Nghiên cứu những biến đổi hình ảnh điện tâm đồ và microalbumin niệu ở những người tăng huyết áp tại ban bảo vệ sức khoẻ huyện đại từ tỉnh Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN *** PHẠM DUY HÙNG NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ MICROALBUMIN NIỆU Ở NHỮNG NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BAN BẢO VỆ SỨC KHOẺ HUYỆN ĐẠI TỪ TỈNH THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Thái Nguyên - 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN *** PHẠM DUY HÙNG NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ MICROALBUMIN NIỆU Ở NHỮNG NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BAN BẢO VỆ SỨC KHOẺ HUYỆN ĐẠI TỪ TỈNH THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : Nội Khoa Mã số : 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS Trịnh Xuân Tráng Thái Nguyên - 2008 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN Alb Albumin BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) DTT Dày thất trái ĐTĐ Đái tháo đường ECG Electrocardiogram (Điện tâm đồ) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương JNC Joint National Comittee (Liên uỷ ban quốc gia) MAU Microalbuminuria (Microalbumin niệu) MLCT Mức lọc cầu thận RAA Renin - Angiotensin - Aldosteron THA Tăng huyết áp WHO World Health Oganization (Tổ chức Y tế thế giới) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 30 Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi và giới của nhóm tăng huyết áp 31 Biểu đồ 3.3. Phân độ tăng huyết áp theo nhóm tuổi 32 Biểu đồ 3.4. Độ tăng huyết áp và thời gian mắc 34 Biểu đồ 3.5. Tư thế tim của nhóm nghiên cứu 37 Biểu đồ 3.6. Kết quả góc  của nhóm nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.7. Tư thế tim so với dày thất trái của nhóm tăng huyết áp 39 Biểu đồ 3.8. Dày thất trái theo nhóm tuổi và giới của nhóm tăng huyết áp 40 Biểu đồ 3.9. Dày thất trái theo độ tăng huyết áp 41 Biểu đồ 3.10. Trục điện tim so với dày thất trái của nhóm tăng huyết áp 42 Biểu đồ 3.11. Kết quả xét nghiệm MAU ở nhóm tăng huyết áp và nhóm không tăng huyết áp 43 Biểu đồ 3.12. Bán định lượng MAU so với độ tăng huyết áp 44 Biểu đồ 3.13. Kết quả MAU với độ tăng huyết áp 45 Biểu đồ 3.14. Kết quả MAU giữa dày thất trái và không dày thất trái 46 Biểu đồ 3.15. Kết quả bán định lượng MAU giữa nhóm tăng huyết áp và nhóm không tăng huyết áp 47 Biểu đồ 3.16. MAU theo thời gian mắc tăng huyết áp 48 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp ( theo JNC VI ) 3 Bảng l.2. Phân loại mức huyết áp theo WHO/ISH 1999 4 Bảng 1.3. Một số nghiên cứu THA Việt Nam và trên thế giới 5 Bảng 2. Phân loại theo tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của các nước ASEAN 26 Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu 30 Bảng 3.2. Phân bố nhóm tuổi và giới của nhóm tăng huyết áp 31 Bảng 3.3. Kết quả phân độ tăng huyết áp theo nhóm tuổi và giới 32 Bảng 3.4. So sánh chỉ số BMI ở nhóm tăng huyết áp và nhóm không tăng huyết áp 33 Bảng 3.5. So sánh độ tăng huyết áp và thời gian mắc 34 Bảng 3.6. So sánh kết quả điện tâm đồ của nhóm nghiên cứu 35 Bảng 3.7. So sánh biến đổi hình ảnh điện tâm đồ ở nhóm tăng huyết áp và nhóm không tăng huyết áp 35 Bảng 3.8. Một số hình ảnh bệnh lý trên điện tâm đồ của nhóm tăng huyết áp 36 Bảng 3.9. So sánh tư thế tim của nhóm nghiên cứu 37 Bảng 3.10. So sánh kết quả góc  của nhóm nghiên cứu 38 Bảng 3.11. Tư thế tim so với dày thất trái của nhóm tăng huyết áp 39 Bảng 3.12. Tỷ lệ dày thất trái phân bố theo nhóm tuổi và giới của nhóm tăng huyết áp 40 Bảng 3.13. Tỷ lệ dày thất trái phân bố theo độ tăng huyết áp 41 Bảng 3.14. Tỷ lệ trục điện tim so với dày thất trái của nhóm tăng huyết áp 42 Bảng 3.15. So sánh kết quả xét nghiệm MAU ở nhóm tăng huyết áp và nhóm không tăng huyết áp 43 Bảng 3.16. So sánh kết quả bán định lượng MAU so với độ tăng huyết áp 44 Bảng 3.17. So sánh kết quả MAU với độ tăng huyết áp 45 Bảng 3.18. Kết quả MAU giữa tỷ lệ dày thất và không dày thất 46 Bảng 3.19. So sánh kết quả bán định lượng MAU giữa nhóm tăng huyết áp và nhóm không tăng huyết áp 47 Bảng 3.20. Kết quả MAU theo thời gian mắc tăng huyết áp 48 MỤC LỤC Nội dung Trang Đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng quan 3 1.1. Định nghĩa, phân loại, cơ chế bệnh sinh và tình hình tăng huyết áp 3 l.2. Ảnh hưởng của THA đối với tim mạch 13 1.3. Biến đổi hình ảnh điện tâm đồ trong tăng huyết áp 15 1.4. Những nghiên cứu về điện tâm đồ trong phì đại thất trái 18 l.5. Ảnh hưởng của tăng huyết áp đối với chức năng thận 19 1.6. Các phương pháp định lượng Microalbumin niệu và điều kiện thu mẫu 22 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 25 2.2. Phương pháp nghiên cứu 25 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 25 2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu 27 2.5. Vật liệu nghiên cứu 29 2.6. Xử lý số liệu 29 Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30 3.1. Tình hình chung của nhóm nghiên cứu 30 3.2. Kết quả điện tâm đồ của nhóm nghiên cứu 35 3.3. Kết quả định tính và bán định lượng microalbumin niệu 43 Chương 4: Bàn luận 49 4.1. Đặc điểm chung của bệnh tăng huyết áp 49 4.2. Những biến đổi hình ảnh ECG trong tăng huyết áp 51 4.3. Tình trạng microalbumin niệu trong nhóm nghiên cứu 56 Kết luận 58 Khuyến nghị 60 Tài liệu tham khảo 61 1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên §ÆT VÊN §Ò T¨ng huyÕt ¸p (THA) lµ bÖnh phæ biÕn trªn ThÕ giíi, lµ nguyªn nh©n g©y tµn phÕ vµ tö vong hµng ®Çu ®èi víi nh÷ng ng•êi lín tuæi ë c¸c n•íc ph¸t triÓn, ®Æc biÖt lµ c¸c n•íc ¢u, Mü. ë ViÖt Nam bÖnh cã xu h•íng t¨ng lªn râ rÖt vµ thùc sù trë thµnh bÖnh x· héi ®¸ng lo ng¹i. BÖnh ¶nh h•ëng trùc tiÕp ®Õn søc khoÎ, lµm gi¶m søc lao ®éng, ¶nh h•ëng ®Õn chÊt l•îng cuéc sèng, t¨ng g¸nh nÆng cho gia ®×nh vµ x· héi. T¹i ViÖt Nam bÖnh t¨ng huyÕt ¸p t¨ng nhanh trong 30 n¨m qua, theo ®iÒu tra dÞch tÔ häc cña ViÖn Tim m¹ch häc ViÖt Nam n¨m 1961 tû lÖ t¨ng huyÕt ¸p lµ 1% [25], n¨m 1966 Ph¹m Khuª vµ céng sù ®· ®iÒu tra th× tû lÖ lµ 9,1% [11], n¨m 1989 theo ®iÒu tra cña ViÖn Tim m¹ch häc ViÖt Nam tû lÖ lµ 5,2 % [7], n¨m 1999 tû lÖ t¨ng huyÕt ¸p ®· lµ 16.09% [9]. Khi huyÕt ¸p ®éng m¹ch t¨ng tim ph¶i bãp m¹nh ®Ó th¾ng mét ¸p lùc