Nhân 1 trường hợp hcrn còn 5cm hồi tràng được nuôi thành công tại bệnh viện Nhi đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 1 NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP HCRN CÒN 5CM HỒI TRÀNG ĐƯỢC NUÔI THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Nguyễn Thị Thu Hậu* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo 1 trường hợp HCRN còn 5cm hồi tràng, còn van HMT và đại tràng sau mổ xoắn ruột, được nuôi thành công tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca bệnh. Kết quả: Bệnh nhân 23 tháng tuổi, mổ xoắn ruột do xoay ruột bất toàn, còn 5cm hồi tràng, còn van HMT, còn đaị tràng. Bệnh nhân có đầy đủ các biểu hiện của HCRN: Kém hấp thu, chậm vận động đường tiêu hóa, tăng tiết ở dạ dày ruột, tiêu phân lỏng kéo dài, phụ thuộc nuôi ăn tĩnh mạch. Bị một số biến chứng: Nhiễm trùng huyết, viêm khớp nhiễm trùng, quá phát vi khuẩn ruột, chậm phát triển thể chất, nhưng không bị tổn thương gan và hạ Na. Được áp dụng những kỹ thuật chăm sóc đặc biệt cho HCRN: Nuôi tĩnh mạch tích cực, nhỏ giọt qua sonde, lựa chọn thức ăn phù hợp, bổ sung chất xơ tan, MCT, vitamin, vi lượng, dung dịch uống chứa đủ hàm lượng Na Điều trị phòng ngừa biến chứng và hỗ trợ đường ruột: Giảm tiết acid, cholestyramin, loperamide, kháng sinh phòng ngừa quá phát vi khuẩn ruột, probiotic, dung dịch Na, cho ăn đường miệng sớm và tích cực. Bệnh nhân cai được nuôi tĩnh mạch sau 16 tháng. Ruột có biểu hiện dài ra và tăng sinh niêm mạc sau gần 3 năm. Đại tràng cũng có biến đổi về hình thái trên quan sát đại thể. Kết luận: Bệnh nhân chỉ còn 5cm hồi tràng và van HMT, nếu được chăm sóc tốt vẫn có thể cai được nuôi tĩnh mạch.Nên có phác đồ thống nhất trong chăm sóc và điều trị HCRN. Cần chú trọng đặt đường truyền trung ương sớm, cho ăn đường tiêu hóa sớm, tích cực, hợp lý và các kỹ thuật chăm sóc vô trùng để tránh biến chứng. Cần nghiên cứu thêm về khả năng thích ứng của ruột non và đại tràng ở bệnh nhân HCRN. Từ khóa: Hội chứng ruột ngắn. ABSTRACT SHORT BOWEL SYNDROME WITH ONLY 5 CM OF ILEUM WAS SUCCESSFULLY TREATED AT CHILDREN’S HOSPITAL 2: CASE REPORT Nguyen Thi Thu Hau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 78 - 85 Objectives: Report 1 case of short bowel syndrome with only 5 cm of ileum remaining but intact ileocecal valve, intact colon after volvulus operation at 23 months of age who was successfully treated at Children’s hospital 2. Methods: Case report. Results: Patient had enough manifestations of SBS: Malabsorption, delayed GI movement, GI hypersecretion, prolong loose stool, parenteral nutrition dependence. She was involved with some complications such as sepsis, infectious arthritis, bacterial overgrowth, failure to thrive, but not involved with hepatic damage and hyponatremia. Management was special: Arenteral nutrition, continuous enteral nutrition, suitable food providing, supplementation of soluble fiber, MCT, polyvitamins, trace elements, sodium contain solution... Intevention were targeted at complications prevention and GI support: Anti-acidsecretion, cholestyramin, loperamid, antibiotic therapy to prevent bacterial overgrowth, probiotic, sodium contain solution, early and initiative oral feeding introduction. Patient have weaned of PN after 16 months. 