Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-Lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấpở bệnh nhân thở máy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -o0o- NGUYỄN TUẤN MINH NGHIÊN CỨU VI KHUẨN SINH BETA-LACTAMASE HOẠT PHỔ RỘNG GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2008 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô giáo, các nhà khoa học thuộc nhiều lĩnh vực cùng đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. Chu Mạnh Khoa, người thầy đã tận tình hướng dẫn, hết lòng chỉ bảo và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Hệ sau đại học và các thầy cô giáo Bộ môn Gây mê Hồi sức – Học Viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. Xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc BV Đống Đa, TT khoa HSCC BV Đống Đa đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc để tôi hoàn thành luận văn này đúng thời hạn. Xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Đỗ Tất Cường chủ tịch Hội đồng, các thầy, các cô trong Hội đồng đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi có thể bảo vệ thành công đề tài này. Lời cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình: bố mẹ, các anh chị em, vợ và các con đã ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong cả quá trình học tập. Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn tất cả những sự giúp đỡ quý báu đó! MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VÀ SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP)……………………………. 1.1.1 Vài nét lịch sử……………………………………………………... 1.1.2 Dịch tễ học của VAP........................................................................ 1.1.3 Sinh bệnh học................................................................................... 1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến VAP....................................................... 1.1.5 Chẩn đoán......................................................................................... 3 3 3 4 9 13 1.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản để nuôi cấy.............. 1.2.1 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm……. 1.2.2 Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua ống soi mềm………………………………………………………. 1.2.3 Phương pháp lấy bệnh phẩm hút dịch khí quản ở bệnh nhân thở máy………………………………………………………………... 1.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua khí quản………. 1.2.5 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua da……………... 1.2.6 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản bằng ống hai nòng có bảo vệ đầu xa……………………………………………………… 1.3 Vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL)......................... 1.3.1 Lịch sử.............................................................................................. 1.3.2 Men beta-lactamase phổ rộng……………………………………... 1.3.3 Một số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn có ESBL ở BN nội trú…… 1.3.4 Phòng chống và điều trị các VK sinh ESBL……………………… 1.4 Điều trị VAP………………………………………………………… 1.4.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh…………………………………… 1.4.2 Thời gian điều trị………………………………………………….. 17 17 19 21 22 22 23 25 25 25 27 27 28 28 29 1.4.3 Kháng kháng sinh…………………………………………………. 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………….. 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………….. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………… 2.2 Phương pháp nghiên cứu……………………………………………. 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………….. 2.2.2 Vật liệu nghiên cứu………………………………………………... 2.2.3 Máy thở và thở máy……………………………………………….. 2.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản………………………. 2.2.5 Phương pháp nuôi cấy và phát hiện VK sinh ESBL………………. 2.2.6 Điều trị NKHH theo KSĐ………………………………………… 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu………………………………………… 31 31 31 31 31 31 31 33 36 37 39 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng………………………………………………....... 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi…………………………………………… 3.1.2 Tỷ lệ các bệnh gặp trong nghiên cứu……………………………… 3.1.3 Thời gian xuất hiện NKHH từ khi thở máy……………………….. 3.1.4 Thời gian thở máy…………………………………………………. 3.1.5 Mức độ nặng của chấn thương và thời gian thở máy……………... 3.2. Kết quả phân lập VK………………………………………………... 3.2.1 Số VK phân lập được sau mỗi lần cấy…………………………….. 3.2.2 Mối liên quan giữa thời gian thở máy và số VK trong mỗi lần cấy 3.2.3 Mối liên quan giữa tuổi và số VK trong mỗi lần cấy……………... 3.2.4 Kết quả từng loại VK được phân lập……………………………… 3.2.5 Vi khuẩn sinh ESBL………………………………………………. 41 41 41 42 43 43 43 45 45 46 46 47 48 3.3 Kết quả kháng sinh đồ………………………………………………. 3.3.1 Klebsiella pneumoniae..………………………………………………… 3.3.2 E. coli……………………………………………………………………… 3.3.3 Pseudomonas aeruginosa………………………………………………. 3.3.4 Acinetobacter baumannii……………………………………………….. 3.3.5 Staphylococcus aureus………………………………………………….. 3.3.6 Enterobacter cloacae…………………………………………………… 3.3.7 Burkholderia cepacia…………………………………………………… 3.4 Kết quả điều trị VAP………………………………………………... 3.4.1 Kháng sinh sử dụng khi bắt đầu thở máy…………………………. 3.4.2 Kháng sinh được lựa chọn khi có kháng sinh đồ………………….. 3.4.3 Thay đổi nhiệt độ sau khi điều trị bằng kháng sinh đồ……………. 3.4.4 Thay đổi về lượng dịch phế quản…………………………………. 3.4.5 Thay đổi về hình ảnh X quang…………………………………….. 3.4.6 Thay đổi về số lượng bạch cầu……………………………………. 3.4.7 Kết quả điều trị VAP……………………………………………… 3.4.9 Liên quan giữa kết quả điều trị và nhóm tuổi……………………... 3.4.10 Liên quan giữa kết quả điều trị và ISS…………………………… 49 49 50 51 52 53 54 54 55 55 55 56 57 57 58 59 59 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm lâm sàng………………………………………………….. 4.1.1 Tỷ lệ NKHH ở BN thở máy……………………………………….. 4.1.2 Tuổi và giới………………………………………………………… 4.1.3 Tỷ lệ phân bố nhóm bệnh………………………………………….. 4.1.4 Thời gian thở máy và VAP………………………………………… 4.1.5 Thời gian thở máy và độ nặng của chấn thương…………………… 4.2 Đặc điểm vi khuẩn gây VAP………………………………………… 61 61 62 62 63 64 64 4.2.1 Tỷ lệ kết hợp VK trong mỗi lần cấy………………………………. 4.2.2 Tỷ lệ các chủng vi khuẩn…………………………………………... 4.2.3 Vi khuẩn sinh ESBL……………………………………………….. 4.3 Mức độ kháng kháng sinh của VK…………………………………... 