cao ë hÖ thèng m¹ch m¸u ngo¹i biªn, gäi lµ hiÖn t­îng tim “g¾ng søc”. Qu¸ tr×nh g¾ng søc nµy x¶y ra ©m thÇm vµ liªn tôc dÉn ®Õn sù ph× ®¹i cña c¸c tÕ bµo c¬ tim. Ng•îc l¹i, c¸c m¹ch m¸u cña tim l¹i bÞ co hÑp vµ kh«ng ph¸t triÓn ®Ó kÞp ®¸p øng nhu cÇu vËn chuyÓn c¸c chÊt dinh d•ìng vµ oxy cho c¬ tim, ®•a ®Õn t×nh tr¹ng thiÕu m¸u c¬ tim, g©y ra mét lo¹t hËu qu¶. §Ó x¸c ®Þnh giai ®o¹n bÖnh, c¸c biÕn chøng cã thÓ x¶y ra gióp phßng vµ ®iÒu trÞ bÖnh, ngµnh tim m¹ch ph¶i sö dông nhiÒu biÖn ph¸p trong ®ã ph¶i kÓ ®Õn mét sè kü thuËt th¨m dß chøc n¨ng ch¶y m¸u vµ kh«ng ch¶y m¸u víi m¸y mãc ngµy cµng hiÖn ®¹i, chÝnh x¸c kÕt qu¶ nhanh, cung cÊp c¸c th«ng tin ®¸ng tin cËy, trong ®ã c¸c chuyÓn ®¹o ghi ®•îc cña m¸y ®iÖn t©m ®å, cho ta x¸c ®Þnh ®•îc dÊu hiÖu cña suy vµnh, nhåi m¸u c¬ tim, c¸c biÕn ®æi cña qu¸ tr×nh khö cùc, t¸i cùc, t¨ng g¸nh vµ dµy thÊt [15]... HuyÕt ¸p t¨ng lµm l•u l•îng m¸u qua thËn t¨ng lªn vµ l•u l•îng läc t¨ng lªn, nÕu t×nh tr¹ng nµy kÐo dµi sÏ g©y ra nh÷ng tæn th•¬ng ë thËn. C¸c tæn th•¬ng thËn xuÊt hiÖn chËm h¬n vµ còng kÝn ®¸o h¬n, th•êng chØ béc lé ë giai ®o¹n cuèi cña bÖnh. Ngay giai ®o¹n ®Çu ng•êi ta ®· thÊy gi¶m cung l•îng thËn, nh•ng ®é läc cÇu thËn vÉn gi÷ ®•îc do cã c¬ chÕ bï trõ. VÒ l©u dµi, khi tæn th•¬ng x¬ c¸c m¹ch thËn ph¸t triÓn, thËn bÞ teo nhá th× suy thËn míi thÊy râ [10]. 2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên NhiÒu nghiªn cøu gÇn ®©y nhÊn m¹nh lµ ph¶i x¸c ®Þnh ®•îc t×nh tr¹ng nµy cµng sím cµng tèt ®Ó ¸p dông c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp, trong ®ã nghiªn cøu vÒ sù bµi tiÕt l•îng nhá albumin n•íc tiÓu hay cßn gäi lµ "microalbumin niÖu" (microalbuminuria: MAU) ®•îc nhiÒu nhµ nghiªn cøu nhËn ®Þnh lµ mét yÕu tè ®¸nh gi¸ sím t×nh tr¹ng tæn th•¬ng cÇu thËn. ThuËt ng÷ MAU lÇn ®Çu tiªn ®•îc Viberti vµ céng sù sö dông trong mét nghiªn cøu gi¸ trÞ tiªn l•îng cña t×nh tr¹ng t¨ng nhÑ møc bµi xuÊt albumin (alb) trong n•íc tiÓu ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®•êng phô thuéc Insulin [34]. XuÊt hiÖn MAU ®•îc c¸c t¸c gi¶ thèng nhÊt lµ bÖnh nh©n cÇn ®iÒu trÞ tÝch cùc víi hy väng lµm chËm hay ng¨n tiÕn triÓn sang giai ®o¹n tæn th•¬ng tiÕp theo [24]. §· cã nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu microalbumin niÖu ë ng•êi ®¸i th¸o ®•êng, nh•ng microalbumin niÖu ë bÖnh nh©n THA cã nh÷ng biÕn ®æi nh• thÕ nµo th× còng ch•a ®•îc nhiÒu t¸c gi¶ ®i s©u nghiªn cøu, do vËy chóng t«i tiÕn hµnh "Nghiªn cøu nh÷ng biÕn ®æi h×nh ¶nh ®iÖn t©m ®å vµ microalbumin niÖu ë nh÷ng ng•êi t¨ng huyÕt ¸p t¹i Ban B¶o vÖ søc khoÎ huyÖn §¹i Tõ tØnh Th¸i Nguyªn" nh»m môc tiªu: 1. §¸nh gi ¸nh÷ng biÕn ®æi h×nh ¶nh ®iÖn t©m ®å ë nh÷ng ng•êi t¨ng huyÕt ¸ p 2. T×m hiÓu t×nh tr¹ng xuÊt hiÖn microalbumin niÖu ë nh÷ng ng•êi t¨ ng huyÕt ¸ p. 3 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Ch•¬ng 1 TæNG QUAN 1.1. §Þnh nghÜa, ph©n lo¹i, c¬ chÕ bÖnh sinh vµ t×nh h×nh t¨ng huyÕt ¸p 1.1.1. Kh¸i niÖm vÒ huyÕt ¸p HuyÕt ¸p lµ ¸p lùc m¸u trong ®éng m¹ch, ¸p lùc m¸u do tim co bãp ®Èy m¹nh tõ thÊt tr¸i vµo hÖ ®éng m¹ch, t¹i ®©y nhê lùc co bãp cña thµnh m¹ch lµm cho m¸u ®•îc l•u th«ng tíi c¸c c¬ quan. Khi tim co bãp tèng m¸u, ¸p lùc trong ®éng m¹ch lµ lín nhÊt gäi lµ huyÕt ¸p t©m thu. Thêi kú tim gi·n ra, ¸p lùc ®ã ë møc thÊp nhÊt gäi lµ huyÕt ¸p t©m tr•¬ng. HuyÕt ¸p gióp cho m¸u l•u th«ng trong lßng m¹ch ®Ó vËn chuyÓn oxy vµ c¸c chÊt dinh d•ìng ®Õn c¸c tÕ bµo, duy tr× ho¹t ®éng sèng cña c¬ thÓ. Khi huyÕt ¸p t¨ng, chøc n¨ng nµy bÞ ¶nh h•ëng g©y nªn mét sè biÕn chøng nguy hiÓm [35]. * §Þnh nghÜa vÒ t¨ng huyÕt ¸p Theo Liªn uû ban Quèc gia vÒ dù phßng, ph¸t hiÖn, ®¸nh gi¸ vµ ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p n¨m 1997 ( JNC VI ) ®· ®•a ra ®Þnh nghÜa vÒ t¨ng huyÕt ¸p: "T¨ng huyÕt ¸p ®•îc x¸c ®Þnh khi huyÕt ¸p t©m thu lín h¬n hoÆc b»ng 140mmHg vµ/hoÆc huyÕt ¸p t©m tr•¬ng lín h¬n hoÆc b»ng 90 mmHg hoÆc ®ang sö dông thuèc chèng t¨ng huyÕt ¸p" [53]. 1.1.2. Ph©n lo¹i B¶ng 1.1. Ph©n lo¹i t¨ng huyÕt ¸p ( theo JNC VI ) Møc ®é HA t©m thu (mmHg) HA t©m tr•¬ng (mmHg) Tèi •u <120 <80 B×nh th•êng <130 <85 B×nh th•êng cao 130-139 85-89 T¨ng huyÕt ¸p giai ®o¹n I 140-159 90-99 T¨ng huyÕt ¸p giai ®o¹n II 160-179 100-109 T¨ng huyÕt ¸p giai ®o¹n III 180 110 4 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Víi hai lÇn ®o, khi huyÕt ¸p t©m thu, huyÕt ¸p t©m tr•¬ng cho c¸c gi¸ trÞ kh¸c nhau th× møc ®é THA ®•îc x¸c ®Þnh ë kÕt qu¶ ®o cã huyÕt ¸p cao nhÊt [9], [49]. §Õn n¨m 1999, ®Ó hoµ hîp víi ph©n lo¹i cña JNC VI. Héi t¨ng huyÕt ¸p thÕ giíi ISH (International Society of Hypertension) ®· ®•a ra c¸ch ph©n lo¹i THA míi: Hä chän tõ ''®é'' thay cho tõ ''giai ®o¹n'', v× tõ ''giai ®o¹n'' chØ sù tiÕn triÓn theo thêi gian, do ®ã kh«ng phï hîp cho ph©n ®é. B¶ng l.2. Ph©n lo¹i møc huyÕt ¸p theo WHO/ISH 1999 Lo¹i HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tèi •u <120 <80 B×nh th•êng <130 <85 B×nh th•êng cao 130-139 85-89 THA ®é I 140-159 90-99 THA ®é II 160-179 100-109 THA ®é III 180 110 THA t©m thu ®¬n thuÇn 140 < 90 THA t©m tr•¬ng ®¬n thuÇn <140 90 Ph©n nhãm giíi h¹n 140-145 < 90 Khi huyÕt ¸p t©m thu vµ huyÕt ¸p t©m tr•¬ng r¬i vµo hai ®é kh¸c nhau th× ®é nµo cao h¬n sÏ ®•îc chän [17]. * C¸ch ph©n lo¹i t¨ng huyÕt ¸p ë ViÖt Nam Theo ®Ò nghÞ cña Ph¹m Gia Kh¶i vµ céng sù th× ë ViÖt Nam c¶ hai c¸ch ®Òu cã thÓ ¸p dông vµ khi dïng c¸ch nµo chóng ta ph¶i ghi râ. Tuy nhiªn JNC VI ngµy cµng cã gi¸ trÞ thùc tÕ khi c¸c yÕu tè nguy c¬ ®èi víi bÖnh THA ®ang gia t¨ng nh•: x¬ v÷a ®éng m¹ch, ®¸i th¸o ®•êng, hót thuèc l¸, tuæi ®êi kÐo dµi...[18]. 