệnh này ngày càng tăng cao trong những năm gần đây. chẩn đoán HcMVc dựa vào khai thác lâm sàng, làm điện tâm đồ (ĐTĐ) thường quy, xét nghiệm định lượng các men tim, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh [7, 10] . Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng không ít bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không điển hình hoặc thầm lặng gây khó khăn cho việc chẩn đoán cũng như bỏ sót, làm chậm trễ quá trình cấp cứu cho bệnh nhân. Mặt khác, những bệnh nhân có HcMVc có cơn đau thắt ngực không điển hình thường gặp ở những người cao tuổi, người có nhiều yếu tố nguy cơ và có nhiều bệnh phối hợp, do đó tỷ lệ tử vong và tỷ lệ gặp các biến cố tim mạch chính cao hơn. Do đó với mong muốn đóng góp một phần nhỏ bé của mình trong việc tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp mà có cơn đau thắt ngực không điển hình để góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán, tiên lượng, điều trị bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có cơn đau thắt ngực không điển hình. 2. Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng sớm (30 ngày) ở nhóm bệnh nhân này đồng thời so sánh với nhóm bệnh nhân HCMVC có cơn đau thắt ngực điển hình. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Phương pháp nghiên cứu tiến hành theo trình tự thời gian, có so sánh đối chứng, theo dõi bệnh nhân dọc theo thời gian 30 ngày kể từ lúc vào viện ở các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là hội chứng mạch vành cấp, nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 01 - 2010 đến tháng 8 - 2010. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: các bệnh nhân của chúng tôi được chia làm 2 nhóm: Nhóm I: Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp có cơn đau thắt ngực không điển hình và thầm lặng nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch từ tháng 01 - 2010 đến tháng 8 - 2010. Nhóm II: Gồm các bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp có cơn đau thắt ngực điển hình từ tháng 1- 2010 đến tháng 8 - 2010. Tiêu chuẩn loại trừ chúng tôi loại trừ ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau: - Bệnh nhân có ĐNOĐ; Bệnh nhân có Hc- MVc nhưng có kèm theo bệnh nội khoa trầm trọng như: + Bệnh nhân suy gan. + Bệnh nhân suy thận. + Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối hoặc mắc các bệnh nội khoa trầm trọng. - Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp mà không được chụp động mạch vành. KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN 1. Đặc điểm chung bệnh nhân về giới - Tuổi: TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 81 Tổng số bệnh nhân của hai nhóm là 105, trong đó nhóm I là 51 bệnh nhân và nhóm II là 54 bệnh nhân: Nam: 73 (69,5%). Nữ: 32 (30,5%). Tỷ lệ Nam / Nữ = 2,3 Tuổi từ dưới 45 - 64 chủ yếu gặp ở nhóm II chiếm 62,9% còn lứa tuổi từ 65 đến trên 75 tuổi chủ yếu gặp ở nhóm I chiếm 74,7%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Tuổi trung bình của hai nhóm là: 66,69 ± 11,1. Tuổi bệnh nhân thấp nhất: 38; cao nhất: 92. Tuổi TB của nhóm I: 73,85 ± 5,2. Tuổi TB của nhóm II: 55,4 ± 8,05. So sánh độ tuổi trung bình của chúng tôi so với các tác giả khác: Mi- chael J. Zellweger [15]: 64,7 ± 10,1. Ahmad Sajadieh [12]: 64,5 ± 6,8. 2. Đặc điểm lâm sàng a. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ: Bảng 1. Đặc điểm về một số yếu tố nguy cơ chính của hai nhóm. Nhóm Yếu tố nguy cơ Nhóm I (n = 51) Nhóm II (n = 54) P n % n % Tăng HA 40 78,4 23 42,6 p=0,03 Đái tháo đường 20 39,2 6 11,1 p=0,01 Rượu 24 47,1 8 14,8 p=0,01 Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp ở nhóm I ( 78,4%)cao hơn ở nhóm II (42,6%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,03. HATT trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm I cao hơn ở nhóm II cũng giống với nghiên cứu của Ahmad Sajadieh[12]. Tỷ lệ bệnh nhân bị đái tháo đường ở nhóm I(39,2%) cao hơn ở nhóm II(11,1%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,01. Trong nghiên cứu của Ahmad Sajadieh [12]: ở nhóm I là 11,5%; ở nhóm II là 7,8%.Tỷ lệ bệnh nhân nghiện rượu ở ở nhóm I(47,1%) cao hơn ở nhóm II(14,8%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,01. b. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở hai nhóm: Bảng 2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm Nhóm Triệu chứng cơ năng Nhóm I (n= 51) Nhóm II (n = 54) PN % n % Khó thở 30 58,8 14 25,9 P=0,001 HATT ≥ 140mmHg 40 78,4 23 42,6 P=0,03 Rối loạn nhịp tim 13 25,5 5 9,3 P=0,02 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG82 Killip I 21 41,2 40 74,1 P=0,01 Killip II,III,IV 30 58,8 14 26 P=0,001 Tỷ lệ % triệu chứng khó thở ở nhóm I là 58,8% cao hơn so với nhóm II là 25,9%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001.Tỷ lệ bệnh nhân có huyết áp cao ở nhóm I (78,4%) cao hơn so với nhóm II (42,6%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,03. Tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim ở nhóm I (25,5%) cao hơn so với nhóm II (9,3%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.Tỷ lệ % Killip độ I ở nhóm II (74,1%) cao hơn so với nhóm I (41,2%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,01. Tỷ lệ % Killip độ II, độ III và độ IV ở nhóm I cao hơn so với nhóm II, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung [1]: ở nhóm ≥ 70 tuổi là 47,7%; ở nhóm II < 70 tuổi là 20% và Michael J. Zellweger [15]: ở nhóm I là 45,8% và ở nhóm II là 20,1%. Bảng 3. Một số đặc điểm cận lâm sang và chụp mạch vành của hai nhóm Nhóm Đặc điểm Nhóm I (n = 51) Nhóm II (n = 54) P n % n % Nhịp xoang 38 74,5 49 90,7 p=0,04 NTT/T;Rung nhĩ;Blo� các loại 13 25,4 5 9,2 p=0,02 EF<40% và EF40% - 50% 36 70,6 14 25,9 p = 0,04 Tổn thương ≥ 2 nhánh 31 60,8 20 37 p=0,001 Tổn thương kiểu typB 34 66,7 30 55,6 p= 0,04 Tổn thương kiểu typ A và c 17 33,3 24 44.4 p= 0,04 - Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp xoang ở nhóm I thấp hơn so với nhóm II, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,04. - Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp tim ở nhóm I như NTT/T, rung nhĩ, Bloc AV các loại ở nhóm I cao hơn so với nhóm II, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,02. Tỷ lệ bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái (EF) giảm nặng và vừa ở nhóm I cao hơn so với nhóm II, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,04. Trong số những bệnh nhân được chụp động mạch vành thì tỷ lệ tổn thương động mạch vành TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 83 Nhóm Kết quả điều trị và biến cố tim mạch Nhóm I (n = 51) Nhóm II (n = 54) P n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Kết quả tốt 20 39,2 35 64,8 p=0,04 các biến cố tim mạch chính RLNT 13 25,5 5 9,3 p=0,02 Suy tim 30 58,8 14 25,9 p=0,01 Shock tim 8 15,7 1 1,85 XHTH 1 1,9 0 0,0 Tử vong 0 0,0 0 0,0 Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân diễn biến tốt ở nhóm I là: 39,2%. - Tỷ lệ bệnh nhân diễn biến tốt ở nhóm II là: 64,8%. Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân diễn biến tốt ở nhóm II cao gấp 1,75 lần so với nhóm I, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,04. - Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp tim ở nhóm I cao hơn so với nhóm II, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,02. Nguy cơ bị rối loạn nhịp tim ở nhóm I cao gấp 2,6 lần so với nhóm II. - Tỷ lệ suy tim của bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp trong quá trình nằm viện của nhóm I cao hơn so với nhóm II, một cách có ý nghĩa thống kê. Thực vậy nguy cơ bị suy tim ở nhóm I cao gấp 2,1 lần so với nhóm II. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,01. Tỷ lệ suy tim và shock tim ở nhóm I cao hơn so với nhóm II, khá phù hợp với các tác giả khác. - Tỷ lệ shock tim ở nhóm I là 15,7%. Trong khi đó, tỷ lệ shock tim ở nhóm II là 1,85%. Như vậy, tỷ lệ shock tim ở nhóm I cao gấp 8 lần so với nhóm II, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ shock tim trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác là do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có biểu hiện lâm sàng thầm lặng hơn, chính vì vậy từ hai nhánh trở lên ở nhóm I cao hơn so với nhóm II, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Marisa F. Leal [14]. - Tổn thương chủ yếu của cả hai nhóm là typ B. - Tổn thương typ A ở nhóm I là 19,6% ít hơn so với nhóm II là 44,4%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,04. - Tổn thương typ c ở nhóm I là 13,7% nhiều hơn so với nhóm II là 0,0%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3. Đặc điểm về kết quả điều trị và các biến cố tim mạch chính Bảng 4. Đặc điểm về kết quả điều trị và các biến cố tim mạch chính trong quá trình nằm viện. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG84 đến nhập viện muộn hơn nên tỷ lệ shock tim cao hơn. Đặc biệt, trong nghiên cứu 105 bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp của chúng tôi thì không có bệnh nhân nào tử vong tại viện ở hai nhóm nghiên cứu. Và chỉ có 1 bệnh nhân bị biến chứng xuất huyết tiêu hóa ở nhóm I Theo dõi diễn biến bệnh trong 30 ngày Trong số 105 bệnh nhân ra viện chúng tôi theo dõi dọc theo thời gian được 98 bệnh nhân trong đó: Nhóm I: 48 bệnh nhân. Nhóm II: 50 bệnh nhân. chúng tôi thấy tỷ lệ không bị tái đau ngực ở nhóm II cao hơn so với nhóm I một cách có ý nghĩa thống kê (70,0%; 22,9%; p = 0,001). Tỷ lệ suy tim ở nhóm I là 66,7% cao hơn so với nhóm II là 30,0%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,02. Biểu đồ 1. Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ xuất hiện biến cố MAcE theo thời gian của 2 nhóm Kết quả thể hiện ở biểu đồ cho thấy: Nhóm I: có tổng số 47 bệnh nhân có biến cố tim mạch chính trong 30 ngày thì tuần đầu đã có 30 bệnh nhân (63,8%) nên đường biểu diễn đi xuống rất nhanh trong tuần đầu, sau đó giảm dần tốc độ đến tuần hai có thêm 5 bệnh nhân, tuần ba có thêm 3 bệnh nhân và tuần 4 có thêm 9 bệnh nhân nữa nên đường biểu diễn đi xuống dốc hơn. Nhóm II: có14 bệnh nhân có biến cố tim mạch chính trong tuần đầu trong số 21 bệnh nhân (trong vòng 30 ngày) sau đó giảm dần ở những tuần sau với số bệnh nhân tăng thêm ở tuần 2 và tuần ba là 4 bệnh nhân và ở tuần 4 là 3 bệnh nhân. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 85 KEÁT LUAÄN Qua nghiên cứu trên 105 bệnh nhân bị mắc hội chứng mạch vành cấp, trong đó có 51 bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thầm lặng (không điển hình), chúng tôi rút ra một số nhận xét sau: 1. Bệnh nhân ĐTNTL thường có tuổi cao hơn (73,85 so với 55,4 với p = 0,001); thường suy tim nặng hơn với Phân độ Killip từ độ III trở lên (41,2%) cao hơn so với nhóm có cơn đau thắt ngực điển hình (5,6%), p = 0,001; có tỷ lệ shock tim cao hơn (15,7%; 1,85%; p = 0,01); có tỷ lệ các rối loạn nhịp tim cao hơn (25,4% so với 9,2%, p = 0,02). Bệnh nhân ĐTNTL cũng có Phân số tống máu thất trái (EF) thấp hơn (39,5 % so với 45,13, p < 0,05). Trên hình ảnh chụp ĐMV, nhóm này cũng thường tổn thương phức tạp hơn (tổn thương 2-3 nhánh động mạch vành nhiều hơn so với nhóm có cơn đau thắt ngực điển hình (60,8%; 37%; p = 0,001); Kiểu tổn thương typ c gặp nhiều hơn (13,7%; 0,0%). 