Nghiên cứu ứng dụng số đo của góc α và góc β trong phẫu thuật sinh thiết bằng khung định vị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 43 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SỐ ĐO CỦA GÓC α VÀ GÓC β TRONG PHẪU THUẬT SINH THIẾT BẰNG KHUNG ĐỊNH VỊ Chu Tấn Sĩ* TÓM TẮT Mục tiêu: Phát huy tối ña các ưu ñiểm của phẫu thuật (PT) Stereotaxy ñối với các tổn thương ở não bộ. Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mô tả, thực hiện trên 37 trường hợp tại khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, trong năm 2004 và hai tháng 07 và 08 năm 2005. Kết quả - Bàn luận: 37 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, gồm 26 nam (70,3%), 11 nữ (29,7%). Tuổi trung bình là 34,13 (từ 6 ñến 70 tuổi). Tổn thương não thực hiện sinh thiết ở trán 5 trường hợp (13,5%), ñính 6 trường hợp (16,2%), thái dương 9 trường hợp (26,3%), ñồi thị 2 trường hợp (5,4%),bao trong 2 trường hợp (5,4%), tuyến tùng 13 trường hợp (35,2%). Dẫn lưu DNT trước PT Stereotaxy 10 trường hợp (27%), 100% trường hợp ñược gây tê tại chỗ. Góc α trung bình = 44,21o, số ño góc α nhỏ nhất ñược sử dụng là 21o và lớn nhất là 87o, phần lớn các trường hợp ñều nằm trong nhóm 41o -50 o (45,8%). Góc β trung bình = 84,56 o, số ño góc β nhỏ nhất ñược sử dụng là 43o và lớn nhất là 120 o, phần lớn các trường hợp ñều nằm trong nhóm 71o - 90o (56,6%). Hầu hết các trường hợp phẫu thuật ñều cho kết quả giải phẫu bệnh lý “dương tính”. U tế bào sao và u tế bào mầm chiếm tỉ lệ khá cao. 2 trường hợp (5,4%) xuất huyết trong lúc mổ, sau ñó tự cầm. 2 trường hợp tử vong (5,4%) sau mổ vào ngày thứ 10 và 14 do tiến triển của bệnh.Đối với u vùng tuyến tùng, có 10 trường hợp (76,92%) ñược dẫn lưu dịch não tủy trước mổ sinh thiết, góc α trung bình = 40,07 o, góc α nhỏ nhất là 31 o và lớn nhất là 53 o, góc β trung bình = 84,46 o, góc β nhỏ nhất là 78 o và lớn nhất là 101 o, 2 trường hợp xuất huyết trong lúc mổ và tự cầm, 1 trường hợp tử vong. Kết luận: Số ño góc α và góc β có giá trị ứng dụng thực tế lâm sàng nhất ñịnh, la ưu ñiểm của phẫu thuật sinh thiết các tổn thương não bộ bằng khung ñịnh vị. Số ño góc α và góc β xác ñịnh nên hướng ñi của kim sinh thiết. Từ khóa: PT Stereotaxy, góc α, góc β. ABSTRACT RESEARCH APPLICATIONS ANGLE α AND βIN STEREOTACTIC BIOPSY Chu Tan Si * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 43 - 54 Objectives: promoting maximum strengths of the Stereotactic biopsy for the brain tumors. Method: research funds, description, carried out on 37 cases of Neurosurgical department, ChoRay hospital, in 2004 and two months (Jully and August) in 2005. Results - Discussion: 37 patients in the study sample, including 26 men (70.3%), 11 women (29.7%). Average age was 34.13 (from 6 to 70 years). Brain damage in the frontal lobe done five cases (13.5%), parietal lobe six cases (16.2%), temporal lobe nine cases (26.3%), corpus calleux two cases (5.4%), internal capsule two cases (5.4%), pineal region 13 cases (35.2%). CFS drainage before stereotactic biopsy 10 cases (27%), 100% of the local anesthesia. The mean angle used is α = 44.21o, measure the angle α average angle 21o and 87o is the largest, most cases are located in groups 41o - 50o (45.8%). The mean angle is β = 84.56o, number of angle measure used β average angle 43o and 120o is the largest, but most cases are located in groups of 71o - 90o (56.6%). Most cases are the result of histology "positive". Astrocytomas and Germinomas rates quite high. 2 cases (5.4%) blood discharged during surgery, then self-hold. 2 cases of death (5.4%) after surgery. For tumors of pineal regions, with 10 cases (76.92%) be taken drainage CFS before stereotactic biopsy, the mean angle is α = 40.07 o, and β = 84.46o, 2 cases of hemorrhagy during surgery, one case of death. Conclusion: valid practical applications angles α, β measure certain clinical. Angles α, β should determine the orientation of the needle in stereotactic biopsy. Keywords: Stereotactic biopsy, angle α, β * ĐHYK Phạm Ngọc Thạch, BV Nhân dân 115 Liên hệ tác giả: Chu Tấn Sĩ ĐT: 0913770055 email: chutansi2004@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Với một sang thương có kích thước nhỏ, có vị trí nằm sâu trong não bộ, việc chẩn ñoán còn ñang gặp nhiều khó khăn ; các phẫu thuật kinh ñiển thông thường khó có thể giải quyết ñược triệt ñể hoặc có thể ñể lại nhiều di chứng nặng nề thì PT Stereotaxy có thể giúp các phẫu thuật viên thần kinh giải quyết ñược phần nào những băn khoăn này. Kể từ khi ra ñời, PT Stereotaxy ñã có ñược những bước tiến bộ nhanh chóng, ñáng kể. Bắt ñầu từ những chỉ ñịnh phẫu thuật ñơn giản như sinh thiết một thương tổn trong sâu ở não bộ cùng với các trang thiết bị cổ ñiển, cồng kềnh, phức tạp, khó thao tác Cho ñến ngày nay, song hành cùng