5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1.1.3. T×nh h×nh t¨ng huyÕt ¸p ë trªn ThÕ giíi vµ ViÖt Nam Trong sè c¸c bÖnh vÒ tim m¹ch th× THA lµ bÖnh hay gÆp nhÊt [14], mçi n¨m bÖnh THA cïng víi bÖnh tim m¹ch kh¸c giÕt chÕt 12 - 15 triÖu ng•êi trªn toµn thÕ giíi [4], [33]. Cã thÓ nãi THA lµ c¨n bÖnh cña x· héi v¨n minh c«ng nghiÖp, biÕn chøng cña nã g©y tµn phÕ vµ tö vong vµo lo¹i hµng ®Çu trong c¸c lo¹i nguyªn nh©n g©y tö vong do bÖnh tËt. Ngµy nay THA ®éng m¹ch lµ mét bÖnh phæ biÕn trªn toµn thÕ giíi, bÖnh kh«ng chØ ph¸t triÓn m¹nh ë c¸c n•íc tiªn tiÕn nh• Mü, Anh, Ph¸p, Nga, Thuþ Sü mµ còng ®ang phæ biÕn ë n•íc ta [4]. BÖnh chiÕm mét tû lÖ kh¸ cao trong céng ®ång cña nhiÒu quèc gia, t¹i Hoa Kú cã tíi 43 triÖu ng•êi THA chiÕm 24% d©n sè [40], •íc tÝnh ë Ph¸p lµ 57 triÖu ng•êi m¾c bÖnh [36]. ë c¸c n•íc ®ang ph¸t triÓn, gÇn ®©y bÖnh m¹ch vµnh cã xu h•íng gi¶m nh•ng bÖnh THA th× kh«ng gi¶m, cã rÊt nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu trªn ThÕ giíi vµ ë ViÖt Nam vÒ dÞch tÔ häc bÖnh THA cho thÊy, bÖnh THA chiÕm tõ 5 - 30% d©n sè tuú theo tõng n•íc [19], [22]. B¶ng 1.3. Mét sè nghiªn cøu t¨ng huyÕt ¸p ë ViÖt Nam vµ trªn ThÕ giíi Tªn n•íc N¨m nghiªn cøu Tû lÖ % Hoa Kú 1960-1962 29,7 1971-1974 36,3 1976-1980 31,8 1988-1991 20,4 Canada 24,0 CHDC §øc (cò) 1988-1989 28,0 CHLB §øc (cò) 1988-1989 27,0 Hungari 1996 26,2 Cu Ba 1998 44,0 T©y Ban Nha 1996 41,0 Ph¸p 1994 41,0 Mexico 1998 19,4 Venezuela 1997 36,9 ViÖt Nam 1960 2-3 1966 9,1 1989-1992 11,7 1998-1999 16,05 6 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ë Hoa Kú tû lÖ THA cã xu h•íng gi¶m v× cã nh÷ng chiÕn l•îc ®èi phã víi bÖnh ®óng ®¾n, do thµnh c«ng cña ch•¬ng tr×nh trong viÖc n©ng cao nhËn thøc cña céng ®ång vÒ ng¨n ngõa ®iÒu trÞ vµ kiÓm so¸t THA. NÕu THA ë Hoa Kú n¨m 1971 - 1974 lµ 36,31% th× ®Õn n¨m 1991 ®· gi¶m xuèng ®¸ng kÓ cßn 20,4%, nh÷ng lîi Ých ®¹t ®•îc lµ b¶o vÖ søc khoÎ cho nh÷ng ng•êi lín tuæi vµ gi¶m ®•îc ng©n s¸ch quèc gia chi phÝ vÒ søc khoÎ [17], [27]. Tæng ®iÒu tra ë Anh gÇn ®©y chØ cã 6% bÖnh nh©n THA cã huyÕt ¸p møc thÊp nhÊt 140/90 mmHg [41], ®iÒu ®ã ®· c¶nh b¸o r»ng trªn 70% THA ch•a ®•îc kiÓm so¸t toµn diÖn hoÆc ch•a ®•îc ®iÒu trÞ ®óng ®¾n ë nhiÒu quèc gia kh¸c [41]. C¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu trªn thÕ giíi còng ®Òu cho r»ng tû lÖ THA ë nam nhiÒu h¬n ë n÷. Theo Hayes vµ Faler ë bÖnh viÖn May Clinic-Minnesota Hoa Kú (1998) th× sù kh¸c biÖt nµy cã thÓ liªn quan vÒ gen, vÒ sinh lý häc cña giíi tÝnh. Mét ®iÒu kh¸ lý thó lµ estrogen cã t¸c dông b¶o vÖ tim vµ thiÕu estrogen néi sinh khi tuæi giµ lµm t¨ng nhanh tû lÖ m¾c bÖnh m¹ch vµnh ë thêi kú m·n kinh. V× vËy, theo c¸c nghiªn cøu th× ë tuæi trÎ n÷ huyÕt ¸p th•êng thÊp h¬n nam giíi, ®Õn tuæi tiÒn m·n kinh th× huyÕt ¸p cña n÷ vµ nam l¹i gÇn t•¬ng ®•¬ng nhau. THA còng t¨ng dÇn theo tõng ®é tuæi, tuæi cµng cao th× tû lÖ THA cµng cao ®Æc biÖt lµ tõ tuæi 55 trë lªn. T¸c gi¶ Black - 1998 cã nhËn xÐt tû lÖ ng•êi giµ trong céng ®ång ngµy cµng t¨ng vµ THA còng th•êng gÆp ë nhãm tuæi nµy. Tuæi giµ tÝnh gi·n në cña ®éng m¹ch kÐm do thay ®æi cÊu tróc vµ chøc n¨ng ë nh÷ng ®éng m¹ch. §ång thêi tuæi giµ còng thay ®æi chøc n¨ng kh¸c nh• gi¶m tÝnh nh¹y c¶m cña c¸c thô thÓ beta g©y t¨ng ho¹t ®éng cña thÇn kinh giao c¶m, v× vËy cã xu h•íng g©y co m¹ch vµ lµm THA. Theo Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi th× ë løa tuæi 55 cø 20 ng•êi th× cã mét ng•êi bÞ THA, vµo lóc tuæi 45 th× cø b¶y ng•êi th× cã mét ng•êi bÞ THA, qu¸ 65 tuæi th× cã mét phÇn ba sè ng•êi bÞ THA [21]. THA cã liªn quan ®Õn chñng téc vµ d©n téc thiÓu sè khi céng ®ång di d©n thay ®æi víi ®êi sèng, v¨n ho¸ th× nguy c¬ tim m¹ch cña hä còng thay ®æi. Tû lÖ THA còng kh¸c nhau ë trong nh÷ng nhãm chñng téc vµ d©n téc. 7 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Nh• ë Mü ng•êi da ®á THA b»ng hoÆc cao h¬n céng ®ång chung, trong sè ng•êi Hispanie so víi ng•êi da tr¾ng th× ng•êi Mü gèc Ch©u Phi cã tû lÖ hiÖn m¾c THA cao nhÊt, THA xuÊt hiÖn sím h¬n vµ møc huyÕt ¸p trung b×nh còng cao h¬n [6]. ë Cu Ba tû lÖ THA thËt cao trong ®ã ng•êi da ®en tû lÖ THA lµ 46% cßn ng•êi da tr¾ng lµ 43%. THA còng tuú thuéc vµo khu vùc nh• Malaysia THA ë n«ng th«n lµ 7,3% vµ ë thµnh thÞ lµ 10,9% [13]. BÖnh THA ë ViÖt Nam trong vßng 30 n¨m nay ®· t¨ng nhanh mét c¸ch ®¸ng kÓ, n¨m 1996 Ph¹m Khuª vµ céng sù ®· ®iÒu tra trªn 107.398 ng•êi lín th× thÊy tû lÖ THA lµ 9,1 % [6]. N¨m 1992 c«ng tr×nh ®iÒu tra dÞch tÔ häc bÖnh THA ë ViÖt Nam víi 48.303 ®èi t•îng th× tû lÖ THA lµ 11,7% [30]. §Õn n¨m 1999 theo thèng kª cña Ph¹m Gia Kh¶i th× sè ng•êi THA ®· lªn ®Õn 16,09% [17], so víi n¨m 1960 tû lÖ lµ 1% nay ®· t¨ng lªn 20 lÇn. Trong ®ã THA ®¬n ®éc t©m thu vµ THA ®¬n ®éc t©m tr•¬ng chiÕm 10 - 20% c¸c tr•êng hîp THA ë n•íc ta [5]. Tû lÖ THA còng t¨ng dÇn theo tuæi d•íi 39 tuæi lµ 6,04%, 40 - 49 tuæi lµ 10,6%, 50 - 59 tuæi lµ 21,5%, 60 - 69 tuæi lµ 30,6% vµ tõ 70 tuæi trë lªn lµ 47,4% [30], trong khi c¸c cô tõ 73 tuæi trë lªn th× tû lÖ m¾c bÖnh ®Õn 65,5% [17]. §iÒu ®ã cã nghÜa lµ cø ba ng•êi cã ®é tuæi trªn 75 th× hai ng•êi bÞ THA. §iÒu ®¸ng chó ý lµ tû lÖ m¾c bÖnh ë nam nhiÒu h¬n ë n÷ mét c¸ch râ rÖt, nam lµ 18% trong khi ®ã n÷ chØ cã 14,5%. Tû lÖ THA ë c¸c vïng còng kh¸c nhau, ë vïng 3 (NghÖ TÜnh, Qu¶ng B×nh, HuÕ) lµ 17,8% cao h¬n h¼n so víi c¸c vïng kh¸c, vïng 2 (®ång b»ng s«ng Hång) lµ 10,7% lµ vïng cã tû lÖ thÊp nhÊt [30]. ë tØnh An Giang n¨m 1990 theo ®iÒu tra 3.442 ®èi t•îng th× tû lÖ m¾c bÖnh THA ng•êi lín lµ 13,12% [6]. N¨m 1990 tû lÖ THA cña n«ng d©n Th¸i B×nh qua ®iÒu tra lµ 7,67% [27]. Theo c«ng tr×nh ®iÒu tra dÞch tÔ cña 14 B•u ®iÖn tØnh phÝa B¾c n¨m 1991 - 1992 cña ngµnh B•u ®iÖn th× trong tæng sè 4.578 ng•êi cho thÊy tû lÖ m¾c bÖnh THA lµ 13,6% vµ tû lÖ THA ë nam cao h¬n ë n÷ [6]. 1.1.4. C¬ chÕ bÖnh sinh cña bÖnh t¨ng huyÕt ¸p Trong 30 n¨m gÇn ®©y hÇu nh• mäi cè g¾ng cña c¸c nhµ sinh lý vµ l©m sµng tim m¹ch lµ t×m hiÓu vµ nghiªn cøu c¬ b¶n, gi¶i thÝch c¬ chÕ bÖnh sinh 8 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên cña THA, mét sè vÊn ®Ò ®· ®•îc kh¼ng ®Þnh, song cßn mét sè vÊn ®Ò ch•a ®•îc s¸ng tá. D•íi ®©y lµ mét sè c¬ chÕ ®· ®•îc c«ng nhËn vµ kh¼ng ®Þnh cña bÖnh sinh THA [19]. * T¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t ChiÕm tíi 95% c¸c tr•êng hîp THA, c¬ chÕ bÖnh sinh ®Õn nay ch•a ®•îc râ rµng, ng•êi ta cho r»ng mét sè yÕu tè sau cã thÓ g©y THA. - T¨ng ho¹t ®éng thÇn kinh giao c¶m. Hay gÆp ë ng•êi trÎ tuæi, khi t¨ng ho¹t tÝnh thÇn kinh giao c¶m sÏ lµm tim ë tr¹ng th¸i t¨ng ho¹t ®éng dÉn ®Õn t¨ng cung l•îng tim vµ tÇn sè tim. Lóc nµy toµn bé hÖ thèng ®éng m¹ch ngo¹i vi vµ ®éng m¹ch thËn bÞ co th¾t, lµm t¨ng søc c¶n ngo¹i vi ®Ó l¹i hËu qu¶ cuèi cïng lµ THA ®éng m¹ch æn ®Þnh. C¬ chÕ bÖnh sinh THA do t¨ng ho¹t ®éng thÇn kinh giao c¶m vµ t¨ng cung l•îng tim [19] - Vai trß cña hÖ RAA: Renin - Angiotensin - Aldosteron Renin lµ mét Enzym ®•îc c¸c