Nghiên cứu khả năng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của điện tâm đồ thường quy khi có mặt bloc nhánh hoàn toàn

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 53 Nghiên cứu khả năng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của điện tâm đồ thường quy khi có mặt bloc nhánh hoàn toàn Ths.BS. Nguyễn Văn Quyết*; TS.BS. Phạm Mạnh Hùng** *: Bệnh viện Đa Khoa Đức Giang - Hà Nội; **: Viện Tim Mạch - Bệnh Viện Bạch Mai ñaët vaán ñeà: Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một bệnh lý cấp cứu nội khoa rất thường gặp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước phát triển cũng như đang phát triển [2,3,19]. Việc chẩn đoán NMCT cấp đã đạt được những tiến bộ nhất định. Trong đó ĐTĐ là một trong những phương pháp rất giá trị, hết sức đơn giản và tiện lợi để đánh giá những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý NMCT cấp. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng không ít bệnh nhân có ĐTĐ không điển hình hoặc có rối loạn dẫn truyền trong thất như blốc nhánh phải, nhánh trái hoàn toàn gây khó khăn cho việc chẩn đoán cũng như bỏ sót, làm chậm trễ quá trình cấp cứu cho bệnh nhân [44,48]. Mặt khác, những bệnh nhân NMCT có blốc nhánh thường có tình trạng bệnh lý khác kèm theo và ít được áp dụng các biện pháp can thiệp hơn dẫn tới tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân này cao hơn so với những bệnh nhân NMCT không có blốc nhánh [28,32]. Để nghiên cứu khả năng chẩn đoán NMCT có blốc nhánh hoàn toàn của ĐTĐ kết hợp với các yếu tố lâm sàng khác, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu khả năng chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp của điện tâm đồ khi có blốc nhánh” nhằm thực hiện hai mục tiêu như sau: 1) Đánh giá khả năng của Điện tâm đồ trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp khi có blốc nhánh phải hoặc blốc nhánh trái hoàn toàn; 2) Tìm hiểu vai trò của một số yếu tố phối hợp khác để nâng cao khả năng chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp khi có blốc nhánh phải hoặc blốc nhánh trái hoàn toàn. toÅng quan: 1 Tình hình mắc bệnh nhồi máu cơ tim: Trên thế giới, trung bình có khoảng 7,2 bệnh nhân tử vong do BTTMCB. Ở Mỹ có khoảng 900.000 ca NMCT/năm, con số này ở Anh và Pháp lần lượt là 200.000 và 1.500.000. Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT gia tăng rất nhanh trong những NgHIÊN CứU LÂM SÀNg54 năm gần đây. Trong giai đoạn 1991-1995 chỉ có 82 ca NMCT nhập viện, đến giai đoạn 2003-2007 đã có tới 3.662 ca nhập viện. Qua đó có thể thấy diễn biến ngày càng nghiêm trọng của căn bệnh này. 2 Tổng quan về blốc nhánh Blốc nhánh trái hoàn toàn là sự tổn thương gây tắc nghẽn hoàn toàn dẫn truyền xung động qua nhánh trái bó His. Blốc nhánh phải hoàn toàn là sự tổn thương gây tắc nghẽn hoàn toàn dẫn truyền xung động qua nhánh phải bó His. tieâu chuaÅn chaÅn ñoaùn: 1. điện tâm đồ trong chẩn đoán nhồi máu cơ rim cấp có blốc nhánh Bình thường, ĐTĐ thường quy giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán NMCT cấp với thay đổi điển hình là hình ảnh ST chênh lên và/hoặc có sóng Q hoại tử ở ít nhất 2 chuyển đọa trong số các miền chuyển đạo: trước tim từ V1 – V6; sau dưới ở D2,D3 và aVF; bên D1 và aVL; hoặc có sự xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn mới xảy ra. Tuy nhiên, khi có bloc nhánh trái hoặc phải hoàn toàn - đặc biệt khi chúng ta không biết thời điểm xuất hiện của chúng thì rất khó khăn cho các