với sự ra ñời của các phương tiện chẩn ñóan hiện ñại như CT scan, DSA, PET scan, MRI thì PT Stereotaxy ñã xuất hiện ngày càng nhiều trong các chỉ ñịnh phẫu thuật của hệ thần kinh trung ương, ñặc biệt là trong các phẫu thuật thần kinh chức năng như là: ñặt các vi ñiện cực (microelectrode) trong ñiều trị các bệnh lý rối loạn vận ñộng, ñặt phóng xạ trong ñiều trị ung thư, ñiều trị ñau (19,30) , các dụng cụ cũng ñã ñược cải tiến một bước dài và ñạt mức hòan thiện nhất với khung ñịnh vị gọn nhẹ, thiết kế ñơn giản, dụng cụ phẫu thuật ñạt ñộ chính xác cao, hình ảnh rõ nét và những phần mềm vi tính chuyên dùng. Với ñiểm A là mục tiêu sinh thiết nằm trên tổn thương, theo hệ trục tọa ñộ Descartes, chúng ta sẽ có các tọa ñộ mục tiêu là Xa, Ya, Za. Đây là các tọa ñộ kinh ñiển và luôn cần thiết phải xác ñịnh khi muốn thực hiện PT Stereotaxy. Bên cạnh ñó, ở một số nơi và trong một số trường hợp còn sử dụng thêm số ño góc và góc, nhất là trong các phẫu thuật thần kinh chức năng Khi ñó góc và góc sẽ xác ñịnh nên hướng ñi của kim sinh thiết. Dựa vào các nguyên lý toán học cơ bản ñể tạo nên các phần mềm vi tính xử lý chuyên dùng của PT Stereotaxy, chúng tôi thực hiện ñề tài nêu trên. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trường hợp bệnh nhân ñược phẫu thuật sinh thiết bằng khung ñịnh vị các tổn thương trong não bộ như: u não, u di căn não, áp-xe não, nhiễm ký sinh trùng não , có thực hiện ứng dụng số ño góc α, góc β tại khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, trong năm 2004 và hai tháng 07 và 08 năm 2005. Nghiên cứu một số ñặc ñiểm lâm sàng trước phẫu thuật có ảnh hưởng ñến kết quả phẫu thuật Nghiên cứu ñặc ñiểm kỹ thuật trong PT Stereotaxy Nghiên cứu kết quả phẫu thuật Khung ñịnh vị Leksell – G Góc α Góc β Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 45 Công thức (*) ñể ứng dụng thực tế lâm sàng: α = Tang –1 (dZ / dY) β = Tang –1 (dX / √ dY2 + dZ2, hay β = 90o ± Tang –1 (dX / √ dY2 + dZ2 (do β là góc ñược tạo bởi hướng ñi của kim sinh thiết với mặt phẳng ñứng dọc giữa của khung ñịnh vị). Đoạn BA = √ dX2 + dY2 + dZ2, với: dX = | Xa – Xb |: khoảng cách giữa hai ñiểm A và B theo trục X dY = | Ya – Yb |: khoảng cách giữa hai ñiểm A và B theo trục Y dZ = | Za – Zb |: khoảng cách giữa hai ñiểm A và B theo trục Z Tổng kết và xử lý số liệu Phần mềm Epi Info 6.0 KẾT QUẢ Mẫu NC có 37 trường hợp trong thời gian nghiên cứu. Dịch tễ học Nữ = 11 (29,7%), Nam = 26 (70,3%) Độ tuổi trung bình = 34,13 (σ =15,39, µ =34,13 ± 2,53) Trẻ nhất là 6 tuổi và lớn nhất là 69 tuổi. Vị trí tổn thương Trong mẫu nghiên cứu có sự phân phối ngẫu nhiên về vị trí của tổn thương, nhưng gặp nhiều nhất là ở vùng thái dương và vùng tuyến tùng. Bảng 1: Tỉ lệ phân phối theo vị trí tổn thương Vị trí Số ca Tỉ lệ% Trán 5 13,5 Đính 6 16,2 Thái dương 9 24,3 Đồi thị 2 5,4 Bao trong 2 5,4 Tuyến tùng 13 35,2 Cộng 37 100 GCS trước mổ Do có sự chuẩn bị khá tốt trước mổ nên hầu hết bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và hợp tác. Bảng 2: Tỉ lệ phân phối theo GCS GCS Số ca Tỉ lệ% 15 35 94,6 14 0 0 13 2 5,4 12 0 0 <12 0 0 Cộng 37 100 Dẫn lưu DNT trước mổ Đây là một trong những bước khá quan trọng của công việc chuẩn bị trước mổ Bảng 3: Tỉ lệ phân phối theo dẫn lưu dịch não tủy trước mổ Có Không VP shunt Nội soi Cộng Số ca 27 1 9 37 Tĩ lệ% 73 2,7 24,3 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 46 Phương pháp vô cảm Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% ñược sử dụng cho hầu hết bệnh nhân trong NC Số ño góc α Số ño góc α nhỏ nhất ñược sử dụng là 21o và lớn nhất là 87o, song phần lớn các trường hợp ñều nằm trong nhóm 41o -50o. Bảng 4: Tỉ lệ phân phối theo số ño góc α Góc α o Số ca Tỉ lệ% 0-20 0 0 21-30 2 5,4 31-40 11 29,8 41-50 17 45,9 51-60 4 10,8 61-90 3 8,1 Cộng 37 100 Góc α trung bình = 44,21, σ =12,96 o, µ =44,21 ± 2,13 o Số ño góc β Số ño góc β nhỏ nhất ñược sử dụng là 43 o và lớn nhất là 120 o, song phần lớn các trường hợp ñều nằm trong nhóm 71o - 90 o Bảng 5: Tỉ lệ phân phối theo số ño góc β Góc β Số ca Tỉ lệ% 0-60 0 0 61-70 2 6,7 71-80 10 33,3 81-90 7 23,3 91-100 5 16,7 101-110 4 13,3 111-120 2 6,7 Góc β trung bình = 84,56 o, σ =16,20 o, µ =84,56± 2,66 o Kết quả giải phẫu bệnh Hầu hết các trường hợp phẫu thuật ñều cho kết quả giải phẫu bệnh lý “dương tính”. U tế bào sao và u tế bào mầm chiếm tỉ lệ khá cao. Bảng 6: Tỉ lệ phân phối theo kết quả Giải phẫu bệnh Kết quả GPB Số ca Tỉ lệ% U tế bào sao ñộ I,II 13 35,1 U tế bào sao ñộ III,IV 8 21,7 U tế bào mầm 10 27 U di căn 2 5,4 Mô não phản ứng viêm 2 5,4 Xuất huyết củ (trong u) 1 2,7 Dị dạng mạch máu não 1 2,7 Cộng 37 100 Đánh giá GCS sau mổ Bảng 7: Tỉ lệ phân phối theo GCS sau mổ GCS 15 14 13 12 <12 Trước mổ 35 0 2 0 0 Ngay sau mổ 35 0 2 0 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 