2. Về kết quả điều trị và diễn biến bệnh trong 30 ngày theo dõi ở hai nhóm cho thấy những bệnh nhân ĐTNTL có diễn biến xấu hơn (với tỷ lệ gọi là tốt thấp hơn đáng kể 39,2% so với 64,8%; p = 0,04; Tỷ lệ sau 30 ngày các tỷ lệ đó là (22,9%; 70%; p = 0,001) và tỷ lệ gặp các biến cố tim mạch chính ở hai nhóm như: suy tim, tái đau ngực, tái nhập viện cao hơn (94%; 38,9%; p = 0,001). TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Lê Thị Kim Dung (2005), “Nghiên cứu đặc điểm 1. lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ≥ 70 tuổi bị NMcT cấp”. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ. Phạm Mạnh Hùng - Nguyễn Lân Hiếu - Nguyễn 2. Ngọc Quang (2001), “Nghiên cứu giá trị của phân độ Killip trong tiên lượng bệnh nhân NMcT cấp theo dõi dọc theo thời gian 30 ngày”, Tạp chí Tim Mạch học Việt Nam. Phạm Mạnh Hùng (2005), “các yếu tố nguy 3. cơ của bệnh tim mạch”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (40), tr 103 - 104. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (2004) 4. “Nhồi máu cơ tim”, Bài giảng nội khoa tập II, Nhà xuất bản Y học, tr 85 - 100. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2006), 5. “Khuyến cáo về bệnh lý tim mạch và chuyển hoá giai đoạn 2006-2010”, Nhà xuất bản Y học - chi nhánh thành phố Hồ chí Minh, tr 87 - 152. Phạm Gia Khải (2008), “Khuyến cáo của Hội Tim 6. mạch học Việt Nam về đánh giá, dự phòng và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh Tim mạch”, Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, tr 1 - 26. Thạch Nguyễn (2001), “Một số vấn đề cập 7. nhật trong chẩn đoán và điều trị tim mạch”, Nhà xuất bản Y học. Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1990), “Một số nhận 8. xét về bệnh nhồi máu cơ tim tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai 1980-1990”, Kỷ yếu công trình ngiên cứu khoa học 89 - 90, Bộ Y tế - Bệnh viện Bạch Mai, tr 82 - 86. Phạm Hoàn Tiến (2003), “Nghiên cứu tình 9. trạng tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim bằng chụp động mạch vành chọn lọc có đối chiếu lâm sàng và điện tâm đồ”, Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội. Nguyễn Lân Việt (2007) “Thực hành bệnh tim 10. mạch”, Nhà xuất bản Y học tr 17 và 68 - 87. Lê Thị Yến (2001), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh 11. tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường có chụp ĐMV”, Luận văn Thạc sỹ Y học. Ahmad Sajadieh “Prevalence and prognostic 12. signifi cance of daily – life silent myocardial isch- aemia in middle – aged and elderly subjects with no apparent” heart disease . Donald Lloyd - Jones, et al, 2010, Heart Dis-13. ease and Stroke Statistics, 2010 Update, A Report From the American Heart Association Statistics committ ee and Stroke Statistics Sub- committ ee, American Heart Association. Marisa F. Leal, Newton Fernando Stadler de 14. Souza Filho (2002), “Acute Myocardial Infraction in Elderly Patients. comparative Analysis of the Predictor of Mortality. The Elderly Versus the young”, Arp Bras cardiol, Volume 79, 369 - 374. Michael J. Zellweger “Long-Term Outcome of 15. patients with silent versus symptomatic Isch- emia six months aft er Percutaneous coronary Intervention and Stenting”. WHO Statistical Information System (WHOSIS), 16. (2009), htt p://apps.who.int/whosis/database/ mort/table1.cfm