Nghiên cứu một số tác dụng không mong muốn của Corticosteroid trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn ở người lớn tại BVTW Huế

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 332 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA CORTICOSTEROID TRONG BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU TỰ MIỄN Ở NGƯỜI LỚN TẠI BVTW HUẾ Nguyễn Văn Bông*, Nguyễn Văn Tránh*, Nguyễn Duy Thăng*, Phùng Thị Hoàng Yến*, Lê Thị Thanh Hoa*, Nguyễn Tử Minh** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu một số tác dụng không mong muốn thường gặp trên bệnh nhân ITP được điều trị corticosteroid. Mối liên quan giữa các tác dụng không mong muốn với độ tuổi và thời gian điều trị corticosteroid. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 45 bệnh nhân ITP từ 16 đến 60 tuổi với tiểu cầu < 20.109/l hoặc tiểu cầu 20 – 50 x 109/l, có biểu hiện xuất huyết độ III trở lên. Nghiên cứu cắt ngang, mô tả từng trường hợp bệnh. Xử lý số liệu bằng phần mềm MedCalc 10, Epi Infor 6. Kết quả và bàn luận: Tuổi 16 đến 30 gặp tỉ lệ cao nhất chiếm 51,1%, tuổi trung bình là 33,9 ± 14,1. Tỉ lệ bị ITP lần đầu là 40%, tái phát 60%. Tỉ lệ bệnh mất ngủ gặp rất cao 82,2%, người lớn tuổi 17/37 bệnh nhân; viêm dạ dày 51,1%; tăng huyết áp 24,4%, tuổi lớn 8/11 bệnh nhân; Cushing là 17,8%, tuổi trẻ 6/8 bệnh nhân; tăng cân 40%, tuổi trẻ 8/18 bệnh nhân. Ở nhóm bệnh tái phát có tỉ lệ cao: Mất ngủ 25/37 bệnh nhân, viêm dạ dày 16/23 bệnh nhân, Cushing 6/8 bệnh nhân. Tỉ lệ tăng bạch cầu 95,6%,tuổi trẻ 21/43 bệnh nhân; tăng đương huyết tạm thời 22,2%, người lớn tuổi 6/10 bệnh nhân; hạ Kali gặp nhiều hơn hạ Canxi (40%; 6,7%) gặp nhiều ở nhóm trẻ tuổi. Kết luận: Mất ngủ, viêm dạ dày, tăng cân thường gặp nhất. Tăng huyết áp và mất ngủ thường gặp ở người lớn tuổi, còn tăng cân và Cushing thường gặp tuổi trẻ. Tăng bạch cầu thường gặp nhất, hạ Kali, tăng đường huyết và hạ Canxi ít gặp hơn. Tăng bạch cầu và hạ Kali nhiều gặp ở tuổi trẻ, còn lớn tuổi thì tăng đường huyết thường gặp hơn. Từ khóa: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch và Corticoide ABSTRACT SOME RESEARCH FOR ADVERSE EFFECTS OF THE DISEASE CORTICOSTEROID THROMBOCYTOPENIA ORDER OF EXEMPTION IN ADULTS IN HUE BVTW Nguyen Thi Bong, Nguyen Van Tranh, Nguyen Duy Thang, Phung Thi Hoang Yen, Le Thi Thanh Hoa, Nguyen Tu Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 332 - 336 Research some side effects common in patients with ITP treated corticosteroid. The relationship between side effects with age and duration of corticosteroid treatment Methods: 45 ITP patients from 16 to 60 years with platelets < 20 x 109/l or platelets 20 - 50 x 109/l, with bleeding III type or more. Cross-sectional studies, describing individual cases. Data processing software MedCalc 10, Epi Infor 6. Results: The age 16 to 30 have the highest rates accounting for 51.1%, mean age 33.9 ± 14.1. ITP was the first rate is 40%, relapse 60%. The rate of insomnia are very high 82.2%, older 17/37 patients; gastritis 51.1%, *Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Bông ĐT: 0919.033.753 