47 Sau mổ 24g 35 0 2 0 0 Sau mổ 48g 35 0 2 0 0 Sau mổ >7 ngày 33 0 1 1 2 Các biến chứng Bảng 8: Tỉ lệ biến chứng sau mổ Số ca Tỉ lệ% Trong mổ 2 5,4 Xuất huyết Sau mổ 0 0 Nhiễm khuẩn 0 0 Mổ lần 2 0 0 Tử vong 2 5,4 2 trường hợp xuất huyết trong lúc mổ, sau ñó tự cầm. 2 trường hợp tử vong sau mổ vào ngày thứ 10 và14 do tiến triển của bệnh. Kết quả các trường hợp u vùng tuyến tùng Số lượng Có 13 trường hợp, chiếm tỉ lệ 35,13%. Dẫn lưu dịch não tủy Có 10 trường hợp ñược dẫn lưu dịch não tủy trước mổ sinh thiết, chiếm tỉ lệ 76,92% (1 ñặt dẫn lưu não thất - ổ bụng và 9 nội soi phá sàn não thất ba). Bảng 9: Tỉ lệ phân phối sự dẫn lưu DNT trong u vùng tuyến tùng U t.tùng Khác Cộng Dẫn lưu DNT 10 (27%) 0 10 (27%) Không dẫn lưu DNT 3 (8,13%) 24 (64,87%) 27 (73%) Tổng 13 (35,13%) 24 (64,87%) 37 (100%) GCS trước mổ Bảng 10: Phân phối theo GCS trước mổ trong u vùng tuyến tùng U vùng tuyến tùng Dẫn lưu DNT Không dẫn lưu Khác Cộng GCS=12 0 1 (2,7%) 0 1 (2,7%) GCS=13 0 1 (2,7%) 0 1 (2,7%) GCS=15 10 (27%) 1 (2,7%) 24 (64,87%) 35 (94,6%) Tổng 10 (27%) 3 (8,13%) 24 (64,87%) 37 (100%) Tất cả 13 trường hợp ñều ñược vô cảm bằng phương pháp gây tê tại chỗ, chiếm tỉ lệ 100%. Không có trường hợp nào phải gây mê tòan thân. Số ño góc α và góc β trong u vùng tuyến tùng - Góc α nhỏ nhất là 31 o và lớn nhất là 53 o Góc α trung bình = 40,07 o (σ = 5,73 o, µ = 40,07 ± 1,59 o) Bảng 11: Phân phối theo góc α trong u vùng tuyến tùng Góc α o Số ca Tỉ lệ% 0-30 0 0 31-40 6 46,2 41-50 6 46,2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 48 51-60 1 7,6 61-90 0 0 Cộng 13 100 - Góc β nhỏ nhất là 78 o và lớn nhất là 101 o Góc β trung bình = 84,46 o (σ = 7,99 o, µ =84,46 ± 2,21o) Bảng 12: Phân phối theo góc β trong u vùng tuyến tùng Góc β o Số ca Tỉ lệ% 0-70 0 0 71-80 3 23,1 81-90 8 61,5 91-100 1 7,7 101-110 1 7,7 111-180 0 0 Cộng 13 100 Kết quả giải phẫu bệnh lý Bảng 13: Phân phối theo kết quả GPBL trong u vùng tuyến tùng Số ca Tỉ lệ% U tế bào mầm 10 76,2 U tế bào sao ñộ I-II 3 23,8 Khác 0 0 Cộng 13 100 Kết quả GCS sau mổ Không có sự thay ñổi tri giác trước và sau mổ sinh thiết u vùng tuyến tùng. Bảng 14: Tỉ lệ phân phối theo GCS sau mổ trong u vùng tuyến tùng GCS 15 14 13 12 <12 Cộng Trước mổ 11 0 2 0 0 13 Sau mổ 48g 11 0 2 0 0 13 Biến chứng Có 2 trường hợp xuất huyết trong lúc mổ và tự cầm ngay sau ñó. Bảng 15: Tỉ lệ biến chứng sau mổ sinh thiết u vùng tuyến tùng Số ca Tỉ lệ% Trong mổ 2 15,38 Xuất huyết Sau mổ 0 0 Nhiễm khuẩn 0 0 Mổ lần 2 0 0 Tử vong 1 7,69 BÀN LUẬN Trong mẫu nghiên cứu, có 5 trường hợp từ 6-15 tuổi. Đây là nhóm tuổi thường ñược nằm ñiều trị tại một bệnh viện nhi khoa. Tại ñây, tâm lý của các bệnh nhi mới hòa nhập thật sự với mọi sinh họat xung quanh, cần tạo ñược tâm lý tin tưởng, vui vẻ, không còn sợ hãi . Điều này giải thích ñược sự khó khăn của các PTV khi tiếp cận ñể các em hiểu và hợp tác tốt trong lúc ñặt khung ñịnh vị vào ñầu. Mọi phản ứng của bệnh nhi trong các thời ñiểm trên ñều có thể làm ảnh hưởng không nhỏ ñến kết quả phẫu thuậ(3,27,35). Tuy nhiên, khi cần thiết ñảm bảo ñiều kiện tối ưu trong thao tác thì nên gây mê tòan thân ñối với các bệnh nhân thuộc nhóm tuổi này(1,35). Về mặt kỹ thuật, khi thao tác ñặt khung ñịnh vị hay khoan sọ ñể thực hiện sinh thiết thì cần lưu ý ñộ dày của xương sọ ñể có những thao tác phù hợp, vừa ñủ. Cần chú ý cầm máu triệt ñể. Thời gian xử lý số liệu cũng ngày càng ñược rút ngắn ñể tránh kéo dài thời gian chịu ñựng của các bệnh nhi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 49 Vị trí tổn thương Bảng 16: Bảng so sánh kết quả phân phối theo vị trí tổn thương Mẫu nghiên cứu Dương Minh Mẫn Trán 5 11 Đính 6 42 Thái dương 9 (24,3%) 16 (10%) Chẩm 0 5 Đồi thị 2 (5,4%) 42 (26%) Bao trong 2 0 Thể chai 0 9 Tuyến tùng 13(35,2%) 28(17%) Yên 0 4 Não thất 0 5 Tổng 37 162 Dùng phép kiểm chi bình phương, so sánh các cặp tỉ lệ xuất hiện ở vùng tuyến tùng và vùng ñính, ghi nhận sự khác biệt không có giá trị thống kê (p > 0,05). Chúng tôi ghi nhận trong mẫu nghiên cứu có 13 trường hợp tổn thương ở vùng tuyến tùng (35,2%). Vị trí này chiếm hơn 1/3 số trường hợp trong mẫu nghiên cứu. Đây là những tổn thương có vị trí nằm khá sâu trong hộp sọ, do ñó ñể có thể tiếp cận các tổn thương này, phẫu thuật viên cần phải lựa chọn, tính tóan thật hợp lý và chính xác tọa ñộ mục tiêu, ñiểm vào và hướng ñi của kim sinh thiết(35). GCS trước mổ Đa số bệnh nhân (94,6%) trong mẫu nghiên cứu có GCS =15. Sự tỉnh táo, tiếp xúc và hợp tác tốt của bệnh nhân là một thuận lợi không nhỏ cho quá trình can thiệp. Trong những ngày trước mổ, phẫu thuật viên cần ñến gặp gơ, giải thích cặn kẻ và trao ñổi với bệnh nhân và thân nhân về mục ñích của cuộc mổ, trình tự cuộc mổ qua hình ảnh chụp sẳn nếu có, các ñiều trị phối hợp sau ñó, nhấn mạnh ñến phương pháp vô cảm là gây tê tại