Nghiên cứu tình hình thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh có tím

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 421 NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH THIẾU MÁU THIẾU SẮT   Ở TRẺ EM MẮC BỆNH TIM BẨM SINH CÓ TÍM  Lê Minh Khôi*  TÓM TẮT  Mở đầu: Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng thường gặp nhất trên thế giới làm ảnh  hưởng đến khả năng lao động ở người lớn và sự phát triển tâm thần vận động ở trẻ em. Thiếu máu thiếu sắt ở  trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh có tím cùng với những hệ quả xấu của nó đã được biết từ lâu tuy nhiên chưa được  quan tâm đúng mức trong thực hành lâm sàng ở các nước đang phát triển.   Mục tiêu: Khảo sát tần suất thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh có tím và đánh giá giá trị  chẩn đoán của các chỉ số hồng cầu.   Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Trẻ em dưới 15 tuổi mắc bệnh tim bẩm sinh có tím và không tím  điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 3 năm 2011 được đưa  vào nghiên cứu và được xét nghiệm công thức máu, chỉ số hồng cầu, định  lượng sắt huyết thanh,  ferritin và  transferin.   Kết quả: Có 69 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 36 trẻ có TBS tím và 33 trẻ mắc bệnh TBS  không tím. Có 11,1% trẻ tím và 3% trẻ không tím thiếu máu thiếu sắt thực sự. Tần suất cạn kiệt hoặc có nguy cơ  thiếu sắt ở cả hai nhóm đều cao. Chỉ có 22,2% trẻ TBS tím và 12,2% trẻ TBS không tím không có nguy cơ thiếu  sắt. Các chỉ số hồng cầu có giá trị gợi ý chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt ở trẻ mắc bệnh TBS có tím.   Kết luận: Thiếu máu thiếu sắt có tần suất cao trong nhóm trẻ mắc bệnh TBS được nghiên cứu. Công thức  máu có giá trị gợi ý chẩn đoán thiếu sắt. Điều trị bổ sung sắt cần được khuyến cáo ở nhóm trẻ em này.  Từ khoá: Thiếu máu thiếu sắt, tim bẩm sinh, trẻ em.  ABSTRACT  INVESTIGATION OF IRON DEFICIENCY ANEMIA IN CHILDREN WITH CYANOTIC CONGENITAL  HEART DISEASE  Le Minh Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 421 ‐ 425  Background: The  iron deficiency  anemia  (IDA)  is  the most  common micronutrient malnutrition  in  the  world reducing the working ability in adults and negatively affecting the psycho‐motor development in children.  The IDA in children with cyanotic congenital heart disease (CHD) with its bad consequences has been recognised  for a long time in the world. This manifestation is, however, not paid sufficient attention in clinical practice in the  developing countries.   Objectives: We conducted this study to investigate the prevalence of IDA in children with cyanotic CHD  and  to  assess  the  diagnostic  values  of  hemogram,  espscially  the  erythocyte  indexes  as  a  simple  tool  for  early  recognistion of IDA.   Methods: Children  under  15  years  old with  cyanotic  and  acyanotic CHD  admitted  in  the University  Medical Center, Ho Chi Minh City from August 2010 to March 2011 were recruited. The total blood cell count,  serum iron, ferritin and transferin were measured.   * Giảng viên Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Chống độc, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Minh Khôi  ĐT: 0945717766  Email: leminhkhoi@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 422 Results: There were 69 pediatric patients were recruited in which 36 children with cyanotic CHD and 33  children with  acyanotic CHD. There were  11.1%  of  children with  cyanotic CHD  and  3%  of  children with  acysnotic CHD who showed true IDA. The prevalence of depletion or reduction of body iron store was very high.  Only 22.2% of children with cyanotic CHD and 12.2% children with acysnotic CHD were currently not at risk  of iron deficiency. The erythrocyte indexes proved to be useful as simple tool for detecting IDA in children with  cyanotic CHD.   Conclusions:  IN  the  present  investigation,  the  prevalence  of  IDA was  found  high  in  the  children with  CHD. The  total blood cell count and  erythrocyte  indexes were of  suggestive value  for diagnosis of  IDA.  Iron  supplement treatment should be recommended in this group of patients.  Key words: Iron deficiency anemia, congenital heart disease, chiddren.  MỞ ĐẦU  Thiếu máu  thiếu  sắt  là  tình  trạng  thiếu  vi  chất dinh dưỡng thường gặp nhất trên thế giới.  Theo Tổ chức Y tế Thế giới, thiếu máu thiếu sắt  ảnh hưởng đến một số lượng lớn trẻ em và phụ  nữ ở các nước đang phát triển. Và ngay cả ở các  nước  công nghiệp hoá  thì  thiếu máu  thiếu  sắt  vẫn  là một vấn  đề  thường gặp. Theo  thống kê  vào năm 2005, có đến 1,62  tỉ người,  tương ứng  với 24,8% dân số thế giới, bị thiếu máu, trong đó  phần  lớn  là do  thiếu  sắt  trong  đó  tỉ  lệ gặp cao  nhất  ở  trẻ em  lứa  tuổi  tiền học  đường(4). Thiếu  máu  thiếu  sắt  có  thể  làm  giảm  khả  năng  lao  động ở người lớn, ảnh hưởng đến sự phát triển  tâm  thần  vận  động  ở  trẻ  em  và  thiếu  niên(5).  Thiếu máu  là một  yếu  tố  nguy  cơ  quan  trọng  làm tăng tỉ  lệ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân  mắc bệnh tim bẩm sinh tím và không tím(3).   Trong  bệnh  tim  bẩm  sinh  (TBS)  có  tím  có  luồng máu  từ phải qua  trái, bão hoà ôxy máu  động mạch giảm và  số  lượng hồng  cầu  có  thể  tăng  cao  do  đó  làm  tăng  độ  nhớt  của  máu.   Ngoài ra, hồng cầu của những bệnh nhân thiếu  máu,  đặc  biệt  là  thiếu máu  hồng  cầu  nhỏ  do  thiếu sắt, thường có độ thấm thấp hơn góp phần  làm tăng tần suất thuyên tắc mạch và các biến cố  tim mạch(2).  Trong  bệnh  tim  bẩm  sinh  có  tím,  một  nồng  độ  hemoglobin  (Hb)  bình  thường  chứng tỏ bệnh nhân có thiếu máu tương đối và  có thể có những tác động rất xấu đến tỉ lệ bệnh  tật và tử vong(6,10). Vai trò của phát hiện và điều  trị  thiếu máu  trong  xử  trí  suy  tim  cũng  như  phòng ngừa nguy cơ biến cố thuyên tắc và cơn  tím ở bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh có tím  cũng đã được đề cập(9).  