thày thuốc lâm sàng để chẩn đoán. Có một số dấu hiệu đã được các tác giả để xuất để chẩn đoán NMCT cấp khi có sự xuất hiện bloc các nhánh như sau: a, Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT có blốc nhánh trái Tiêu chuẩn điện tâm đồ của Sgarbossa trong chẩn đoán NMCT có blốc nhánh trái: 1.a. ST chênh lên ≥ 1 mm và đồng hướng với phức bộ QRS; 2.b. ST chênh xuống ≥ 1 mm ở các chuyển đạo V1, V2 hoặc V3; 3.c. ST chênh lên ≥ 5 mm và không đồng hướng với phức bộ QRS; 4.d.Các tiêu chuẩn khác: (i) NMCT sau dưới: sóng QS ở D2, D3, aVF; (ii) NMCT trước bên: sóng S sâu ở D1, aVL và nhất là ở V6 với điều kiện là trục của QRS không lệch trái quá 00; (iii) NMCT thành trước: dạng rsR’ hoặc qR ở D1, aVL, V6; hoặc không thấy sự tăng biên độ của sóng r từ V1→V4, sóng r ở V3 và V4 có biên độ thấp hơn sóng r ở V1 và V2; (iv) NMCT vách sâu: dấu hiệu Cabrera ở V3 hoặc V4 (có một móc nhỏ tại phần cuối nhánh lên của sóng S, móc này rộng ít nhất là 0,05s; (v) Dấu hiệu Chapman : có móc nhỏ tại phần cuối nhánh lên của sóng R ở DI, aVL, V5 hoặc V6, móc này rộng ≥ 0,05s; (vi) Sóng T dương ở V5 hoặc V6; (vii) Trục lệch trái. b, Tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán NMCT có blốc nhánh phải (I) NMCT thành sau: (1) Sóng R ở V1 > 40 ms; (2) Tỷ lệ R/S ở V1 >1; (3) Tỷ lệ R/S ở V2 >1,5; (4) Sóng T cao ở V1 đến V3. (II) NMCT thành dưới: (1) ST chênh lên ≥1mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp DII, DIII, aVF; (2) NMCT thành trước và thành bên; (3) ST chênh lên ≥ 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp từ V1 đến V3; (4) ST chênh lên ≥ 1mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp từ V4 đến TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 55 V6, DI và aVL. (III) Các tiêu chuẩn khác: (1) Sóng Q của NMCT sau dưới ở D2, D3, aVF; (2) Sóng Q của NMCT trước vách ở V1, V2, V3 dưới dạng QR. 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ncmT cấp theo tiêu chuẩn toàn cầu 2007 Tiêu chuẩn toàn cầu về chẩn đoán NMCT năm 2007 được Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Tim mạch Mỹ và Trường môn Tim mạch Mỹ đồng thuận [46]. ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được dựa trên dữ liệu về 104 bệnh nhân được chẩn đoán có hội chứng mạch vành cấp (theo mà bệnh án lưu trữ và chẩn đoán ban đầu khi bệnh nhân vào viện) và ĐTĐ khi vào việc hoặc trước khi chụp ĐMV có blốc nhánh phải hoạch blốc nhánh trái hoàn toàn. Tiêu chuẩn loại trừ đối với nhóm hồi cứu là ĐTĐ trong bệnh án lưu trữ bị hỏng, ĐTĐ có rối loạn nhịp thất, hội chứng tiền kích thích và những bệnh án mà thông tin về bệnh sử, tiền sử bệnh, tiền sử gia đình không đầy đủ, rõ ràng; đối với nhóm tiến cứu là ĐTĐ có rối loạn nhịp thất, hội chứng tiền kích thích. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu dựa trên phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang theo trình tự thời gian. Nhóm hồi cứu từ 7/2007 - 2/2009, nhóm tiến cứu từ 3/2009 - 8/2009. các tiêu chí đánh giá: Lâm sàng: (i) Cơn đau ngực điển hình của NMCT: Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trí và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út, có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải hoặc vùng thượng vị. (ii) Cơn đau ngực không điển hình: Tính chất cơn đau không điển hình và thời gian đau ít hơn 20 phút. Cận lâm sàng (Dựa vào men tim): (i) Creatinin kinase (CK) có giá trị chẩn đoán NMCT khi CK ≥ 348 U/L ở nam và CK ≥ 280 U/L ở nữ, CK-MB ≥ 48U/L cho