Nghiên cứu phân bố Polyp tuyến đại – trực tràng theo vị trí và kích thước của Polyp

244 NGHIÊN CỨU PHÂN BỐ POLYP TUYẾN ĐẠI – TRỰC TRÀNG THEO VỊ TRÍ VÀ KÍCH THƯỚC CỦA POLYP Quách Trọng Đức*, Nguyễn Thúy Oanh** TÓM TắT Mục tiêu: Phân tích đặc điểm mô bệnh học của polyp tuyến đại – trực tràng theo vị trí và kích thước của polyp nhằm đề xuất cách xử trí polyp đơn giản. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang tiến hành trên các bệnh nhân đến nội soi đại tràng và được cắt polyp qua nội soi tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ 11/2006 – 06/2007. Ghi nhận đặc điểm tuổi, giới, đặc điểm nội soi, mô bệnh học và biến chứng khi cắt polyp qua nội soi. Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 để quản lý dữ liệu. Sử dụng các phép đếm tần suất để mô tả các tỉ lệ, trung bình và phân tích phương sai một yếu tố để so sánh tuổi giữa các nhóm bệnh nhân có polyp tuyến, polyp tuyến có nguy cơ cao (polyp có thành phần tuyến nhung mao hoặc tuyến ống kèm nghịch sản) với các polyp khác. Kết quả: Polyp tuyến thường gặp ở lứa tuổi 58 ± 16 cao hơn tuổi của bệnh nhân có polyp có bản chất không phải mô tân sinh (non-neoplastic polyp) là 34 ± 16 (p < 0,0001). Polyp tuyến chiếm đa số ở mọi phân nhóm theo kích thước polyp với tỉ lệ chung là 87,2% (136/156). Polyp tuyến nguy cơ cao có tỉ lệ tăng dần theo kích thước: tỉ lệ tương ứng với kích thước ≤ 5mm, 6-10mm, 11-20mm và > 20mm lần lược là: 7%, 26,2%, 85,2% và 87,5%. Có 2,8% (4/156) trường hợp polyp ung thư hóa. Các polyp ở người trên 50 tuổi, gặp ở đoạn đại tràng gần (ngoài trực tràng – đại tràng chậu hông) đều là polyp tuyến trong khi các polyp có bản chất không phải mô tân sinh chỉ gặp ở vùng trực tràng – đại tràng chậu hông. Kết luận: Phân tích phân bố theo vị trí và kích thước của polyp tuyến góp phần cung cấp những thông tin giá trị giúp hướng dẫn thái độ tiếp cận xử trí polyp qua nội soi. SUMMARY THE DISTRIBUTION OF COLORECTAL ADENOMAS ACCORDING TO THEIR SIZES AND LOCATIONS Quach Trong Duc, Nguyen Thuy Oanh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 - No 4 - 2007: 242 - 247 Aim: Analyze the distribution of colorectal adenomas according to their sizes and locations. Methods: A prespective, cross-sectional study was conducted at the University Medical Center on patients who underwent colonoscopy with polypectomy from November 2006 to June 2007. Age, sex, endoscopic and histopathologic characteristics, and complications of polypectomy were recorded. Results: The mean age of patients with colorectal adenoma was 58 ± 16, significantly higher than that of patients with non-neoplastic polyps. Adenoma made up 87.2% in our study sample and had the highest percentage in all size ranges. The rates of high risk adenomas (adenoma with villous component or with dysplasia) were 7%, 26.2%, 85.2% and 87.5% in polyps with diameter ≤ 5mm, 6-10mm, 11-20mm and > 20mm, respectively. There were 4 patients (2.8%) with malignant polyps. All polyps in the proximal colon and in patients who is older than 50 are adenomas. Non-neoplastic polyps were only