Ở các nước phát triển, các bệnh tim bẩm sinh  có tím phức tạp thường được phẫu thuật trong  giai đoạn nhũ nhi hoặc sơ sinh. Trong khi đó, ở  các nước đang phát triển như Việt Nam, tỉ lệ trẻ  em mắc  bệnh  tim  bẩm  sinh  có  tím  chưa  được  phẫu  thuật  hoặc  chưa  được  sửa  chữa  triệt  để  vẫn còn cao. Mặc khác, suy dinh dưỡng vẫn còn  là vấn đề sức khoẻ cộng đồng đáng quan tâm ở  nước ta. Thiếu máu thiếu sắt chắc chắn chiếm tỉ  lệ cao  trong số  trẻ em này. Do  trẻ  tím nên việc  chẩn đoán thiếu máu thường bị bỏ sót trên lâm  sàng. Chính vì vậy,  chúng  tôi  tiến hành  đề  tài  nghiên cứu này.  Mục tiêu  Khảo sát tần suất thiếu máu thiếu sắt ở bệnh  nhân mắc bệnh tim bẩm sinh có tím.  Khảo sát một số chỉ số hồng cầu gợi ý chẩn  đoán thiếu máu thiếu sắt ở các bệnh nhân này  nhằm  khuyến  cáo  điều  trị  sớm  khi  không  có  điều kiện thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán  thiếu sắt.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tất  cả  các bệnh nhân  được  chẩn  đoán mắc  bệnh tim bẩm sinh có tím được điều trị tại khoa  Phẫu  thuật  Tim  mạch,  Bệnh  viện  Đại  học  Y  Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 2010 đến  tháng  3  năm  2011  được  đưa  vào  nghiên  cứu.  Ngoài ra chúng tôi còn  thu nhận 38 bệnh nhân  bệnh tim bẩm sinh không tím trong cùng thời kỳ  vào nghiên cứu để so sánh đối chiếu.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 423 Những bệnh nhân  có biểu hiện  tán huyết  do thalassemia hoặc do các nguyên nhân khác  chưa xác định được đều bị  loại  ra khỏi nhóm  nghiên cứu.  Mỗi bệnh nhân điều có một phiếu thu thập  số  liệu  riêng  ghi  nhận  đầy  đủ  các  phần  hành  chính,  chẩn  đoán,  điều  trị  trước,  trong  và  sau  mổ. Công thức máu, sắt huyết thanh, ferritin và  transferin được định lượng trước mổ bằng máy  tự động tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học  Y Dược TP Hồ Chí Minh.  Chẩn  đoán  thiếu  máu  thiếu  sắt  dựa  vào  ferritin huyết thanh. Với trẻ em ngưỡng ferritin  huyết thanh để chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt là  12 ng/ml và ở người lớn là 15 ng/ml. Bệnh nhân  có ferritin huyết thanh < 50 được xem là cạn kiệt  kho dự  trữ  sắt  và  <100  ng/ml  được  xem  là  có  nguy cơ thiếu máu thiếu sắt.  Số  liệu được xử  lý bằng phần mềm Exel và  Graphpad Quickcalcs. Kết  quả  được  trình  bày  bằng  trung  bình  ±  độ  lệch  chuẩn.  So  sánh  hai  nhóm  được  thực  hiện  bằng  kiểm  định  t‐test  không cặp đôi. Khác biệt với giá trị p < 0,05 được  xem là có ý nghĩa thống kê.  KẾT QUẢ  Từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 3 năm 2011  có 69 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào lô  nghiên cứu, trong đó có 37 nam và 32 nữ. Nhóm  bệnh tim bẩm sinh có tím gồm 36 bệnh nhân và  nhóm bệnh tim không tím có 33 bệnh nhân. Tuổi  trung bình 6,7 ± 3,8 tuổi; nhóm tím là 6,1±3,5 tuổi  còn  nhóm  không  tím  là  7,3  ±  4,0  tuổi.  Bệnh  thường gặp  trong nhóm  tím  là  tứ chứng Fallot  và  trong nhóm không  tím  là  thông  liên  thất và  thông liên nhĩ. Không có sự khác biệt đáng kể về  cân nặng và chiều cao giữa hai nhóm. Không có  một  bệnh  nhân  nào  được  điều  trị  bổ  sung  sắt  trước nhập viện.   