chỗ và yêu cầu có sự hợp tác từ phía bệnh nhân ñể ñảm bảo cho kết quả cuộc mổ. Thực tế cho thấy có một số trường hợp bệnh nhân và thân nhân ñã từ chối ký cam kết mổ vì cho rằng cuộc mổ “chỉ “ ñể sinh thiết làm mô học chứ không phải ñể cắt bỏ tổn thương tận gốc. Việc chuẩn bị tâm lý ổn ñịnh cho bệnh nhân trước mổ ñược nhiều tác giả khuyến cáo và cần thiết nên cho sữ dụng thuốc an thần nhẹ vào ñêm trước mổ(1,3). Tuy nhiên, do bệnh nhân tỉnh táo hòan tòan trong suốt thời gian mổ, nên chú ý cần có sự phối hợp nhịp nhàng giữa các thành viên trong kíp mổ, tránh các thao tác, trao ñổi không cần thiết có thể làm ảnh hưởng ñến tâm lý rất nhạy cảm và lo lắng của bệnh nhân. Hai trường hợp có GCS =13 trong mẫu nghiên cứu ñều thuộc nhóm tổn thương vùng tuyến tùng mà không ñược dẫn lưu dịch não tủy trước mổ. Dẫn lưu dịch não tủy trước mổ Chỉ ñịnh phần lớn của PT Stereotaxy là các tổn thương nằm sâu trong hộp sọ như là vùng ñồi thị, thể chai, tuyến tùng, não thất ; các tổn thương này thường gây nên hội chứng tăng áp lực trong sọ do giãn não thất tắc nghẽn. Đa số các bệnh nhân trên thường có GCS thấp và ñược chỉ ñịnh mổ dẫn lưu dịch não tủy nhằm làm giảm áp lực trong sọ. Trước ñây, dẫn lưu não thất-ổ bụng (VP-shunt) là phương pháp ưu tiên thì ngày nay, mở thông sàn não thất ba qua nội soi (endoscopic ventriculostomy) lại là sự lựa chọn số một, nhất là kể từ khi BVCR triển khai nội soi thần kinh trong ñiều trị giãn não thất(28). Tỉ lệ 9/1 so với dẫn lưu não thất-ổ bụng trong nghiên cứu, ñã phản ánh rõ ưu thế của phẫu thuật nội soi này. Thực tế, còn có thể gặp một số bệnh nhân bị giãn não thất vừa phải, GCS=15 và không ñược chỉ ñịnh mổ dẫn lưu dịch não tủy trước PT Stereotaxy. Theo chúng tôi, ñây chính là số trường hợp ñáng quan tâm và lo ngại nhất, vì các biến chứng sau mổ như xuất huyết não, xuất huyết trong u, nhất là phù não có thể làm ảnh hưởng ngay lập tức ñến tri giác của bệnh nhân, kể cả dẫn ñến tử vong. Thực hiện PT Stereotaxy ở những bệnh nhân nhạy cảm này có thể ñược ví như giọt nước cuối của một ly nước ñầy, phẫu thuật viên cần phải ñánh giá bệnh nhân thật kỹ lưỡng ñể cân nhắc ñi ñến quyết ñịnh có chỉ ñịnh dẫn lưu dịch não tủy trước PT Stereotaxy hay không(14). Mặc dù trong mẫu nghiên cứu không gặp trường hợp nào, nhưng khi tiến hành thu thập dữ liệu từ 92 trường Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 50 hợp PT Stereotaxy trong năm 2004 ở BVCR, chúng tôi ñã ghi nhận ñược có những trường hợp tương tự như trên và kể cả tử vong sau ñó. Phương pháp vô cảm 100% bệnh nhân ñược vô cảm bằng phương pháp gây tê tại chỗ (bảng và biểu ñồ 3.6). Gây tê tại chỗ là phương pháp vô cảm ñược ưu tiên lựa chọn khi tiến hành PT Stereotaxy(1,11,14). Lợi ñiểm lớn nhất là nó cho phép phẫu thuật viên theo dõi ñược tri giác bệnh nhân trong lúc mổ và ngay sau mổ, bên cạnh việc cho phép di chuyển bệnh nhân thật gọn gàng và thỏai mái từ phòng mổ ñến phòng CT. scanner và ngược lại. Trong một số trường hợp PT Stereotaxy chức năng như ñiều trị các rối lọan vận ñộng, bệnh Parkinson thì gây tê tại chỗ là lựa chọn vô cảm bắt buộc(31). Gây mê tòan thân vẫn ñược chỉ ñịnh trong trường hợp các bệnh nhân không thể hợp tác ñược như trẻ nhỏ, rối lọan tri giác, rối lọan tâm thần Cần phải ñánh giá bệnh nhân ñầy ñủ ở nhiều góc ñộ khác nhau như: tuổi, trình ñộ văn hóa, môi trường sống và làm việc, cá tính, bệnh sử, tiền sử ñể có sự chọn lựa phương pháp vô cảm, việc thay ñổi ý ñịnh từ gây tê tại chỗ sang gây mê tòan thân là cực kỳ khó khăn, phức tạp và không lọai trừ khả năng phải tháo khung ñịnh vị ra và sau ñó phải làm lại từ ñầu. Số ño góc α và góc β Liên hệ với giải phẫu – sinh lý, ñánh giá quan hệ của tổn thương với các cấu trúc xung quanh là cơ sở lập luận ñể chọn ñiểm vào và hướng ñi của kim sinh thiết, từ ñó xác ñịnh số ño của góc α và góc β trong PT Stereotaxy. Sau khi chọn ñiểm A là tọa ñộ mục tiêu với Xa, Ya, Za, chúng tôi thường lập luận ñể chọn ñiểm B là ñiểm vào theo cơ sở sau ñây: - Nằm trước khớp trán ñính khỏang 2-3 cm: quan sát vị trí của các lát cắt dự kiến sẽ thực hiện trên hình ñầu tiên khi chụp CT.scan (hình scoutview), chọn lát cắt, chuyển sang cửa sổ xương (fenêtre osseusse) - Cách ñường giữa khỏang 2cm: vị trí này thường là “vùng biên giới”, chỉ có các mạch máu nhỏ nối của hai ñộng mạch não giữa và não trước, tránh chảy máu tại ñiểm vào. - Thường chọn bên phải (nếu ñược): tránh bán cầu ưu thế. Nếu tổn thương nằm bên trái thì chọn ñối xứng tương tự. Như vậy ñiểm B ñược chọn sẽ có vị trí tương ñương ñiểm Kocher(17). Tóm tắt các bước tiến hành như sau: - Thực hiện chụp CT.scan có cản quang: thực hiện các lát cắt mõng 5 mm ở vùng tổn thương, thực hiện các lát cắt còn lại lên ñến hết vùng ñỉnh ñầu. - Phân tích, tổng hợp hình ảnh từ các lát cắt ñể hình dung ñược các cấu trúc liên