found in sigmoid-rectal region. Conclusion: Analyze the distribution of colorectal adenomas according to their sizes and locations provides useful information for endoscopic management strategy. * Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Ngoại - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 245 ĐẶT VẤN ĐỀ Mối liên quan giữa polyp tuyến và ung thư đại – trực tràng đã được khẳng định chắc chắn. Cắt polyp tuyến qua nội soi đã chứng minh hiệu quả làm giảm đến 90% tỉ lệ bệnh mới mắc ung thư đại – trực tràng(11). Do hầu hết ung thư đại – trực tràng đều xuất phát từ polyp tuyến và cũng vì polyp tuyến và ung thư đại – trực tràng ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng(7), cần phải có chương trình tầm soát để mới có thể phòng và phát hiện được bệnh ở giai đoạn sớm. Chiến lược tầm soát được chứng minh là hiệu quả và được ưu tiên chọn lựa hàng đầu hiện nay là nội soi đại tràng mỗi 10 năm(1). Chính vì vậy nhu cầu nội soi đại tràng sẽ tăng lên. Những phương tiện máy móc ngày càng hiện đại như nội soi phóng đại (magnifying endoscopy), nội soi băng tần hẹp (Narrow band imaging system) và nội soi tiêu điểm (confocal endoscopy) giúp nhận biết đặc điểm mô học của tổn thương trong khi soi dựa trên dạng hốc tuyến. Tuy nhiên, các phương tiện này không phổ biến và khá đắt tiền nên không thể áp dụng rộng rãi cho một chương trình tầm soát trong cộng đồng. Cách tiếp cận và nhận định sơ bộ về bản chất mô bệnh học của polyp dựa trên đặc điểm nội soi khá cách đơn giản, không cần máy móc đặc biệt nên có thể áp dụng một cách rộng rãi. Các nghiên cứu trong nước trước đây đã bàn nhiều về đặc điểm của các polyp có nhiều khả năng ung thư như cuống dày, bề mặt loét, kích thước lớn, biến chứng trong thủ thuật cắt polyp đại tràng nhưng chưa phân tích về đặc điểm mô bệnh học của polyp tuyến trong mối tương quan với vị trí và kích thước của polyp. Trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung nghiên cứu mối tương quan nêu trên. ĐốI TƯợNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CứU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang được tiến hành trên các bệnh nhân đến khám và được chỉ định nội soi đại tràng tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 11/2006 đến tháng 05/2007 và được tiến hành cắt polyp qua nội soi. Cách tiến hành Trên tường trình nội soi nêu đầy đủ về chỉ định nội soi, tuổi và giới tính của bệnh nhân; ghi nhận chi tiết về vị trí, kích thước, số lượng và dạng cuống của polyp. Kích thước của polyp được ước đoán bằng cách mở hết mức kềm sinh thiết có độ mở 8mm. Polyp được cắt với thòng lọng điện hoặc kềm sinh thiết nóng. Sử dụng máy đốt Olympus PSD 10 với dòng điện cắt – đốt, cài đặt cường độ ở mức 2-3. Polyp sau khi cắt sẽ được cố định trong Formol 10%. Kết quả giải phẫu bệnh được đọc tại Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Phân tích và xử lý thống kê Dữ liệu được mã hóa, lưu trữ và xử lý dựa trên phần mềm SPSS (phiên bản13.0, SPSS Inc, Chicago, Ill) . Sử dụng các phép đếm tần suất để mô tả các tỉ lệ, trung bình. Sử dụng phương pháp phân tích phương sai ANOVA một yếu tố để so sánh tuổi giữa các nhóm bệnh nhân có polyp tuyến và các polyp khác. Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 (kiểm 2 bên). KẾT QUẢ - Từ tháng 11/2006 đến tháng 05/2007 có 150 bệnh nhân được phát hiện polyp đại – trực tràng qua nội soi đại tràng và được cắt qua nội soi. Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng dọc khung đại tràng, tiêu ra máu, táo bón mạn tính, tiêu chảy mạn tính và hội chứng ruột kích thích. - Tổng cộng có 335 polyp được cắt qua nội soi với 156 polyp được gởi xét nghiệm mô bệnh học. Có 1 trường hợp gặp tai biến xuất huyết sớm dạng động mạch mức độ nặng khi cắt 1 polyp cuống dài với kích thước khoảng 1,5cm, cần can thiệp bằng phẫu thuật nội soi cấp cứu; 1 trường hợp thủng bít không có biểu hiện bụng cấp trên lâm sàng gặp ở 1 polyp không cuống có chân rộng, đường kính 2,5cm , được xác định 246 trong phẫu thuật để điều trị tận gốc do kết quả mô bệnh học là ung thư xâm lấn. Không có trường hợp nào tử vong. - Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 53 ± 18 với tỉ lệ nam: nữ là 1,3:1. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân có polyp tuyến là 55 ± 17 cao hơn nhóm bệnh nhân bị các polyp có bản chất không phải mô tân sinh (nonneoplastic polyp) là 34 ± 17 (p < 0,0001). Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân có polyp có thành phần tuyến nhung mao hoặc polyp tuyến ống có kèm nghịch sản là 56 ± 16 với độ tuổi nhỏ nhất là 24 (biểu đồ 1). Đặc điểm nội soi và mô bệnh học - Có 36,5% trường hợp có nhiều hơn 1 polyp và 76,3% các trường hợp có kích thước polyp nhỏ hơn hoặc bằng 10mm (bảng 1). - Tất cả các polyp ở manh tràng đến đại tràng xuống đều có bản chất là polyp tuyến. Các polyp không có bản chất mô tân sinh trong nghiên cứu này chỉ gặp ở đoạn trực tràng và đại tràng chậu hông nhưng cũng với tỉ lệ khá thấp: 16/116 trường hợp. (biểu đồ 2). - Đại đa số các polyp có bản chất mô bệnh học là polyp tuyến và có 4 trường hợp là polyp ung thư hóa (bảng 2). - Tỉ lệ polyp tuyến: đều chiếm đa số trong các mức độ kích thước. Tỉ lệ này tăng dần theo kích thước polyp và đạt 100% ở các polyp có kích thước ≥ 2cm (biểu đồ 3). Biểu đồ 1: Phân bố tuổi của bệnh nhân bị polyp đại – trực tràng: - Tỉ lệ nghịch sản cũng tăng dần theo thành phần tuyến nhung mao của polyp: 22/106 trường hợp polyp tuyến ống, 11/19 trường hợp polyp tuyến ống – nhung mao và 9/11 trường hợp polyp tuyến nhung mao. (p<0,001). Bảng 1: Đặc điểm nội soi của polyp đại – trực tràng N (%) 1 99 (63,5) 2-3 39 (25) 4-9 11 (7) Số lượng polyp ở mỗi trường hợp: ≥ 10 7 (4,5) ≤ 5mm 55 (35,3) 6 – 10 mm 64 (41) 11 – 20 mm 27 (17,3) Kích thước polyp > 20 mm 09 (5,8) Có cuống 66 (42,3) Cuống polyp Không cuống 90 (57,7) Trực tràng 66 (42,4) Đại tràng chậu hông 40 ((25,6) Đại tràng xuống 9 (5,8) Đại tràng ngang 18 (11,5) Đại tràng lên 20 (12,8) Vị trí của polyp gởi làm thử nghiệm mô bệnh học Manh tràng 3 (1,9) Bảng 2: Đặc điểm mô bệnh học của polyp đại – trực tràng Đặc ñiểm mô bệnh học của polyp N % Ung thư 4 (2.6) Polyp tuyến ống - Nghịch sản nhẹ - Nghịch sản