Nghiên cứu tỷ lệ và mức độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái trên bệnh nhân cao tuổi bị đái tháo đường típ 2

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 164 NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ MỨC ĐỘ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG   TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI   BỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2  Nguyễn Văn Tân*, Trần Ngọc Mạnh*  TÓM TẮT  Cơ sở: Rối loạn chức năng tâm trương thất trái là một yếu tố nguy cơ dẫn đến suy tim tâm trương, là một  yếu tố dự báo diễn tiến nặng của bệnh tim mạch và tử vong trong dân số chung. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường  (ĐTĐ) ngày càng gia tăng, trong đó có gia tăng theo tuổi. Ở người cao tuổi bị bệnh ĐTĐ, khả năng có ảnh  hưởng trên tim mạch rất cao, trong đó có chức năng tâm trương thất trái. Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử  dụng siêu âm Doppler mô để đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh ĐTĐ típ 2.  Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ, mức độ rối loạn chức năng tâm tương thất trái trên bệnh nhân cao  tuổi bị đái tháo đường típ 2.  Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, cắt ngang mô tả trên 227 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên đến khám tại  trung tâm y khoa Medic  thành phố Hồ Chí Minh  từ  tháng 11/2010 đến  tháng 4/2011 và được chia  thành 2  nhóm: nhóm nghiên cứu (n=150, nhóm I)  là những bệnh nhân ≥ 60 tuổi được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 có hoặc  không có bệnh tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ đi kèm; nhóm chứng (n= 77, nhóm II) là những bệnh  nhân ≥ 60 tuổi không có bệnh đái tháo đường và bệnh tim mạch, đồng ý làm siêu âm tim.  Kết quả: Tuổi trung bình trong 2 nhóm nghiên cứu là 67,58 ± 6,6 (nhóm I), 68,16 ± 6,16 (nhóm II). LVMI  (g/m2) trung bình trong nhóm I là 77,30 ± 20,69, nhóm II là 62,64 ± 14,65 (p < 0,001); vận tốc sóng A tăng  (86,91 ± 10,5 ở nhóm I so với 82,92 ± 11,5 ở nhóm II với p = 0,012). Nhóm bệnh có sự giảm vận tốc sóng e’m  (7,39 ± 1,95 so với 8,23 ± 1,95, p = 0,003) và tăng tỷ số E/e’m (9,75 ± 2,74 so với 8,86 ± 2,41, p = 0,013) so với  nhóm chứng; còn e’l (9,68 ± 2,25 so với 10,24 ± 2,18 với p = 0,056) và tỷ số E/e’l (7,35 ± 1,89 so với 7,0 ± 1,6, p =  0,16) thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái qua khảo sát bằng  siêu âm Doppler qua phổ van 2 lá ở nhóm I là 50% (n = 75), nhóm II là 35,1% (n = 27) với p = 0,032; bằng  Doppler mô ở nhóm I là 68,7% (n = 103), nhóm II là 39% (n = 30) với p < 0,001. Tỷ lệ các mức độ rối loạn chức  năng tâm trương ở nhóm I thường gặp nhất là độ I (rối loạn dạng thư giãn) với tỷ  lệ 50,3%, trong khi đó ở  nhóm II có rối loạn dạng thư giãn là 33,8%, với p < 0,05. Không ghi nhận rối loạn chức năng tâm trương thất  trái độ III ở cả hai nhóm nghiên cứu.   Kết luận: Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở nhóm bệnh nhân cao tuổi bị đái tháo đường típ 2  cao hơn nhóm bệnh nhân cao tuổi không bị đái tháo đường típ 2 qua đánh giá bằng siêu âm Doppler phổ qua van  2 lá và Doppler mô. Mức độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường gặp nhất trên bệnh nhân cao tuổi bị  đái tháo đường típ 2 là dạng rối loạn thư giãn. Siêu âm Doppler mô cải thiện khả năng phát hiện rối loạn chức  năng tâm trương thất trái của siêu âm ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh đái tháo đường típ 2.  Từ khóa: siêu âm tim, rối loạn chức năng tâm trương, người cao tuổi, đái tháo đường típ 2.  * Bộ môn Lão khoa – ĐHYD TP.HCM  Tác giả liên lạc: Ths.BS.Nguyễn Văn Tân   ĐT: 0903739273   Email: nguyenvtan10@yahoo.com   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  165 ABSTRACT  THE RATE AND THE LEVEL OF LEFT VENTRICULAR DIASTOLIC DYSFUNCTION ON ELDERLY  TYPE 2 DIABETES PATIENTS  Nguyen Van Tan, Tran Ngoc Manh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 164 ‐ 170  Background: Left ventricular diastolic dysfunction is a factor that leads to diastolic heart failure, as well as a  factor  that  precedes  the  deterioration  of  heart  disease  and  death  in  the  population. The  prevalence  of  type  2  diabetes  is  increasing,  in which  there  is  an  increase  being  proportionate  to  the  ageing.  In  the  elderly  type  2  diabetes  patients,  the  probability  of  its  having  the  effects  on  the  heart  is  very  high,  in which  case  the  left  ventricular diastolic  function  is  affected.  In Viet Nam,  there has not been  any  research using  tissue Doppler  ultrasonography to evaluate the left ventricular function on the elderly type 2 diabetes patients.  Objects: To  define  the  rate  and  level  of  left  ventricular  diastolic  dysfunction  on  elderly  type  2  diabetes  patients.  Research method: Prospectively, cross description of 227 patients from 60 years of age or above checked up  at the Ho Chi Minh City Medic medical center over the period 11/2010 to 4/2011, divided into 2 groups: research  group (n = 150, group  I) was  the patients ≥ 60 years old and who were diagnosed as  type 2 diabetes with or  without hypertension, ischemic heart disease accompanied; control group (n = 77, group II) was the patients ≥60  years old who were without diabetes and heart disease, and agreed to undergo ultrasonography.   Results: The mean age  in the 2 groups was 67.58 ± 6.6 (group I), 68.16 ± 6.16 (group II). Mean LVMI  (g/m2)  in group I was 77.30 ± 20.69,  in group II being 62.64 ± 14.65 (p < 0.001);  increased A wave velocity  (86.91 ± 10.5 in group I compared to 82.92 ± 11.5 in group II, p = 0.012). Group I had the decrease in e’m wave  velocity  (7.39 ± 1.95  compared  to 8.23 ± 1.95, p = 0.003)  and had  the  increase  in E/e’m  ratio  (9.75 ± 2.74  compared to 8.86 ± 2.41, p = 0.013) compared to the control group; while e’l (9.68 ± 2.25 compared to 10.24 ±  2.18, p= 0.056) and E/e’l ratio (7.35 ± 1.89 compared to 7.0 ± 1.6, p = 0.16) had no significant difference between  2 groups. Left ventricular diastolic dysfunction rate on the investigation by Doppler ultrasonography over mitral  valvular spectrum in the group I was 50% (n = 75), in group II being 35.1% (n = 27) with p = 0.032; by tissue  Doppler ultrasonography in group I was 68.7% (n = 103), in group II being 39% (=30), p < 0.001. The most  prevalent  diastolic  dysfunction  level  in  group  I was  level  I  (relax  type  dysfunction) with  the  rate  of  50.3%,  meanwhile the rate of relax type dysfunction in group II was 33.8%, p < 0.05. There was no level III ventricular  diastolic dysfunction in 2 groups.  Conclusions: The rate of  left ventricular diastolic dysfunction  in the elderly type 2 diabetes patients was  higher than those without type 2 diabetes by Doppler ultrasonography over mitral valvular spectrum and tissue  Doppler ultrasonography. The most prevalent level of left ventricular diastolic dysfunction in the elderly type 2  diabetes  patients  was  relax  type  dysfunction.  Tissue  Doppler  ultrasonography  improves  the  probability  of  detection of left ventricular diastolic dysfunction in elderly type 2 diabetes patients.  