tÕ bµo cña tæ chøc c¹nh cÇu thËn vµ tæ chøc kh¸c tiÕt ra khi cã c¸c yÕu tè kÝch thÝch, c¸c tÕ bµo c¬ tr¬n trªn thµnh ®éng m¹ch ®Õn cña tiÓu cÇu thËn chÞu tr¸ch nhiÖm nhËn c¶m ¸p lùc cña ®éng m¹ch tiÓu cÇu thËn. KÝch thÝch c¸c tÕ bµo c¹nh tiÓu cÇu thËn tiÕt renin ®•a vµo m¸u ®Ó ®iÒu hoµ huyÕt ¸p, duy tr× ¸p lùc läc ë tiÓu cÇu thËn, yÕu tè kÝch thÝch tiÕt renin lµ nång ®é muèi trong huyÕt t•¬ng vµ kÝch thÝch thô thÓ beta adrenecgic. Khi renin ®•îc tiÕt ra sÏ chuyÓn 2 globulin (®•îc tæng hîp tõ gan) gäi lµ angiotensinozen I (lµ peptid cã 10 acide amin), tuÇn hoµn theo m¸u ®Õn T¨ng ho¹t ®éng thÇn kinh giao c¶m T¨ng cung l•îng tim T¨ng huyÕt ¸p hÖ thèng ®éng m¹ch Co th¾t ®éng m¹ch ngo¹i vi 9 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên tuÇn hoµn phæi, ®•îc t¸ch khái chÊt vËn chuyÓn vµ c¾t ®i 2 acide amin nhê men convertingenzym ë phæi cßn l¹i 8 acide amin ®•îc gäi lµ angiotensin II. Angiotensin II cã ho¹t tÝnh sinh häc lµ: * KÝch thÝch vá th•îng thËn t¨ng tiÕt aldosteron g©y t¨ng gi÷ n•íc, gi÷ muèi. Aldosteron øc chÕ bµi tiÕt renin. * Cã ho¹t tÝnh co m¹ch m¹nh gÊp 100 - 200 lÇn adrenalin vµ noradrenalin. * BÞ angiotensinaza ph©n huû ®Ó t¹o thµnh mét sè ho¹t chÊt trung gian lµ angiotensin III. Tõ nh÷ng hiÓu biÕt trªn, ta thÊy angiotensin II l•u hµnh trong hÖ thèng tuÇn hoµn vµ cã t¸c dông réng kh¾p toµn bé hÖ thèng ®éng m¹ch vµ t¨ng thÓ tÝch dÞch l•u hµnh, lµ c¬ së cña THA hÖ thèng ®éng m¹ch [19]. 10 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Vai trß RAA trong qu¸ tr×nh g©y t¨ng huyÕt ¸p [19] Angiotensinozen (2 Globulin do gan s¶n xuÊt) HÖ thèng c¹nh tiÓu cÇu thËn vµ mét sè tæ chøc kh¸c RENIN Angiotensin I Convertingenzym ë tuÇn hoµn phæi Agiotesin II Angiotensinaza ChÊt trung gian (Angiotensin III) ChÊt trung gian (th«ng qua thô c¶m AT1) kÝch thÝch vá th•îng thËn t¨ng s¶n xuÊt Aldosteron T¨ng søc ®Ò kh¸ng m¹ch ngo¹i vi T¨ng t¸i hÊp thu muèi vµ n•íc T¨ng thÓ tÝch T¨ng huyÕt ¸p 11 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Vai trß cña natri trong c¬ chÕ bÖnh sinh THA: Natri cã vai trß trong bÖnh THA c¶ thùc nghiÖm vµ trong ®iÒu trÞ. Theo Tubian (1954): L•îng natri vµ n•íc trong v¸ch ®éng m¹ch cao h¬n mét c¸ch râ rÖt ë ng•êi vµ sóc vËt cã t¨ng huyÕt ¸p. Theo Braunwold (1954): Vai trß cña natri theo c¬ chÕ bÖnh sinh cña THA tiªn ph¸t thùc hiÖn ë hai vÞ trÝ. + Stress: ë nh÷ng ng•êi ¨n nhiÒu natri (do thãi quen trong gia ®×nh) kh¶ n¨ng läc cña thËn t¨ng nh•ng còng t¨ng t¸i hÊp thu n•íc lµm thÓ tÝch m¸u t¨ng. + Mµng tÕ bµo cã sù t¨ng thÈm thÊu di truyÒn ®èi víi natri, calci vµo trong tÕ bµo cña c¬ tr¬n m¹ch m¸u dÉn ®Õn t¨ng tÝnh co m¹ch t¨ng søc c¶n ngo¹i vi g©y THA [37]. - Gi¶m chÊt ®iÒu hoµ huyÕt ¸p: Prostaglandin E2 vµ kalikrein ë thËn cã chøc n¨ng sinh lý ®iÒu hoµ huyÕt ¸p, h¹ calci m¸u, t¨ng calci niÖu khi chÊt nµy bÞ øc chÕ hoÆc thiÕu, g©y t¨ng huyÕt ¸p [38]. * T¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t Kho¶ng 5% bÖnh nh©n THA cã nguyªn nh©n râ rµng ®ã lµ: - BÖnh thËn: C¸c bÖnh cña nhu m« thËn ®Òu cã thÓ g©y t¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t. C¬ chÕ g©y THA do thËn liªn quan ®Õn thÓ tÝch trong lßng m¹ch hoÆc t¨ng ho¹t ®é Renin - Angiotensin - Aldosteron hoÆc mét sù thay ®æi bµi tiÕt c¸c chÊt ho¹t ho¸ m¹ch ë thËn lµm thay ®æi tr•¬ng lùc m¹ch m¸u trªn toµn bé c¬ thÕ hoÆc t¹i thËn [1]. Nh• vËy THA trong bÖnh nhu m« thËn lµ thËn tæn th•¬ng sÏ s¶n xuÊt ra chÊt co m¹ch nh•ng kh«ng ph¶i lµ renin, gi¶m s¶n xuÊt chÊt gi·n m¹ch cÇn thiÕt (cã thÓ lµ prostaglandin hoÆc bradykinin) gi¶m bÊt ho¹t c¸c chÊt gi·n m¹ch toµn th©n cÇn thiÕt, hoÆc vµ kÐm th¶i trõ natri nªn natri bÞ gi÷ l¹i lµm THA. THA do bÖnh nhu m« thËn chiÕm 2 - 3% trong tæng sè bÖnh nh©n THA [21]. THA do thËn ë trÎ em chiÕm mét tû lÖ kh¸ cao [5]. - THA do dÞ d¹ng ®éng m¹ch thËn: HÑp ®éng m¹ch thËn chiÕm 1-2% trong tæng sè bÖnh nh©n THA. ë ng•êi lín hÑp ®éng m¹ch thËn nguyªn nh©n chÝnh lµ x¬ v÷a ®éng m¹ch thËn, ë n÷ trÎ tuæi hÑp ®éng m¹ch thËn lµ do nh÷ng bÊt th•êng vÒ cÊu tróc thµnh m¹ch do tæn th•¬ng kh«ng ®ång nhÊt cã tªn lµ lo¹n s¶n x¬ c¬, ë trÎ em hay gÆp lµ do ph× ®¹i líp x¬ c¬. 12 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên THA do bÖnh m¹ch thËn lµ do gi¶m t•íi m¸u nhu m« thËn do hÑp nh¸nh chÝnh hoÆc nh¸nh phô ®éng m¹ch thËn dÉn ®Õn ho¹t ho¸ hÖ Renin - Angiotensin, angiotensin II ®•îc gi¶i phãng g©y co m¹ch trùc tiÕp [40]. Do c•êng aldosteron vµ héi chøng Cushing: HËu qu¶ cña angiotensin II kÝch thÝch lµm t¨ng aldosteron g©y gi÷ natri b»ng c¸ch kÝch thÝch sù trao ®æi natri vµ kali ë èng thËn g©y gi÷ n•íc lµm t¨ng thÓ tÝch tuÇn hoµn g©y THA. HËu qu¶ gi÷ natri cña mét sè l•îng lín glucocorticoid g©y THA trong héi chøng Cushing. C•êng aldosteron cã thÓ do khèi u hoÆc qu¸ s¶n vá th•îng thËn hai bªn [19], [40]. C•êng aldosteron tiªn ph¸t chiÕm 0,3% tæng sè bÖnh nh©n THA. - U tuû th•îng thËn: ChiÕm 1- 2% trong THA. Lµ khèi u tÕ bµo •a crome. THA do khèi u s¶n xuÊt vµ phãng thÝch ra l•îng lín catecholamine (norepinephrine hoÆc epinephrin hoÆc c¶ hai) [38]. - HÑp eo ®éng m¹ch chñ: Lµ mét bÖnh bÈm sinh chiÕm kho¶ng 7% bÖnh nh©n tim bÈm sinh. §•êng kÝnh ®éng m¹ch chñ cã thÓ bÞ nhá hoÆc bÞ th¾t ë trªn bÊt kú vÞ trÝ nµo cña ®éng m¹ch, nh•ng hay gÆp nhÊt lµ ë ®o¹n d•íi, n¬i xuÊt ph¸t cña ®éng m¹ch d•íi ®ßn tr¸i. THA trong tr•êng hîp nµy cã thÓ do b¶n th©n chç hÑp hoÆc do thay ®æi cña tuÇn hoµn thËn dÉn ®Õn mét d¹ng hiÕm cña THA do bÖnh m¹ch thËn. Trong hÑp eo ®éng m¹ch chñ th× THA ë chi trªn, trong khi l¹i h¹ huyÕt ¸p ë chi d•íi, huyÕt ¸p chi trªn cao h¬n chi d•íi  30mmHg [4]. - THA ë phô n÷ cã thai: BÖnh THA xuÊt hiÖn hoÆc nÆng lªn trong thêi kú cã thai lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n g©y tö vong cho bµ mÑ vµ thai nhi [44]. Tû lÖ tö vong cña mÑ lµ 10%, cña con lµ 33% [15]. - Sö dông estrogen: Nguyªn nh©n phæ biÕn nhÊt cña THA do yÕu tè néi tiÕt lµ viÖc dïng viªn thuèc tr¸nh thai kÐo dµi cã chøa estrogen, ®©y còng lµ d¹ng phæ biÕn nhÊt cña THA thø ph¸t. C¬ chÕ do t¨ng ho¹t ®éng cña hÖ Renin - Angiotensin - Aldosteron do estrogen kÝch thÝch tæng hîp angiotensin chÊt nÒn cña renin ë gan, chÊt nµy t¨ng angiotensin II vµ lµm c•êng aldosteron thø ph¸t. Tr•êng hîp nµy chØ x¶y ra ë 5% phô n÷ cã