Bảng  1  trình  bày  các  đặc  điểm  các  chỉ  số  huyết học cũng như xét nghiệm chẩn đoán kho  dự trữ sắt của hai nhóm nghiên cứu.   Bảng 1: Công thức máu và xét nghiệm chẩn đoán kho dự trữ sắt của bệnh nhân nghiên cứu  Thông số Tím (n=36) Không tím (n=33) p SpO2 (%) 80,7 ± 10,3 (65-98) 99,1 ± 1,7 (93-100) 0,0001 Hồng cầu (x 1012/l) 6,4±1,2 (4,4-9,7) 4,8±0,5 (4,0-6,2) <0,0001 Hb (g/l) 173,0±27,4 (130-248) 128,9±10,3 (115-156) <0,0001 Hct (%) 52,2±7,9 (39,4-68) 39,1±3,2 (34,5-47,6) <0,0001 MCV (fl) 82,8±7,2 (63,1-93,2) 81,3±6,7 (58,7-94) 0,3748 MHC (pg) 27,6±3,5 (19,5-40,4) 26,8±2,4 (18,5-31,1) 0,2764 MCHC (%) 32,9±3,3 (21,9-46,9) 33,0±1.0 (31,3-36,6) 0,8678 RDW 16,9±2 (14,0-22,2) 15,3±1,6 (13,5-20,5) 0,0005 BC (x 109/l) 9,1±2,5 (2,4-14,8) 9,0±3,1 (3,6-16,4) 0,8805 TC (x 109/l) 253,8±64,6 (105-369) 284,1±74,2 (114-412) 0,0776 Fe (mcg/dl) 90,0±50,9(28-264) 67,8±32,6 (20-131) 0,0390 Ferritin (ng/ml) 70,5±52,5 (5-233) 76,7±59,1 (5-351) 0,6457 Transferin (mg/dl) 249,6±67,9 (159-447) 202,6±24,1 (155,9-256) 0.0003 Trong  nghiên  cứu  này,  chúng  tôi  lấy  các  ngưỡng ferritin để đánh giá kho dự trữ sắt của  cơ thể như ở Bảng 2(8).  Như vậy chỉ có 22,2% bệnh nhi nhóm TBS  tím và 12,2% bệnh nhi TBS không tím là không  thiếu sắt. Số còn lại đều có nguy cơ thiếu sắt ở  mức  độ  khác  nhau. Khi  Ferritin  huyết  thanh  thấp dưới 50, kho dự  trữ  sắt  đã  cạn kiệt,  cần  phải bổ sung kịp thời.  Bảng 2: Tần suất của các mức độ thiếu sắt ở nhóm  TBS có tím và TBS không tím  Ferritin Ý nghĩa Tím (36) Không tím (33) <12 ng/ml Thiếu máu thiếu sắt 4 (11,1%) 1 (3%) 12-50 ng/ml Cạn kiệt kho dự trữ sắt 9 (25,0%) 7 (21,2%) 50-100 ng/ml Suy giảm dự trữ 15 (41,7%) 21 (63,6%) > 100 ng/ml Không thiếu sắt 8 (22,2%) 4 (12,2%) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 424 Chúng tôi khảo sát sự khác biệt của các chỉ  số hồng cầu dựa  theo ngưỡng Ferritin này. Kết  quả được trình bày ở Bảng 3.  Bảng 3: Chỉ số hồng cầu của bệnh nhi mắc TBS có  tím theo mức độ cạn kiệt kho dự trữ sắt  Các chỉ số Nhóm cạn kiệt sắt Nhóm chưa cạn kiệt sắt Giá trị p Hồng cầu 7,1±1,4 5,9±0,8 0,0023 Hb 185,9±33,1 166,6±21,3 0,0403 Hct 55,6±8,3 50,3±7,2 0,0526 MCV 79,1±9,3 85,0±4,7 0,0158 MHC 26,6±5,5 28,2±1,5 0,1944 MCHC 32,7±5,4 33,1±1,1 0,7312 RDW 17,9±2,5 16,3±1,4 0,0185 Sắt 85,6±67,5 94,0±40,1 0,6408 Transferin 292,1±91,2 227,4±38,2 0,0048 Từ kết quả ở trên, chúng tôi thử đưa ra các  ngưỡng  giá  trị  của  chỉ  số  hồng  cầu  với mục  đích  có  được  gợi  ý  chẩn  đoán  trên  lâm  sàng  khi chỉ có công  thức máu. Kết quả được  trình  bày  trong  Bảng  4. Chỉ  số  Youden  được  tính  bằng cách cộng độ đặc hiệu với độ nhạy.  Bảng 4: Giá trị của các chỉ số hồng cầu trong chẩn  đoán cạn kiệt kho dự trữ sắt  Giá trị ngưỡng Độ nhạy và đặc hiệu 95% KTC Chỉ số Youden Hồng cầu >6 x 1012/L Độ nhạy (%) 84,6 54,5 – 97,6 1,3 Độ đặc hiệu (%) 47,8 26,8 – 69,4 Hemoglobin >165mg/dl Độ nhạy (%) 76,9 46,2 – 94,7 1,2 Độ đặc hiệu (%) 39,1 19,7 – 61,4 Hematocrit >50% Độ nhạy (%) 76,9 46,2 – 94,7 1,2 Độ đặc hiệu (%) 43,5 23,2 – 65,5 MCV <80fl Độ nhạy (%) 38,5 14,0 – 65,5 1,2 Độ đặc hiệu (%) 82,6 61,2 – 94,9 RDW >16% Độ nhạy (%) 76,9 46,2 – 94,7 1,2 Độ đặc hiệu (%) 47,8 26,8 -69,4 BÀN LUẬN  Trên  lâm  sàng, một  trong những gợi ý  của  thiếu  máu  thiếu  sắt  là  thiếu  máu  nhược  sắc,  hồng  cầu  nhỏ.  