4.3.1 Kháng sinh đồ của K. pneumoniae……………………………………. 4.3.2 Kháng sinh đồ của E. coli……………………………………………….. 4.3.3 Kháng sinh đồ của P. aeruginosa………………………………………. 4.3.4 Kháng sinh đồ của Acinetobacter………………………………………. 4.3.5 Kháng sinh đồ của S. aureus……………………………………………. 4.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị VAP……………………………… 4.4.1 Kháng sinh ban đầu khi thở máy…………………………………... 4.4.2 Kháng sinh điều trị VAP…………………………………………... 4.5 Kết quả điều trị………………………………………………………. 4.5.1 Diễn biến sau điều trị bằng KSĐ…………………………………... 4.5.2 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan…………………………… 64 65 66 67 67 68 69 70 71 71 71 72 73 73 75 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BC : bạch cầu BN : bệnh nhân BV : bệnh viện CTSN : chấn thương sọ não cs : cộng sự ĐCT : đa chấn thương KSĐ : kháng sinh đồ NKBV : nhiễm khuẩn bệnh viện NKHH : nhiễm khuẩn hô hấp NKQ : nội khí quản MKQ : mở khí quản pp : phương pháp PQPN : phế quản phế nang TBMN : tai biến mạch não VK : vi khuẩn ALI : Acute Lung Injury ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome BAL : Bronchoalveolar Lavage BiPAP : Bilevel Positive Airways Pressure Biphasic Positive Airways Pressure CDC : Centers for Disease Control and Prevention (US government) CMV : Controlled Mechanical Ventilation CPAP : Continuous Positive Airway Pressure ESBL : Extended Spectrum Beta Lactamase Gcs : Glasgow coma score ICU : Intensive Care Unit IMV : Intermittent Mandatory Ventilation ISS : Injury Severity Score MRSA : Methicillin-resistant Staphylococcus aureus PSB : Protected Specimen Brush PSV : Pressure Support Ventilation SIMV : Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation VAP : Ventilation Associated Pneumonia VS : Volume Support ĐẶT VẤN ĐỀ Thông khí nhân tạo - thở máy - ngày nay đã trở thành một phần quan trọng không thể thiếu trong việc điều trị những bệnh nhân nặng tại các đơn vị Hồi sức tích cực. Thở máy được chỉ định rộng rãi cho các BN nội khoa cũng như ngoại khoa, đặc biệt là các BN bị đa chấn thương, chấn thương sọ não, tai biến mạch não, hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn … Việc sử dụng máy thở trong điều trị một số lượng lớn bệnh nhân nặng là nguyên nhân chính làm cho viêm phổi bệnh viện mắc phải tại các đơn vị điều trị tích cực cao hơn nhiều so với các khoa phòng khác ở bệnh viện [35]. Nguy cơ thể hiện rõ ở số lượng bệnh nhân thở máy bị viêm phổi bệnh viện tăng lên từ 3 đến 10 lần và những yếu tố nguy cơ tăng từ 1 đến 3% cứ mỗi 1 ngày phải thở máy (Haley và cộng sự 1981, Chastre và cộng sự 1998). Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện do thở máy tại các trung tâm rất không giống nhau, nó phụ thuộc vào từng trung tâm hồi sức, từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh thổ [29] [33]. Chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp liên quan tới thở máy đã được các tác giả thống nhất khi BN thở máy trên 48 giờ không có thời gian ủ bệnh, không có nhiễm khuẩn phổi trước đó kèm theo các tiêu chuẩn lâm sàng được chấp thuận bởi CDC (CDC 1989): 1) dịch phế quản nhiều và có màu mủ, 2) sốt trên 380 hoặc giảm dưới 360, 3) tăng bạch cầu trong máu ngoại vi trên 10.000/mm3 hoặc giảm dưới 5000/mm3, 4) xuất hiện một khối thâm nhiễm mới trên phim X quang phổi hoặc sự lớn hơn của một khối thâm nhiễm cũ [29] [73]. Việc xác định vi khuẩn gây bệnh trong dịch phế quản là một yêu cầu cấp thiết được đặt ra, nó không những giúp cho chẩn đoán xác định mà còn giúp cho việc điều trị có hiệu quả. Có rất nhiều các phương pháp khác nhau nhằm lấy dịch phế quản để nuôi cấy, mỗi phương pháp lại có những ưu, nhược điểm khác nhau [07] [08]. Hiện nay ở nước ta, tại một số các trung tâm hồi sức lớn đã và đang áp dụng phương pháp lấy dịch phế quản bằng ống thông 2 nòng có bảo vệ đầu xa, trong đó có khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức, đơn vị Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai... Ngày nay người ta đã hiểu rằng viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy thường bắt đầu bằng sự xâm lấn của vi khuẩn có khả năng gây bệnh vào đường hô hấp trên. Các chất bài tiết có nhiễm các vi khuẩn này được hít với số lượng nhỏ vào phổi quanh quả bóng chèn của ống nội khí quản. Các vi khuẩn gặp phải thường là các chủng gram dương, gram âm kháng đa kháng sinh, trong đó vi khuẩn gram âm sinh men beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL) đã và đang thực sự là một gánh nặng trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy nói riêng [09] . Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy” Với các mục tiêu: 1. Đánh giá tỷ lệ vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (Extended Spectrum Beta Lactamase - ESBL) gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy. 2. Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn qua kháng sinh đồ. Chương 1 TỔNG QUAN 1.2 Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP) 1.2.1 Vài nét lịch sử Trong những năm đầu thập niên 80 của thế kỷ trước, các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở những bệnh nhân (BN) thở máy đã bắt đầu được thực hiện. Thể hiện rõ ở số lượng BN thở máy bị viêm phổi bệnh viện tăng lên từ 3 đến 10 lần và những yếu tố nguy cơ tăng từ 1 đến 3% cứ mỗi 1 ngày phải thở máy (Haley và cộng sự 1981, Chastre và cộng sự 1998). Tỷ lệ viêm phổi mắc phải liên quan tới thở máy (VAP) dao động từ 10 – 30 trường hợp trong 1000 ngày thở máy [25] [29] [40]. Phụ thuộc vào loại bệnh nhân và các phương pháp dự phòng được áp dụng ở từng đơn vị điều trị tích cực (ICU). Tỉ lệ này thay đổi không đáng kể trong 25 năm qua cho dù có sự gia tăng về các công bố viêm phổi liên quan đến thở máy [02] [76]. 1.2.2 Dịch tễ học của VAP Những năm đầu của thập niên 80, nguy cơ viêm phổi bệnh viện là 0,3% ở những bệnh nhân không có dụng cụ hỗ trợ thở so với 1,3% ở những bệnh nhân có dụng cụ hỗ trợ thở (ống nội khí quản và máy thở), 25% ở bệnh nhân mở khí quản và 66% ở bệnh nhân mở khí quản kèm theo thở máy [35]. Cũng vào năm 1981 Haley và cs đã quan sát thấy qua một nghiên cứu tại các bệnh viện ở vùng bắc nước Mỹ là những bệnh nhân phải thở máy có khả năng viêm phổi bệnh viện cao hơn gấp 7 lần những bệnh nhân không phải thở máy. Thêm vào đó, cũng trong thập kỷ này mối liên quan giữa thời gian thông khí nhân tạo (TKNT), thở máy và viêm phổi bệnh viện đã được mô tả. Năm 1989, Fagon và cs đã chứng minh rằng nguy cơ mắc phải viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy (VAP) máy gia tăng 1% cứ mỗi ngày thở máy. Cũng trong năm đó, Langer và cs nhận thấy rằng những bệnh nhân thở máy tới 24h mắc phải viêm phổi bệnh viện 6% so với 27% nếu thở máy kéo dài trên 24h và lên tới 68% nếu bệnh nhân phải thở máy hơn 30 ngày [76]. Tuy nhiên, nó cũng chỉ ra rằng nhóm nguy cơ cao xuất hiện thậm chí ngay trong 10 ngày đầu, nơi có 90% trường hợp viêm phổi xuất hiện [61]. Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng VAP chiếm khoảng 80% các ca viêm phổi bệnh viện. Một trường hợp thông khí nhân tạo có thể tăng 21 lần nguy cơ viêm phổi. Mặc dù bệnh nhân VAP có tỷ lệ tử vong thô cao, nhưng nguyên nhân gây ra vẫn còn đang được bàn luận. Tuy nhiên, cũng có những nghiên cứu khác đã tìm ra tỉ lệ tử vong cao liên quan tới VAP, đặc biệt ở những bệnh nhân có vi khuẩn kháng đa kháng sinh. Hơn nữa, phương pháp điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không thích hợp cũng được cho là có liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong [76]. 1.2.3 Sinh bệnh học Ngày nay người ta đã hiểu rằng viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy thường bắt đầu bằng sự xâm lấn của vi khuẩn có khả năng gây bệnh vào đường hô hấp trên. Các chất bài tiết có nhiễm các vi khuẩn này được hít với số lượng nhỏ vào phổi quanh quả bóng chèn của ống nội khí quản. Hệ thống kháng khuẩn của phổi cố gắng làm bất hoạt các chủng vi khuẩn này. Nếu hệ thống này thành công viêm phổi sẽ không xuất hiện. Nếu không, nhiễm khuẩn sẽ xuất hiện, bắt đầu là viêm phế quản và phát triển thành viêm phổi thùy mà có thể lan rộng ra các vùng xung quanh phổi ở thể viêm phổi kết hợp với sự tạo thành abcès hoặc không. 1.1.3.1. Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp * Bảo vệ không đặc hiệu: - Hệ thống nhung mao và dịch nhày: ở BN không thở máy lớp dịch nhày cùng với nhung mao của hệ hô hấp làm nhiệm vụ bảo vệ khí phế quản bằng cách thanh lọc các tiểu thể nhỏ khi hít vào. Chức năng này bị thay đổi ở những BN đang hôn mê, BN thở máy có hệ thống làm ẩm khí thở vào không đủ, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn (VK) vào hệ hô hấp. - Đại thực bào phế nang: bình thường đại thực bào phế nang chiếm tới 90% các thành phần tế bào xuất hiện trong dịch rửa phế nang. Hoạt động diệt khuẩn của các đại thực bào này nhờ quá trình thực bào khi có các VK bám ở lớp biểu mô đường hô hấp. Ngoài ra các đại thực bào này còn tham gia vào quá trình bảo vệ chống nhiễm khuẩn đặc hiệu bằng cách mang thông tin kháng nguyên tới các tế bào lympho T để sinh ra các chất chống lại sự xâm nhập của VK, đồng thời các chất này cũng tham gia điều hòa chức năng diệt khuẩn của chúng. * Bảo vệ đặc hiệu: - Miễn dịch dịch thể: Các tế bào lympho nằm dưới lớp niêm mạc của đường hô hấp sinh ra các IgA. Các IgA này chống lại sự kết dính VK trên bề mặt của niêm mạc đường hô hấp. Sự trung hòa các độc tố, enzym của VK cũng được thực hiện nhờ các Ig này. Các IgG được tìm thấy trong dịch bài tiết phế quản hoặc đến từ hệ tuần hoàn hoặc từ các tế bào lympho ở phổi. Nó tham gia vào quá trình bảo vệ tại chỗ nhờ hoạt động gắn vào VK và hoạt hóa đại thực bào ở phế nang. - Miễn dịch tế bào: chủ yếu là lympho T, chúng sinh ra các lymphokine có tác dụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn. Ngược lại, bản thân các đại thực bào cũng tham gia vào hoạt động và điều hòa chức năng của các lympho này. 1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của VAP Nhiễm khuẩn hô hấp liên quan tới thở máy có 3 cơ chế chính: - Nhiễm khuẩn nhu mô phổi, có thể bị lây nhiễm theo đường máu hoặc bạch huyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở các cơ quan trong cơ thể hoặc từ đường tiêu hóa thông qua sự thẩm lậu VK (translocation bacterience). - Nhiễm khuẩn phổi có thể bắt nguồn từ ổ lây nhiễm bên cạnh như: màng phổi, trung thất, abcès dưới hoành... tuy nhiên hai cơ chế này không đặc hiệu cho VAP. - Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và VK vào phổi, gây nhiễm khuẩn chính là cơ chế thường gặp. Những VK hít vào này nằm ở miệng, họng và chúng có nguồn gốc ngoại sinh (môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội sinh (miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa...). * Vi khuẩn phát triển ở miệng, họng: Các VK ở miệng, họng của BN chủ yếu gặp hai loại ái khí và kỵ khí. Vi khuẩn kỵ khí ít hơn 10 lần so với vi khuẩn ái khí. Sau 72 giờ, ở những BN đặt nội khí quản (NKQ) tại các đơn vị điều trị tích cực (ICU), các VK ái khí xâm nhập và phát triển tại vùng hầu họng chiếm từ 35 – 75%. Những VK này thường là Gr(-), trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu [69]. Nghiên cứu tiến hành trên BN đặt NKQ nằm tại khoa hồi sức đã khẳng định rằng có sự giống nhau giữa VK phân lập được ở hầu họng và đường hô hấp dưới. Kết quả này đã đưa đến kết luận rằng nguồn VK chính gây VAP là các VK đã phát triển ở vùng hầu, họng bệnh nhân. Người ta đã chứng minh được dịch tiết, nước bọt ở hầu họng đi vào đường hô hấp, bằng cách sử dụng xanh methylen cũng như các chất đồng vị phóng xạ. Ống NKQ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của thanh môn và của hệ hô hấp vì thế đã cho dịch tiết, nước bọt đi qua xung quanh bóng chèn ống NKQ xuống khí quản [69]. * Sự xâm nhập ngược dòng của VK từ dạ dày lên họng: Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng dạ dày là nơi chứa VK, từ đây VK phát triển rồi sau đó đi ngược lên họng do dịch dạ dày trào ngược với số lượng nhỏ (micro reflux) [20]. Dùng thuốc kháng acid (antacide) để dự phòng chảy máu dạ dày do stress đã làm tăng pH dạ dày, chính lý do này đã tạo điều kiện cho VK Gr(-) dễ dàng phát triển. Moulin và cs nghiên cứu trên những BN được điều trị bằng thuốc kháng acid để chống loét dạ dày, thấy rằng những BN này bị nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) nhiều hơn so với BN không dùng thuốc kháng acid [68]. Heyland đã chứng minh rằng acid hóa dịch dạ dày bằng các thức ăn acid sẽ làm giảm tỷ lệ xâm nhập và phát triển VK trong dạ dày, hoặc nuôi dưỡng bằng ống thông dạ dày với thời gian 16/24h cho phép tạo ra khoảng cách thời gian ở dạ dày có pH < 3,5 sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm phổi bệnh viện [49]. * Vi khuẩn có nguồn gốc từ các hệ thống xoang: Viêm xoang ở những BN đặt NKQ nhất là đường mũi cũng tạo nên một nguy cơ cao gây viêm phổi BV. Thực vậy, người ta coi trong trường hợp BN bị viêm xoang, ống NKQ như một cái mèche giúp cho VK từ các ngách của xoang đi vào khí quản và xuống PQPN [62]. Những kết luận về sinh bệnh học VAP dựa trên những nghiên cứu từ 25 năm qua. Chastre và cộng sự là nhóm đầu tiên xây dựng một mẫu nghiên cứu người ở những ca tử vong của bệnh nhân nặng sau khi dùng máy thở [30]. Rồi từ đó, những nghiên cứu khám nghiệm tử thi khác nhau liên quan tới mô học của VAP được tiến hành, đặc biệt nghiên cứu của Rouby và cộng sự (cs), nghiên cứu bao gồm kết quả của mở ngực tử thi và phương pháp rửa phế nang (BAL) ngay lập tức trước tử vong, xác định đặc điểm của nhiễm trùng, nhiễm trùng xảy ra chủ yếu ở những đơn vị cơ bản của phổi do sự hít vào được lặp lại. Nhiễm trùng khởi đầu giống viêm phế quản, tiến tới viêm phế quản phổi hoặc áp xe phổi. Ngoài ra họ cũng xác nhận rằng các giai đoạn khác nhau ở cùng một phổi đồng nhiễm, gợi ý đây là một quá trình xảy ra liên tục và nhiễm trùng thêm lan tràn trong phổi, bao gồm những vùng phổi bình thường xen kẽ những vùng bị ảnh hưởng của các quá trình khác như hủy hoại lan tràn phế nang (Rouby và cs 1992). Fabregas và cs cũng sử dụng thủ thuật mở ngực tử thi, khẳng định rằng đặc điểm tổn thương rải rác và đa dạng của VAP, hay bị nhiễm ở thùy dưới, và sự đồng nhiễm với các giai đoạn tiến triển khác nhau trên cùng bệnh nhân [43]. Những nghiên cứu trên động vật ở giai đoạn này cũng giúp cung cấp hiểu biết rõ hơn về sinh lý bệnh của VAP. Ở thực nghiệm tiến hành viêm phổi ở khỉ đầu chó do máy thở, Johanson và cs phân loại ra viêm phổi nhẹ, trung bình và nặng đồng thời cũng đã mô tả chỉ số toàn bộ vi khuẩn phân lập tính được là tổng số tập trung theo hàm số logarit mỗi mầm bệnh được phân lập. Họ đã tìm ra mối liên quan giữa chỉ số tổng số vi khuẩn và sự phức tạp về mô học của tổ chức viêm phổi [52]. Marquette và cs cũng đã khẳng định thực nghiệm tiến hành ở lợn, tổng số vi khuẩn có liên quan với sự phức tạp về mô bệnh học và khẳng định VAP do sự phân tán vi khuẩn trong phổi (Marquette và cs 1996). Thở máy không xâm nhập đã cho phép chúng ta đánh giá tốt hơn ảnh hưởng của ống nội khí quản và TKNT trên người bệnh VAP. Girou và cs thấy rằng nhiễm trùng và viêm phổi bệnh viện thấp hơn ở những bệnh nhân được hỗ trợ thở không xâm lấn so với bệnh nhân có nội khí quản và thở máy, đồng thời thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong thô thấp hơn ở nhóm không xâm lấn (Girou và cs 2000). 1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến VAP 1.2.4.1 Yếu tố chung - Tuổi của bệnh nhân: Ở bệnh nhân chấn thương tuổi được thừa nhận là một trong những yếu tố quan trọng trong đánh giá độ nặng và tiên lượng. Với cùng độ nặng của chấn thương, tuổi càng cao tiên lượng càng nặng. Nghiên cứu trên các bệnh nhân chấn thương tại Mỹ, Champion và cộng sự nhận thấy mốc tuổi 55 có giá trị nhất trong tiên lượng. Tỷ lệ tử vong khác nhau một cách đáng kể giữa nhóm bệnh nhân có tuổi 55 (40%) [27]. Tuy nhiên, một mốc tuổi duy nhất chưa nói hết được ý nghĩa của tuổi trong tiên lượng. Ở cùng mức tuổi ≥ 55 nhưng ảnh hưởng của tuổi 55 và 80 đối với độ nặng của chấn thương có thể khác nhau. Việc chia nhỏ các mốc tuổi đang được các tác giả quan tâm nghiên cứu [28]. - Nghiện rượu, thuốc lá là yếu tố nguy cơ đơn biến; độ nặng biểu hiện trên lâm sàng (đánh giá bằng các chỉ số như APACHE, ISS, GCS...) là những yếu tố nguy cơ đa biến gây tăng tỷ lệ NKHH trong thở máy. Nghiên cứu của Kenji cho thấy rằng BN có APACHE cao, thời gian thở máy kéo dài, điểm GCS thấp là những yếu tố rất có giá trị để tiên đoán BN bị NKHH. Nếu kết hợp các yếu tố này thì giá trị tiên đoán NKHH càng có ý nghĩa [69]. - Người ta đã chứng minh rối loạn ý thức, thay đổi phản xạ ho, phản xạ nuốt và hít phải dịch vị (thường gặp ở BN hôn mê) là những yếu tố có nguy cơ dẫn tới NKHH [21]. - Độ nặng của chấn thương (ISS) và VAP: Độ nặng của chấn thương, được đánh giá bằng điểm dựa trên các tổn thương giải phẫu. Thang điểm ISS được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang điểm AIS (Abbreviated Injury Scale) của Hiệp hội Y học Mỹ về an toàn giao thông. Qua nhiều năm sử dụng, ISS đã được sửa đổi, hoàn thiện nhiều lần: ISS 80, ISS 85, ISS 90 [14] [22] [23]. Vì cơ sở của thang điểm dựa trên các tổn thương giải phẫu do chấn thương nên việc đánh giá bằng thang điểm này chỉ có thể chính xác khi tổn thương giải phẫu được chẩn đoán xác định. Tổn thương giải phẫu được xác định dựa trên cả lâm sàng, các thăm dò như XQ, siêu âm hay CT scanner, kết quả chẩn đoán trong mổ, thậm chí là kết quả mổ tử thi. Vì vậy ISS ít có giá trị trong phân loại độ nặng trong cấp cứu chấn thương ở giai đoạn đầu. Ngược lại ISS rất có giá trị đối với việc tiên lượng lâu dài, các biến chứng trong quá trình điều trị [22] [26]. Theo ISS, tổn thương giải phẫu được chia ra 6 vùng (Phụ lục 2): 1. Thần kinh trung ương và hàm mặt 4. Hệ tim mạch 2. Hệ hô hấp 5. Các chi 3. Bụng 6. Da và tổ chức dưới da Độ nặng của tổn thương giải phẫu tại mỗi vùng được cho điểm từ 1 (nhẹ nhất) đến 5 (nặng nhất). Số điểm cao nhất ở ba vùng khác nhau sẽ được bình phương và tổng của chúng là điểm ISS. Thang điểm ISS sẽ dao động từ 1 điểm (nhẹ nhất) đến 75 điểm (52 + 52 + 52). Tỷ lệ tử vong và độ nặng chấn thương có liên quan chặt chẽ với mức điểm ISS. Theo Baker nếu ISS = 16 dự báo nguy cơ tử vong 10% ở bệnh nhân chấn thương [23]. Ví dụ: Cách tính điểm ISS cho 1 bệnh nhân đa chấn thương Tổn thương Điểm AIS Điểm ISS CTSN máu tụ trong não 100ml 4 Vỡ xương chậu phức tạp 4 Gãy kín xương đùi 3 Gãy 2 xương sườn 2 42 + 42 + 32 = 36 Bảng 1.1 Phân loại độ nặng của chấn thương phân loại theo điểm ISS [85]. Độ nặng ISS Nhẹ <9 Trung bình 9 – 15 Nặng 16 – 24 Rất nặng, có nguy cơ tử vong 25 – 40 Nguy kịch, ít có khả năng sống sót > 40 Đối với nguy cơ thở máy Điểm ISS càng cao, nguy cơ thở máy càng lớn, thời gian thở máy càng kéo dài (r = 0.7, với p < 0.01). Khi đặt các đường cắt ở các mốc điểm, Nguyễn Hữu Tú và cs nhận thấy điểm cắt tiên lượng tốt nhất cho nguy cơ thở máy là ISS = 20. Tỷ lệ BN phải thở máy cao hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm có ISS ≥ 20 (69% so với 6,6%, p 41 có 100% BN phải thở máy sau mổ [15]. 