quan quanh tổn thương. - Chọn A là mục tiêu sinh thiết với các tọa ñộ Xa, Ya, Za. - Chọn B là ñiểm vào trên sọ với các tọa ñộ Xb, Yb, Zb. - Tính dX, dY, dZ. - Xác ñịnh ñộ dài BA, số ño góc α và góc β theo công thức (*). Lúc này BA sẽ là hướng ñi của kim sinh thiết. Kiểm chứng lại, nếu không ñạt, chúng tôi chọn B khác. - Thiết lập các giá trị nói trên lên khung ñịnh vị và thực hiện sinh thiết tổn thương ở mục tiêu A qua ñiểm vào xác ñịnh B. Kết quả ñược trình bày tại các bảng 4,5,6,7 Kết quả cặp trung bình số ño α = 41,6 o, β = 87,46 o có thể ñược diễn giải như sau: hướng ñi thường ñược sử dụng của kim sinh thiết là từ trước ra sau và từ trên xuống dưới với vị trí của ñiểm vào trên sọ thường là ở vùng trán bên phải, trước khớp trán – ñính bên phải, gần ñường giữa, tương ñương với vị trí của ñiểm Kelly(3). Điều này là hòan tòan phù hợp với lý thuyết và thực tế nghiên cứu của các tác giả khác. Trong một số trường hợp có thể áp dụng cách tính lọai suy như sau: chọn B là ñiểm cần tránh (mạch máu, não thất ), tiến hành các bước tương tự ñể tính góc α và góc β. Lúc này, BA là hướng ñi của kim sinh thiết và ñi qua mạch máu ñó. Do vậy, khi ñặt các giá trị này lên khung ñịnh vị, chúng tôi chỉ cần tránh số ño góc α và góc β nói trên mà thôi. Ngoài ra, ñối với các tổn thương ở sát vòm sọ, công việc sẽ ñơn giản hơn, vị trí ñiểm vào thường ñược chọn chính là nơi tiếp xúc giữa vòm sọ và tổn thương, và ñương nhiên ở tại vị trí này phải không có hiện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 51 tượng bắt thuốc cản quang bất thường trên phim CT.scan. Mặc dù các tổn thương nằm sát vòm sọ nhưng việc xác ñịnh số ño góc α và góc β là vẫn luôn luôn cần thiết. Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi chỉ tiến hành sinh thiết hai ñiểm qua 3 trường hợp: 2 trường hợp tổn thương ở ñính và 1 trường hợp tổn thương ở trán với ñộ dài BA lần lượt là 12, 13 và 22 mm. Đây là những trường hợp tổn thương nằm dưới vỏ, có kích thước tương ñối lớn (>30mm), chúng tôi thường chọn A là tâm tổn thương, chọn B là phần bìa tổn thương (thường cao hơn 2 ñến 3 lát cắt trên phim CT.scan), sau ñó tính tóan theo các bước nói trên ñể có BA, góc α và góc β. Khi tiến hành sinh thiết, chúng tôi sinh thiết mục tiêu A trước, sau ñó ñiều chỉnh ñộ sâu trên bộ phận mang kim sinh thiết theo hướng lùi lên phía trên bằng ñộ dài BA, và thực hiện sinh thiết mục tiêu B. Như vậy bằng cách này, chúng tôi có thể thực hiện sinh thiết hai ñiểm chọn trước trên cùng một ñiểm vào và cùng một hướng ñi của kim sinh thiết. Chúng tôi rút ra ñược 09 nhận xét sau ñây về số ño góc α và góc β: - Khi giá trị Xb ñiểm B nằm bên phải ñiểm A, nghĩa là hướng ñi của kim sinh thiết sẽ ñi từ phải sang trái, hay góc β < 90 ñộ. - Khi giá trị Xb > giá trị Xa => ñiểm B nằm bên trái ñiểm A, nghĩa là hướng ñi của kim sinh thiết sẽ ñi từ trái sang phải, hay góc β > 90 ñộ - Khi giá trị Xb = giá trị Xa => dX = 0, như vậy tang β = 0, do ñó góc β = 90 ± 0 = 90 ñộ (công thức *). - Khi giá trị Yb > giá trị Ya => ñiểm B nằm trước ñiểm A, nghĩa là hướng ñi của kim sinh thiết sẽ ñi từ trước ra sau hay góc α < 90 ñộ - Khi giá trị Yb ñiểm B nằm sau ñiểm A, nghĩa là hướng ñi của kim sinh thiết sẽ ñi từ sau ra trước hay góc α > 90 ñộ - Khi giá trị Yb = giá trị Ya => dY = 0, như vậy tangα = vô cực, hay α = 90 ñộ (công thức*). - Khi giá trị Zb ñiểm B nằm trên ñiểm A, B ở lát cắt cao hơn A, nghĩa là hướng ñi của kim sinh thiết sẽ ñi từ trên xuống dưới. - Khi giá trị Zb = giá trị Za => dZ = 0, tangα = dZ / dY = 0, như vậy góc α = 0 ñộ, nghĩa là hai ñiểm A và B nằm trên cùng một lát cắt, cùng mặt phẳng. - Chỉ tính ñộ dài BA khi có ý ñịnh thực hiện sinh thiết 2 mục tiêu. Thực tế cho thấy, thường gặp nhất là các trường hợp (1), (4) và (7). Kết quả Giải phẫu bệnh lý 94,6% trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh lý “dương tính”, nghĩa là mẫu mô sinh thiết ñược lấy ra từ PT Stereotaxy trong mẫu nghiên cứu phần lớn là mô bất thường, phản ánh ñược tính chất bệnh lý của tổn thương. So sánh với nghiên cứu của các tác giả khác, tổn thương giải phẫu bệnh lý trong PT Stereotaxy thường rất ña dạng, xuất hiện với tỉ lệ dù rất thấp như u viêm não lao ñến rất cao như u tế bào sao, thì chúng tôi chỉ gặp một số dạng phổ biến như là u tế bào sao và u tế bào mầm... mà thôi (bảng 3.11). So sánh các cặp tỉ lệ u tế bào sao, u tế bào mầm bằng phép kiểm χ2 cho thấy sự khác biệt không có giá trị thống kê (p>0,05). Trong giai ñọan sinh thiết lấy mẫu mô tổn thương ở mục tiêu – loại trừ các trường hợp tổn thương vùng tuyến tùng - chúng tôi thường lấy ít nhất là hai mẫu bằng các kỹ thuật: (1) xoay mặt cắt của kim sinh thiết ra hai hướng khác nhau(3), (2) kỹ thuật sinh thiết tầng (biopsie étagée)(35) và (3) sinh thiết ñiểm A và B theo khỏang cách BA (3 trường hợp). Các kỹ thuật này góp phần làm tăng khả năng lấy ñược nhiều mẫu mô tổn thương, tạo ñiều kiện thuận lợi cho các nhà giải phẫu bệnh lý khi tiến hành phân tích và diễn giải kết quả. Mặc dù kết quả Giải phẫu bệnh lý phản ánh rất lớn ñến kết quả của PT Stereotaxy, song mẫu mô sinh thiết ñược gởi ñến phòng giải phẫu bệnh lý lại thường có kích thước rất bé (1,5mm x 5mm), ñôi khi nó chỉ là vài mililit dịch ñược rút ra từ tổn thương mà thôi. Điều này thật sự là những bài tóan khó và ñã gây không ít băn khoăn cho các nhà giải phẫu bệnh lý trong việc diễn giải kết quả, ñôi khi gặp những trường hợp khó thì rất cần thiết phải có sự hội chẩn với các ñồng nghiệp trong và ngòai nước(20,35). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 52 Đánh giá GCS sau mổ và biến chứng Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có GCS sau mổ là không thay ñổi. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của Kelly, Chazal, Dương Minh Mẫn Chúng tôi có 2 trường hợp xuất huyết trong lúc thực hiện sinh thiết, ñược lưu kim tại chỗ trong vài phút và tự cầm ngay sau ñó. Theo dỏi GCS sau mổ ghi nhận không thay ñổi, CT.scan não kiểm tra không ghi nhận máu tụ. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, tỉ lệ xuất huyết trong PT Stereotaxy là 1,5%, xuất huyết chỉ thấy ñược trên CT.scan khi chụp kiểm tra là 1,3%(8,14), do ñó trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi không ñề nghị thường quy mà chỉ thực hiện chụp CT.scan não kiểm tra sau mổ những trường hợp có yếu tố nguy cơ cao như là xuất huyết trong mổ, GCS thấp trước và sau mổ, không ñược ñặt dẫn lưu dịch não tủy Chúng tôi cũng ñã không gặp trường hợp nào phải tiến hành mở sọ ñể khắc phục biến chứng xuất huyết sau PT Stereotaxy hay vì một lý do khác nào ñó. Hai trường hợp tử vong trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi gặp trên bệnh nhân có tổn thương ở vùng ñồi thị và tuyến tùng, GCS sau mổ 48 giờ là không thay ñổi. CT.scan não kiểm tra sau mổ ghi nhận không có xuất huyết và không có phù não. Bệnh nhân ñang trong giai ñọan chờ cắt chỉ vết mổ và hội chẩn ñể xạ trị bổ sung tùy theo kết quả giải phẫu bệnh lý thì GCS bắt ñầu giảm dần từ ngày thứ 8 và tử vong vào ngày thứ 10 và 14 sau mổ. Hầu hết các tác giả ñều nhận ñịnh rằng biến chứng thường gặp nhất của PT Stereotaxy là xuất huyết và phù não, trong ñó xuất huyết là nguyên nhân chính có thể dẫn ñến tử vong và chúng thường xảy ra sau mổ trong 6-12 giờ ñầu(1,20). Tùy theo tác giả, tỉ lệ biến chứng này thay ñổi từ 2,3 % ñến 4 %, tỉ lệ tử vong là 1,1 % ñến 2,3 % và hầu hết ñều do xuất huyết. Nghiên cứu của Dương Minh Mẫn thì có 9,87% (16 trường hợp) xuất huyết trong lúc mổ, 1,23% (2 trường hợp) phải mở sọ cầm máu và 0,61% (1 trường hợp) tử vong do ñộng kinh sau mổ. Theo dỏi sát sau mổ ñể sớm phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng sẽ góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong trong PT Stereotaxy(20,22). Do ñặc ñiểm về thời ñiểm thường xuất hiện các biến chứng nên bệnh nhân cần ñược theo dõi nghiêm túc tại phòng hậu phẫu ít nhất là 12 giờ trước khi chuyển về phòng bệnh ở khoa ñiều trị. Các tài liệu tham khảo ñều xác ñịnh nguyên nhân tử vong thường có liên quan ñến các biến chứng(14,22,26,27,35), thời ñiểm xuất hiện là rất sớm (12 giờ ñầu)(1,11,20,34). Do ñó, chúng ta cần phải phân tách rõ rệt nguyên nhân tử vong ở ñây là do các biến chứng của PT Stereotaxy (sớm) hay là do diễn tiến của bệnh gây nên (muộn hơn). Theo chúng tôi, nếu GCS sau mổ 48 giờ không giảm thì có thể xem như PT Stereotaxy không có biến chứng (xuất huyết và phù não). Tổn thương vùng tuyến tùng Vùng tuyến tùng có vị trí giải phẫu khá sâu trong hộp sọ, ñược bao bọc bởi nhiều cấu trúc mạch máu lớn, tỉ lệ biến chứng và tử vong khi vi phẫu thuật vào vùng này ñể cắt bỏ tổn thương còn khá cao (8% -12%)(8,9,26), do ñó chẩn ñóan giải phẫu bệnh lý bằng PT Stereotaxy là bước lựa chọn ñầu tiên trong ñiều trị các tổn thương vùng tuyến tùng(3). Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 13 / 37 trường hợp, chiếm tỉ lệ 35,2% ; gồm 2 nữ, 11 nam với tuổi trung bình là 22,5. Tất cả các trường hợp PT Stereotaxy này ñều ñược vô cảm bằng phương pháp gây tê tại chỗ, có 3 trường hợp không ñược mổ dẫn lưu dịch não tủy trước ñó và 1 trường hợp có GCS trước mổ =13. Tỉ lệ 35,2% nay là khá cao so với các tác giả khác. Điều này có thể ñược giải thích là do trong nhóm phẫu thuật của chúng tôi có thành viên cũng ñang nghiên cứu về bệnh lý ở vùng này, và có thể chủ quan trong chọn bệnh khi duyệt mổ tại khoa. Đứng trước các PT Stereotaxy sinh thiết tổn thương vùng tuyến tùng, phẫu thuật viên luôn tìm cách phòng tránh biến chứng xuất huyết thường có nguồn gốc từ các tĩnh mạch bao bọc ở quanh vùng này. Hầu hết chúng ñều tự cầm sau ñó mà không ñể lại di chứng