cả hai giới. (ii) Troponin: Gồm Troponin I và Tcó giá trị chẩn đoán khi Troponin T là > 0,01ng/ml, Troponin I là > 0,4ng/ml. Siêu âm tim: Ở mỗi vùng cơ tim, vận động thành được đánh giá theo 5 mức độ: (i) Vận động bình thường; (ii) Giảm vận động; (iii) Không vận động; (iv) Vận động nghịch thường và (v) Phình thành tim. Hình 1. Đánh giá các mức vận động thành tim trên siêu âm Chụp ĐMV chọn lọc qua da: Mức độ hẹp biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với đoạn MV bình thường ngay sát NgHIÊN CứU LÂM SÀNg56 chỗ hẹp. 0: ĐMV bình thường; 1: Thành ĐMV không đều; 2: Hẹp nhẹ <50%; 3: Hẹp vừa từ 50-75%; 4: Hẹp rất nhiều >75% (>95%: gần tắc); 5: Tắc hoàn toàn. Tiêu chuẩn ĐTĐ blốc nhánh phải hoàn toàn: (i) Chủ nhịp trên thất; (ii) QRS ≥ 120ms (0,12s); (iii) V1 và V2 : có thêm sóng R’ và R’ lớn hơn sóng R đầu (tức có dạng rsR’ hoặc rSR’); (iv) Nhánh nội điện ở các CĐ trước tim phải > 0,05s; (v) Sóng S sâu ở các chuyển đạo trước tim trái V5,V6 và D1,aVL. Tiêu chuẩn ĐTĐ blốc nhánh trái hoàn toàn: (i) Chủ nhịp trên thất; (ii) Thời gian QRS ≥ 0,12s; (iii) Mất sóng Q ở các chuyển đạo tim trái (V5, V6, DI và aVL); (iv) V5,V6,D1: chỉ có sóng R một pha, giãn rộng; (v) Nhánh nội điện ở các CĐ trước tim tráI V5,V6 > 0.055s; (vi) V1,V2: thường có dạng rS, hoặc QS. Keát quaû nghieân cöùu vaø Baøn luaän: 1. một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Nghiên cứu được tiến hành trên 104 bệnh nhân bị bloc nhánh phải hoặc trái hoàn toàn, có hội chứng mạch vành cấp khi nhập viện. Đối chiếu với tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT mới 2007, chúng tôi chia làm hai nhóm: nhóm có (bị) NMCT và nhóm không NMCT cấp. Một số đặc điểm chung của các bệnh nhân được liệt kê ở bảng 1. Hình 2. Hình ảnh điện tâm đồ blốc nhánh trái Bảng1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm Nhóm chung (n = 104) Nhóm NMCT ( n= 57) Nhóm không NMCT (n= 47) Tuổi 65,2 ± 11,3 64,7 ± 11,7 65,9 ± 11 Tuổi > 60 72 (69,3%) 39 (68,4%) 33 (70,2%) Nam 81 (77,9%) 44 (72,79%) 37 (78,79%) Hình 3. Hình ảnh điện tâm đồ của blốc nhánh phải TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 57 Tần số tim 91,5 ( 50-140) 100 (50-140) 80 (50-115) HA tâm thu 130 (60- 180) 120 (80-150) 130 (60-180) Đau ngực điển hình 59 (56,7%) 41 (71,9) 18 (38,3%) Đang hút thuốc lá hoặc mới bỏ < 1 năm 29 ( 27,89 %) 24 (42,10 %) 5 (10,64 %) Tiến sử tăng HA 46 (44,23 %) 25 (43,85 %) 21 (44,68 %) Tiền sử Đái tháo đường 12 (11,53 %) 8 (14,04 %) 4 (8,5 %) RLCH Lipid 5 (4,81 %) 4 (7,02 %) 1 (2,12 %) Tiền sử gia đình 5 (4,81 %) 3 (5,3 %) 2 (4,26 %) Số BN có ≥ 2 YTNC 25 (24,04%) 18 (31,6%) 7 (14,9%) Blốc nhánh phải 76 (73,1%) 49 (86,09%) 27 (57,49%) Blốc nhánh trái 28 (26,9%) 8 (13,91%) 20(42,51%) Thời gian QRS 140 (125-170) 140 (125-170) 140 (122-160) * Số liệu được thể hiện là: giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, trung vị (nhỏ nhấ t- lớn nhất), số người(%), RLCH: rối loạn chuyển hóa, HA: huyết áp. Các đặc điểm về xét nghiệm được liệt kê ở bảng 2. Bảng 2. Đặc điểm về các chỉ số sinh học của bệnh nhân nghiên cứu Chỉ số Nhóm NMCT Nhóm không NMCT P Ure (mmol/l) 8,4 ± 4,2 7,51 ± 3,19 >0,05 Creatinin (µmol/l) 109,7 ± 38,6 111,09 ± 58,3 >0,05 Glucose (mmol/l) 8,4 ± 4,6 6,10 ± 1,9 >0,05 HbA1C (%) 7,5 ± 1,9 5,87 ± 1,5 >0,05 GOT (U/l) 209,8 ± 158,1 41,75 ± 33,2 <0,01 GPT (U/l) 89,9 ± 77,5 41,89 ± 29,1 <0,01 CK (U/l) 1314,3 ± 1051,0 141,05 ± 99,5 <0,01 NgHIÊN CứU LÂM SÀNg58 CK-MB (U/l) 139,2 ± 123,1 20,93 ± 