thai vµ huyÕt ¸p trë l¹i b×nh th•êng sau 6 th¸ng ngõng thuèc [40]. - Ngoµi ra dïng corticoid kÐo dµi, c•êng tuyÕn gi¸p còng g©y t¨ng huyÕt ¸p. 13 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên l.2. ¶nh h•ëng cña t¨ng huyÕt ¸p ®èi víi tim m¹ch C¸c thÇy thuèc C«ng ty B¶o hiÓm Nh©n Thä lµ ng•êi ®Çu tiªn chøng minh t¨ng huyÕt ¸p lµ mét yÕu tè nguy c¬ chñ yÕu vÒ tim m¹ch. Theo dâi tõ 1/8/1907 ®Õn 1/8/1915 Fischer thÊy huyÕt ¸p cµng cao tö vong cµng lín [17]. BÖnh THA biÕn ®æi tõ tõ, nhiÒu khi kh«ng b¸o tr•íc qua c¸c dÊu hiÖu chñ quan, cho nªn nhiÒu ng•êi bÖnh kh«ng quan t©m tíi. BÖnh tiÕn triÓn l©u ngµy, sÏ g©y t¸c ®éng xÊu tíi nhiÒu c¬ quan quan träng nh•: tim, n·o, thËn [35]. THA g©y ra c¸c biÕn chøng néi t¹i nguy hiÓm nh• ch¶y m¸u n·o-mµng n·o, suy tim, suy thËn, nhåi m¸u c¬ tim vµ lµm cho v÷a x¬ ®éng m¹ch l¹i cµng ph¸t triÓn [11]. Ngµy nay THA cßn lµ mét héi chøng phøc t¹p trong ®ã lµ rèi lo¹n chuyÓn ho¸, rèi lo¹n cÊu tróc tim m¹ch vµ sù ho¹t ho¸ thÇn kinh giao c¶m [8]. Tai biÕn tim m¹ch lµ mét trong nh÷ng tai biÕn ®¸ng sî nhÊt trong bÖnh THA, nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu ®Òu nh»m môc ®Ých h¹ thÊp c¸c tû lÖ tai biÕn nµy. Trong nghiªn cøu Framingham THA ®•îc xem lµ nguyªn nh©n chÝnh g©y suy tim. VÒ l©u dµi bÖnh THA dÉn ®Õn tæn th•¬ng c¸c c¬ quan ®Ých nh• dµy thÊt tr¸i, bÖnh m¹ch vµnh víi c¬n ®au ngùc, nhåi m¸u c¬ tim, suy tim. Theo sè liÖu cña Trung t©m thèng kª y tÕ Quèc gia Hoa Kú hay nghiªn cøu Framingham vµ mét sè c«ng tr×nh kh¸c cho thÊy huyÕt ¸p cµng cao th× tû lÖ tö vong vµ ®ét tö do nguyªn nh©n tim m¹ch cµng nhiÒu [6]. Nh÷ng n¨m trë l¹i ®©y tû lÖ tö vong do nguyªn nh©n tim m¹ch (nhÊt lµ tai biÕn m¹ch m¸u n·o vµ ®éng m¹ch vµnh) tiÕp tôc gi¶m, dÜ nhiªn ®iÒu trÞ THA mét c¸ch cã hiÖu qu¶ ch¾c ch¾n ®· gi÷ mét vai trß quan träng. THA lµm cho tim, nhÊt lµ thÊt tr¸i ph¶i lµm viÖc trong ®iÒu kiÖn cã ¸p lùc m¸u cao ë trong c¸c ®éng m¹ch lín nªn buéc ph¶i t¨ng co bãp ®Ó th¾ng lùc c¶n, nghÜa lµ t¨ng c«ng tim ®Ó duy tr× tuÇn hoµn. §Ó ®¶m b¶o viÖc t¨ng c«ng tim ®ã, tim mµ tr•íc hÕt lµ thÊt tr¸i buéc ph¶i ®¸p øng ®Ó thÝch nghi ®ã lµ dµy to ra dÇn, dÉn ®Õn gi·n, gi¶m kh¶ n¨ng tèng m¸u khi hÖ tim m¹ch kh«ng thÝch øng ®•îc n÷a b»ng nh÷ng thay ®æi vÒ cÊu tróc chøc n¨ng sÏ dÉn ®Õn suy tim. THA g©y nhiÒu hËu qu¶, ®Æc biÖt lµ ph× ®¹i thÊt tr¸i, mét biÕn chøng kh¸ sím vµ th•êng hay gÆp, ®ång thêi lµ mét yÕu tè nguy c¬ cña bÖnh tim [2]. 14 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên NhiÒu nghiªn cøu ë c¸c n•íc trong nh÷ng n¨m qua còng ®· kh¼ng ®Þnh chØ riªng thÊt tr¸i to do bÖnh THA còng lµm t¨ng tû lÖ tai biÕn tim vµ t¨ng tû lÖ tö vong do nguyªn nh©n tim m¹ch. Ph× ®¹i thÊt tr¸i lµ sù thÝch øng víi viÖc t¨ng hËu g¸nh do t¨ng søc c¶n m¹ch hÖ thèng, ngoµi ra sù biÕn ®æi chøc n¨ng thÊt tr¸i cïng ®× kÌm víi ph× ®¹i thÊt tr¸i. Dµy thÊt tr¸i (DTT) t¹o nguy c¬ nhåi m¸u c¬ tim cÊp g©y ®ét tö lªn ®Õn 6-7 lÇn [27]. Theo TrÇn §ç Trinh vµ céng sù thÊy ph× ®¹i thÊt tr¸i gÆp 30% c¸c ca THA [30], §µo Kû H•ng (1984) th× dµy thÊt tr¸i gÆp 114/200 ca THA [15], vµ Ph¹m ChÝ C•êng (2003) th× ph× ®¹i thÊt tr¸i gÆp 111/210 trong c¸c ca THA [6]. THA, còng lµ nguy c¬ chÝnh g©y thiÕu m¸u c¬ tim vµ nhåi m¸u c¬ tim, tû lÖ nhåi m¸u c¬ tim im lÆng t¨ng cã ý nghÜa thèng kª ë bÖnh nh©n THA. THA vµ x¬ v÷a ®éng m¹ch rÊt hay x¶y ra trªn ®éng m¹ch vµnh vµ l¹i cµng lµm thiÕu m¸u c¬ tim, cho nªn nh÷ng bÖnh nh©n nµy rÊt dÔ thiÕu m¸u c¬ tim yªn lÆng vµ ®ét tö. Trong c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu Kannel thÊy r»ng bÖnh nh©n THA cã gi¶m 30 - 40% l•u l•îng dßng m¸u qua ®éng m¹ch vµnh tèi ®a mµ kh«ng cã x¬ v÷a ®éng m¹ch [43]. THA ®•îc coi lµ yÕu tè nguy c¬ quan träng trong bÖnh thiÕu m¸u c¬ tim do x¬ v÷a ®éng m¹ch, ng•êi ta thÊy nguy c¬ tai biÕn m¹ch vµnh song song víi møc t¨ng huyÕt ¸p, theo nghiªn cøu Framingham (Hoa Kú) cho thÊy nguy c¬ ®ã t¨ng gÊp 4 lÇn nÕu huyÕt ¸p t©m thu tõ 120 lªn l80 mmHg [9]. Thèng kª t¹i bÖnh viÖn Chî RÉy n¨m 1980 THA chiÕm 76,9% trong sè c¸c bÖnh vÒ tim m¹ch [15]. Tõ n¨m 1990-1999 theo thèng kª t¹i khoa Néi - BÖnh viÖn §a khoa Trung •¬ng HuÕ th× trong 1.118 bÖnh nh©n tim m¹ch th× cã tíi 57% bÖnh nh©n THA, trong ®ã suy tim do THA lµ 64/572, tøc lµ chiÕm 17% vµ tö vong 1µ 60/572 (l 6%) [6]. N¨m 1997 t¹i khoa tim m¹ch bÖnh viÖn ViÖt TiÖp - H¶i Phßng cã 1.476 bÖnh nh©n tim th× cã 700 bÖnh nh©n THA chiÕm 50,25% [27]. Theo ®iÒu tra dÞch tÔ häc bÖnh THA t¹i Hµ Néi (1999) th× THA kÌm theo bÖnh tim m¹ch lµ 18% [17]. 15 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1.3. BiÕn ®æi h×nh ¶nh ®iÖn t©m ®å trong t¨ng huyÕt ¸p 1.3.l. Mét sè nÐt vÒ ®iÖn t©m ®å (ECG: Electrocardiogram) Tõ l©u ng•êi ta ®· biÕt ®•îc tÕ bµo cã kh¶ n¨ng dÉn ®iÖn vµ s¶n sinh ra dßng ®iÖn. Ngay tõ n¨m 1886 Kolliker vµ Muller ®· chøng minh sù cã mÆt cña nh÷ng dßng ®iÖn ho¹t ®éng liªn quan víi nhÞp ®Ëp cña tim. N¨m 1887 Waller vµ Ludwing, lÇn ®Çu tiªn ®· ®o ®•îc nh÷ng dßng ®iÖn trong c¬ thÒ ng•êi cã liªn quan ®Õn sù co bãp cña tim, cho m·i ®Õn n¨m 1903 Einthoven ®· sö dông mét ®iÖn kÕ cã d©y rÊt nh¹y c¶m vµ ghi ®•îc dßng ®iÖn ®ã lªn giÊy, më ®Çu cho sù ph¸t triÓn khoa ®iÖn t©m häc [15], [31]. §Õn thÕ kû XX Thomas Lewis ®· cã nhiÒu c¶i tiÕn vµ ®ãng gãp trong lÜnh vùc ®iÖn tim, råi n¨m 1944 Willson vµ céng sù ®· ph¸t minh ra ECG ®¬n cùc, n¨m 1947 Golberger ®· c¶i tiÕn lèi m¾c ®iÖn cùc cña Willson ®•îc gäi lµ chuyÓn ®¹o ®¬n cùc chi t¨ng thªm vµ trë nªn th«ng dông [16]. Ngµy nay ng•êi ta thùc hµnh lµm 12 chuyÓn ®¹o gåm 3 chuyÓn ®¹o mÉu, 3 chuyÓn ®¹o ®¬n cùc chi t¨ng thªm vµ 6 chuyÓn ®¹o ®¬n cùc lång ngùc. §iÖn t©m ®å lµ ®•êng cong ghi l¹i sù biÕn thiªn cña dßng ®iÖn khi tim ph¸t ra lóc ho¹t ®éng [6], [31]. C¬ thÓ lµ m«i tr•êng dÉn ®iÖn t•¬ng ®èi ®ång nhÊt, v× thÕ dßng ®iÖn do tim ph¸t ra dÉn truyÒn ®i kh¾p c¬ thÓ ra tíi da, biÕn c¬ thÓ thµnh mét ®iÖn tr•êng cña tim. NÕu ta ®Æt hai ®iÖn cùc nªn bÊt kú hai ®iÓm nµo ®ã cã ®iÖn thÕ kh¸c nhau cña ®iÖn tr•êng ®ã, ta sÏ thu ®•îc mét dßng ®iÖn thÓ hiÖn gi÷a hai ®iÓm ®ã ®•îc gäi lµ ®¹o tr×nh hay chuyÓn ®¹o, nã thÓ hiÖn trªn m¸y ghi ®iÖn t©m ®å thµnh mét ®•êng cong. ECG cã h×nh d¹ng nµo ®ã tuú theo ®Þa ®iÓm ®Æt ®iÖn cùc. Tim lµ mét c¬ rçng gåm 4 buång kh«ng ®Òu nhau, co bãp kh¸c nhau, thµnh tim l¹i dµy máng kh¸c nhau, bªn trong l¹i ch»ng chÞt nh÷ng sîi c¬ ngang däc, cÊu tróc phøc t¹p, do ®ã lµm cho ECG cã nhiÒu lµn sãng phøc t¹p. Tim ho¹t ®éng ®•îc lµ nhê mét xung ®éng truyÒn qua hÖ thèng thÇn kinh tù ®éng cña tim, ®Çu tiªn xung ®éng tõ nót xoang lµm cho nhÜ khö cùc, sau ®ã nót Tawara tiÕp nhËn, xung ®éng qua bã His xuèng thÊt ®Ó khö cùc thÊt, hiÖn t•îng nhÜ thÊt khö cùc lÇn l•ît tr•íc sau nh• thÕ chÝnh lµ ®Ó duy tr× huyÕt ®éng b×nh th•êng cña hÖ thèng tuÇn hoµn [31]. 