Tuy  nhiên,  trên  lâm  sàng  việc  đánh giá các chỉ số hồng cầu của công thức máu  ở trẻ mắc bệnh TBS có tím khó khăn hơn do tình  trạng  đa hồng  cầu  thứ phát do  thiếu ôxy máu  trường diễn. Một số  tác giả cho rằng ở  trẻ mắc  bệnh TBS có  tím  thì hemoglobin, hematocrit và  số  lượng hồng cầu không phải  là những chỉ số  giúp  gợi  ý  chẩn  đoán  thiếu  máu  thiếu  sắt(7).  Ngược  lại,  một  số  tác  giả  khác  cho  rằng  hemoglobin < 150 mg/dl và MCV  <  80  fl  được  xem là thiếu máu(1).  Trong  nhóm  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  nhóm bệnh TBS  có  tím  có  số  lượng hồng  cầu,  Hb, Hct  đều  cao hơn nhóm không  tím. Đây  là  điều  đã  được biết  từ  lâu. Tuy nhiên  các  chỉ  số  hồng cầu như MCV, MHC và MCHC không có  khác biệt giữa hai nhóm. Độ rộng của phân bố  hồng  cầu  ở nhóm TBS  tím  cao hơn  có ý nghĩa  thông kê chứng tỏ nhóm này có hồng cầu to nhỏ  không đều.  Trong  nghiên  cứu  hiện  tại,  có  đến  11,1%  bệnh  nhân  TBS  có  tím  được  chẩn  đoán  thiếu  máu thiếu sắt thực sự, cao hơn so với nhóm TBS  không  tím mặc  dù  chưa  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống kê (p = 0,1970). Có đến 36,1% bệnh nhân  trong nhóm tím và 24,2% nhóm bệnh tim không  tím có thiếu máu thiếu sắt thực sự hoặc cạn kiệt  kho dự  trữ sắt. Có đến 77,8% bệnh nhân  trong  nhóm tím và 87,8% bệnh nhân TBS không tím có  nguy cơ  thiếu  sắt. Một ghi nhận quan  trọng  là  không  có  bệnh  nhân  nào  có  ferritin  trên  300  ng/ml  là  cận  trên  của  bình  thường. Một  điều  đáng qua  tâm  là  trong khảo  sát  của  chúng  tôi,  không  có bệnh nhân nào  được bổ  sung  sắt dù  các  cháu  được  nhập  viện  nhiều  lần  ở  tuyến  trước. Nhìn vào kết quả của đánh giá sắt  trong  nghiên  cứu  này  thì  chỉ  có một  tỉ  lệ  nhỏ  bệnh  nhân ít có khả năng thiếu sắt và không có bệnh  nhân nào  có nguy  cơ  thừa  sắt. Do vậy,  có  thể  xem  việc  xem  xét  bổ  sung  sắt  cho  tất  cả  bệnh  nhân TBS là một điều nên khuyến cáo.  Trong nhóm bệnh TBS có  tím, nếu  so  sánh  giữa nhóm  có  cạn  kiệt  kho dự  trữ  sắt  (ferritin  <50 ng/ml) và nhóm còn  lại  thì chúng  ta có  thể  dễ dàng nhận  thấy  số  lượng hồng  cầu, Hb  và  Hct tăng cao ở nhóm thiếu sắt nặng hơn. Ngược  lại,  thể  tích  hồng  cầu  trung  bình  (MCV)  thấp  hơn nhóm  thiếu  sắt nặng hơn và  độ  rộng  của  phân bố hồng  cầu  (RDW)  lại  cao  ở nhóm này.  Điều này chứng tỏ nhóm thiếu sắt có tình trạng  đa hồng cầu, hồng cầu  to nhỏ không  đều. Nói  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 425 cách khác, quá trình tạo máu ở nhóm này không  hiệu quả bằng nhóm có dự trữ sắt cao hơn.  Một nhận xét chúng tôi rút ra từ nghiên cứu  này  là sắt huyết  thanh  thấp hơn,  transferin cao  hơn ở nhóm thiếu sắt nhưng các xét nghiệm này  biến thiên khá rộng. Các nghiên cứu cũng chỉ rõ  sắt  huyết  thanh  và  transferin  thường  bị  nhiễu  bởi các bệnh  lý cấp  tính hoặc nhiễm  trùng hơn  so  với  ferritin  và  ferritin  huyết  thanh  là  xét  nghiệm  nên  được  chọn  lựa  trong  chẩn  đoán  thiếu máu thiếu sắt(6,8).   