Key words: Doppler ultrasonography, diastolic dysfunction, elderly, type 2 diabetes.  MỞ ĐẦU  Rối  loạn  chức năng  tâm  trương  thất  trái  là  một yếu tố nguy cơ dẫn đến suy tim tâm trương,  là một yếu  tố dự báo diễn  tiến nặng  của bệnh  tim mạch và  tử vong  trong dân số chung(1). Có  nhiều nguyên nhân gây rối loạn chức năng tâm  trương,  trong  số đó  có  đái  tháo  đường và  tuổi  cao.  Siêu  âm  tim Doppler  là một  trong những  công  cụ  đánh  giá  chức  năng  tâm  trương  khá  chính  xác,  không  xâm  lấn,  chi  phí  không  cao.  Đặc biệt là siêu âm Doppler mô (đo vận tốc vận  động  vòng  van  2  lá)  đánh  giá  chức  năng  tâm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 166 trương  ít  phụ  thuộc  vào  tiền  tải  hơn  siêu  âm  Doppler qui ước. Ngày nay, các khuyến cáo đã  sử dụng siêu âm Doppler mô để đánh giá chức  năng tâm trương thất trái và kết hợp với siêu âm  Doppler qui ước để phân  loại mức  độ  rối  loạn  chức năng  tâm  trương(2,5). Tỷ  lệ bệnh nhân  đái  tháo đường (ĐTĐ) ngày càng gia tăng, trong đó  có gia  tăng  theo  tuổi. Ở người cao  tuổi bị bệnh  đái tháo đường, khả năng có ảnh hưởng trên tim  mạch rất cao, trong đó có chức năng tâm trương  thất trái. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử  dụng  siêu  âm  Doppler mô  để  đánh  giá  chức  năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân cao tuổi  bị bệnh ĐTĐ  típ 2. Xuất phát  từ những vấn đề  đã nêu trên, chúng tôi sử dụng siêu âm Doppler  mô kết hợp với siêu âm Doppler qui ước để thực  hiện  nghiên  cứu  này  nhằm  xác  định  tỷ  lệ  và  đánh giá mức độ rối loạn chức năng tâm trương  thất  trái ở bệnh nhân cao  tuổi bị bệnh đái  tháo  đường típ 2.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Tiền cứu, cắt ngang mô tả.  Dân số nghiên cứu  Bệnh nhân từ 60 tuổi trở  lên đến khám tại  trung  tâm  y  khoa Medic  thành  phố Hồ  Chí  Minh  từ  tháng  11/2010  đến  tháng  4/2011  và  được chia thành 2 nhóm: nhóm nghiên cứu (n  = 150, nhóm  I)  là những bệnh nhân  ≥ 60  tuổi  được  chẩn  đoán ĐTĐ  típ 2  có hoặc không  có  bệnh tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ  đi  kèm;  nhóm  chứng  (n  =  77,  nhóm  II)  là  những bệnh nhân ≥ 60 tuổi không có bệnh đái  tháo  đường  và  bệnh  tim mạch,  đồng  ý  làm  siêu âm tim. Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu  những trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh  nhưng có bệnh van tim nặng, bệnh cơ tim phì  đại,  bệnh màng  ngoài  tim,  rối  loạn  nhịp  tim  (nhịp  tim  nhanh,  rung  nhĩ,  cuồng  nhĩ),  phân  suất  tống máu  (EF) < 50%, những bệnh nhân  có cửa sổ siêu âm quá kém.  Cỡ mẫu  77 bệnh nhân khỏe mạnh không bệnh ĐTĐ  và bệnh tim mạch, 150 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có  hoặc  không  có  bệnh  tăng  huyết  áp,  bệnh  tim  thiếu máu cục bộ đi kèm.  Phương pháp thu thập số liệu  Những bệnh nhân  thỏa  tiêu  chuẩn  đồng ý  tham gia nghiên  cứu  sẽ  được  thăm  khám  lâm  sàng,  đo  điện  tâm  đồ  và  làm  siêu  âm  tim. Về  siêu  âm,  chúng  tôi  sử  dụng  máy  siêu  âm  ALOKA PROSOUND £6 với các số liệu cần thu  thập như chỉ số siêu âm tim TM: EF, khối lượng  cơ thất trái (LVM), chỉ số Doppler xung đánh giá  lưu lượng qua van hai lá: VE, VA, E/A, thời gian  giảm  tốc  sóng E  (DT),  thời gian giãn  đồng  thể  tích  (IVRT),  chỉ  số Doppler mô  sóng  xung  cơ  tim: e’m, e’l (e’: vận tốc cơ tim đầu thời kỳ tâm  trương; e’m: e’ medial = e’ septal, e’l: e’ lateral).  