16 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1.3.2. Nh÷ng nghiªn cøu vÒ ECG trong bÖnh tim t¨ng huyÕt ¸p Nhê nh÷ng hiÓu biÕt s©u s¾c vÒ sinh lý bÖnh trong THA, ng•êi ta ®· cã mét kh¸i niÖm vÒ bÖnh tim THA. Nh÷ng tÝnh chÊt ®iÖn sinh lý häc cña mµng c¬ tim ph× ®¹i bÞ thay ®æi, thêi gian ®iÖn thÕ ho¹t ®éng t¨ng, thêi gian ®iÖn thÕ nghØ gi¶m, xuÊt hiÖn sù nguy c¬ tÝnh h»ng ®Þnh cña ion Ca++ néi bµo thay ®æi. G©y nªn nh÷ng kÝch thÝch míi trong c¬ tim ph× ®¹i, sù x¬ ho¸ c¸c m« kÏ vµ quanh m¹ch thø ph¸t ®· lµm thay ®æi quan hÖ gi÷a tÕ bµo ph× ®¹i kÐo theo sù t¨ng tÝnh tr¬ víi tÝnh dÉn truyÒn bÞ suy yÕu. Khi cã THA, rèi lo¹n nhÞp tim cã thÓ do nhiÒu yÕu tè, trong ®ã quan träng nhÊt lµ dµy thÊt tr¸i, thiÕu m¸u c¬ tim vµ rèi lo¹n chøc n¨ng trong thÊt. C«ng tr×nh ®Çu tiªn cña Messerli (1984) ®· chØ ra tÇn xuÊt ngo¹i t©m thu thÊt phøc t¹p t¨ng nhiÒu ë nh÷ng bÖnh nh©n THA cã dÇy thÊt tr¸i so víi nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng dµy thÊt. Nh÷ng bÖnh nh©n Êy cã thÓ cã ®ñ c¸c lo¹n nhÞp, nh•ng lo¹n nhÞp thÊt lµ phæ biÕn vµ nguy hiÓm h¬n c¶. C«ng tr×nh nghiªn cøu Framingham ®· chØ ra lµ tÇn suÊt x¶y ra lo¹n nhÞp nÆng liªn quan mËt thiÕt víi dµy thÊt tr¸i, ph× ®¹i c¬ tim kÓ c¶ thay ®æi tÕ bµo kÏ ®· lµm t¨ng thªm nguy c¬ g©y lo¹n nhÞp cho bÖnh nh©n THA [6]. §iÖn t©m ®å trong bÖnh THA ®· ®•îc nhiÒu t¸c gi¶ ®Ò cËp ®Õn, nh×n chung ®Òu cã nh÷ng ®iÓm thèng nhÊt: Friedberg (1967), Wood'spaul (1969), Gofstein (1974), NguyÔn M¹nh Phan, NguyÔn Träng HiÒn (1965), Lª Minh vµ NguyÔn M¹nh Hïng (1980), §µo Kû H•ng (1984), NguyÔn ThÞ Dung (1994), NguyÔn ThÞ Loan (1999) khi nghiªn cøu vÒ ECG trong bÖnh THA ®· cã nh÷ng nhËn xÐt sau [15], [23], [25], [28]: * Nh÷ng chuyÓn ®¹o tr•íc tim tr¸i V5, V6 biÓu hiÖn cña ®iÖn thÕ R cao, thêi gian xuÊt hiÖn nh¸nh néi ®iÖn muén h¬n vµ thêi gian QRS kÐo dµi, ®o¹n ST chªnh xuèng cã T ©m hoÆc T ®¶o ng•îc hoÆc T 2 pha. * ë nh÷ng chuyÓn ®¹o tr•íc tim ph¶i sãng S ë V1, V2 s©u h¬n, sãng T d•¬ng, ®o¹n ST chªnh lªn. * ë nh÷ng chuyÓn ®¹o ngo¹i biªn trôc th•êng chuyÓn tr¸i (xu h•íng tr¸i hoÆc trôc tr¸i ) vµ t• thÕ th•êng n»m ngang. 17 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên * C¸c chØ sè SV1 + RV5/V6 th•êng tõ 35 mm trë lªn. * VÒ nhÞp tim nãi chung lµ nhÞp xoang, cã thÓ cã nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt, ngo¹i t©m thu trªn thÊt hoÆc rung nhÜ. Víi h×nh ¶nh dµy thÊt tr¸i, cã thÓ cã thªm nh÷ng h×nh ¶nh ph× ®¹i nhÜ tr¸i, rèi lo¹n dÉn truyÒn trong thÊt (block nh¸nh hoµn toµn hoÆc kh«ng hoµn toµn), block nhÜ thÊt, cuèi cïng cã thÓ kÌm theo nh÷ng dÊu hiÖu cña suy m¹ch vµnh. Bªn c¹nh nh÷ng ®iÓm thèng nhÊt mét sè t¸c gi¶ ®· cã mét sè nhËn ®Þnh riªng ë ng•êi THA: Theo NguyÔn M¹nh Phan th× ECG ë ng•êi THA: nhÞp tim b×nh th•êng, sãng P Ýt thay ®æi, PQ t¨ng dÇn ë giai ®o¹n sau cña THA, dµy thÊt tr¸i gÆp 27/40 ca [28]. TrÇn §ç Trinh (1972) nªu: THA cã thÓ g©y nªn c¸c dÊu hiÖu t¨ng g¸nh thÊt tr¸i vµ rèi lo¹n tuÇn hoµn vµnh, ®«i khi cã block nh¸nh [32]. NguyÔn §øc Hµm vµ NguyÔn Thiªn H•¬ng (198l) nghiªn cøu 248 bÖnh nh©n THA cho kÕt qu¶ [15]: Dµy thÊt tr¸i: 47 ca ST - T ©m nhän ®èi xøng: 4 ca Block nh¸nh ph¶i hoµn toµn: 4 ca Block nh¸nh ph¶i kh«ng hoµn toµn: 4 ca Theo kÕt qu¶ nghiªn cøu cña §µo Kû H•ng (1984) cña 200 bÖnh nh©n THA th× [15]: Dµy thÊt tr¸i: 57% §o¹n ST chªnh xuèng: 65,5% Sãng T bÖnh lý: 58,5% Thêi gian xuÊt hiÖn nh¸nh néi ®iÖn muén: 47,5% Theo NguyÔn ThÞ Loan, L¹i Phó Th•ëng (1999) [23] trong kÕt qu¶ ECG cña 86 bÖnh nh©n THA th×: Dµy thÊt tr¸i: 34/86 ca Nh¸nh néi ®iÖn muén: 9,3% ST chªnh xuèng: 40,69% 18 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Sãng T bÖnh lý: 61,63% Sãng R lµ sãng khö cùc thÊt, biÓu hiÖn t©m thu ®iÖn häc. BiÕn ®æi biªn ®é sãng R ®•îc coi lµ liªn quan ®Õn thÓ tÝch tèng m¸u trong tuÇn hoµn tim, ph¶n ¸nh phÇn nµo chøc n¨ng cña thÊt tr¸i [7]. Do rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt tr¸i trong bÖnh THA nªn gÆp sãng T dÑt, hoÆc ®¶o ng•îc [49]. 1.4. Nh÷ng nghiªn cøu vÒ ®iÖn t©m ®å trong ph× ®¹i thÊt tr¸i Tõ tr•íc ®Õn nay ®· cã nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu vÒ vÊn ®Ò ph× ®¹i thÊt tr¸i trªn ECG vµ ®· ®Ò ra c¸c tiªu chuÈn ®Ó chÈn ®o¸n dµy thÊt tr¸i, nh•ng phæ biÕn nhÊt vÉn lµ 11 tiªu chuÈn cña Sokolow - Lyon ®•a ra n¨m 1949 [49] nh• sau: - ë c¸c chuyÓn ®¹o mÉu 1. RDI + SDII  25mm 2. ST ë DI h¹ thÊp 0,5mm 3. T ë DI hai pha hay ©m. KÕt hîp víi ST chªnh xuèng RDI cao. - ë c¸c chuyÓn ®¹o ®¬n cùc chi 4. R ë aVL > 11 mm 5. R ë aVF > 20 mm 6. T dÑt hoÆc ©m ë aVL hay aVF phèi hîp víi ST chªnh xuèng hay t¨ng biªn ®é cña R. - ë c¸c chuyÓn ®¹o tr•íc tim: 7. RV5/V6 > 25mm 8. ST ë V5 hay V6 thÊp h¬n 0,5mm. 9. Sãng T dÑt hay ©m trong c¸c chuyÓn ®¹o V4, V5 phèi hîp víi ST h¹ thÊp, sãng S b×nh th•êng hay nhá. 10. Thêi gian xuÊt hiÖn nh¸nh néi ®iÖn  0,06s. 11. Sãng RV5 hay RV6 + SV1  35mm. Tõ ®ã ®Õn nay ®· cã nhiÒu t¸c gi¶ cè g¾ng t×m c¸c tiªu chuÈn ECG cho dµy thÊt tr¸i, nh•ng theo Freidberg th× hÇu hÕt ®Òu ®•a theo tiªu chuÈn cña Sokolow - Lyon. 19 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Dùa vµo 11 tiªu chuÈn ECG cho dµy thÊt tr¸i cña Sokolow - Lyon, TrÇn §ç Trinh (1972) [32], Lª Minh vµ NguyÔn M¹nh Hïng (1980) [25], TrÇn §ç Trinh vµ TrÇn V¨n §ång (2004) [31] ®· nªu lªn nh÷ng chØ tiªu dµy thÊt tr¸i nh• 11 tiªu chuÈn trªn. Riªng nh¸nh néi ®iÖn ë V5, V6 th× c¸c t¸c gi¶ ®· lÊy con sè lín h¬n 0,045s. Trªn thùc tÕ 11 tiªu chuÈn nµy th•êng ®•îc ¸p dông trong c«ng t¸c nghiªn cøu khoa häc, cßn trong thùc tiÔn nãi ®Õn tiªu chuÈn Sokolow - Lyon lµ nãi ®Õn tiªu chuÈn thø 11 (SV1 + RV5/V6  35 mm) vµ còng ®· ®•îc Scott vµ Dorofeera (1964) bæ sung chØ sè SV1+ RV5 hoÆc V6  35mm v× tiªu chuÈn nµy cã ®é chÝnh x¸c cao lín h¬n 70% [25]. l.5. ¶nh h•ëng