14,1 <0,01 Troponin T(ng/ml) 4,5 ± 4,1 0,0114 ± 0,004 <0,01 Troponin I(ng/ml) 29,2 ± 27,7 0,147 ± 0,143 <0,05 CRP( mg/dl) 4,6 ± 3,7 0,543 ± 0,526 <0,01 Cholesterol TP(mmol/l) 4,3 ± 1,1 4,58 ± 0,93 >0,05 Triglyceride (mmol/l) 2,1 ± 1,1 1,88 ± 0,82 >0,05 Cholesterol-LDL (mmol/l) 2,2 ± 0,9 2,47 ± 0,83 >0,05 Cholesterol-HDL(mmol/l) 1,2 ± 0,3 1,27 ± 0,37 >0,05 Các chỉ số ure, creatinin, glucose giữa các nhóm không có sự khác biệt. Các chỉ số GOT, GPT, Troponin, CRP giữa nhóm NMCT và nhóm không NMCT có sự khác biệt. Đặc điểm về siêu âm tim được liệt kê ở bảng 3. Bảng 3. Đặc điểm về siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu RLVĐV trên SA Nhóm NMCT Nhóm không NMCT Tổng Có 41 5 46 Không 6 32 38 Tổng 47 37 84 Siêu âm tim có RLVĐV trong nhom NMCT cao hơn nhiều so với nhóm không NMCT. 2. Khả năng chẩn đoán của đTđ so với tiêu chuẩn nmcT Bảng 4. Khả năng chẩn đoán của ĐTĐ so với tiên chuẩn NMCT. ĐTĐ chẩn đoán NMCT NMCT (tiêu chuẩn 2007 Có bệnh Không bệnh Có bệnh 33 5 Không bệnh 24 42 Xét chung tất cả các tiêu chuẩn cho bệnh nhân bị blốc nhánh hoàn toàn thì có kết quả: (i) Độ nhạy = 57,9 %; (ii) Độ đặc hiệu = 89,4 %; (iii) GTCĐ dương tính = 86,8%; và (iv) GTCĐ TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 59 âm tính = 63,6%. ĐTĐ có thể phát hiện được khoảng 58% những người thực sự bị NMCT cấp. Trong số những người không bị NMCT thì ĐTĐ phát hiện được 87%. Bảng 5. Kết quả phân tích các tiêu chuẩn khi có blốc nhánh phải Tiêu chuẩn Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) NMCT thành sau 6,1 100 NMCT thành dưới 12,2 96,3 NMCT thành trước và bên 40,8 92,6 Phối hợp cả 3 tiêu chuẩn trên 57,1 88,9 Bảng 6. Kết quả phân tích các tiêu chuẩn khi có blốc nhánh trái. Tiêu chuẩn Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) ST chênh lên ≥ 1mm và đồng hướng với phức bộ QRS 25 100 ST chênh xuống ≥ 1mm trong chuyển đoạn V1, V2 hoặc V3 12,5 100 ST chênh lên ≥ 5mm và không đồng hướng với phức bộ QRS 25 90 Phối hợp cả 3 tiêu chuẩn trên 62,5 90 3. mối tương quan giữa blốc nhánh và động mạch thủ phạm. Bảng 7. Mối tương quan giữa blốc nhánh và động mạch thủ phạm. Dạng blốc nhánh Động mạch thủ phạm ĐM vành phải ĐM vành trái ĐM mũ Thân chung ĐMV trái Phải 7 25 3 0 Trái 2 7 0 2 Tổng 9 32 3 2 ĐTĐ có blốc nhánh hoàn toàn thì khả năng cao BN có tổn thương ở LAD I NgHIÊN CứU LÂM SÀNg60 4. Phối hợp các yếu tố chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. a. Mối liên quan giữa số các YTNC và NMCT Bệnh nhân càng có nhiều YTNC thì khả năng bị NMCT càng cao. Những bệnh nhân không có YTNC nào thì khả năng bị NMCT là 35,7%. Nếu có một YTNC thì khả năng bị bệnh tăng lên 56,9% và nếu có từ 2 YTNC trở lên thì con số này tăng lên đến 72%. Hình 5. Mối liên quan giữa YTNC và NMCT. * Mối liên quan giữa các yếu tố chẩn đoán NMCT cấp Bảng 8. Mối liên quan giữa các yếu tố chẩn đoán NMCT. Phương pháp Chẩn đoán Độ nhạy Độ đặc hiệu G. trị CĐ dương tính G. trị CĐ âm tính Likeli hood + ĐTĐ 57,9 89,4 86,8 63,6 6,6 SA 87,2 86,5 89,1 86,5 8,2 ĐTĐ + LS 72,5 89,7 90,6 70,3 9,7 ĐTĐ + SA 89,3 96,8 96,2 90,9 25 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 61 ĐTĐ + CK-MB 85,7 94,7 93,8 87,8 15 ĐTĐ + Troponin 100 97,05 97,06 100 - ĐTĐ + LS + CK-MB 86,7 100 100 84,6 - ĐTĐ + LS + SA 91,3 100 100 90,9 - ĐTĐ + SA + CK-MB 95,7 95,8 95,7 95,8 22 ĐTĐ+LS+CK-MB + SA 100 100 100 100 - Likelihood + là tỷ lệ, các giá tri khác ĐVT: % 5. So sánh độ nhạy của các phương pháp kết hợp trong chẩn đoán nmcT Hình 6. So sánh độ nhạy của các phương pháp chấn đoán NMCT. Khi kết hợp ĐTĐ với các yếu tố phối hợp khác thì độ nhạy tăng lên. Trong đó, kết hợp giữa ĐTĐ và Troponin đạt độ nhạy cao nhất. Các phương pháp phối hợp khác đạt độ nhạy từ 73-95%. Keát luaän: 1. Khả năng chẩn đoán nmcT cấp của đTđ khi có blốc nhánh - Điện tâm đồ vẫn có giá trị với độ nhạy là 57,9% và độ đặc hiệu là 89,4% chung cho cả 2 nhóm blốc nhánh. - Trong blốc nhánh trái thì ĐTĐ chẩn đoán NMCT cấp có độ nhạy và độ đặc hiệu là 62,5% và 90% .Trong đó tiêu chẩn ST chênh lên ≥ 1 mm và đồng hướng với phức bộ QRS có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. NgHIÊN CứU LÂM SÀNg62 - Ở nhóm blốc nhánh phải thì ĐTĐ chẩn đoán NMCT có độ nhạy là 57,1% và độ đặc hiệu là 88,9%. 2. các yếu tố phối hợp để chẩn đoán nmcT khi có blốc nhánh Khi kết hợp hai hay nhiều yếu tố để CĐ NMCT cấp có blốc nhánh mang lại cho chúng ta khả năng CĐ cao hơn. Sự kết hợp có hiệu quả nhất là ĐTĐ kết hợp với LS, SA tim, định lượng men CK- MB và thứ hai là ĐTĐ kết hợp với xét nghiệm định lượng Troponin. Ở các phương pháp kết hợp còn lại cho độ nhạy từ 73-95% , độ đặc hiệu từ 89,7-100%. Yù Kieán ñeà Xuaát: Các bệnh nhân có blốc nhánh hoàn toàn vào viện có các triệu chứng lâm sàng nghĩ tới bệnh mạch vành cần được phân tích ĐTĐ một cách tỉ mỉ và tôn trọng các tiêu chuẩn đã đề ra đồng thời cần thăm khám, hỏi bệnh và làm các xét nghiệm SA tim, men tim một cách đầy đủ để phối hợp các yếu tố chẩn đoán, tránh bỏ sót và làm chậm trễ thời gian cấp cứu cho bệnh nhân. taøi lieäu tham Khaûo Đỗ Kim Bảng, 2002, Nghiên cứu khả 1. năng dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành bằng điện tâm đồ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Hà Nội Trương Quang Bình, Đặng Vạn 2. Phước (2006), Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học. Nguyên Huy Dung, 1999, Bệnh mạch 3. Vành, Nhà xuất bản y học, Tr. 302- 306 Trần Văn Dương, Nguyễn Quang Tuấn, 4. Phạm Gia Khải (2000), “Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc: một số kinh nghiệm qua 152 bệnh nhân tim mạch được chụp động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam”, Tạp chí Tim mạch học, 21 (Phụ san đặc biệt 2 – Kỷ yếu toàn văn về các đề tài khoa học), tr. 632-642. Tưởng Thị Hồng Hạnh, Phạm Gia Khải 5. (2000), “Đánh giá chức năng tâm thu tâm thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng siêu âm tim”, Tạp chí Tim mạch học, 21 (Phụ san đặc biệt 2 – Kỷ yếu toàn văn về các đề tài khoa học), tr. 648-655. Trương Thanh Hương (2007), “ Tài liệu 6. tập huấn một số chuyên đề Tim mạch: Điện tâm đồ trong bệnh mạch vành”, Bộ Y tế, Bệnh viện Bạch Mai, tr 41- 112 Phạm Quang Huy (2008), “Biến đổi 7. điện tâm đồ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da”, Luận văn thạc sỹ y học, Hà nội Phạm Gia Khải (2000), “Tình hình bệnh 8. tim mạch những năm gần đây, hướng phát triển của chuyên nghành tim mạch trong thời gian tới”, Thông tin Y học Lâm sàng, (1), tr. 26 – 27. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 63 Phạm Gia Khải (2008), “Khuyến cáo 9. của Hội Tim mạch học Việt Nam về đánh giá, dự phòng và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh Tim mạch”, Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, tr 1-26. Lê Thu Liên (1996), “Tuần hoàn mạch 10. vành”, Chuyên đề sinh lý học, Bộ môn sinh lý – Trường đại học Y Hà Nội, tr. 75-79. Thạch Nguyễn (2001), Một số vấn đề 11. cập nhật trong chẩn đoán và điều trị tim mạch, Nhà xuất bản Y học. Đặng Vạn Phước (2006), “Khuyến cáo 12. của hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị rối loạn lipid máu”, Khuyến cáo vê các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006- 2010, tr. 365 -387. Trần Đỗ Trinh (1972), Điện tâm đồ 13. trong lâm sàng, Nhà xuất bản y học. Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (1999), 14. Hướng dẫn đọc điện tim, Nhà xuất bản y học. Nguyễn Quang Tuấn, 2005, Nghiên cứu 15. hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội Phạm Việt Tuân(2008), ” Tìm hiểu đặc 16. điểm mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 5 năm (2003-2007), Luận văn thạc sỹ y học , Hà nội Vũ Xuân Tuấn(2005), “ Nghiên cứu 17. những biến đổi lâm sàng, điện tâm đồ trước và sau can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”, Luận văn thạc sỹ y học, Hà nội Nguyễn văn Tuấn (2008) , Yhọc 18. thực chứng, Nhà xuất bản y học, tr. 252-269. Nguyễn Lân Việt (2007), Thực hành 19. bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, tr. 68-87. Nguyễn Lân Việt (2006), “Khuyến cáo 20. của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên”, Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, tr 143-181. Nguyễn Lân Việt (2006), “Siêu âm 21. trong nhồi máu cơ tim”, Bài giảng siêu âm – Doppler tim, tr. 167 -194. Nguyễn Thị Bạch Yến (2004), Nghiên 22. cứu rối loạn vận động vùng và chức năng tâm thu tâm thất trái sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm tim (có đối chiếu với chụp buồng tim), Luận án tiến sỹ Y học, Hà Nội. Nguyễn Thị Bạch Yến, Trần Văn Đồng, 23. Phạm Quốc Khánh (1996), “Tình hình bệnh động mạch vành qua 130 trường hợp năm viện tại Viện Tim mạch trong 5 năm (1991-1995)”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, tr. 1-5. A. Bayes de Luna, MD, Fesc, Facc, 24. 2007, The 12-Lead ECG in ST Elevation Myocardial Infarction, Blackwell Pub- lishing Alan S. Go, Hal V. Barron, Amy Chen 25. Rundle, Joseph P. Ornato and Andrew NgHIÊN CứU LÂM SÀNg64 L. Avins (1927) “AlanBundle -Branch Block and In - Hospital Mortality in Acute Myocardial Infarction”, Annals of Internal Medicine. Antonio Di Chiara, 2006, Right Bundle 26. Branch Block During the Acute Phase of Myocardial Infarction: Modern Re- definitions of old concepts, European Heart Journal 27, 1-2 Borys Surawicz, Rory Childers, Barba-27. ra J. Deal and Leonard S. Gettes, 2009, AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpreta- tion of the Electrocardiogram: Part III: Intraventricular Conduction Distur- bances, American Heart Association, ISSN 1524-4539. Cheuk Kit Wong and Colleagues, 2006, 28. Prognostic Differences Between Differ- ent Types of Bundle Branch Block Dur- ing the Early Phase of Acute Myocardi- al Infarction: Insights from the Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 Trial, European Heart Jour- nal, 27: 21-28 Cheuk Kit Wong and Colleagues, 29. 2006, Risk Stratification of Patients With Acute Anterior Myocardial In- farction and Right Bundle Branch Block: Importance of QRS Duration and Early ST-Segment Resolution Af- ter Fibrinolytic Therapy, American Heart Association Cheuk-Kit Wong and Colleagues, 2005, 30. Patients With Prolonged Ischemic Chest Pain and Presumed-New Left Bundle Branch Block Have Heteroge- neous Outcomes Depending on the Presence of ST-Segment Changes, J. Am. Coll. Cardiol, 46, 29-38 Donald Lloyd-Jones, et al, 2009, Heart 31. Disease and Stroke Statistics, 2009 