vừa - Nghịch sản nặng 106 7 13 2 (67.9) Polyp tuyến ống nhung mao - Nghịch sản nhẹ - Nghịch sản vừa - Nghịch sản nặng 19 2 9 0 (12.2) Polyp tuyến nhung mao - Nghịch sản nhẹ - Nghịch sản vừa - Nghịch sản nặng 11 1 4 4 (7.1) Polyp tăng sản 12 (7.7) Polyp viêm 1 (0.6) Polyp tồn dư 3 (1.9) Polyp khácPolyp tuyến nghịch sản / polyp tuyến nhung mao Polyp tuyến không nghịch sản và không có thành phần tuyến nhung mao 100 80 60 40 20 0 Tu ổ i 247 0% 20% 40% 60% 80% 100 % trực tràng ĐT chậu hông ĐT ñoạn gần Polyp khác Polyp tuyến Ung thư Biểu đồ 2: Phân bố theo vị trí của polyp tuyến đại – trực tràng 0% 20% 40% 60% 80% 100 % trực tràng ĐT chậu hông ĐT ñoạn gần Polyp khác Polyp tuyến Ung thư Biểu đồ 3: Tỉ lệ của polyp tuyến đại – trực tràng theo kích thước polyp 0% 20% 40% 60% 80% 100% < =5 6 -- 10 11 -- 20 > 20 Biểu đồ 4: Phân bố polyp tuyến nhung mao / kèm nghịch sản theo kích thước polyp BÀN LUẬN Ung thư đại – trực tràng cũng là một ung thư rất thường gặp ở nước ta, đứng hàng thứ 4 ở nam giới và thứ 5 ở nữ giới(4). Tần suất bệnh mới tại Việt Nam cũng như các nước châu Á trong thời gian gần đây đang có chiều hướng gia tăng nhanh(4,8). Nghiên cứu này cho thấy lứa tuổi bệnh nhân có thể phát hiện polyp tuyến là 58 (42-74), (khoảng tin cậy 95%), riêng đối với các trường hợp polyp tuyến ống có kèm nghịch sản hoặc polyp tuyến nhung mao là thì lứa tuổi vào khoảng 58 (44 – 72), (khoảng tin cậy là 95%). Do chưa có trị số tham khảo để tiến hành tầm soát ung thư đại – trực tràng trong cộng đồng, trị số này có thể tạm xem là một chỉ dẫn lâm sàng để từ đó tiến hành một nghiên cứu tầm soát ung thư đại trực tràng trong cộng đồng không có triệu chứng ở đối tượng từ 42 - 44 trở lên, có chú ý đến tiền căn bản thân / gia đình bị ung thư và polyp tuyến đại – trực tràng để lập chế độ theo dõi riêng ở nhóm này. Nghiên cứu tầm soát này cần phải tiến hành với cỡ mẫu lớn nhằm thu hẹp khoảng tuổi tin cậy, từ đó giúp đưa ra hướng dẫn tầm soát bệnh ở thực tế Việt Nam. Những điểm cần lưu ý khi sử dụng mốc tuổi được đề xuất trong nghiên cứu này vào thực hành lâm sàng là: (i) nghiên cứu này tiến hành dựa trên những người có triệu chứng lâm sàng chứ không phải trên cộng đồng gồm những người không có triệu chứng của đường tiêu hóa dưới (ii) yếu tố tiền căn ung thư gia đình chưa được khai thác chi tiết trong các bệnh nhân trong lô nghiên cứu nên chưa lọc riêng ra những đối tượng có thể bị các hội chứng liên quan đến ung thư đại – trực tràng di truyền như hội chứng đa polyp tuyến gia đình (FAP) hay ung thư đại – trực tràng di truyền không kèm đa polyp (NPHCC). Tỉ lệ polyp tuyến trong nghiên cứu này chiếm 89,8%. Tỉ lệ này là 80% trên 322 trường hợp được phát hiện tại bệnh viện Bạch Mai, 60% trên 55 trường hợp phát hiện tại bệnh viện Đại Học Y Huế và 86,8% trên 226 trường hợp phát hiện tại bệnh viện Bình Dân và bệnh viện Đại Học Y Dược(2,5,9). Như vậy nhìn chung polyp tuyến là dạng thường gặp nhất qua nội soi đại tràng ở nước ta. Chúng tôi có 2 trường hợp biến chứng cắt polyp trong số 335 lần xử lý polyp đại – trực tràng qua nội soi. Tỉ lệ này cũng