thần kinh quan trọng, nhưng vẫn có một số ít trường hợp khác thì dẫn ñến tử vong(3,35). Nghiên cứu của Dempsey P.K. và cộng sự(10) cho rằng có sự liên quan giữa hướng ñi của kim sinh thiết với tỉ lệ biến chứng, do ñó cùng với các tác giả khác, họ ñề nghị khoan sọ ở phần trán thấp, trước khớp trán-ñính 3cm, cách ñường giữa 2-3cm, nối ñiểm này với tọa ñộ mục tiêu sẽ cho hướng ñi của kim sinh thiết như sau: tránh làm tổn thương tĩnh mạch thị – vân và ñi phía dưới tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch lớn Galien ; ñi phía trong tĩnh mạch nền và ñộng mạch não sau (hình 6.1)(3,13,19,20,35). Một số các tác giả khác thì ñề nghị phải thực hiện chụp mạch máu não ở nhiều thời ñiểm khác nhau (thì ñộng mạch, mao mạch và tĩnh mạch) trong quy trình sinh thiết các tổn thương có nhiều cấu trúc mạch máu xung quanh nói chung và ở vùng tuyến tùng nói riêng(19,20,35), nhưng kỹ thuật này tương ñối phức tạp và mất nhiều thời gian. Thực hiện PT Stereotaxy các tổn thương vùng tuyến tùng theo các bước sau: - Đề nghị chụp CT.scan não có tiêm cản quang cho phần lớn các trường hợp, sau ñó cố gắng phân tích các hình ảnh của các mạch máu, não thất, liên quan tổn thương. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 53 - Chọn A là ñiểm sinh thiết trong tổn thương, cố gắng tránh các ñiểm bắt thuốc cản quang. - Chọn B là ñiểm vào trên vòm sọ, thường là bên phải, nằm trước khớp trán-ñính 2-3cm và cách ñường giữa 2cm. Trong một số trường hợp ñã có mổ nội soi phá sàn não thất ba trước ñó, chúng tôi chọn B là vị trí khuyết sọ có sẳn. - Xác ñịnh số ño của góc α và góc β theo công thức *. Như vậy chúng tôi sẽ sinh thiết mục tiêu A qua ñiểm vào B với hướng ñi của kim sinh thiết là BA. Điều này rất phù hợp với các nghiên cứu và khuyến cáo của nhiều tác giả khác. Do vị trí khá “nguy hiểm” của tổn thương vùng này, chúng tôi thường chỉ sinh thiết lấy một mẫu mô mà thôi. Kết quả ñược trình bày tại các bảng 11, 12. Số ño góc α trung bình là 40,28 o (nhỏ nhất là 31o và lớn nhất là 53 o), số ño góc β trung bình là 87,22o (nhỏ nhất là 78 o và lớn nhất là 101 o). Có 2 trường hợp ñiểm vào ñược thực hiện ở bên trái do tổn thương phát triển lêch nhiều sang trái (góc β >90 o), và 5 trường hợp có ñiểm vào là lỗ khoan sọ trước ñó của phẫu thuật nội soi phá sàn não thất ba (sử dụng chung ñường rạch da, có khi phải gặm sọ hơi rộng về phía trước ñể tránh kẹt kim sinh thiết). Chúng tôi có 2 trường hợp xuất huyết trong lúc mổ và tự cầm ngay sau ñó. CT.scan não kiểm tra sau mổ ghi nhận không có máu tụ, không có tử vong. So sánh các cặp số liệu trên cho thấy sự sai biệt không có giá trị thống kê (p>0,05). Một số các tác giả khác thì cho rằng tỉ lệ biến chứng có liên quan ñến tính chất mô học của tổn thương(17,24). Biến chứng tăng khi sinh thiết các mô u có mật ñộ chắc, cứng như là u quái (teratomas), u tế bào sao (astrocytomas) hay u tế bào tuyến tùng (pineocytomas) do ñó có thể thấy tỉ lệ biến chứng tăng trong một số nghiên cứu mà kết quả GPBL ña dạng, có nhiều lọai tế bào u khác nhau. So sánh các cặp tỉ lệ cho thấy sự khác biệt không có giá trị thống kê (p>0,05). Do vị trí giải phẫu của tổn thương, theo khuyến cáo của nhiều tác giả, chúng tôi chỉ lấy sinh thiết một mẫu mô mà thôi mặc dù ñiều này sẽ gây khó khăn không nhỏ cho các nhà giải phẫu bệnh lý khi diển giải kết quả(3,13,24,33,35). Theo ñánh giá của nhiều trung tâm lớn trên thế giới, tỉ lệ kết quả giải phẫu bệnh lý không rõ ràng là từ 2%-20%(14,20,24,27). KẾT LUẬN Số ño góc α và góc β có giá trị ứng dụng thực tế lâm sàng nhất ñịnh, góp phần phát huy tối ña các ưu ñiểm của phẫu thuật sinh thiết các tổn thương não bộ bằng khung ñịnh vị. Số ño góc α và góc β là kết quả của quá trình tính tóan theo công thức (*) sau khi lập luận trên cơ sở giải phẫu – sinh lý ñể chọn lựa tọa ñộ mục tiêu A và tọa ñộ ñiểm vào B, từ ñó xác ñịnh nên hướng ñi của kim sinh thiết. Khi xem lại các thông số tọa ñộ trong tường trình phẫu thuật, chúng tôi thấy rằng có thể tái hiện lại ñược khá ñầy ñủ các hình ảnh, các thao tác can thiệp của các PT Stereotaxy trước ñó. Điều này sẽ hỗ trợ rất nhiều trong các họat ñộng nghiên cứu khoa học về sau. Mong muốn cơ sở nghiên cứu từng bước mở rộng các chỉ ñịnh của PT Stereotaxy, nhất là trong lĩnh vực phẫu thuật thần kinh chức năng, ñiều trị các rối lọan về vận ñộng, kết hợp PT Stereotaxy với nội soi thần kinh TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Apuzzo M.L.J., Rabb C.H. (1995), “ Stereotaxis in the diagnosis and management of brain tumors “, Brain tumors, An Encyclopedic Approach, Nxb. Churchill Livingtone, pp. 305-330 2. Apuzzo M.L.J., Rabb C.H. (1995), “ Stereotaxis in the diagnosis and management of brain tumors “, Brain tumors, An Encyclopedic Approach, Nxb. Churchill Livingtone, pp. 305-330. 