Định nghĩa các biến số  Tuổi là một biến số liên tục, được tính bằng  cách  lấy năm bệnh nhân  tham gia nghiên  cứu  trừ đi năm sinh, đơn vị tính là năm. Người cao  tuổi là người từ 60 trở lên (theo WHO 1998). Cân  nặng  là một biến số  liên  tục, được xác định  tại  thời điểm khám, đơn vị đo là kilogram (kg). Chỉ  số khối cơ thể (BMI) là một biến số liên tục, được  tính  bằng  công  thức:  cân  nặng  x  10000/(chiều  cao)2, đơn vị đo là kg/m2.  Tăng huyết áp (THA)  là một biến số không  liên tục, có 2 giá trị là có và không. Một người bị  bệnh  THA  khi  có  tiền  căn  chẩn  đoán  bị  bệnh  THA và đang dùng  thuốc hạ áp hoặc có huyết  áp  tâm  thu  (HATThu)  ≥  140 mmHg  và  hoặc  huyết áp  tâm  trương  (HATTr)  ≥ 90 mmHg ở 2  lần  đo  cách nhau  ít nhất  30 phút và không  có  dùng  chất  kích  thích  thần  kinh  trước  đó  (JNC  VII). Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương là  những biến số  liên tục, được đo  lúc khám, đơn  vị đo là mmHg. Đái tháo đường là một biến số  không liên tục, có 2 giá trị là có hoặc không. Một  người bị bệnh ĐTĐ típ 2 khi đã được chẩn đoán  bị ĐTĐ  típ 2  trước  đó và  đang dùng  thuốc hạ  đường  huyết  hoặc  có  đường  huyết  đói  ≥  126  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  167 mg/dl  ở  2  lần  đo  khác nhau  và  có  những  đặc  điểm của ĐTĐ típ 2(6).  Bệnh  tim  thiếu máu  cục bộ  là một biến  số  không  liên  tục,  có  2  giá  trị  là  không  và  có.  Những  bệnh  nhân  được  xem  là  có  bệnh  tim  thiếu máu cục bộ khi có  triệu chứng đau ngực  điển hình  (đau  sau  xương  ức  với  tính  chất  và  thời gian điển hình và xảy ra khi gắng sức hoặc  stress  và  giảm  khi  nghỉ  hoặc  khi  sử  dụng  nitroglycerine)  hoặc  có  triệu  chứng  đau  ngực  không điển hình và có thay đổi đoạn ST‐T trên  điện tim (ST chênh lên ≥ 2 mm ít nhất 2 chuyển  đạo liên tiếp ở chuyển đạo trước ngực, ≥ 1 mm ít  nhất 2 chuyển đạo ở chuyển đạo ngoại biên hoặc  ST chênh xuống > 0,5 mm kiểu ngang hoặc lõm  xuống trong cơn đau, và/ hoặc T đảo trên 3mm  ở ít nhất 5 chuyển đạo), và/ hoặc có sóng Q của  NMCT cũ (rộng ≥ 0,4 giây hoặc cao > 1/4 sóng R  cùng chuyển đạo) và/hoặc bệnh nhân có tiền sử  NMCT phải nằm viện và hoặc có bằng chứng bị  thiếu máu cơ tim qua siêu âm tim gắng sức, điện  tâm đồ gắng sức, chụp mạch vành, siêu âm tim  có hình ảnh của NMCT cũ(8).  Phân suất tống máu là một biến số liên tục,  có  đơn  vị  đo  là %. Vận  tốc  sóng  đổ  đầy  tâm  trương  sớm  (VE),  vận  tốc  sóng  đổ  đầy  tâm  trương muộn (VA) là những biến số liên tục, có  đơn vị đo là cm/s. Tỷ số E/A là một biến số liên  tục, được  tính bằng công  thức VE/VA. Vận  tốc  của  sóng vận  động  thành  cơ  tim  trong kỳ  tâm  trương sớm (e’m, e’l)  là những biến số  liên tục,  có đơn vị đo  là cm/s. Tỷ số E/e’  là một biến số  liên tục, được tính bằng công thức VE/Ve’.  Khối lượng cơ thất trái (LVM) là một biên số  liên tục, được tính theo công thức qui ước Penn:  LVM = 1,04 [(Dd+IVSd+LPWP)3‐Dd3]‐13,6 đơn vị  tính bằng gram  (g). Chỉ  số  khối  lượng  cơ  thất  trái  (LVMI)  là một  biến  số  liên  tục,  được  tính  theo công  thức: LVMI = LVM/BSA, đơn vị  tính  bằng g/m2. Dày  thất  trái  là một biến  số không  liên tục, có 2 giá trị là có và không. Bệnh nhân có  dày  thất  trái  khi  LVMI  >95  g/m2  ở  nữ,  LVMI  >115 g/m2 ở nam(6).  Phân độ rối loạn chức năng tâm trương dựa  vào  siêu  âm  tim Doppler(9):  Độ  I:  rối  loạn  thư  giãn (impaired relaxation), e’m <8 cm/s và E/A <  0,8  hoặc DT  >  200 ms;  Độ  II:  giả  bình  thường  (pseudonormal), e’m < 8 cm/s và 0,8  ≤ E/A  ≤ 2  hoặc 160 ≤ DT ≤200 ms; Độ  III: đổ đầy hạn chế  (restrictive filling), e’m  2 hoặc  DT < 160 ms.  