nằm trong giới 248 hạn cho phép theo y văn là 1,3%(10). Kết quả nghiên cứu cho thấy thủ thuật cắt polyp qua nội soi khá an toàn đối với polyp < 10mm, 2 trường hợp tai biến đều xảy ra ở các polyp có kích thước > 15mm. 1/3 số trường hợp bệnh nhân của chúng tôi có nhiều hơn 1 polyp trên nội soi. Do đó khi nội soi đại tràng và phát hiện được polyp cần chú ý kiểm tra sự hiện diện của polyp phối hợp hoặc đề nghị bệnh nhân nội soi lại để tìm tổn thương phối hợp trong những trường hợp không thể khảo sát toàn bộ khung đại tràng do khó khăn về kỹ thuật hoặc do khâu chuẩn bị đại tràng chưa tốt. Điểm lý thú của nghiên cứu này là cho thấy polyp tuyến có một số phân bố đặc biệt theo tuổi, vị trí và kích thước so với các polyp có bản chất không phải mô tân sinh: tuổi của người bị polyp tuyến cao hơn hẳn có ý nghĩa thống kê so với các polyp có bản chất không phải mô tân sinh (non-neoplastic polyp). Ở lứa tuổi trên 50 thì khi bắt gặp polyp trên nội soi thì khả năng gặp polyp tuyến là 100% (với độ tin cậy 95%). Về phân bố theo vị trí thì các polyp tuyến cũng chiếm đa số ở bất kỳ vị trí nào trên khung đại tràng và ở tất cả các phân nhóm theo kích thước, trong khi các polyp có bản chất không phải mô tân sinh chỉ gặp ở trực tràng – đại tràng chậu hông và thường có kích thước nhỏ. Vì vậy khi gặp một polyp ở đại tràng đoạn gần thì có thể gần như chắc chắn rằng đây là polyp tuyến. Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 4 trường hợp polyp ung thư hóa với kích thước từ trong nhóm > 5-20mm (2,6%). Theo y văn thì các polyp tuyến có kích thước càng lớn thì tỉ lệ ung thư hóa càng cao. Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt: không có trường hợp ung thư phát hiện trong nhóm này là do phần lớn các tổn thương > 20mm tại bệnh viện chúng tôi thường được mô tả ở dạng u sùi có những đặc điểm nghi ngờ ung thư hóa và được chẩn đoán nội soi là ung thư. Chúng tôi chưa ghi nhận được trường hợp polyp ung thư hóa nào có kích thước ≤ 5mm. Y văn trong nước và thế giới đều khá thống nhất ở thái độ cần xử trí ngay các polyp có kích thước >5mm do nhiều khả năng là polyp tuyến và một số trường hợp đã có thể chuyển thành ung thư như 4 trường hợp chúng tôi đã gặp trong nghiên cứu này. Tuy vậy, thái độ xử trí các polyp dưới 5mm còn chưa thống nhất. Tại Nhật cũng có 2 trường phái: một đề xuất xử trí ngay, trường phái còn lại đề xuất nội soi kiểm tra lại sau 4-5 năm(6). Yếu tố ủng hộ cho quan điểm của trường phái không xử trí ngay mà nên theo dõi là do nghiên cứu tiền cứu cho thấy cần phải mất trung bình 10 năm để 1 polyp tuyến có kích thước nhỏ hơn 10mm phát triển thành ung thư xâm lấn. Tuy nhiên với tình hình thực tế ở nước ta, quan điểm của chúng tôi là xử trí ngay những trường hợp này vì những lý do như sau: (i) nghiên cứu này cho thấy trên 85% các trường hợp này là polyp tuyến (ii) vẫn có một tỉ lệ khoảng 7% đã có kèm nghịch sản (iii) việc phát hiện lại những polyp nhỏ như vậy là rất khó khăn và dễ bỏ sót trong lần nội soi kiểm tra sau (iv) việc tuân thủ nội soi kiểm tra của bệnh nhân trên thực tế khó đảm bảo và (v) các