cña t¨ng huyÕt ¸p ®èi víi chøc n¨ng thËn 1.5.1. CÊu tróc vµ chøc n¨ng thËn: ThËn lµ c¬ quan chñ chèt b¶o ®¶m mét sè chøc n¨ng quan träng cña c¬ thÓ nh• kiÓm so¸t chuyÓn ho¸ n•íc vµ ®iÖn gi¶i, ®iÒu hoµ huyÕt ¸p vµ bµi xuÊt c¸c chÊt ®éc néi sinh vµ ngo¹i sinh ra khái c¬ thÓ. §¬n vÞ chøc n¨ng thËn lµ nephron. Mçi thËn cã kho¶ng 1-2 triÖu nephron. Mçi nephron gåm cã mét tiÓu cÇu thËn vµ hÖ thèng èng thËn. CÇu thËn gåm mét l•íi mao m¹ch nhËn m¸u tõ c¸c tiÓu ®éng m¹ch ®Õn (xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch thËn) vµ ®•a m¸u ra khái cÇu thËn qua tiÓu ®éng m¹ch ®i. Thµnh mao m¹ch cÇu thËn ®ãng vai trß hµng rµo h÷u hiÖu, nhê mµng läc nµy d•íi t¸c ®éng cña c¸c ¸p lùc läc, cÇu thËn läc t¸ch c¸c tÕ bµo m¸u vµ c¸c ph©n tö lín khái n•íc vµ c¸c ph©n tö nhá. Chøc n¨ng nµy ®•îc gäi lµ siªu läc cña cÇu thËn, ®•îc ®¸nh gi¸ b»ng møc läc cÇu thËn (MLCT) trªn l©m sµng. MLCT b×nh th•êng biÕn ®æi trong kho¶ng 80-120ml/phót [34], [39]. 20 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên H×nh 1. S¬ ®å ®¬n vÞ thËn (Nephron) Hµng rµo mao m¹ch cÇu thËn chñ yÕu gåm líp l¸t trong lµ c¸c tÕ bµo néi m«, mµng ®¸y vµ líp bªn ngoµi lµ c¸c tÕ bµo biÓu m«. Tæ chøc n©ng ®ì hay cßn gäi lµ vïng gian m¹ch b×nh th•êng kh«ng tham gia vµo hµng rµo mao m¹ch, song cã thÓ t¸c ®éng tíi chøc n¨ng läc khi thµnh phÇn nµy t¨ng lªn nh• trong bÖnh cÇu thËn do nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c nhau trong ®ã cã bÖnh cÇu thËn do ®¸i th¸o ®•êng. C¸c biÕn ®æi bÖnh lý trong cÊu tróc vµ chøc n¨ng cña hµng rµo läc ®•îc ph¶n ¸nh b»ng t×nh tr¹ng biÕn ®æi trong thµnh phÇn sinh ho¸ cña dÞch läc qua cÇu thËn vµ mét trong c¸c thµnh phÇn quan träng nhÊt trªn l©m sµng lµ albumin. Khi thµnh mao m¹ch cÇu thËn kh«ng bÞ tæn th•¬ng, c¸c ph©n tö albumin kh«ng cã mÆt trong dÞch siªu läc vµ n•íc tiÓu. §o møc bµi xuÊt albumin ®•îc coi lµ mét chØ sè h÷u Ých ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng tæn th•¬ng cña hµng rµo cÇu thËn [34]. 21 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên H×nh 2. Hµng rµo mao m¹ch cÇu thËn 1.5.2. Sinh lý bµi xuÊt albumin trong n•íc tiÓu vµ microalbumin niÖu * Sinh lý bµi xuÊt albumin trong n•íc tiÓu: Mét l•îng nhá albumin huyÕt t•¬ng ®•îc läc qua cÇu thËn vµ ®•îc t¸i hÊp thu trªn 95% t¹i c¸c èng thËn nhê mét hiÖn t•îng tÝch cùc. Albumin cã ®i ®•îc qua cÇu thËn hay kh«ng mét phÇn phô thuéc vµo gradient ¸p lùc tån t¹i gi÷a buång cÇu thËn vµ c¸c mao m¹ch, mÆt kh¸c lµ b¶n th©n mµng läc: bÒ mÆt, kÝch th•íc c¸c lç, ®iÖn tÝch. B×nh th•êng l•îng albumin ®•îc bµi xuÊt trong n•íc tiÓu < 10mg/ngµy [20], [48]. * §Þnh nghÜa microalbumin niÖu: microalbumin niÖu lµ cã t×nh tr¹ng bµi xuÊt bÖnh lý albumin trong n•íc tiÓu kh«ng ®•îc chøng minh b»ng c¸c ph•¬ng ph¸p l©m sµng th•êng quy (giÊy thö tÈm chÊt ph¶n øng). Vµo n¨m 1963 Keen vµ Chlouverakis lµ ng•êi ®Çu tiªn s¸ng chÕ ra thö nghiÖm miÔn dÞch phãng x¹ ®Çu tiªn cho phÐp ph¸t hiÖn thÊy c¸c nång ®é nhá albumin trong n•íc tiÓu. ThuËt ng÷ microalbumin niÖu chØ ®•îc sö dông kÓ tõ 1982. microalbumin niÖu ®•îc ®Þnh nghÜa nh• mét l•îng bµi xuÊt albumin trong n•íc tiÓu trong kho¶ng 30-300mg/24h [20]. 22 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1.5.3. C¬ së bÖnh lý cña xuÊt hiÖn microalbumin niÖu trong t¨ng huyÕt ¸p Tæn th•¬ng thËn ë bÖnh nh©n THA nguyªn ph¸t rÊt ®a d¹ng vµ phøc t¹p, qua nhiÒu giai ®o¹n bao gåm c¸c rèi lo¹n huyÕt ®éng, thay ®æi møc läc cÇu thËn, tæn th•¬ng c¸c tÕ bµo néi m¹c, t¨ng tÝnh thÊm cÇu thËn, x¬ m¹ch thËn dÉn tíi xuÊt hiÖn microalbumin niÖu [12]. C¬ së bÖnh lý cña xuÊt hiÖn microalbumin niÖu trªn bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®•êng lµ do qu¸ tr×nh ®•êng hãa lµm tæn th•¬ng mµng ®¸y cÇu thËn [34], cßn c¬ chÕ cña microalbumin niÖu trong THA nguyªn ph¸t ch•a ®•îc lµm s¸ng tá nh•ng cã lÏ nã bÞ ¶nh h•ëng bëi sù t¨ng cña ¸p lùc m¸u vµ sù t¨ng läc cña cÇu thËn [24], xuÊt hiÖn microalbumin niÖu lµ biÓu hiÖn cña t¨ng läc cÇu thËn [3]. 1.6. C¸c ph•¬ng ph¸p ®Þnh l•îng microalbumin niÖu vµ ®iÒu kiÖn thu mÉu §Þnh l•îng microalbumin ë phßng xÐt nghiÖm ®ßi hái sö dông mét kü thuËt ®Æc hiÖu vµ ®é nh¹y rÊt cao, c¸c ph•¬ng ph¸p ®Þnh l•îng nãi chung ®•îc tiÕn hµnh trªn mÉu n•íc tiÓu 24h hay n•íc tiÓu ban ®ªm, c¸c kiÓu thu mÉu nµy cho phÐp biÓu hiÖn thµnh l•u l•îng (mg/24h hay g/min). Tuy vËy, nhiÒu nghiªn cøu ®· chøng minh mèi t•¬ng quan chÆt chÏ gi÷a nång ®é alb niÖu trong mÉu n•íc tiÓu buæi s¸ng vµ l•u l•îng ®o ®•îc trªn mÉu n•íc tiÓu ban ®ªm hay 24h. C¸c ph•¬ng ph¸p miÔn dÞch phãng x¹ lµ c¸c kü thuËt chuÈn song kh«ng ph¶i lóc nµo còng thùc hiÖn ®•îc (cÇn thiÕt cã mét m¸y ®Õm gamma) vµ kh«ng thÝch hîp cho môc ®Ých sµng läc. Ph•¬ng ph¸p th•êng quy (víi kh¸ng thÓ kÐp), sö dông mét kh¸ng thÓ ®a dßng ®o alb ng•êi, víi alb ng•êi ®•îc ®¸nh dÊu b»ng I125 vµ alb ng•êi ®•îc tinh chÕ cao nh• chÊt chuÈn. Ph•¬ng ph¸p ®o ®é ®ôc miÔn dÞch (immuno-nÐphÐlÐmÐtriques) cÇn ¸p dông mét m¸y ®o ®é ®ôc laser, nguyªn lý cña ph•¬ng ph¸p nµy nh• sau: Kh¸ng thÓ kh¸ng alb ph¶n øng víi kh¸ng nguyªn (alb) cã trong mÉu bÖnh phÈm (n•íc tiÓu) h×nh thµnh phøc hîp kh¸ng nguyªn - kh¸ng thÓ. TiÕn 23 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên hµnh ®o ng•ng kÕt b»ng ph•¬ng ph¸p ®o ®é ®ôc. Toµn bé quy tr×nh xÐt nghiÖm ®•îc tãm t¾t trong h×nh sau [20], [34]: H×nh 3. S¬ ®å quy tr×nh xÐt nghiÖm MAU b»ng ®o ®é ®ôc miÔn dÞch Kü thuËt khuyÕch t¸n miÔn dÞch ®iÖn di (Ðlectro-immuno-diffusion) cña Laurel cã •u ®iÓm lµ kh«ng cÇn thiÕt bÞ xÐt nghiÖm phøc t¹p vµ t•¬ng ®èi rÎ. XN ®•îc tiÕn hµnh trªn mét tÊm gelose trong dÞch ®Öm TBG (tris-glycine- barbital pH= 8,9) hoµ lo·ng trong n•íc cÊt. 1.6.1. Nguyªn lý vµ kü thuËt b¸n ®Þnh l•îng microalbumin niÖu (micral-test II) Micral-test II lµ mét xÐt nghiÖm b»ng giÊy nhóng b¸n ®Þnh l•îng, dùa trªn sù kÕt hîp ph•¬ng ph¸p s¾c ký vµ miÔn dÞch (h×nh 4). N•íc tiÓu vµ alb ®•îc hÊp thô bëi líp hÊp thô vµ ®•îc vËn chuyÓn theo s¾c ký tíi vïng ®Öm cung cÊp c¸c ®iÒu kiÖn lý t•ëng cho c¸c ph¶n øng ho¸ häc tiÕp theo. T¹i vïng kÕ tiÕp cña que thö, alb ®•îc g¾n mét c¸ch ®Æc hiÖu víi liªn hîp hoµ tan cña kh¸ng thÓ vµ enzym, t¹o nªn phøc hîp kh¸ng nguyªn- kh¸ng thÓ- enzym. T¹i vïng chÊt b¾t gi÷ (capture matrix), c¸c phÇn tö thõa cña chÊt liªn hîp kh¸ng thÓ enzym ®•îc g¾n víi c¸c alb bÊt ®éng vµ v× vËy bÞ lo¹i khái ph¶n øng. Cuèi cïng trong tÊm ph¶n øng mµu, enzym ho¹t ho¸ t¸ch chÊt nhuém khái c¬ chÊt cã mµu vµng. §Ëm ®é mµu t¹o nªn t•¬ng øng víi nång ®é alb trong n•íc tiÓu, cã 4 mµu mÉu tõ nh¹t ®Õn ®Ëm t•¬ng øng víi nång ®é albumin trong n•íc tiÓu: 0mg/l, 20mg/l, 50mg/l, 100mg/l [20]. 