Email: Dr.bongvn@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 333 hypertension 24.4%, olders 8/11 patients; Cushing was 17.8%, youths 6/8 patients; gained weight 40%, youths 8/18 patients. In the patient group with high rates of recurrence: patients with insomnia 25/37, 16/23 patients with gastritis, Cushing 6 /8 patients. Leukocytosis percentage 95.6%, 21/43 patients younger; hyperglycemia temporary 22.2%, older 6/10 patients; potassium were more low calcium (40%, 6.7%) occur more frequently in group young. Conclusions: Insomnia, gastritis, weight gain is most common. Hypertension, and insomnia is common in older people, weight gain and Cushing also common youth. Most commonly leukocytosis, low potassium, low calcium hyperglycemia and less common. Leukocytosis and low potassium occur in much younger, and age, they increase blood sugar more frequently. Keywords: corticosteroid, ITP. ĐẶT VẤN ĐỀ Ban xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân còn gọi là ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn nguyên phát, với biểu hiện chính là giảm tiểu cầu sau khi đã loại trừ hết các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu thứ phát khác(3). Hiện nay, ở Việt Nam mặc dù đã có những tiến bộ mới trong điều trị như các Imminoglobulin, nhưng corticosteroid vẫn được ưu tiên lựa chọn vì hiệu quả điều trị và lý do kinh tế. Corticosteroid lần đầu tiên được sử dụng để điều trị cho những bệnh nhân viêm ruột vào cuối những năm 1940. Có khoảng hơn 80% bệnh cấp tính được điều trị thành công với corticosteroid, hơn 20% bệnh nhân chuyển sang mãn tính và trở nên phụ thuộc corticosteroid. Các tác dụng phụ tương đối ít ở bệnh nhân điều trị thời gian ngắn, còn với bệnh nhân sử dụng lâu dài corticosteroid là đáng quan tâm hơn. Các tác dụng không muốn này là tiền đề cho những biến chứng nghiêm trọng sau này(6). Cùng với những lợi ích to lớn của thuốc thì corticosteroid còn mang đến những thay đổi không mong muốn ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Trong bệnh ITP, những thay đổi này ngày càng xuất hiện nhiều ở người lớn và đặt biệt là bệnh nhân ITP tái phát được điều trị nhiều lần và dài ngày. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu một số tác dụng không mong muốn thường gặp trên bệnh nhân ITP được điều trị corticosteroid tại Khoa Huyết Học Lâm Sàng – BVTWW Huế. Khảo sát mối liên quan giữa các tác dụng không mong muốn với độ tuổi và thời gian điều trị corticosteroid. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 45 bệnh nhân từ 16 đến 60 tuổi được chẩn đoán là xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn, nhập viện và điều trị tại Khoa Huyết Học Lâm Sàng Bệnh viện Trung ương Huế thời gian từ tháng 4/2010 đến tháng 5/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh: + Số lượng tiểu cầu < 20.109/l. + Số lượng tiểu cầu từ 20 – 50 x 109/l, có biểu hiện xuất huyết độ III trở lên trên lâm sàng. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang, mô tả từng trường hợp bệnh. Kỹ thuật chọn bệnh Theo tiêu chuẩn chọn bệnh ở trên. Phác đồ điều trị Methylprenisolon TM 15 mg/kg/ngày x 5 ngày, sau đó dùng Prednisolon dạng uống liều 1 mg/kg/ngày sau đó giảm liều dần và chấm dứt vào ngày 21. Theo dõi đáp ứng điều trị và tác dụng không mong muốn. - Khám lâm sàng mỗi ngày. - Xét nghiệm công thức máu, đường máu, điện giải đồ theo dõi nhiều lần. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 334 - Số liệu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu đã được thống nhất và chuẩn hóa. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm MedCalc 10, Epi Infor 6.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Phân bố tuổi Nhóm tuổi N % P 16 – 30 tuổi 23 51,1 31 – 45 tuổi 10 22,2 46 – 60 tuổi 12 26,7 Tổng 45 100,0 Tuổi trung bình 33,9 ± 14,1 < 0,05 Nghiên cứu gồm 45 bệnh nhân từ 16 đến 60 tuổi, trong đó nhóm tuổi 16 đến 30 gặp tỉ lệ cao nhất chiếm 51,1%, tuổi trung bình là 33,9 ± 14,1, đặc biệt là độ tuổi từ 16 đến 45 chiếm đa số. Nghiên cứu này khá phù hợp với nghiên cứu của Nicola Vianelli tuổi với độ tuổi trung bình là 29(8), nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Tùng tuổi trung bình 30,5(10). Bảng 2: Tiền sử bị ITP Tiền sử N % Lần đầu 18 40,0 Tái phát 27 60,0 Tổng 45 100,0 Tỉ lệ bị ITP lần đầu là 40%, đa số gặp ở độ tuổi từ 16 đến 25, đặc biệt là những bệnh nhân nữ bắt đầu có kinh nguyệt; bệnh nhân vào viện trong bối cảnh rong kinh kéo dài, xuất huyết nhiều gây thiếu máu nặng. Tỉ lệ bệnh tái phát gặp khá cao đến 60%. Bảng 3: Một số tác dụng không mong muốn của corticosteroid trên lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng N % Viêm dạ dày 23 51,1 Tăng cân 18 40,0 Tăng huyết áp 11 24,4 Cushing 8 17,8 Mất ngủ 37 82,2 Hưng thần 1 2,2 Tỉ lệ bệnh có biểu hiện mất ngủ rất cao, chiếm đến 82,2%; viêm dạ dày sau điều trị gặp khá cao 51,1% đặc biệt bệnh nhân điều trị Methylprednisolon và bệnh nhân điều trị dài ngày; tăng cân cũng gặp với tỷ lệ 40%; hưng thần gặp 1 bệnh nhân (2,2%); ngoài ra còn có Cushing và tăng huyết áp với tỉ lệ lần lượt là 24,4% và 17,8%. Nghiên cứu của Buchman (2001) những tác dụng không mong muốn khi dùng corticosteroid ngắn ngày: Mất ngủ, tăng cân, tăng huyết áp gặp tỷ lệ cao, một số tác dụng ít gặp hơn như Cushing, viêm dạ dày, hưng thần(6). Nghiên cứu của Phan Quang Hòa (2008) trong 19 bệnh nhân có điều trị corticosteroid có biểu hiện hưng thần gặp với tỷ lệ thấp 2,78%(2); tương tự như nghiên cứu chúng tôi gặp 1 trường hợp bị hưng thần chiếm 2,2%. Bảng 4: Các tác dụng không mong muốn của corticosteroid trên lâm sàng theo độ tuổi 16 - 30 31 - 45 46 - 60 Tuổi Dấu hiệu lâm sàng N % N % N % P Viêm dạ dày 9 20,0 6 13,3 8 17,8 > 0,05 Tăng cân 8 17,8 4 8,9 6 13,3 > 0,05 Tăng huyết áp 3 6,4 0 0,0 8 17,8 < 0,05 Cushing 6 13,8 1 2,2 1 2,2 < 0,05 Mất ngủ 12 26,7 8 17,8 17 37,8 > 0,05 Hưng thần 1 2,2 0 0,0 0 0,0 > 0,05 Với độ tuổi từ 46 đến 60 tuổi: Biểu hiện tăng huyết áp tức thời gặp 8/11 bệnh nhân, mất ngủ 17/37 bênh nhân, đây là hai bệnh lý hay gặp ở người lớn tuổi, đặc biệt khi sử dụng corticosteroid thì biểu hiện càng nhiều, nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Nicola Vianelli và cộng sự (2001)(8), sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Ở nhóm tuổi 16 đến 30 tuổi: có 6/8 bệnh nhân có biểu hiện Cushing nhưng đa số là nhẹ; có 8/18 bệnh nhân có biểu hiện tăng cân, sự tăng cân là do tác dụng giữ nước của corticosteroid, ngoài ra bệnh nhân ăn nhiều sau khi dùng corticosteroid cũng được ghi nhận. Bảng 5: Các tác dụng không mong muốn của corticosteroid trên lâm sàng giữa hai nhóm bị ITP lần đầu và nhóm ITP tái phát Lần đầu Tái phát Tiền sử ITP Dấu hiệu lâm sàng N % N % P Viêm dạ dày 7 15,6 16 35,6 < 0,05 Tăng cân 8 17,8 10 22,2 > 0,05 Tăng huyết áp 5 11,1 6 13,3 > 0,05 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 335 Lần đầu Tái phát Tiền sử ITP Dấu hiệu lâm sàng N % N % P Cushing 2 4,4 6 13,3 > 0,05 Mất ngủ 12 26,7 25 55,6 < 0,05 Hưng thần 1 2,2 0 0,0 > 0,05 Nhóm bệnh nhân có tiền sử bị ITP trước đó: Cushing chiếm tỉ lệ cao 6/8 bệnh nhân, mất ngủ gặp 25/37 bệnh nhân, đau thượng vị gặp 16/23 bệnh nhân. Bệnh có tiền sử ITP phần lớn được điều trị corticosteroid trước đó nên khi dùng trở lại thường gây biến chứng nặng lên. Nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Nicola Vianelli và cộng sự (2001). Bảng 6: Một số thay đổi trên xét nghiệm sau khi điều trị corticosteroid. Xét nghiệm N % Tăng bạch cầu 43 95,6 Tăng đường huyết 10 22,2 Hạ canxi 3 6,7 Hạ kali 18 40,0 Bệnh nhân có biểu hiện tăng bạch cầu 95,6%, đặc biệt là bạch cầu trung tính tạm thời sau điều trị corticosteroid. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sáng (2004) cũng đã ghi nhận tình trạng tăng bạch cầu sau điều trị corticosteroid(4). Buchman và cộng sự (2001) cũng đã ghi nhận có tình trạng tăng bạch cầu trung tính tương tự nghiên cứu của chúng tôi. Nguyễn Quang Hòa (2008) cũng đã ghi nhận có 3/19 bệnh nhân (15,8%) có biểu hiện tăng đường huyết sau điều trị(2). Nghiên cứu của Kosacu và đồng nghiệp (1987) cũng đã ghi nhận có 4/11 bệnh nhân (36,7%) có biểu hiện tăng đường huyết tạm thời khi sử dụng Methylprednisolon liều cao(7). Kết quả của chúng tôi cũng gần tương tự như nghiên cứu như một số tác giả trên (22,2%). Tình trạng hạ Kali gặp nhiều hơn hạ Canxi (40% so với 6,7%) trong nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu Nguyễn Quang Hòa (2008) cũng đã ghi nhận có 9/19 (47,3%) bệnh nhân hạ Kali sau điều trị corticosteroid. Tình trạng hạ Canxi rõ rệt tăng cao với bệnh nhận dùng corticosteroid trên 2 tháng như trong nghiên cứu của Takuco và công sự (1979) đã được ghi nhận(9). Bảng 7: Các tác dụng không mong muốn của corticoid trên xét nghiệm theo độ tuổi 16 - 30 31 - 45 46 - 60 Tuổi Dấu hiệu xét nghiệm N % N % N % P Tăng bạch cầu 21 46,7 10 22,2 12 26,7 < 0,05 Tăng đường huyết 1 2,2 3 6,7 6 13,3 < 0,05 Hạ canxi 1 2,2 0 0,0 2 4,4 > 0,05 Hạ kali 11 24,4 3 6,7 4 8,9 < 0,05 Nhóm trẻ tuổi có biểu hiện tăng bạch cầu 21/43 bệnh nhân, hạ Kali 11/18 bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi có biểu hiện tăng đường huyết tạm thời cao nhất trong các nhóm tuổi với 6/10 bệnh nhân. Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê. Bảng 8: Một số thay đổi trên xét nghiệm với tiền sử bệnh lý ITP của bệnh nhân Lần đầu Tái phát Tiền sử ITP Dấu hiệu xét nghiệm N % N % P Tăng bạch cầu 18 40,0 25 55,6 > 0,05 Tăng đường huyết 4 8,9 6 13,3 > 0,05 Hạ canxi 2 4,4 1 2,2 > 0,05 Hạ kali 9 20,0 9 20,0 > 0,05 Có 3 bệnh nhân giảm Canxi trong đó nhóm tái phát chỉ gặp 1 bệnh nhân, hạ Canxi thường được ghi nhận ở những bệnh nhân dùng corticosteroid trên 2 tháng, trong lúc đó nghiên cứu của chúng tôi thời gian ngắn (chỉ 21 ngày). Sự khác biệt trong các biểu hiện tăng bạch cầu, tăng đường huyết, hạ kali giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). KẾT LUẬN ITP trên người lớn tập trung ở độ tuổi từ 16 đến 45, trung bình là 33,9 ± 14,1. Bệnh thường có tiền sử điều trị nhiều lần, trở nên kháng trị và mãn tính. Mất ngủ, đau thượng vị, tăng cân là các biểu hiện lâm sàng thường gặp, cũng đã có 1 trường hợp có biến chứng hưng thần trên bệnh nhân trẻ tuổi lần đầu dùng corticosteroid. Tăng huyết áp và mất ngủ là 2 biến chứng gặp với tỷ lệ cao ở người lớn tuổi, trong lúc đó tình trạng tăng cân và Cushing lại thường gặp ở nhóm bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 336 trẻ tuổi. Nhóm bệnh nhân tái phát được điều trị nhiều lần thì các biến chứng như đau thượng vị, mất ngủ, Cushing gặp nhiều hơn nhóm bị bệnh lần đầu. Tình trạng tăng bạch cầu gặp với tỷ lệ cao, tiếp theo là tình trạng hạ Kali, tăng đường huyết và hạ Canxi. Nhóm tuổi trẻ ghi nhận tình trạng tăng bạch cầu và hạ Kali nhiều hơn các nhóm khác, trong lúc đó nhóm bệnh nhân lướn tuổi thì có tỉ lệ tăng đường huyết cao hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Society of Hematopogy, (2011) Clinical Practice Guideline On The Evaluation And Management Of Immune Thrombocytopenia (ITP). 2. Buchman AL (2001), Side Effects of Corticosteroid Therapy, Journal of Clinical Gastroenterology, Volume 33, 4: 289-294. 3. Kosaku Y (1987), Bolus Methylprednisolone Therapy in Adult Idiopathic Thrombocytopenia Purpura, Jpn J Med Vol 26, 2: 172 – 175. 4. Nguyễn Hữu Châu Đức (2009), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị trên bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát cấp tính bằng corticosteroid, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Huế. 5. Nguyễn Ngọc Minh (2007), Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, Bài giảng sau đại học huyết học truyền máu, Nhà xuất bản Y học, 473–483. 6. Nguyễn Ngọc Sáng (2004), Đánh giá kết quả điều trị 105 trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát ở trẻ em tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng, Y học Việt Nam, 497: 52–55. 7. Nguyễn Tuấn Tùng (2006), Một số đặc điểm lâm sàng, huyết học bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ căn nguyên sau cắt lách, Y học Việt Nam, 545: 149–152. 8. Phan Quang Hòa (2008), Nghiên cứu tác dụng không mong muốn của corticoid trong điều trị một số bệnh máu, Y học Việt Nam, 344(2): 437-444. 9. Takuco F, (1979), Calium Metabolism during Corticosteroid Therapy, Jpn J Med Vol 18, 4: 285–289. 10. Vianelli N (2001), Long-term follow-up of idiopathic thrombocytopenic purpura in 310 patients, Haematologica, 86: 504-509.