1.2.4.2 Yếu tố liên quan tới điều trị * Do thuốc: Những thuốc là thủ phạm chính gây NKHH là: - Thuốc tăng pH dạ dày (kháng H2 và kháng acid) làm giảm độ toan của dịch vị dạ dày, do vậy làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên của cơ thể dễ làm cho VK xâm nhập và phát triển. Người ta thấy có mối liên quan giữa pH dạ dày và NKHH [20] [31]. Chảy máu dạ dày vì loét do stress là một biến chứng nặng hay gặp ở BN vào khoa hồi sức. Sử dụng các loại thuốc kháng H2 làm ức chế bài tiết dịch vị acid, ức chế hoạt động bài tiết peptid làm tăng pH dạ dày và kết quả là VK gram(-) phát triển ở dạ dày rồi đi ngược lên hầu họng, xâm nhập vào đường hô hấp [39] [68] [78]. Nghiên cứu của Driks và Micheal cho thấy rằng ở nhóm BN dùng thuốc kháng H2 tỷ lệ NKHH (23%) cao hơn rất nhiều so với nhóm BN dùng thuốc bọc niêm mạc dạ dày sucralfate (9,1%). Ông cũng tìm thấy ở nhóm dùng thuốc ức chế H2 vi khuẩn tìm được ở dạ dày, họng và khí quản đều giống nhau, chủ yếu là trực khuẩn Gr(-) [38] [67] [71]. - Kháng sinh được coi là một yếu tố nguy cơ cao của NKHH bệnh viện do các VK đa kháng gây nên. Fagon nghiên cứu trên 52 BN thở máy có dùng KS thấy rằng NKHH ở những BN này hay gặp các VK đa kháng như Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter hơn những BN không dùng KS (lấy bệnh phẩm bằng phương pháp bàn chải) [44]. Bệnh nhân đang điều trị corticoid cũng là một yếu tố dễ dẫn đến NKHH bệnh viện vì có thể gây giảm tình trạng miễn dịch. * Thời gian nằm viện và thở máy: - Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện càng lâu, đặc biệt khi BN nằm viện kéo dài thì nguy cơ NKHH bệnh viện càng cao, nhất là những BN nằm tại đơn vị hồi sức tích cực. - Máy thở và hệ thống ống dẫn khí: không phải là yếu tố nguy cơ gây NKHH, tuy nhiên cần tránh ứ đọng nước ngưng tụ ở các ống dẫn khí, bẫy nước của dây dẫn khí phải để vị trí thấp nhất, tránh nước trào ngược vào phổi. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng tỷ lệ NKHH không khác nhau giữa nhóm BN thở máy được thay hệ thống dẫn khí cứ 24 giờ/lần và một tuần/lần [35]. - Thời gian thở máy: nhiều nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm BN bị NKHH có thời gian thở máy khác nhau, thấy rằng tỷ lệ mắc NKHH cao hơn nhiều ở BN thở máy kéo dài và đa số xuất hiện sau 7 ngày thở máy. Ở những BN này VK chủ yếu phân lập được lại có tính kháng đa kháng sinh [59]. 1.2.4.3 Một số yếu tố khác - Môi trường không khí không được lọc cũng có thể làm cho BN bị viêm phổi bệnh viện do Aspergillus hoặc Candida albicans, những trường hợp này thường gặp ở BN có suy giảm miễn dịch, đang điều trị hóa chất, ghép tạng hoặc đang dùng kháng sinh mạnh để điều trị nhiễm khuẩn khác [34]. Các BN trong cùng một phòng hồi sức nếu bị nhiễm khuẩn hoặc ở đường hô hấp hoặc ở ngoài đường hô hấp cần phải cách ly để tránh lây chéo, đặc biệt là khi bị nhiễm các vi khuẩn đa kháng như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, tụ cầu kháng methicillin (MRSA)... lây chéo giữa BN này sang BN khác cũng là một nguy cơ cao của NKHH bệnh viện tại các đơn vị hồi sức [34]. - Phương tiện chăm sóc BN thở máy: cần phải đảm bảo vô khuẩn mọi dụng cụ chăm sóc cho BN thở máy. Ống hút NKQ chỉ nên dùng một lần và phải hút đúng kỹ thuật, nếu không chính các phương tiện này lại là nguồn lây nhiễm NKHH cho bệnh nhân [35]. - Nhân viên y tế chăm sóc BN thở máy: sự lây chéo NKHH từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác thông qua bàn tay của người chăm sóc BN thở máy là một yếu tố nguy cơ lớn. Rửa tay trước và sau khi hút dịch khí phế quản cho BN phải được thực hiện nghiêm ngặt. Chăm sóc ống NKQ, mở khí quản phải được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn. 1.2.5 Chẩn đoán Chẩn đoán NKHH ở bệnh nhân nằm viện không phải thở máy dựa vào các dấu hiệu lâm sàng kinh điển: tiền sử bệnh, nghe phổi, sốt, số lượng và các hình thái của dịch tiết phế quản, thay đổi số lượng bạch cầu, hình ảnh X quang. Trong khi đó chẩn đoán VAP, người hồi sức phải thận trọng phân tích các số liệu này, vì thường hay gặp trong hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn [19] [43]. Nghiên cứu của Bell trong số 47 BN bị chết vì hội chứng suy hô hấp cấp có xuất hiện NKHH lúc mổ tử thi, thì có 16 BN (46%) đã không có các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán NKHH trên lâm sàng [24]. Ngược lại trong nghiên cứu của Fagon, 50 trong số 131 BN được đánh giá là NKHH trên lâm sàng nhưng thực tế lại có 27 BN được kết luận là không có NKHH. Sử dụng kháng sinh trước khi lấy bệnh phẩm dịch phế quản đã làm sai lệch chẩn đoán là 47/277 (16%) [45]. Chính vì thế chẩn đoán NKHH có thể bị nhầm hoặc dương tính giả hoặc âm tính giả khoảng 30%. Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố, chẩn đoán VAP dựa trên sự xuất hiện của tăng nhiệt độ >3805, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ, thay đổi bạch cầu trong máu ngoại vi và X quang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới ở nhu mô hoặc hình ảnh to lên của thâm nhiễm cũ [19] [29]. 1.1.5.1. Sốt Trước một BN bị sốt, lại đang nằm tại đơn vị điều trị tích cực và đang phải thở máy, hai câu hỏi sẽ được đặt ra: liệu sốt có đồng nghĩa với nhiễm khuẩn không? Nếu có thì nhiễm khuẩn này có phải là ở phổi không? Sốt xuất hiện ở BN đang thở máy không nhất thiết có nguồn gốc nhiễm khuẩn. Nhiều yếu tố có thể gây nên sốt trong khi thở máy, hoặc do phản ứng đầu tiên của BN (chấn thương, nhồi máu, tắc mạch phổi, viêm tắc mạch, dập nát cơ...) hoặc do can thiệp phẫu thuật điều trị (sau mổ, do thuốc, do truyền máu...). Filice đã chỉ ra rằng có tới 33% BN nhập viện trong khoa nội có nhiệt độ > 380 mà không có nhiễm khuẩn [46]. Meduri nghiên cứu ở BN thở máy thấy 14% BN có sốt nhưng không có nhiễm khuẩn, độ nhạy và độ đặc hiệu của triệu chứng sốt trong nhiễm khuẩn là 53% và 62% [64]. Ngoài ra sốt còn biểu hiện nhiễm khuẩn ngoài phổi, cũng theo Meduri trên 45 BN thở máy nhiễm khuẩn tại phổi có sốt >380 chỉ gặp 18 BN (40%). Hơn nữa nhiễm khuẩn trong hoặc ngoài phổi có thể không biểu hiện sốt vì sử dụng một số thuốc như (hạ sốt, chống viêm, giảm đau hoặc do nhiễm khuẩn kèm hạ nhiệt độ) [63]. 