Phân tích số liệu  Các số  liệu sẽ được mã hóa, nhập và xử  lý  bằng phần mềm SPSS 11.5. Các số liệu thu thập  được trình bày dưới dạng  trung bình ± độ  lệch  chuẩn đối với biến số liên tục. Biến số không liên  tục được  trình bày dưới dạng  tỷ  lệ phần  trăm.  Những biến số  liên  tục có phân phối chuẩn sử  dụng  phép  kiểm  T,  ANOVA  để  so  sánh  các  trung  bình,  các  biến  số  có  giá  trị  phân  phối  không  chuẩn  thì  sử  dụng  phép  kiểm MANN‐ WHITNEY  WILCOXON,  KRUSKAL‐WALLIS  để  so  sánh. Những  biến  số  không  liên  tục  thì  dùng phép kiểm χ2 để so sánh. Các phép kiểm  có ý nghĩa khi p < 0,05.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu  Từ  tháng 11/2010  đến  tháng 04/2011  chúng  tôi thu thập được 150 bệnh nhân đái tháo đường  típ  2  từ  60  tuổi  trở  lên  thỏa  tiêu  chuẩn  nhóm  nghiên cứu (nhóm I = nhóm bệnh) và 77 người  không bị bệnh tim mạch và ĐTĐ từ 60 tuổi trở  lên thỏa tiêu chuẩn nhóm chứng (nhóm II). Một  số  đặc  điểm  về  dịch  tễ  và  lâm  sàng  của  hai  nhóm được trình bày trong bảng 1.  Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của 2 nhóm  nghiên cứu:  Nhóm chứng n=77 Nhóm ĐTĐ n=150 p Tuổi (năm) 68,16±6,16 67,58±6,6 p > 0,05 Giới (nam/nữ) 33/44 12/26 p > 0,05 BMI (kg/m2) 20,45±2.8 22,89±2.4 p < 0,001 BSA (m2) 1,49±0.12 1,56±0.14 p = 0,009 HATThu (mmHg) 121,06±10.1 123,24±9.6 p > 0,05 Thời gian ĐTĐ (năm) 3,66±0.63 Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân (%) 3,9 15,8 p = 0,026 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 168 Nhóm chứng n=77 Nhóm ĐTĐ n=150 p Tỷ lệ dày thất trái (%) 0 2,6 p > 0,05 BMI  trung bình và  tỷ  lệ  thừa cân ở nhóm  I  cao hơn nhóm II một cách có ý nghĩa thống kê.  Tỷ  lệ  dày  thất  trái  ở  nhóm  I  cao  hơn  nhưng  không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, tỷ lệ dày  thất trái ở phân nhóm ĐTĐ là 2,6%, phân nhóm  ĐTĐ+THA là 14,7% và phân nhóm ĐTĐ + THA  + bệnh tim thiếu máu cục bộ là 30%.  Đặc  điểm  siêu  âm  tim  của  hai  nhóm  nghiên cứu  Bảng 2. Giá trị các thông số siêu âm Doppler phổ qua  van 2 lá giữa 2 nhóm:  Nhóm chứng n = 77 Nhóm ĐTĐ n = 150 p LVM (g) 93±22,9 104±24,7 0,15 LVMI (g/m2) 62,64± 14,65 77,30± 20,69 <0,001 EF (%) 70,57± 7,02 72,51± 7,30 >0,05 VE (cm/s) 69,13±11,2 67,96±10,2 0,44 VA (cm/s) 82,92±11,5 86,91±10,5 0,012 E/A 0,84±0,13 0,80±0,11 0,18 DT (ms) 199,12±31,45 206,47±26,98 0,1 IVRT (ms) 96,88±17,22 97,73±16,67 0,71 Kết  quả phân  tích  cho  thấy  chỉ  có  vận  tốc  sóng A tăng và tỷ lệ E/A giảm ở nhóm bệnh so  với  nhóm  chứng  là  có  ý  nghĩa  thống  kê.  Các  thông số VE, DT,  IVRT không khác biệt giữa 2  nhóm (bảng 2). Nhóm bệnh của chúng tôi có sự  giảm vận tốc sóng e’m và tăng tỷ số E/e’m so với  nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, còn e’l và tỷ số  E/e’l  thì  không  có  sự  khác  biệt  giữa  2  nhóm  (bảng 3).  Bảng 3. Các thông số siêu âm Doppler mô giữa 2  nhóm  Nhóm bệnh (n = 150) Nhóm chứng (n = 77) p e’m 7,39±1,95 8,23±1,95 0,003 e’l 9,68±2,25 10,24±2,18 0,056 E/e’m 9,75±2,74 8,86±2,41 0,013 E/e’l 7,35±1,89 7,0±1,6 0,16 Đặc điểm rối loạn chức năng tâm trương  Bảng 4. Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất  trái ở 2 nhóm  Nhóm bệnh (n = 150) Nhóm chứng (n = 77) p Siêu âm Doppler phổ qua van 2 lá 50% (n = 75) 35,1% (n = 27) 0,032 Siêu âm Doppler mô 68,7% (n = 103) 39% (n = 30) <0,001 Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương ở nhóm  bệnh  cao  hơn  nhóm  chứng  dù  sử  dụng  tiêu  chuẩn siêu âm Doppler phổ qua van 2 lá (50% so  với  35,1%) hay  siêu  âm Doppler mô  (68,7%  so  với 39%). Từ kết quả này cũng cho thấy siêu âm  Doppler mô phát hiện  rối  loạn  chức năng  tâm  trương nhiều hơn siêu âm Doppler phổ qua van  2 lá ở cả nhóm bệnh (68,7% so với 50%) và nhóm  chứng (39% so với 35,1%).  