24 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Do kh«ng cÇn ph¶i chuÈn bÞ mÉu tr•íc hay bÊt kú mét thiÕt bÞ thªm nµo, ng•êi ta cã thÓ ®¸nh gi¸ mét lo¹t tíi 10 mÉu trong vßng 10 phót. H×nh 4. S¬ ®å ®Þnh l•îng MAU b»ng giÊy thö Cho giÊy nhóng vµo lä n•íc tiÓu t•¬i (lÊy sau khi ngñ dËy) trong 30 gi©y råi rót ra ®äc, c¸c nång ®é ≥ 20mg/l ®•îc coi lµ d•¬ng tÝnh. Ph•¬ng ph¸p tiÕn hµnh rÊt ®¬n gi¶n vµ nhanh, ®é nh¹y cña xÐt nghiÖm lµ 90%, ®é ®Æc hiÖu lµ 87,2% ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu cña ph•¬ng ph¸p nµy ®•îc coi lµ thÝch hîp, cho phÐp ph¸t hiÖn microalbumin niÖu trong nh÷ng lÇn kh¸m ®Þnh kú bÖnh nh©n [20], [34], [51]. Trong nghiªn cøu chóng t«i sö dông ph•¬ng ph¸p nµy ®Ó ®Þnh l•îng microalbumin niÖu. 1.6.2. C¸c biÕn ®æi kÕt qu¶ Ngoµi biÕn ®æi riªng biÖt phô thuéc vµo tõng ph•¬ng ph¸p ®o, mét sè t×nh huèng cã thÓ dÉn tíi t×nh tr¹ng t¨ng l•îng bµi xuÊt alb niÖu: T• thÕ ®øng, g¾ng søc, nhiÔm khuÈn ®•êng tiÕt niÖu, nhiÔm ceton. H¬n n÷a, l•îng bµi xuÊt alb trong n•íc tiÓu cßn bÞ møc kiÓm so¸t ®•êng huyÕt t¸c ®éng: KiÓm so¸t ®•êng huyÕt thËt tèt ngay tõ giai ®o¹n ®Çu tiªn cña bÖnh cho phÐp lµm gi¶m l•îng bµi xuÊt alb trong n•íc tiÓu. KhÈu phÇn nhËp natri vµ protein còng t¸c ®éng ®Õn bµi xuÊt alb niÖu, nhiÒu nghiªn cøu ®· cho phÐp chøng minh r»ng h¹n chÕ protid còng lµm gi¶m ®¸ng kÓ protein niÖu trªn ng•êi §T§ [3]. Mét nghiªn cøu míi ®©y trªn ng•êi §T§ phô thuéc Insulin cho thÊy r»ng l•îng bµi xuÊt alb biÕt r»ng l•îng bµi xuÊt alb trong n•íc tiÓu bÞ ¶nh h•ëng bëi c¶ lo¹i protein ¨n vµo lÉn trong khÈu phÇn n¨ng l•îng trong protein. 25 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Ch•¬ng 2 §èI T¦îNG Vµ PH¦¥NG PH¸P NGHI£N CøU 2.1. §èi t•îng, thêi gian, ®Þa ®iÓm nghiªn cøu - §èi t•îng: gåm 220 ng•êi ®ang ®•îc qu¶n lý b¶o vÖ søc khoÎ t¹i Ban B¶o vÖ søc khoÎ huyÖn §¹i Tõ tØnh Th¸i Nguyªn vµ chia lµm 2 nhãm: + Nhãm t¨ng huyÕt ¸p: gåm 120 tr•êng hîp t¨ng huyÕt ¸p theo tiªu chuÈn cña JNC VI - 1997. + Nhãm kh«ng t¨ng huyÕt ¸p: gåm 100 tr•êng hîp. - Thêi gian nghiªn cøu: tõ 01/9/2007 ®Õn 31/8/2008. - §Þa ®iÓm nghiªn cøu: t¹i Ban B¶o vÖ søc khoÎ huyÖn §¹i Tõ - TØnh Th¸i Nguyªn. 2.2. Ph•¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu: ¸p dông ph•¬ng ph¸p nghiªn cøu m« t¶, ph©n tÝch, chän mÉu cã chñ ®Ých, so s¸nh 2 mÉu ®éc lËp. 2.2.2. Tiªu chuÈn chän ®èi t•îng trong mÉu nghiªn cøu - Tiªu chuÈn chän: gåm tÊt c¶ c¸c c¸n bé ®•îc qu¶n lý b¶o vÖ søc kháe t¹i Ban b¶o vÖ søc kháe huyÖn §¹i Tõ tØnh Th¸i Nguyªn. - Tiªu chuÈn lo¹i trõ: m¾c bÖnh ®¸i th¸o ®•êng hoÆc c¸c bÖnh lý thËn tiÕt niÖu, m¾c bÖnh tim m¹ch kh«ng do t¨ng huyÕt ¸p. 2.3. ChØ tiªu nghiªn cøu - Tuæi: tuæi cña ®èi t•îng nghiªn cøu ®•îc chia thµnh c¸c nhãm 40- 49 tuæi; 50- 59 tuæi; 60- 69 tuæi; ≥70 tuæi. - Giíi: nam vµ n÷. - Thêi gian m¾c t¨ng huyÕt ¸p: ®•îc chia thµnh c¸c kho¶ng thêi gian m¾c 1-5 n¨m; 6-10 n¨m; 11-15 n¨m; >15 n¨m. - §é t¨ng huyÕt ¸p: gåm ®é I, ®é II, ®é III theo WHO/ISH 1999 [17]. - ChØ sè khèi c¬ thÓ (BMI: Body Mass Index) theo khuyÕn nghÞ cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) n¨m 1998 [41]. 26 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Träng l•îng c¬ thÓ (kg) BMI = [ChiÒu cao (m)] 2 B¶ng 2. Ph©n lo¹i theo tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÐo ph× cña c¸c n•íc ASEAN [19], [27]. Ph©n lo¹i BMI GÇy <18,5 B×nh th•êng 18,5 - 22,9 BÐo ph× ®é I 23 - 24,9 BÐo phÝ ®é II 25 - 29,9 BÐo ph× ®é III ≥30 - C¸c biÕn ®æi h×nh ¶nh trªn ECG + NhÞp nhanh xoang: Sãng P ®i tr•íc c¸c phøc bé QRS mét kho¶ng c¸ch PQ kh«ng thay ®æi vµ dµi b×nh th•êng (0,11-0,20s), sãng P d•¬ng ë D1, V5, V6 vµ ©m ë aVR, tÇn sè nhanh h¬n 100/1 phót [16]. + NhÞp chËm xoang: Sãng P ®i tr•íc c¸c phøc bé QRS mét kho¶ng c¸ch PQ kh«ng thay ®æi vµ dµi b×nh th•êng (0,11-0,20s), sãng P d•¬ng ë D1, V5, V6 vµ ©m ë aVR, tÇn sè chËm h¬n 60/1 phót [16]. + Ngo¹i t©m thu thÊt: Phøc hîp QRS gi·n réng d¹ng block nh¸nh hoµn toµn; sãng T ng•îc chiÒu víi QRS [16]. + Block nhÜ thÊt cÊp I: PQ ≥0,2s, PQ cã thÓ dµi ra tíi 0,5s hoÆc nhiÒu h¬n n÷a lµm cho P chång lªn hay ®øng tr•íc c¶ T [16]. + Dµy thÊt tr¸i: dùa vµo 11 tiªu chuÈn ECG cho dµy thÊt tr¸i cña Sokolow - Lyon [15]. + §o¹n ST bÖnh lý: dùa vµo møc ®é chªnh cña ®o¹n ST so víi ®•êng ®¼ng ®iÖn [15]. + Trôc ®iÖn tim: B×nh th•êng, chiÒu h•íng cña trôc ®iÖn tim tøc lµ gãc α b»ng +580 nh•ng còng cã thÓ biÕn thiªn trong kho¶ng tõ 00 ®Õn +900, nh• thÕ ®•îc gäi lµ trôc b×nh th•êng hay trôc trung gian. Trôc ph¶i lµ trôc ®iÖn tim 27 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên bÞ lÖch sang ph¶i v•ît qu¸ +900 cho tíi - 1500, gãc α ë kho¶ng +750, +850 gäi lµ xu h•íng ph¶i. Trôc tr¸i lµ khi trôc ®iÖn tim v•ît qua 00 cho tíi - 900, khi trôc ®iÖn tim ë kho¶ng + 200, + 100 th× gäi lµ xu h•íng tr¸i [31]. + T• thÕ tim: b×nh th•êng, tim n»m nghiªng trong lång ngùc ng•êi ta gäi ®ã lµ t• thÕ trung gian. T• thÕ tim n»m khi aVL d•¬ng tÝnh vµ cã d¹ng R hay qR, cßn aVF ©m tÝnh vµ cã d¹ng rS, trôc ®iÖn tim lµ trôc tr¸i hay xu h•íng tr¸i. Khi aVL còng d•¬ng nh•ng aVF ch•a ©m mµ biªn ®é t•¬ng ®èi chØ gi¶m gÇn xuèng 0 gäi lµ t• thÕ tim nöa n»m. T• thÕ tim ®øng th¼ng khi aVL ©m tÝnh vµ cã d¹ng rS, aVF d•¬ng tÝnh vµ d¹ng qR, trôc ®iÖn tim lµ trôc ph¶i hay xu h•íng ph¶i. Khi aVL cã biªn ®é t•¬ng ®èi rÊt thÊp, aVF d•¬ng tÝnh vµ cã d¹ng qR gäi lµ t• thÕ tim nöa ®øng [31]. - B¸n ®Þnh l•îng microalbumin niÖu: + XÐt nghiÖm ©m tÝnh khi MAU < 20 mg/l + MAU (+): t•¬ng ®•¬ng víi 20mg/l + MAU (++): t•¬ng ®•¬ng víi 50mg/l + MAU (+++): t•¬ng ®•¬ng víi 100mg/l 2.4. Kü thuËt thu thËp sè liÖu 2.4.1. Kh¸m l©m sµng: - Pháng vÊn: Hái trùc tiÕp tõng bÖnh nh©n vÒ tiÒn sö, bÖnh sö, thãi quen c¸ nh©n vµ ghi vµo mÉu phiÕu ®iÒu tra. - §o huyÕt ¸p: BÖnh nh©n ®•îc nghØ ng¬i 5-10 phót tr•íc khi ®o, b¨ng huyÕt ¸p ®•îc quÊn võa ph¶i trªn nÕp khuûu tay ph¶i 2,5 cm. HuyÕt ¸p ®•îc ®o hai lÇn trong ®iÒu kiÖn nghØ ng