polyp có kích thước này có thể xử trí an toàn và dễ dàng bằng kềm sinh thiết nóng / hoặc thòng lọng điện loại nhỏ mà không cần làm thử nghiệm đông cầm máu trước đó trừ trường hợp bệnh có uống thuốc kháng đông, trong nghiên cứu này chúng tôi không có trường hợp tai biến nào ở nhóm bệnh nhân này. Trên thực tế khi phát hiện polyp với kích thước này trên đường vào, chúng tôi thường xử trí ngay vì việc tìm lại khi soi đến manh tràng và đi ra gặp rất khó khăn và tốn nhiều thời gian. Chúng tôi cho rằng polyp nhỏ ở trực tràng có thể là một ngoại lệ vì polyp ở vị trí này dễ tìm lại và ở vị trí này cũng có thể gặp polyp không có bản chất là mô tân sinh. KếT LUậN Polyp tuyến đại – trực tràng chiếm 87,2% các trường hợp polyp, thường gặp ở lứa tuổi lớn hơn các polyp không có bản chất là mô tân sinh, chiếm tỉ lệ gần 100% những trường hợp polyp gặp ở người trên 50 tuổi và ở đoạn đại tràng gần (ngoài trực tràng – đại tràng chậu hông). Khả năng nghịch sản của polyp tuyến tăng dần theo kích thước và thành phần tuyến nhung mao của polyp. Chúng tôi đề xuất nên xử trí ngay các polyp có 249 kích thước ≤ 5mm, nhất là polyp ở đại tràng gần khi phát hiện được ở lần nội soi đầu tiên. TÀI LIệU THAM KHảO 1. ASGE guideline (2006): colorectal cancer screening and surveillance, Gastrointestinal Endoscopy; 63(4): 546-54. 2. Kiều Văn Tuấn và cs (2005), Một số đặc điểm lâm sàng, nội soi, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị qua nội soi của bệnh polyp đại – trực tràng ở bệnh viện Bạch Mai từ 5/2002 – 5/2004, Tập san hội nghị khoa học tiêu hóa toàn quốc lần 11; 13. 3. Leung WK et al (2006), Colorectal neoplasia in Asia: a multicenter colonoscopy survey in symptomatic patients, Gastrointestinal Endoscopy; 64(5): 751-757. 4. Nguyễn Chấn Hùng (2007), Hội thảo hàng năm phòng chống ung thư TP. HCM, Thời sự Y học 13: 42-44. 5. Nguyễn Thúy Oanh (2000), Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí políp - ung thư qua nội soi đại tràng ống mềm, Tóm tắt luận văn tiến sĩ Y học. 11 -16. 6. Quách Trọng Đức (2006), cách tiếp cận và xử trí polyp đại trực tràng theo kích thước polyp _ tài liệu dịch từ tạp chí Endoscopica Digestiva, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam 1(1): 65-66. 7. Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE et al (1987), Natural history of untreated colonic polyps, Gastrenterology, 93: 1009-1013. 8. Sung J JY et al (2005), Increasing incidence of colorectal cancer in Asia: implications for screening, The Lancet Oncolog, (6): 871 – 876. 9. Thái Thị Hoài, Trần Văn Huy (2006), Đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của polype đại trực tràng ở bệnh viện trường đại học Y khoa Huế, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam 1(3): 86-87. 10. Waye JD (2000), Colonoscopic polypectomy. In: Tytgat, Guido NJ, Practice of therapeutic endoscopy 2nd ed. Spain: Harcourt Saunders, 213-235. 11. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al (1993), Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy: the National group Study Workgroup. N Eng J Med; 329: 1977-81. 244