3 years later, small intestine * Bệnh viện Nhi đồng 2 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Thu Hậu, ĐT: 0913724799, Email:thuhaunt@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 2 seemed to be longer, with thickener mucosa. General observe have suggested the colon structure modification. Conclusions: Patient had only 5 cm of ileum remaining, but intact IC valve still have chance to wean PN.It should be applied unique protocol for SBS management. It is necessary to establish central catheter, early, initiative and appropriate oral feeding introduction and sterilized techniques to prevent complications. We need some more studies in adapte capacity of small intestine as well as colon in SBS. Key words: Short bowel syndrome. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ruột ngắn (HCRN) đặc trưng bởi tình trạng kém hấp thu các chất dinh dưỡng xảy ra sau khi cắt phần lớn ruột non do các sang thương bẩm sinh hay mắc phải(1,2,3,8). So với 30 năm trước, sự phát triển của nuôi ăn tĩnh mạch và đường tiêu hoá trên thế giới giúp cải thiện tiên lượng bệnh rất nhiều(3,6,7,10). Các kỹ thuật nuôi ăn giúp bệnh nhi bị HCRN có thể phát triển bình thường trong quãng thời gian dài chờ đợi sự thích ứng của phần ruột non còn lại. Ngoài ra, bệnh nhi còn được hỗ trợ bằng các can thiệp nội khoa và ngoại khoa để cải thiện chức năng của đoạn ruột đó. Tuy nhiên, việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân HCRN rất phức tạp và tốn kém(2,5,7). Mỗi trường hợp HCRN được nuôi dưỡng thành công để bệnh nhân có thể cai được nuôi tĩnh mạch, tự hấp thu các chất qua đường tiêu hóa đều đòi hỏi rất nhiều công sức của các bác sĩ và đều là một thử thách lớn trong lâm sàng. Năm 1979, tác giả Wilmore lần đầu tiên báo cáo tiên lượng của HCRN ở trẻ em, những trường hợp không còn van hồi manh tràng hoặc chiều dài ruột non còn < 40cm đều tử vong. Các nghiên cứu về sau cũng cho thấy, những bệnh nhân có chiều dài ruột non còn lại < 15 cm sẽ rất ít có khả năng thích ứng, khó cai được nuôi tĩnh mạch(3,5,7). Ngoài ra, HCRN xảy ra ngoài giai đoạn sơ sinh cũng có tiên lượng không tốt bằng ở trẻ sơ sinh do khả năng dài ra của ruột hạn chế(9,10). Trong bài này, chúng tôi báo cáo một trường hợp HCRN ở trẻ 23 tháng tuổi, chỉ còn 5cm hồi tràng sau phẫu thuật cắt bỏ ruột non, được chăm sóc và nuôi dưỡng tích cực tại BV Nhi đồng 2 trong một thời gian dài, cuối cùng đã có thể cai được nuôi tĩnh mạch và xuất viện về nhà. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo ca bệnh. Theo dõi tiến cứu. Số hồ sơ: 37832/2007, 6270/2008, 14104/2008, 73811/2009, 27180/2009, 4315/2010, 6352/2010, 17228/2010, 22785/2010 BỆNH ÁN Bệnh nhân: Nguyễn Huỳnh Ngọc Bích, nữ, sinh ngày 10/09/2005 Địa chỉ: 23B đường 13, khu phố 4, Bình Chiểu, Thủ đức, TPHCM. Ngày nhập viện: 11h50 ngày 9/8/2007 (23 tháng tuổi). Con 1/1, sinh thường, đủ tháng, Ps= 2,3 kg. Lý do nhập viện: BV tuyến dưới chuyển, Δ: t/d bụng ngoại khoa. Bệnh sử Tối ngày trước, đột ngột đau bụng, ói > 10 lần, ra dịch trong sau đó dịch vàng. Nằm theo dõi tại BV quận khoảng 15 tiếng, nghi ngờ bụng ngoại khoa
chuyển BV Nhi Đồng 2. Tình trạng lúc nhập viện: Đừ, môi tái và khô. Mạch 205 l/p. HA 8/6 cmHg. CN 9,8kg. Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, phản ứng thành bụng (+). Diễn tiến và điều trị - Mổ cấp cứu sau khi hồi sức: Mổ lúc 15h30 ngày 9/8/2007 (lần 1) Tường trình phẫu thuật Toàn bộ ruột tím đen và rất thối. Lấy khối ruột đen ra thấy xoắn toàn bộ chân ruột non làm hoại tử toàn bộ hồi tràng, chỉ còn khoảng 3cm hồi tràng và van HMT. Toàn bộ hỗng tràng cũng tím bầm đến sát góc Treitz. Xét thấy không thể Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 3 cắt bỏ toàn bộ ruột non nên cố tình để lại 60 cm hỗng tràng dù còn tím bầm. Đem 2 đầu ra làm HMT. Có thể mổ lại ngày 13/8 xem có nối ruột được không. Chẩn đoán Ruột hoại tử xuất huyết sau xoắn ruột. HCRN sau mổ cắt RN do xoắn ruột. - Ngày 13/8, t/d tại HS, thấy đầu HMT còn hồng
t/d thêm. - 15/8: thở nhanh, ODL bụng ra dịch dạng mô hoại tử, đầu HMT đen, nghi hoại tử ruột còn lại. - 17/8: sốt, đừ, sonde DD ra dịch nâu, HMT có dấu hiệu hoại tử
mổ cấp cứu (lần 2). Tường trình phẫu thuật Ổ bụng có nhiều dịch mủ và giả mạc, đoạn RN còn lại từ góc Treitz đến HMT hoại tử, mủn nát toàn bộ. Bóc tách giải phóng tá tràng ra khỏi phúc mạc sau, cắt bỏ toàn bộ RN hoại tử. Nối tá tràng D4 với đoạn cuối hồi tràng (còn lại khoảng 5cm). Chẩn đoán: HC ruột cực ngắn. -T/d tại HS 11 ngày: N11: Tình trạng ổn. Nuôi TM + Preges 100 mlx6 (50ml/h)
chuyển tiêu hóa chăm sóc tại phòng Nuôi ăn hỗ trợ. Ngày 13/10/2007: Ói nhiều, sonde dd: Dịch xanh rêu. TOGD: Tá tràng dãn to, góc Treitz nằm giữa cột sống. T/d màng chắn tá tràng + Tắc ruột do dính. Phẫu thuật: (Lần 3) gỡ dính, chỉnh hình miệng nối, cắt ruột thừa. Tường trình phẫu thuật Ruột già dính rất nhiều. Sau khi gỡ dính thám sát thấy có 1 khối ở chân mạc treo nơi miệng nối cũ do chỉ phản ứng, lấy ra khoảng 10 mối chỉ silk, có 1 số dây dính nơi miệng nối cũ gây tắc tá tràng làm dãn đoạn trên tá tràng (từ D3 môn vị). Chỉnh hình miệng nối: Xẻ dọc khâu ngang. Cắt ruột thừa. Ruột non còn khoảng 5cm. Ngày 22/10: Chuyển về tiêu hóa, CN 9,3 kg, cao 82 cm, phân lỏng vàng. Tóm tắt quá trình diễn tiến và chăm sóc HCRN Thời ñiểm Tháng tuổi Thể chất Khoa ñiều trị Tình trạng Xử trí 17/8/2007 (11 ngày) 23 th Hồi sức Hậu phẫu HCRN: RN còn lại 5 cm N3: phân lỏng rêu, sonde DD: 300 ml dịch rêu. N5: tiêu lỏng rêu, sonde DD ↓ dịch rêu - Nuôi TM với L,P,G, Na, K, Ca, Tracutil,Zantac. - Truyền Alb, KS. -N5: bắt ñầu nuôi ñường miệng: Pregestimil 60ml/h, 60ml x 8. 