KẾT LUẬN  Thiếu máu  thiếu  sắt  và  giảm  sự  trữ  sắt  là  tình trạng thường gặp ở trẻ mắc bệnh TBS có tím  lẫn không tím. Nhóm TBS thiếu sắt nặng hơn thì  quá trình tạo hồng cầu càng kém hiệu quả biểu  hiện bằng tăng số lượng hồng cầu, hemoglobin,  hematocrit,  độ  rộng  phân  bố  hồng  cầu  càng  tăng. Phát hiện và điều trị thiếu máu thiếu sắt ở  bệnh nhân mắc bệnh  tim  còn  chưa  được quan  tâm đúng mức. Chính vì vậy, chúng tôi xin đưa  ra kiến nghị là nên chú ý đến việc đánh giá phát  hiện và điều trị tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở  trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh. Trong điều kiện  không có khả năng xét nghiệm đánh giá kho dự  trữ sắt  thì công  thức máu cũng giúp gợi ý  tình  trạng  thiếu  sắt nếu  có  tình  trạng  đa hồng  cầu,  hồng  cầu  nhỏ  và  tăng  độ  rộng  phân  bố  hồng  cầu. Mặc khác, việc xem xét bổ sung sắt cho tất  cả các trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh cũng có thể là  một đề xuất có tính thực tiễn trong chăm sóc sức  khoẻ ban đầu cho trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Amoozgar  H,  Soltani  M,  Besharati  A,  Cheriki  S  (2011).  Undiagnosed Anemia  in Pediatric Patients with Congenital  Heart Diseases. Iran Cardiovasc Res J; 5:69‐70.  2. Broberg CS, Bax BE, Okonko DO, Rampling MW, Bayne S,  Harries C, et al (2006). Blood viscosity and its relationship to  iron defciency, symptoms and exercise capacity in adults with  cyanotic congenital heart disease. J Am Coll Cardiol; 48:356‐ 65.  3. Carson JA, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R,  et al  (1996). Effect of anemia and  cardiovascular disease on  surgical mortality and morbidity. Lancet; 348:1055‐60.  4. De  Benoist  B,  McLean  E,  Egli  I,  Cogswell  M  (2008).  Worldwide prevalence of  anaemia  1993–2005: WHO  global  database on anaemia. World Health Organization. ISBN 978  92 4 159665 7.  5. Killip  S,  Bennett  JM, Chambers MD  (2007).  Iron  deficiency  anemia. Am Fam Physician; 75:671‐8.  6. Olcay L, Ozer S, Gurgey A, Saraclar M, Ozme S, Bikgic A, et  al  (1996).  Parameters  of  iron  defciency  in  children  with  cyanotic congenital heart disease. Pediatr Cardiol; 17:150‐4.  7. Onur CB,  Sipahi  T,  Tavil  B, Karademir  S, Yoney A  (2003).  Diagnosing iron deficiency in cyanotic heart disease. Indian J  Pediatr; 70:29‐31.  8. Parischa S‐RS et al (2010). Diagnosis and management of iron  deficiency anemia: a clinical update. MJA; 193:525‐32.  9. Paul S,  Paul RV (2004). Anemia in heart failure, implications,  management and outcomes.  J Cardiovasc Nurs; 9:S57‐66.  10. Roodpeyma S, Movssavi F, Kamali Z  (2002). Red blood cell  indices in cyanotic congenital heart disease. Med J Iran Hosp;  4:24‐6.   Ngày nhận bài báo:       01/11/2013   Ngày phản biện nhận xét bài báo:   26/11/2013   Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014