Bảng 5. Tỷ lệ các mức độ rối loạn chức năng tâm  trương  Nhóm bệnh (n = 150) Nhóm chứng (n = 77) p Bình thường 31,6% 61% <0,05 Độ I 50,3% 33,8% Độ II 18,1% 5,2% Độ III 0 0 Qua số liệu trên cho thấy, ở cả 2 nhóm mức  độ RLCNTTr chủ yếu là nhẹ (rối loạn thư giãn),  không có ghi nhận trường hợp nào có RLCNTTr  mức độ nặng.  BÀN LUẬN  Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là  68,85 ± 7,41, thấp nhất là 60 tuổi, cao nhất là 91  tuổi. Độ  tuổi  trung bình  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi hơi  thấp hơn nghiên cứu của  tác giả  Châu Trần Phương Tuyến (70,3 ± 7,2) và tác giả  Russo C (70,4 ± 9,6)(9,3), cao hơn tác giả Boyer JK  (46,63 ± 7,7)( ). Điều này có thể do sự khác biệt ở  địa điểm lấy mẫu. Nghiên cứu của tác giả Châu  Trần Phương Tuyến và Russo, dân số chọn mẫu  là  những  bệnh  nhân  nằm  viện,  những  bệnh  nhân này có tuổi cao hơn nhóm nghiên cứu của  chúng tôi có thể là vì tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc  nhiều  bệnh  và  bị  biến  chứng  của  những  bệnh  mạn tính nhiều hơn nên tỷ lệ nằm viện cao hơn.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  169 Nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tác giả Boyer  vì  tác  giả  chỉ  nghiên  cứu  ở  những  người  <60  tuổi.  LVMI  của  nhóm  nghiên  cứu  trung  bình  là  77,3  ±  20,6  thấp  hơn  nghiên  cứu  của  tác  giả  CTPTuyến( ).(110 ± 31,45) và tác giả Russo() (95,2  ± 22,2). Sự khác về LVMI sẽ làm ảnh hưởng đến  sự khác biệt về tỷ lệ dày thất trái giữa các tác giả.  Tỷ  lệ dày  thất  trái  trong nhóm nghiên cứu của  chúng  tôi  là  12,67%.  THA  là  nguyên  nhân  thường gặp gây phì đại thất trái. Thời gian THA  càng  dài,  tỷ  lệ  dày  thất  trái  càng  cao.  Trong  nghiên cứu của chúng  tôi,  tỷ  lệ dày  thất  trái  ở  phân  nhóm  ĐTĐ  là  2,6%,  phân  nhóm  ĐTĐ+THA là 14,7% và phân nhóm ĐTĐ + THA  + bệnh  tim  thiếu máu cục bộ  là 30%. Tỷ  lệ dày  thất trái ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấp  hơn  so  với  nghiên  cứu  của  tác  giả CTPTuyến  (39,8%) điều này có thể do sự khác biệt về  thời  gian bị  ĐTĐ, mức  độ  kiểm  soát  đường huyết,  mức độ kiểm soát huyết áp, do kỹ thuật và chủ  quan của người làm siêu âm.  Các chỉ số VE, VA, E/A, DT  là kết quả của  siêu  âm Doppler  phổ  qua  van  2  lá,  phản  ánh  chức năng tâm trương thất trái, sự thay đổi của  những  chỉ  số  này  phản  ảnh  sự  thay  đổi  chức  năng tâm trương theo các mức độ. Ở giai đoạn  rối loạn chức năng tâm trương nhẹ (rối loạn thư  giãn), khi  thất  trái  thư giãn  chậm  làm  cho  lưu  lượng  đổ đầy  tâm  trương  sớm  chậm hơn bình  thường, biểu hiện  trên siêu âm  là VE giảm, DT  kéo dài. Do sự chậm  trễ  trong pha  tâm  trương  sớm  làm  cho máu  ứ  lại nhĩ  trái  ở pha nhĩ  thu  nhiều hơn bình thường, tim sẽ bù trừ bằng cách  tăng co bóp nhĩ để tống lượng máu dư về thất,  kết quả này cho  thấy  trên siêu âm  là VA  tăng.  VE giảm, VA tăng kéo theo tỷ lệ E/A giảm (giai  đoạn  I). Với  tiến  triển  của  rối  loạn  chức  năng  tâm  trương  làm  cho  độ  chênh  áp  lực giữa nhĩ  trái và thất trái ngày càng tăng lên, kết quả làm  tăng  lưu  lượng  qua  van  2  lá  đầu  thời  kỳ  tâm  trương, biểu hiện  trên  siêu  âm  là  tăng vận  tốc  sóng E, điều này làm cho tỷ lệ E/A tăng dần trở  lại  giống  với  lúc  chức  năng  tâm  trương  bình  thường, DT cũng trở về bình thường (giai đoạn  II  hay  giai  đoạn  giả  bình  thường).  