3. Bosch D.A. (1986), Stereotactic techniques in clinical Neurosurgery, Nxb. Springer-Verlag Wien, New York, pp. 9-42, 130-143. 4. Bruce J.N., Connolly E.S., Stein B.M. (1995), “Pineal region tumors “, Brain tumors, An Encyclopedic Approach, Nxb. Churchill Livingtone, pp. 725-758. 5. Chazal J., Sedan R. et al. (1985), “Les biopsies stéreotaxiques des néoformations intra-crâniennes. Réflexion des propose 3052 cas”, Neurochirurgie 31, pp. 295-301. 6. Chu Tấn Sĩ (2002), Đánh giá bước ñầu các trường hợp PT Stereotaxy tại BVND 115, Báo cáo Hội nghị Khoa học Công nghệ lần II của TTĐT-BD CBYT. TPHCM. 7. Cucchiara R.F.,MichenfelderJ.D.,Black S. (1998), “Stereotactic surgery”, Clinical Neuro-Anesthesisa, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 54 Nxb. Churchill Livingstone, pp. 475-496. 8. Decq P. (1998), “Le Neuroendoscope d’après Decq”, L’Endoscopie en Neurochirurgie, Verlag Endo-Press, pp. 3-28. 9. Degroot Chusid (1988), Correlative Neuroanatomy, Nxb. Appleton & Lange, pp. 113-259. 10. Dempsey P.K., Lunford L.D., Kondziolka D. (1992), “Stereotactic diagnosis and treatment of Pineal region tumors and vascular malformations “, Article of Neurosurgery, Wien, pp. 14-22. 11. Dương Minh Mẫn (2003), Nghiên cứu áp dụng Phẫu thuật ñịnh vị không gian ba chiều ñể chẩn ñoán mô học các thương tổn sâu trong ñại não. Luận án Tiến sĩ Y học, chuyên ngành Phẫu thuật ñại cương. 12. Feiden W., Bauer U. (2001), “Stereotactic biopsy diagnosis of intracranial lesions”, Article of Neurosurgery, Hamburg, Germany 13. Fitzgerald M.J.T., Folan-Curran J. (2002), Clinical Anatomy and Related Neuroscience. Nxb. Saunder W.B., pp. 145-178. 14. Greenberg M.S.. (1997), “Stereotactic surgery”, Handbook of Neurosurgery, Tập 1, Nxb. Greenberg Graphics, pp. 373-376. 15. Greenberg M.S.. (1997), “Surface anatomy of the cranium” Handbook of Neurosurgery, Tập 1, Nxb. Greenberg Graphics, pp. 41-54. 16. Kandel E.I. (1989), Functional and stereotactic neurosurgery, Nxb. Plenum Medical, pp. 67-112, 473-512. 17. Kelly P.J. (2001), Volumetric stereotactic resection for low grade gliomas, NYU medical Center and NYU school of medicine. 18. Leblanc A. (2001), Système nerveurx encéphalo-périphérique. Nxb. Springel, pp. 65-78. 19. Legars D. (1997), “Principes de la stéréotaxie. Présentation et généralités”, Neurochirurgie, Universites Francophones, UREF, Nxb. Ellipses, pp.56-63. 20. Lemaire J.J., Chazal J. (1998), “Visée IRM stéréotaxique directe dans le globus pallidus pour stimulation chronique lors de maladie de Parkinson sévère”, Article de SNCLF, Paris, pp. 24-30. 21. Lippincott (1980), “Localizing targets with the Leksell stereotactic system “. 22. Maris D., Blezu A., Cuzino D. (2003), “La biopsie stéréotaxique assistée par l’imagerie”, Revista Medecine Militaire, Roumanie. 23. Martin (1997), Neuroanatomy – Text and Atlas, Nxb. Appleton & Lange, pp. 81-102. 24. Masson M., Dehen H., Cambier J. (1994), “Tumeurs cérébrales”, Neurologie, Nxb. Masson, Pháp, pp. 424- 444. 25. Murilo S.M., Heloisa H.A.R. (1996), “Stereotactic surgery for intra-cranial lesions: diagnostic and treatment”, Article of Neurosurgery, Italia, pp. 22-28. 26. Mustaki J.P., Ravussin P. (2004), “Anéthesie pour la chirurgie stéréotaxique”, Le patient neurochirurgie, Nxb. Springer-Verlag, France, pp. 45-78. 27. Nguyen J.P., Yepes C., Karavel Y. (1997), “Biopsies en conditions stéréotaxiques. Tumeurs intra- crâniennes”, Neurochirurgie, Universites Francophones, UREF, Nxb. Ellipses, pp. 101-110. 28. Nguyễn Ngọc Anh (2005), “ Gây mê trong phẫu thuật ñịnh vị “, Bài giảng lớp sau ñại học ngành Gây mê Hồi sức. TTĐT-BDCBYT TP.HCM. 29. Nguyễn Quang Quyền (1996), Hệ Thần kinh trung ương, Bài giảng Giải phẫu học, tập 2, Nxb. y học, tr. 218-272. 30. Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (1995), Atlas Giải phẫu người, dịch từ F.H. Netter, Nxb. y học. 31. Osborne G.A.(1994), “Pineal region masses”, Diagnostic Neuroradiology, Nxb. Mosby, pp. 408-421. 32. Regis J., Peragut J.C., Bouillot P. (1996), Pineal region tumors and the role of stereotactic biopsy: review of the mortality, morbidity and diagnostic rates in 370 cases, Internet of Neuro-Oncology, Newyork. 33. Shah B., Davi CR. (2002), “Anaesthetic aspects of stereotactic brain biopsy”, Indian journal of Neuro- Anaesthesisa, pp. 38-45. 34. Stein B.M. (1997), “Tumors of pineal region”, Neurological surgery, Youmans J.R. CD rom. 35. Trần Đăng Khoa (1999), Thiết kế hệ thống khung D.K.N.01 và ứng dụng thực nghiệm vào việc ñịnh vị, ño ñạc và ñối chiếu các cấu trúc trong hộp sọ trên người Việt Nam. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa, TTĐT-BDCBYT TP.HCM. 36. Trương Văn Việt, Dương Minh Mẫn (1997), “ Khái niệm về Phẫu thuật Stereotaxy “, Bệnh học Ngoại Thần kinh, tập 1, tr. 286-295.