Update, A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee, American Heart Association. Elena B. Sgarbossa, MD, 1998, Acute 32. Myocardial Infarction and Complete Bundle Branch Block at Hospital Ad- mission: Clinical Characteristics and Outcome in the Thrombolytic Era, JACC Vol. 33 No. 1 105-1 Elena Biagini, Leslee J, 2006, Accracy 33. of Non-invasive Techniques for Diag- nosis of Coronary Artery Diease and Prediction of Cardiac Events in Pa- tients with Left Bundle Brach Block: A Meta-analysis, Springer-Verlag. Ever D Grech, 2004, ABC of Inter-34. ventional Cardiology, BMJ Publish- ing Group. G. E. Bauer, D.G. Julian, and P. A. 35. Valentine, 1965, Bundle-Brach Block in Acute Myocardial Infarction, Brit. Heart J., 27, 724 Galen S. Wagner, Peter Macfarlane, 36. Hein Wellens, Mark Josephson, et al, 2009, AHA/ACCF/HRS Recommenda- tions for the Standardization and In- terpretation of the Electrocardiogram: Part IV: Acute Ischemia/Infarction, American Heart Association, ISSN TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 65 1524-4539. Galen S.Wagner, 1994, Marriott’s 37. practical electrocardiography. 9thed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 62–161 George A. Diamond, James S. Forrest-38. er, Micheal Hirsch, 1980, Application of Conditional Probability Analysis to the Clinical Diagnosis of Coronary Ar- tery Diease, The American Society for Clinical Investigation, Vol. 65: 1210- 1221. George A. Diamond, James S. Forrest-39. er, 1979, Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coro- nary-artery disease N Engl J Med, Jun 14;300(24):1350-1358 Hein J. J. Wellens, 2003, The ECG 40. in Acute myocardlal infarction and unstable angina diagnosis and risk stratification, Kluwer Academic Pu- bilishers. Horowitz-RS (1982), “Immediate diag-41. nosis of acute myocardial infarction by two-dimensional echocardiography, Circulation, 65, pp 323-329. J A Edhouse, M Sakr, j Angus, F P Mor-42. ris, 1999, Suspected Myocardial Infarc- tion and Left Bundle Branch Block: Electrocardiographic Indicators of Acute Ischaemia, Accid Emerg Med, 16: 331-335 Jeffrey A. Tabas, MD Robert M. Ro-43. driguez, MD Hilary K. Seligman, MD Nora F. Goldchlager, MD, 2008, Electrocardiographic Criteria for Detecting Acute Myocardial Infarc- tion in Patients With Left Bundle Branch Block: A Meta-analysis, The American College of Emergency Physicians. John E. Madias, Demetrius Bravidis 44. and Mehran Attari, 2002, Posterior Myocardial Infarction and Complete Right Bundle-Branch Block, Chest 2002, 122, 1860-1864 June Edhouse, William J Brady, Fran-45. cis Morris, 2002, ABC of Clinical Elec- trocardiography: Acute Myocardial Infarction-Part II, BMJ Vol. 324 Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, 46. (2007) Universal definition of myocar- dial infarction, European Heart Jou- mal, 28, 2525 - 2538. L. Julian Haywood, MD, Facc, 2005, 47. Left Bundle Branch Block in Acute Myocardial Infarction, Journal of the American College of Cardiology, El- sevier Inc. Vol. 46, No. 1 Mark I. Langdorf, MD, MHPE, FACEP, 48. FAAEM, RDMS, Diagnosis of Myocar- dial Infarction/Ischemia With Bundle Branch Blocks MC Hindman, 1978, The Clinical Sig-49. nificance of Bundle Branch Block Com- plicating Acute Myocaridal Infarction. 