Kết  quả  nghiên cứu  trình bày ở bảng 2, chúng  tôi nhận  thấy ở nhóm nghiên cứu có sự tăng vận tốc sóng  A, tỷ lệ E/A giảm, điều này cho thấy bệnh nhân  ĐTĐ có RLCNTTr kiểu rối loạn thư giãn.  Ở phân nhóm ĐTĐ, chúng tôi nhận thấy có  sự giảm vận tốc sóng E, tăng vận tốc sóng A và  tỷ  lệ E/A  giảm, DT  kéo dài  (kiểu  rối  loạn  thư  giãn)  so  với  nhóm  chứng.  Tuy  nhiên  sự  khác  biệt này không có ý nghĩa (bảng 2), có  lẽ do cỡ  mẫu ở phân nhóm ĐTĐ của chúng tôi còn thấp,  cũng  có  thể  là  ĐTĐ  không  làm  thay  đổi  các  thông số siêu âm Doppler phổ qua van 2  lá so  với người cao tuổi. Do đó cần cỡ mẫu lớn hơn để  xác định giả thuyết này. Kết quả của nghiên cứu  chúng tôi cũng tương tự tác giả Russo.  Kết quả nghiên cứu của chúng  tôi cho  thấy  siêu âm Doppler mô phát hiện RLCNTTr nhiều  hơn  Doppler  phổ  qua  van  2  lá  ở  cả  2  nhóm  (bảng 4). Kết quả nghiên cứu của  tác giả Boyer  JK cũng đã cho thấy điều này (63% so với 46%).  Ở nhóm nghiên cứu thì e’m và tỷ lệ E/e’m giảm  hơn nhóm chứng có ý nghĩa. Điều này cho thấy  rằng  dù  tuổi  cao  thì  ĐTĐ,  THA  vẫn  có  ảnh  hưởng  lớn  trên  các  thông  số  siêu  âm Doppler  mô  đánh  giá  chức  năng  tâm  trương.  Kết  quả  nghiên  cứu  của  tác  giả  Russo  cũng  tương  tự  chúng tôi().  Hiện nay các khuyến cáo về siêu âm hướng  dẫn  đánh  giá  chức  năng  tâm  trương  đều  sử  dụng siêu âm Doppler mô để chẩn đoán và kết  hợp với  siêu âm Doppler phổ qua van 2  lá  để  phân loại mức độ RLCNTTr, điều này đã khẳng  định lợi ích của siêu âm Doppler mô trong đánh  giá chức năng tâm trương thất trái.  Tỷ  lệ  RLCNTTr  của  nhóm  nghiên  cứu  là  68,7%.  Nhìn  chung,  kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tương  tự  so với  tác giả C.T.PTuyến()  (68,7%  so với 71%). Kết quả  của  chúng  tôi  cao  hơn tác giả Russo (68,7% so với 60%) do sự khác  biệt ở  tiêu chuẩn chẩn đoán RLCNTTr. Tác giả  chọn mốc e’m <7 cm/s để chẩn đoán RLCNTTr  còn chúng  tôi chọn mốc e’m < 8 cm/s. Kết quả  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 170 phân nhóm ĐTĐ của chúng tôi tương tự kết quả  nghiên  cứu  của  tác giả Boyer  JK  (63,2%  so với  63%)  phải  chăng  tỷ  lệ RLCNTTr  ở  bệnh  nhân  ĐTĐ  típ 2 ở người cao  tuổi không khác biệt so  với người trẻ tuổi. Để khẳng định điều này cần  có cỡ mẫu lớn hơn để so sánh.  Về mức  độ RLCNTTr,  trong  nhóm  nghiên  cứu chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân rối loạn thư giãn  (độ  I)  chiếm  50,3%  dân  số,  những  bệnh  nhân  RLCNTTr  độ  II  chiếm 18,1% dân  số, không  có  bệnh nhân nào bị rối loạn kiểu hạn chế, điều này  phù hợp với những  thay  đổi  của  các  thông  số  đánh  giá  chức  năng  tâm  trương  như  đã  phân  tích ở trên chủ yếu là rối loạn thư giãn.  Hạn chế của nghiên cứu  Do những bệnh nhân trong nghiên cứu của  chúng tôi có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch, hơn  nữa do điều kiện ở phòng khám nên chúng  tôi  chỉ  phân  loại  những  bệnh  nhân  bị  bệnh  tim  thiếu máu cục bộ chủ yếu dựa vào tiền sử nhồi  máu  cơ  tim,  chụp mạch  vành  trước  đó,  triệu  chứng khám hiện  tại và hình  ảnh  trên siêu âm  nên có thể còn bỏ sót nhiều trường hợp. Do đó  kết quả nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  thể khác  biệt  so với những nghiên  cứu  của  tác giả khác  khi họ giải quyết tốt yếu tố này. Kết quả siêu âm  cũng chịu ảnh hưởng bởi người làm siêu âm. Do  cơ sở chỉ có 1 máy siêu âm có chức năng TDI nên  chúng tôi khó có thể so sánh tính khách quan về  kết quả  siêu âm giữa người  lấy mẫu và bác  sĩ  siêu âm khác. Tuy nhiên, chúng  tôi đã cố gắng  tránh  sai  số  do  tính  chủ  quan  này  bằng  cách  chúng  tôi  đã  chọn  người  có  kinh  nghiệm  làm  siêu âm nhiều năm và đã từng làm nhiều trường  hợp về siêu âm Doppler mô để thực hiện.  