1.1.5.2. Dịch hút khí phế quản Tăng số lượng dịch tiết phế quản mủ là một trong những biểu hiện của tiêu chuẩn chẩn đoán NKHH đã được công bố ở nhiều nghiên cứu. Tuy nhiên, Fagon và cs thấy rằng ở 147 BN TKNT có dịch khí phế quản như mủ đã được lấy bằng phương pháp bàn chải (PSB) rồi đem đi nuôi cấy chỉ gặp 47 BN có VK (31%) [45]. Trong thực tế, sự tăng số lượng dịch khí phế quản trong 48 giờ là một yếu tố kết hợp có ý nghĩa với sự phát triển của NKHH ở BN thở máy. Đánh giá về mặt số lượng và chất lượng của dịch khí phế quản được dựa vào xét nghiệm trên kính hiển vi sẽ thấy các tế bào bạch cầu xuất hiện hoặc nhuộm Gram tìm được VK bằng soi trực tiếp hoặc nuôi cấy [51]. 1.1.5.3. Sự thay đổi số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi Bạch cầu lớn hơn 10.000/mm3 hoặc giảm dưới 5.000/mm3 cũng là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán NKHH ở BN thở máy. Andrews và cs nghiên cứu trên 24 BN chết vì hội chứng suy hô hấp cấp và so sánh những dấu hiệu lâm sàng, X-quang với các dấu hiệu về mặt tế bào học của phổi trên đại thể, ông thấy rằng tất cả các BN suy hô hấp đều có dấu hiệu tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu. Tuy nhiên, dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 BN có viêm phổi [19]. Trong các nghiên cứu khác đánh giá về giá trị của các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán viêm phổi thì không thấy có sự khác nhau nào về mặt số lượng bạch cầu ở BN có viêm phổi và không viêm phổi. Cuối cùng người ta cũng đi đến kết luận rằng số lượng bạch cầu cũng khó có ý nghĩa để phán xét liệu BN có viêm phổi hay không? Hay là nguyên nhân do các bệnh về máu, điều trị hóa trị liệu chống ung thư, điều trị ức chế miễn dịch, điều trị steroid hay là tình trạng sau mổ? [45]. 1.1.5.4. Tiêu chuẩn X-quang phổi Triệu chứng X-quang kinh điển thường được phân biệt bởi hai dấu hiệu [48]: - Viêm phổi được đặc trưng bởi một vùng của phế nang bị mờ có xu hướng lan rộng tới rãnh liên thùy của phổi, đó là hình ảnh mờ thùy phổi, trong lòng những vùng đó thường xuất hiện bóng sáng của phế quản. - Viêm phế quản phổi thường thấy những hình mờ nhiều vùng phế nang rải rác, thường không có bóng sáng của phế quản. Ở BN thở máy hay gặp những bất thường về X-quang ngay từ đầu (thâm nhiễm lan tỏa của phù phổi, xẹp phổi do tắc đờm, viêm phổi lúc nhập viện...) sẽ làm khó khăn cho việc đánh giá X-quang phổi. Điều này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổi nhưng thực tế lại không phải viêm phổi. Đó là lý do tại sao đa số các tác giả đưa ra là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài [48]. Fagon và cs nghiên cứu trên 147 BN nghi ngờ viêm phổi bệnh viện có dấu hiệu thâm nhiễm mới trên phim X-quang phổi, chỉ gặp 47 (31%) BN cấy dịch phế quản dương tính [45]. Meduri cũng khẳng định rằng ở những BN có hình ảnh X- quang thâm nhiễm nhưng lại không NKHH 26/45 (58%) bệnh nhân [64]. Sự bất thường về X-quang có từ trước khi xuất hiện viêm phổi là do có nguyên nhân khác ban đầu, nó sẽ có giá trị tiên đoán khi xem xét triệu chứng X-quang trong NKHH [75]. 1.1.5.5. Nghe phổi Nghe phổi không có giá trị trong chẩn đoán NKHH ở BN thở máy, thường chỉ có ít ran phế quản hoặc giảm thông khí một vùng nào đó của phổi. Đa số các tác giả không đưa ra các dấu hiệu nghe phổi vào trong tiêu chuẩn để chẩn đoán. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, nghe phổi có thể giúp các thầy thuốc phát hiện những biến chứng trong thở máy như xẹp phổi, TKMP... 1.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản để nuôi cấy 1.2.1. Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm 1.2.1.1 Lịch sử của phương pháp Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm đã được Wimberly và cộng sự thực hiện vào năm 1979 [82]. Cũng qua ống soi mềm ông đã sử dụng 7 loại ống để đưa vào phế quản và dùng bàn chải để lấy dịch phế quản [81]. Ông nhận thấy rằng loại ống 2 nòng có nút bảo vệ bằng polyethylen glycol có tác dụng chống bội nhiễm tốt nhất. Một bàn chải nhỏ sẽ nhận 0,001 ml dịch phế quản. Cấy định lượng dịch phế quản để xác định nhiễm khuẩn bằng cách sử dụng ngưỡng ≥ 103 VK/ml bệnh phẩm. Sự xuất hiện ≥ 103 VK/ml dịch phế quản sẽ được coi là kết quả dương tính có NKHH [44] [67]. 1.2.1.2 Giá trị của phương pháp Với kỹ thuật này cho phép nhìn thấy trực tiếp và hút đúng các chất tiết phế quản, có thể cung cấp một mẫu phẩm không tạp chất. Để chẩn đoán NKHH bệnh viện trong khi thở máy bằng phương pháp bàn chải, người ta nhận thấy độ nhạy của nó đạt tới 90 – 100% [30] [81]. Johanson và cộng sự cũng thấy rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa vi khuẩn tìm được bằng phương pháp này với phương pháp cấy tìm vi khuẩn trong tổ chức phổi [52]. Chastre và cộng sự [30] đã tiến hành phương pháp này trên 26 bệnh nhân hô hấp nhân tạo bị tử vong so sánh với kết quả cấy tổ chức phổi thấy rằng: + Kết quả cấy dịch phế quản có mật độ ≥ 103 VK/ml tương đương với cấy tổ chức phổi có ≥ 104 VK/g tổ chức phổi. + Phương pháp này tìm được 15/19 vi khuẩn xuất hiện giống như trên cấy tổ chức phổi và không thấy vi khuẩn phụ nào. + Sử dụng ngưỡng ≥ 103 VK/ml có độ nhạy tới 82%, độ đặc hiệu 89%, tỷ lệ dương tính giả 11%, giá trị tiên đoán dương tính 90%, giá trị tiên đoán âm tính 89% [30]. 1.2.1.3 Ưu điểm của phương pháp + Định hướng được vùng bị NKHH trên X-quang phổi. + Tránh được bội nhiễm khi đưa ống từ ngoài vào. + Độ nhạy và độ đặc hiệu cao. 1.2.1.4 Hạn chế của phương pháp Sử dụng phương pháp này có nhiều ưu điểm tránh được bội nhiễm nhưng cũng có nhiều hạn chế: + Chỉ lấy được bệnh phẩm tại một vùng nên không chính xác khi bệnh nhân bị tổn thương phổi lan tỏa. + Đối với bệnh nhân đã dùng kháng sinh, ngưỡng VK < 103 VK/ml rất khó có thể xác định bệnh nhân có bị viêm phổi hay không. + Giá thành của phương pháp này đắt. + Có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân trong khi tiến hành soi và lấy bệnh phẩm. + Không định hướng nhanh ban đầu cho việc lựa chọn kháng sinh. + Tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả còn cao. Chính vì những nhược điểm này mà hiện nay còn rất nhiều bàn cãi về việc có nên dùng ống nội soi phế quản rộng rãi trong việc lấy bệnh phẩm dịch phế quản để nuôi cấy VK hay không. 1.2.2. Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua ống soi mềm 1.2.2.1 Đặc điểm của phương pháp Đây là phương pháp lấy bệnh phẩm phế quản có sử dụng ống soi mềm ở những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện, đã được nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu, hiện cũng đã được áp dụng tại các trung tâm hồi sức ở châu Âu [08] [65]. Phương pháp này rất có lợi cho các trường hợp viêm phổi kẽ, nhiễm khuẩn phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Kỹ thuật tiến hành đơn giản và rẻ hơn phương pháp bàn chải. Bệnh phẩm lấy được nhiều hơn và có thể lấy từ nhiều phế nang hơn. Với số lượng lớn dịch tiết phế quản thu được theo phương pháp này có thể tiến hành thăm khám trực tiếp bằng kính hiển vi và cho kết quả ngay lập tức để biết bệnh nhân có bị nhiễm khuẩn hô hấp hay không. 1.2.2.2 Vùng lấy bệnh phẩm Rửa phế quản phế nang được tiến hành ở vùng phổi nghi ngờ tổn thương trên X-quang. Trong trường hợp tổn thương cả hai phổi thì sẽ tiến hành ở vùng phổi có dịch mủ hoặc nếu không sẽ tiến hành ở thùy giữa hoặc thùy lưỡi bởi vì đây là những vùng giải phẫu dễ dàng nhất để có thể hút lại dịch bơm vào. 1.2.2.3 Xác định mức độ nhiễm khuẩn sau khi nuôi cấy vi khuẩn Mật độ vi khuẩn cần thiết để gây được NKHH thay đổi tùy thuộc vào từng loại vi khuẩn và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Người ta coi phương pháp này có thể lấy được từ 5 – 20 lần số lượng vi khuẩn nhiều hơn phương pháp bàn chải. Ngưỡng ≥ 104 VK/ml khi cấy định lượng là ngưỡng xác định sự nhiễm khuẩn thật sự ở nhu mô phổi [64]. Ở những bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước thì phức tạp hơn, nếu mật độ < 104 VK/ml có thể do không nhiễm khuẩn phổi hoặc có NKHH mà vi khuẩn không phát triển được vì đã dùng kháng sinh. Khả năng dương tính giả hoặc âm tính giả được đánh giá tùy từng người thầy thuốc và cách sử dụng kháng sinh ban đầu. Chỉ số vi khuẩn (bacterial index) được Johanson đưa ra cho trường hợp nhiễm nhiều vi khuẩn. Chỉ số này được tính bằng tổng số mũ lũy thừa của mật độ vi khuẩn [52] . 1.2.2.4 Phân tích bệnh phẩm trực tiếp Dịch rửa phế quản, phế nang có thể dùng làm các xét nghiệm về vi khuẩn và tế bào học. Dịch thu được sau lần rửa đầu tiên không được sử dụng để phân tích về vi khuẩn cũng như soi kính hiển vi. Lượng dịch cần thiết ít nhất phải lấy là 5 ml. Sau khi lấy được bệnh phẩm cần phải đưa ngay đến phòng xét nghiệm để phân tích trực tiếp. Dùng kháng sinh trước là giảm độ nhạy của kỹ thuật, người ta thấy rằng sau 3 ngày điều trị kháng sinh những vi khuẩn nằm ở phế quản, phế nang biến mất 95% [66]. Lấy bệnh phẩm quá sớm sẽ có thể dẫn đến kết quả âm tính của phương pháp tăng cao, nhưng ngược lại bội nhiễm VK trong quá trình tiến hành sẽ dẫn đến dương tính giả tới 30%, chính vì thế nếu dựa vào kết quả này có thể đưa đến hậu quả là lạm dụng kháng sinh (KS) ở bệnh nhân không cần thiết, sẽ gây tăng sức đề kháng của VK với KS [80]. Bội nhiễm đường hô hấp có thể thấy rõ khi tồn tại hơn 1% tế bào niêm mạc trong khi xét nghiệm tế bào học trong dịch rửa phế quản phế nang (PQPN) [53]. 1.2.2.5 Biến chứng của phương pháp rửa phế quản phế nang * Biến chứng do nội soi đường hô hấp: Biến chứng hô hấp: gặp từ 0,01 – 0,3% + Gây thay đổi tính cơ học của đường hô hấp như tăng áp lực đường thở (do đường kính của ống soi và ống nội khí quản) + Làm tăng khoảng 30% thể tích cặn chức năng. + Gây thay đổi sự trao đổi khí đặc biệt tăng PaCO2 và giảm PaO2. Biến chứng tim mạch: làm tăng lưu lượng tim, rối loạn nhịp tim, do vậy ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thì phương pháp này là một chống chỉ định. * Biến chứng do rửa phế quản phế nang. + Gây giảm PaO2 do rửa phế quản phế nang + Gây tăng nhiệt độ, giảm huyết áp đó là tác dụng “giống nhiễm khuẩn” có thể do sự thẩm lậu nội độc tố của VK nằm ở đường hô hấp vào trong máu. Mặc dù phương pháp này có những biến chứng nhất định, nhưng Kollef nghiên cứu trên 72 bệnh nhân thở máy nghi ngờ viêm phổi, thấy rằng trong khi tiến hành rửa phế quản phế nang không có sự thay đổi nào về SaO2, nhịp tim, chỉ thấy tăng nhẹ huyết áp trung bình, nghĩa là phương pháp này có sự an toàn cao [58]. 1.2.3. Phương pháp lấy bệnh phẩm hút dịch khí quản ở bệnh nhân thở máy 1.2.3.1 Cơ sở lý luận của phương pháp Xuất phát từ cơ chế gây NKHH trong khi thở máy. Người ta thấy rằng các VK thường gặp gây NKHH trùng hợp với VK có ở hầu, họng và khí quản. Phương pháp bàn chải hay rửa phế quản phế nang đòi hỏi kỹ thuật phức tạp và phương tiện hiện đại khó có thể áp dụng rộng rãi trong thực tế lâm sàng cho tất cả các trường hợp NKHH. Ở Việt Nam, Mai Xuân Hiên, Vũ Văn Ngọ đã sử dụng phương pháp này để lấy bệnh phẩm nuôi cấy VK nhằm mục đích chẩn đoán và xác định VK gây bệnh [07] [12]. 1.2.3.2 Đánh giá kết quả Ngưỡng kết quả dương tính khi có mật độ VK ≥ 106 VK/ml [41]. Hầu hết phương pháp này có độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính thấp hơn so với phương pháp bàn chải và phương pháp rửa phế quản phế nang. Đa số kết quả VK của các tác giả nghiên cứu thường gặp nhiều VK và chủ yếu là các VK Gr(-) đường ruột, Pseudomonas aeruginosa, và cầu khuẩn Gr(+) [07]. 1.2.3.3 Hạn chế của phương pháp - Giá trị tiên đoán âm tính, tiên đoán dương tính và độ đặc hiệu thấp - Thường cho kết quả nhiều VK - Ít được sử dụng đơn độc mà thường được tiến hành để so sánh với các phương pháp bàn chải hay phương pháp rửa phế quản phế nang. 1.2.4. Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua khí quản Phương pháp này chỉ áp dụng cho bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi phế quản không đặt NKQ và không thở máy. Đây cũng là một phương pháp lấy bệnh phẩm không định hướng có độ tin cậy cao, kỹ thuật được áp dụng đơn giản bằng cách đặt ống hút qua màng nhẫn giáp [01]. 1.2.5. Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua da Dùng kim hút chọc qua da vào một ổ thâm nhiễm dưới sự hướng dẫn của soi huỳnh quang. Phương pháp này đem lại một bệnh phẩm khá lý tưởng song có ít nhất 5% nguy cơ biến chứng, nhất là tràn khí màng phổi (Harrison 2 tr75) và tỷ lệ sẽ là rất cao đối với những bệnh nhân phải thở máy. Do vậy phương pháp này không được áp dụng cho BN đang thở máy vì có nhiều nhược điểm [84]. + Nguy cơ gây tràn khí màng phổi rất cao, rất nguy hiểm đặc biệt là những bệnh nhân đang thở máy mặc dù sử dụng kim rất nhỏ. + Kết quả thường âm tính do thể tích bệnh phẩm được lấy với số lượng rất nhỏ. + Chỉ tiến hành phương pháp này cho những trường hợp có abcès nhu mô phổi và thực hiện dưới sự chỉ dẫn của siêu âm hoặc chiếu X-quang. 