Nghiên cứu dò họng sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần Tần suất, các yếu tố nguy cơ và hiệu quả điều trị

NGHIÊN CỨU DÒ HỌNG SAU PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN TOÀN PHẦN: TẦN SUẤT, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TÓM TẮT Mục tiêu: Ghi nhận tình hình dò họng sau mổ cắt thanh quản toàn phần, đánh giá kết quả điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang . Thực hiện trên 41 ca dò họng trong tổng số 232 ca cắt thanh quản toàn phần: Kết quả: Tỷ lệ dò họng sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là 18%. Tất cả các ca dò đều tự lành. Kết luận: Kỹ thuật phẫu thuật và theo dõi chăm sóc hậu phẫu cắt thanh quản toàn phần đóng vai trò rất quan trọng trong phát hiện sớm và giảm tỷ lệ dò họng sau mổ . ABSTRACT RESEARCH OF PHARYNGOCUTANEOUS FISTULA POST TOTAL LARYNGECTOMY: INCIDENCE, PREDISPOSING FACTOR AND TREATMENT Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 135 – 138 Objective: Evaluating the incidence, predisposing factors and treatment of Pharyngocutaneous Fistula (PCF). Materials and method: Cross-sectional study. We reviewed the data of 232 patients treated with total laryngectomy. Result: 41 cases (18%) fistula after total laryngectomy. Treatment base on cleanning the wound, antibiotic, drainage, hight calory nutrition and wait for wound healing. 100% fistula close themselves after 1 month. Conclusion: Surgery technicals and post – operating care play the leading roles for decrease the PCF percentage. ĐẶT VẤN ĐỀ Dò họng là một biến chứng thường gặp trong giai đoạn hậu phẫu sau mổ cắt thanh quản toàn phần, việc này kéo dài thời gian nằm viện cũng như làm chậm trễ điều trị xạ trị hoặc hóa trị cho bệnh nhân nếu có chỉ định(1,5,6). Nhiều nguyên nhân đã được là những yếu tố thuận lợi gây dò họng như có xạ trị trước phẫu thuật, kỹ thuật nạo vét hạch cổ, chỉ khâu, mở khí quản trước khi cắt thanh quản, giai đoạn của u, khả năng của phẫu thuật viên, bệnh lý hệ thống hay tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân(3,7,8)… Chúng tôi nghiên cứu 41 bệnh nhân bị dò họng sau phẫu thuật tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy với mục đích đánh giá các yếu tố nguy cơ và kết quả của điều trị dò họng sau cắt thanh quản toàn phần. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu 232 hồ sơ cắt thanh quản toàn phần từ năm 2000 đến 5/2008 tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy Ghi nhận 41 ca bị dò họng trong thời gian hậu phẫu Bảng 1: Số ca phẫu thuật Số ca dò hậu phẫu Nam 223 38 Nữ 9 3 Ung thư thanh quản được phân loại theo tiêu chuẩn của hiệp hội quốc tế chống ung thư UICC theo hệ thống TNM. Tất cả tổn thương là carcinoma với mức độ nặng nhẹ khác nhau Bảng 2: Phân loại TNM của 232 bệnh nhân T2 T3 T4 N0 113 44 26 N1 4 15 13 N2 0 7 10 Phương pháp nghiên cứu - Là phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang. Các dữ liệu được phân tích bằng chương trình SPSS 12.0. - Phẫu thuật cắt thanh quản được thực hiện bởi cùng nhóm các phẫu thuật viên có tay nghề và có kinh nghiệm phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần. - Kỹ thuật đóng họng được thực hiện 2 lớp theo kiểu chữ T, chỉ khâu đóng họng là chỉ Vycryl 3.0. hoặc PDS 3.0. - Ống nuôi ăn mũi dạ dày được đặt trong khi phẫu thuật và được lưu giữ trong thời gian 9 ngày sau mổ. Không trường hợp nào cần mở dạ dày ra da. - Nếu dò họng xuất hiện điều trị bảo tồn dùng kháng sinh phổ rộng, kháng viêm, hút liên tục vết thương, nuôi ăn đường tĩnh mạch và qua ống mũi dạ dày. Nếu phát hiện cổ bệnh nhân sưng nề, có dấu hiệu viêm hoặc tụ dịch thì chủ động rạch da để dẫn lưu. - Việc chăm sóc vết thương hàng ngày được thực hiện bằng cách hút liên tục các chất dịch, cắt các mô hoại tử, thay băng giữ sạch chỗ dò và băng ép tại chỗ và treo cằm. Có thể khâu niêm mạc khi đường dò gần đóng hoàn toàn. KẾT QUẢ Thống kê của chúng tôi gồm có 232 ca nghiên cứu, trong đó nam là 223 ca và nữ là 9 ca, tuổi từ 27 đến 78. Số bệnh nhân có các bệnh mãn tính chiếm tỷ lệ 37,5% gồm các bệnh như đái tháo đường, bệnh lý cao huyết áp, thiếu máu cục bộ cơ tim hay bệnh lý thần kinh. Bệnh nhân phải mở khí quản trước khi phẫu thuật do u lớn chèn ép gây khó thở là 61 ca (26%). Xạ trị trước mổ có 13 ca [bệnh nhân được xạ đủ liều điều trị (60-70Gy)], thời gian trung bình từ 5 tháng- 4 năm trước khi phẫu thuật cắt thanh quản. Khi phát hiện có dấu hiệu chuẩn bị dò họng chúng tôi chủ động chỉ định rạch dẫn lưu là 7 ca. 41 ca dò họng giai đoạn hậu phẫu ở (18%). Thời gian lành vết thương trung bình với theo dõi của chúng tôi là 20 ngày (từ 7 - 47 ngày). Không có trường hợp nào sau đó hẹp thực quản được ghi nhận. Các yếu tố liên quan gây dò họng (bảng 3) Dò (n=41) Không dò (n=191) Nam (223) 39 184 Giới Nữ (9) 2 7 Xạ trị trước mổ 0 13 Bệnh mãn tính 19 68 Có 35 169 Hút thuốc Không 6 22 Chức năng 11 132 Nạo vét hạch Tận gốc 6 13 Đơn thuần 30 163 Cắt thanh quản Cắt rộng, tái tạo 11 28 Mở khí quản trước 22 39 Liên quan giữa yếu tố nguy cơ và dò họng thực sự được ghi nhận (bảng 3) cho thấy: Bệnh mãn tính tỷ lệ bệnh nhân bị dò sau phẫu thuật ít hơn số bệnh nhân không dò Yếu tố hút thuốc: Bệnh nhân có hút thuốc bị dò tỷ lệ nhiều hơn bệnh nhân không hút thuốc (P<0,05). Nạo vét tận gốc số lượng bệnh nhân dò nhiều hơn bệnh nhân nạo vét chức năng (P<0,05). Cắt thanh quản đơn thuần tỷ lệ bệnh nhân dò ít hơn cắt thanh quản mở rộng (có cắt đáy lưỡi và xoang lê 1 bên) (P<0,05). BÀN LUẬN Dò họng sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là một biến chứng không mong muốn của cả thầy thuốc và bệnh nhân xảy ra với tỷ lệ khoảng từ 6 - 70%(3,5,6). Tại bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ dò họng hậu phẫu 18% là chấp nhận được. Đa số vị trí dò nằm ngay trên lỗ mở khí quản, các vị trí dò khác có thể ở cao hơn ở cổ nơi tiếp giáp giữa niêm mạc họng và đáy lưỡi, khi nước bọt dò sẽ gây ra nhiễm trùng mô xung quanh kèm hoại tử và mất chất. Theo một số tác giả dò họng xuất hiện khoảng ngày thứ 10 sau mổ, triệu chứng sốt (trên 38 độ) được coi như báo hiệu khả năng dò trong khoảng 48 giờ sau(4,5,7). Chúng tôi ghi nhận dò họng xuất hiện từ ngày thứ 6 đến ngày 14 và tập trung cao nhất trong khoảng ngày 7-9 sau mổ với các triệu chứng trước đó da vùng cổ sậm màu, sung nề cứng, có dấu tụ dịch hay khí dưới da và cuối cùng là dò chảy dịch và mủ chính vì vậy theo chúng tôi việc khâu đóng họng không tốt, không kín là nguyên nhân chính của dò họng chứ không phải miệng nối bị bung rồi gây nên dò thứ phát. Như vậy, nếu như rạch dẫn lưu sớm sẽ có tác dụng giảm thương tổn da và mô xung quanh hơn và vết thương sẽ mau lành hơn để tự dò ra da, trong những năm gần đây chúng tôi thực hiện chủ trương: Sốt Kháng sinh Đau  Rạch dẫn lưu sớm  Hút liên tục Dấu hiệu tràn khí, Dinh