KẾT LUẬN  Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái  ở nhóm bệnh nhân cao  tuổi bị đái  tháo  đường  típ 2 cao hơn nhóm bệnh nhân cao tuổi không bị  đái tháo đường típ 2 qua đánh giá bằng siêu âm  Doppler phổ qua van 2 lá và Doppler mô. Mức  độ  rối  loạn  chức  năng  tâm  trương  thất  trái  thường gặp nhất trên bệnh nhân cao tuổi bị đái  tháo đường típ 2 là dạng rối loạn thư giãn. Siêu  âm Doppler mô cải thiện khả năng phát hiện rối  loạn chức năng tâm trương thất trái của siêu âm  ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh đái tháo đường típ  2.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Aurigemma  GP,  Gottdiener  JS,  Shemanski  L  ,  Gardin  J,  Kitzman D  (2001),  ʺPredictive value of systolic and diastolic  function  for  incident  congestive heart  failure  in  the  elderly:  the Cardiovascular Health Studyʺ. J Am Coll Cardiol (37), pp.  1042‐1048.  2. Boyer JK, Thanigaraj S, et al. (2004). ʺPrevalence of Ventricular  Diastolic  Dysfunction  in  Asymptomatic,  Normotensive  Patients  With  Diabetes  Mellitusʺ.  American  Journal  of  Cardiology, 93(1), pp. 870‐874.  3. Châu Trần Phương Tuyến (2008). Khảo sát hình thái và chức  năng tâm trương thất trái bằng siêu âm tim ở bệnh nhân đái  tháo đường týp 2. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại Học  Y Dược TP.Hồ Chí Minh.  4. Ho  YC  (2007),  ʺEchocardiographic Assessment  of Diastolic  Function.  In:  Solomon  D  Scott,  ed.  Essential  Echocardiographyʺ. New Jersey: Humana Press, pp. 119‐131.  5. Hunt SA, Baker DW, Chin MH (2001), ʺACC/AHA guidelines  for the evaluation and management of chronic heart failure in  the  adult:  executive  summary.  A  report  of  the  American  College  of  Cardiology/American  Heart  Association  Task  Force on Practice Guidelines  (Committee  to Revise  the 1995  Guidelines  for  the  Evaluation  and  Management  of  Heart  Failure);  developed  in  collaboration  with  the  International  Society for Heart and Lung Transplantation; endorsed by the  Heart Failure Society of Americaʺ. Circulation, (104), pp. 2996‐ 3007.  6. Lang  RM,  Bierig  M,  et  al  (2005).  ʺRecommendations  for  chamber quantification: a report from the American Society of  Echocardiographyʹs  Guidelines  and  Standards  Committee  and  the Chamber Quantification Writing Group, developed  in  conjunction  with  the  European  Association  of  Echocardiography,  a  branch  of  the  European  Society  of  Cardiologyʺ. J Am Soc Echocardiogr, 18, p. 1440‐1463.  7. Mai Thế Trạch  , Nguyễn Thy Khuê  (2003). Bệnh  Đái Tháo  Đường. Nội Tiết Học Đại Cương. Nxb Y Học, tr. 375‐376.  8. Phạm Nguyễn Vinh (2002). Siêu Âm Tim và Bệnh Học Tim  Mạch. Nxb Y Học, tr. 161.  9. Russo  C,  Zhezhen  J  (2010).  ʺEffect  of  diabetes  and  hypertension on  left ventricular diastolic  function  in a high‐ risk population without evidence of heart diseaseʺ. European  Journal of Heart Failure, 12, pp. 454‐461.  10. Sherif  F,  Nagueh  MD,  et  al  (2009).  ʺGuidelines  And  Standards:  Recommendations  for  the  Evaluation  of  Left  Ventricular Diastolic Function by Echocardiographyʺ. Journal  of the American Society of Echocardiography, 22(2), p. 127.  Ngày nhận bài báo              01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  10‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:  01‐8‐2013