1.2.6. Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản bằng ống hai nòng có bảo vệ đầu xa 1.2.6.1 Cơ sở lý luận của phương pháp Kỹ thuật dùng ống hút hai nòng có nút bảo vệ đầu xa được phát triển từ phương pháp rửa PQPN với số lượng nhỏ dịch bơm vào ống, nhưng không cần định hướng bằng nội soi phế quản. Viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy thường do hít phải các vi khuẩn gây bệnh từ vùng hầu họng vào đường hô hấp dưới, tổn thương phổi tập trung ở các phế quản, phế nang. Do có NKQ xuất hiện ở khí quản, BN có rối loạn nuốt kèm theo dùng các thuốc an thần và ở tư thế nằm ngửa nên sự hít các vi khuẩn vào phổi càng xảy ra dễ dàng. Bằng các phương pháp dùng các chất chỉ thị màu khác nhau người ta đã chứng minh rằng các dịch tiết luôn nằm tại các vùng thấp của phổi ở những bệnh nhân phải thở máy (vùng sau thùy dưới, nhất là bên phải). Tuy nhiên, nhiều tác giả thấy có tình trạng viêm rải rác hai bên phổi với mức độ khác nhau [83]. Sự khu trú của tổn thương viêm phổi đặt ra một vấn đề là các phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản không định hướng có cho phép lấy được dịch phế quản tại các vùng bệnh lý hay không? Trong thực tế người ta thấy phần lớn lấy được bệnh phẩm tại vùng tổn thương ở bệnh nhân NKHH bệnh viện [84]. Theo nghiên cứu của Rouby và cộng sự thấy rằng: với phương pháp không dùng ống soi mềm để soi phế quản thì có 95% ống hút được đưa vào phổi phải, trong đó 86% nằm ở thùy dưới, nơi thường gặp viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân phải thở máy [73]. Theo nghiên cứu của Pugin so sánh 40 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện bằng phương pháp rửa PQPN với hai kỹ thuật khác nhau, định hướng và không định hướng, đã thấy rằng kết quả về mặt VK của hai kỹ thuật này giống nhau [72]. Từ những kết quả trên có thể rút ra kết luận rằng phương pháp lấy bệnh phẩm có định hướng và không định hướng bằng nội soi có độ tin cậy như nhau. Ngày nay tại các bệnh viện ở nước Pháp, phương pháp lấy bệnh phẩm không định hướng đã được áp dụng rộng rãi và thường quy trong thực tế lâm sàng. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, ở các Trung tâm Hồi sức tích cực đầu ngành như khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức, đơn vị Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai cũng áp dụng phương pháp này để lấy dịch phế quản ở những bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng là NKHH liên quan tới thở máy. 1.2.6.2 Phương tiện và kỹ thuật - Phương tiện: Dùng ống thông hai nòng có bảo vệ đầu xa bằng polyethylen glycol của hãng Vygon – Cộng hòa Pháp. - Kỹ thuật: Có hai kỹ thuật được áp dụng: Kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua catheter có bảo vệ đầu xa, dùng bơm tiêm hút dịch phế quản. Kỹ thuật này tương ứng với kỹ thuật bàn chải. Kỹ thuật rửa phế quản phế nang với số lượng nhỏ dịch bơm vào PQ (20ml), sau đó hút ra 2 - 5ml, kỹ thuật này gần giống với kỹ thuật rửa PQ-PN kinh điển. 1.2.6.3 Đánh giá kết quả Kết quả được coi là dương tính khi có mật độ ≥ 103 VK/ml. Giá trị chẩn đoán của kỹ thuật này tương đương với phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải có sử dụng ống soi mềm. 1.2.6.4 Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp Ưu điểm: - Giá thành vừa phải, dễ thực hiện, phù hợp với mặt bằng kinh tế ở VN - Không cần ống soi phế quản - Không gây nguy hiểm cho bệnh nhân đang phải thở máy Nhược điểm: - Có tỉ lệ âm tính giả cao hơn so với phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm [53]. 1.3. Vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL) 1.3.1. Lịch sử Men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) được tìm thấy lần đầu tiên năm 1983 tại Đức, thường gặp trong các chủng vi khuẩn đường ruột đặc biệt là Klebsiella spp, E. coli… khi các chủng vi khuẩn sinh ESBL thì đồng nghĩa với việc chúng kháng lại rất nhiều các kháng sinh, đặc biệt là nhóm cephaslosporin. Đây là gánh nặng thực sự trong điều trị nhiễm trùng trực khuẩn gram (-). Những vi khuẩn sinh ESBL có thể mắc do lây truyền từ người này sang người khác, hoặc do được chọn lọc qua việc dùng kháng sinh. Vì vậy việc phòng chống, giảm thiểu những vấn đề do những vi khuẩn đó gây nên chính là việc chống nhiễm khuẩn tốt tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt và sử dụng kháng sinh hợp lý cho những bệnh nhân phải điều trị dài ngày. 1.3.2. Men beta-lactamase phổ rộng Men beta-lactamase phổ rộng - extended spectrum beta-lactamase - (ESBL) có nguồn gốc từ sự đột biến của các beta-lactamase nguyên thủy như: TEM., SHV, CTX- M… (TEM, SHV… là tên viết tắt của các beta-lactamase được tìm thấy đầu tiên. Ví dụ: TEM là tên cô gái người Hy lạp mà người ta phân lập được chủng E. coli đầu tiên có beta-lactamase). Đây là men trung gian cho plasmid. Men này được tìm thấy lần đầu tiên năm 1983 tại Đức [42], thường gặp trong các chủng VK đường ruột đặc biệt là Klebsiella spp, E. coli… bản chất hoạt lực của ESBL chính là khả năng thủy phân các cephalosporin trừ cephamycin, các penicillin trừ temocyllin, thủy phân aztreonam và monobactam. Nhóm carbapenem như imipenem, meropenem, ertapenem… đều bền vững với ESBL. Với các biến thể TEM khác nhau thì chúng có hoạt lực khác nhau với các cephalosporin, TEM-3 và đa số SHV đều có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và ceftazidime. Trong khi đó với các biến thể khác (khác biệt về trình tự acid amin bị thay thế) như TEM-10 và TEM-26 ít có hoạt lực chống lại cefotaxime và ceftriaxone… Trái lại, đa số men CTX-M có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và ceftriaxone. Người ta thấy rằng một số chủng VK có ESBL nhưng vẫn nhạy cảm với một số kháng sinh cephalosporin trên kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, trong lâm sàng nếu chúng ta dùng các cepha đó để điều trị cho người bệnh thì vẫn thường bị thất bại Plasmide mang gen ESBL tương đối lớn khoảng 80Kb hoặc hơn, điều đặc biệt là trên plasmide đó thường có một số các gen kháng kháng sinh khác, tạo nên hiện tượng đồng kháng rất nguy hiểm. Đồng kháng thường gặp trong các chủng có ESBL là kháng aminog