1. Clinical Characteristics, Hospital Mortality, and one – year follow – up, American Heart Association. Michael G. Shlipak, William L. Ly-50. ons, Alan S. Go, et al, 1999, Should the Electrocardiogram Be Used to Guide NgHIÊN CứU LÂM SÀNg66 Therapy for Patients With Left Bundle- Branch Block and Suspected Myocar- dial Infarction, JAMA 281 (8) 714-719. Mirvis DM, 1993, Electrocardiography: 51. a physiologic approach. St Louis, MO: Mosby, 247–442 N. Herring and D. J. Paterson, 2006, 52. ECG Diagnosis of Acute Ischemia and Infarction: Past, Present and Future, QJ Med, 99: 219-230. P. Eriksson, K. Andersen, 53. K.Swedberg and M. Dellborg, 1997, Vectorcadiographic Monitoring of Patients With Acute Myocardial In- farction and Chronic Bundle Branch Block, European Heart Journal 18, 1288-1295. Paul Kligfield, Leonard S. Gettes, James 54. J. Bailey, et al, 2007, Recommendations for the Standardization and Interpreta- tion of the Electrocardiogram: Part I: The Electrocardiogram and Its Tech- nology, American Heart Association, ISSN 1524-4539. Pells C H, Visser-CA(1996), “Left 55. ventricular Wall motion score as an early predictor of left ventricular di- lation and mortality after first anteri- or infarction treated with thrombol- ysis. The CATS investigator group”, Am J Cardiol, 77(14), pp1149 - 1154. Poprawski K, Piszczek I (1991) Com-56. parison of the diagnostic value of echocardiographic, ECG and enzymat- ic investigations in acute myocardial infarction”, Pol - Arch- Med- Wern, 85(3), 167-173 [Medline]. R Bhardwaj, 2007, Chest Pain, Dynam-57. ic ECG Changes and Coronary Artery Disease, JAPI Vol. 55 Raymond J. Gibbons, 1999, ACC/AHA/58. ACP-ASIM Guidelines for the Manage- ment of Patients With Chronic Stable Angina: Executive Summary and Rec- ommendations, American Heart Asso- ciation, ISSN 1524-4539. Sabia P, Abbott RD, Afrookteh (1991), 59. “Importance of two dimensional echocardiographic assessment of left ventricular systolic function in patients presenting to the emergency room with cardiac- related symptoms”, Circula- tion, 84, pp 1615 –1624 Satish Mittal, 2005, Coronary Heart 60. Diease in Practice, Springer Sergia Rocha, Marcia Torres, Jorge 61. Marques, Sergio Nabais, Alberto Sal- godo, Sonia Magalhaes, Pedro Azeve- do, Miguel Alvares Pereira, Adrelio Correia, 2007, Prognostic Significance of Right Bundle Branch Block in Acute Coronary Syndrome, ESC Congress – Vienna – Austria Sidney C. Smith and Colleagues, 2006, 62. ACC/AHA/SACI 2005 Guideline Up- date for Percutaneous Coronary Inter- vention – Summary Article: A Report of the American College of Cardiol- ogy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Ameri- can Heart Association. Sidney C. Smith, Jr, MD, Facc, and 63. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 67 Colleagues, 2005, Percutaneous Coro- nary Intervention, American Cllege of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc. Ulf Stennestrand, Fariborz Tabrizi, Jo-64. han Lindback, Anders Englund, Mar- ten Rosenqvist and Lars Wallentin, 2004, Comorbidity and Myocardial Dysfunction Are the Main Explana- tions for the Higher 1-Year Mortality in Actue Myocarial Infarction with Left Bundle Branch Block, American Heart Association. Wackers FJT, Lie KI, David G. Assess-65. ment of the value of electrocardio- graphic signs for myocardial infarction in left bundle branch block. In: Wellens HJJ, Kulbertus HE, eds. What’s new in electrocardiography. The Hague, the Netherlands: Martinus Nijhoff, 1981:37-57 WHO, 2004, The Global Burden of Dis-66. ease, 2004 Update WHO Statistical Information System 67. (WHOSIS), (2009), mort/table1.cfm