dưỡng dịch dưới da Băng ép Trong đó ngoài yếu tố kháng sinh thì chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân rất quan trọng cụ thể cho bệnh nhân ăn qua ống mũi dạ dày (sữa như Ensure, Prosure…) kết hợp nuôi truyền tĩnh mạch cho thấy vết thương mau lành hơn(2,3). Khi đã bị dò họng có 2 cách để giải quyết: Sử dụng các vạt da – cơ như biện pháp đầu tay để che phủ các khuyết hổng (vạt cân cơ ngực lớn, vạt cơ lưng rộng …) hoặc chờ đường dò tự lành(5,6). Chúng tôi gặp đa số các dò kích thước nhỏ 1-2 cm và đều tự lành sau thời gian trung bình là 25 ngày và không có trường hợp nào bị hẹp họng thực quản, một số trường hợp khi đường dò đã bít gần kín chúng tôi khâu lại lớp niêm mạc sau, theo dõi thấy vết thương lành luôn, không cần vạt da cơ để đóng kín họng lại. Ong dẫn lưu thường lưu 4 ngày, trên những bệnh nhân có nguy cơ dò hay đã bị dò theo chúng tôi nên rút sớm hơn vì khả năng kích thích làm tình trạng dò nặng hơn, cần thiết nhắc người bệnh nhân phải thường xuyên nhả nước bọt ra ngoài tránh ứ đọng ở vùng hạ họng và không nên cho bệnh nhân được ăn sớm bằng đường miệng vì dễ gây nên dò hạ họng. Bệnh nhân xạ trị trước khi cắt thanh quản toàn phần là 13 ca (bằng máy gia tốc) nhưng không có trường hợp nào bị dò hậu phẫu, các tác giả khác luôn ghi nhận xạ trị trước phẫu thuật là một nguyên nhân quan trọng gây nên dò họng sau mổ(3,4,7). Có thể số lượng của chúng tôi chưa nhiều cần tiếp tục theo dõi thêm nhưng việc phẫu thuật cắt thanh quản trên những bệnh nhân đã xạ trị là hoàn toàn có thể. Những điểm quan trọng khi chúng tôi phẫu thuật những bệnh nhân này là: Cầm máu kỹ, hạn chế đốt điện, khâu đóng họng cẩn thận, băng ép đơn giản nhưng phải hiệu quả(3). Trên những bệnh nhân có các bệnh mãn tính cần hết sức chú ý và khám lâm sàng cẩn thận trước khi mổ cũng như làm các xét nghiệm cận lâm sàng như chụp x quang phổi, làm điện tim, siêu âm tim, đo hàm lượng Protein trong máu (>3,5g/l)(1,2) v.v. Yếu tố kỹ thuật cũng đóng vai trò quan trọng tuy nhiên do thường xuyên thực hiện phẫu thuật cắt thanh quản nên các kíp phẫu thuật đều có những phẫu thuật viên kinh nghiệm có thể xử trí tốt các tình huống lâm sàng. Nhiều tác giả đã đặt vấn đề yếu tố chỉ khâu(6,7) nhưng từ khoảng năm 2000 chúng tôi đã không còn dùng chromic nữa mà dùng Vycryl hay PDS cho thấy rất tốt vì ít gây sang thương cho niêm mạc họng. KẾT LUẬN Báo cáo trên đây cho thấy dò họng sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là một biến chứng thường gặp trong thời gian hậu phẫu và nguyên nhân cũng rất phức tạp còn cần tiếp tục nghiên cứu. Một số yếu tố như bệnh lý toàn thân, mở khí quản trước mổ cắt thanh quản, nạo vét hạch cổ hay cắt bỏ khối u rộng, ung thư thanh quản giai đoạn nặng, yếu tố dinh dưỡng .v.v. đóng vai trò lớn đến hậu quả dò họng sau khi mổ cắt thanh quản. Yếu tố xạ trị trước phẫu thuật do số lượng thực hiện của chúng tôi còn ít nên chưa thể có kết luận chính xác. Với một tỷ lệ dò họng sau phẫu thuật là 18% và tất cả đều tự lành không cần phải sử dụng các vạt da đóng họng thì hai chúng tôi cho rằng đây là một tỷ lệ chấp nhận được, làm sạch vết thương, băng ép, kháng sinh, rạch dẫn lưu khi cần thiết và chế độ dinh dưỡng cao thích hợp giúp cho hầu hết các vết thương dò họng đều tự lành trong khoảng thời gian 1 tháng và bệnh nhân có thể sớm tham gia các điều trị hỗ trợ khác như hóa trị hay xạ trị theo chỉ định của chuyên môn.