28/8/2007 23,5 th 9,5kg/82 cm -2SD<CN/T <-1SD CC=-1SD -2SD <CN /CC< -1SD Hồi sức Hậu phẫu N11: ổn Tiểu lỏng >10 lần/ng Ion ñồ: Na 135, K 4,2, Ca ++ 2,4, SGOT/SGPT= 29/26, ure 0,23 g/l, creatinin 4,3 mg/l Đạm 70g/l, Alb 46 g/l, cholesterol TP 1,05 g/l, Triglyceride 1,08g/l. Chuyển tiêu hóa Nuôi TM + Preges 100 mlx6 (50ml/h) 28/8/2007- 13/10/2007: (1,5 tháng) 23,5th Cn từ 9,5kg
9,8 kg, Tiêu hóa - tiêu phân lỏng nhiều lần/ngày - các XN sinh hóa ổn Có1 ñợt NTH, cấy máu (–) -Nuôi TM: L, G, P, Na, K, Ca, Tracutil, vit E chích, vit K, Ranitidine. L: 2,5g/kg/ng, P: 2,6 g/kg/ng, G: 20 g/kg/ng, (E truyền= 97 kcal/kg/ng, V= 145 ml/kg/ng) - Đường miệng: polyvitamin, vi lượng, cholestyramin, ORS Pregestimil gavage liên tục 10ml/h, từ 2/9: cháo thịt, ăn chậm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 4 Thời ñiểm Tháng tuổi Thể chất Khoa ñiều trị Tình trạng Xử trí 13/10/2007 Đến 22/10/2007 26th 9,8 kg Tiêu hóa
Ngoại tổng hợp ói nhiều, sonde dd: dịch xanh rêu TOGD: tá tràng dãn to, góc Treitz nằm giữa cột sống. T/d màng chắn tá tràng + Tắc ruột do dính. Phẫu thuật: (lần 3) gỡ dính Chỉnh hình miệng nối: xẻ dọc khâu ngang.Cắt ruột thừa. Ruột non còn khoảng 5 cm. 22/10/2007 Đến 7/1/2008 (2,5 tháng) 26,5th 9,3kg 82 cm Tiêu hóa phân lỏng vàng, vài lần/ ngày 1 ñợt NTH catheter do Staphylococcus coagulase (-) (NTH lần 2) Rất khó lấy vein ngoại biên ñể nuôi ăn tĩnh mạch. -Tiếp tục nuôi TM và nuôi ñường tiêu hóa. - Tăng dần nuôi ñường miệng: preges 40 ml x16, cháo thịt. - Bắt ñầu sử dụng KS phòng ngừa quá phát vi khuẩn ruột.(Ciprofloxacin/ Amoxicillin/ Bactrim) 7/1/2008 Đến 12/1/2008 27 th 9,7 kg Tiêu hóa ngưng dịch truyền: sụt từ 9,7kg còn 9,1 kg trong 5 ngày Nuôi ñường miệng như cũ: preges, cháo 12/1/2008- 12/2/2008 27 th 10,1 kg Tiêu hóa nuôi TM lại, tăng từ 9,1kg
10,1 kg 12/2/2008 Tiêu hóa ngưng truyền TM do không thể lấy vein 18/2/2008 27,5 th 9,7 kg Tiêu hóa Sụt cân Ăn khá xin xuất viện sau 7 tháng nằm viện. ở nhà: ăn uống theo nhu cầu 31/3/2008 29,5 th 8,9kg, 85 cm Tiêu hóa sốt, chướng bụng ∆: viêm ruột KS, nuôi TM 31/3/2008 Đến 8/12/2008 10
13,4kg / 8 tháng. - tiêu sệt, ăn cháo ñược, uống pregestimil 800 ml/ng, - Ion ñồ, các xn sinh hóa ổn ñịnh, bị thêm 4 ñợt NTH catheter (Staphylococcus coagulase -, Klebsiella, Candida albicans), 1 ñợt VK nhiễm trùng do Sta. aureus. - tăng cân ñều - nuôi TM liên tục nhờ ñặt catheter trung ương. (L:0,7-1 g/kg/ng, P: 1,5g/kg/ng, G: 11g/kg/ng, Na, K,Ca, Mg) - Chế ñộ ăn: thêm xơ tan /khoai tây, ban ngày ăn cháo, uống Similac Neosure, tối bơm pregestimil. - E= 102 kcal/kg/ng - uống Hydrit thay nước, loperamide 8/12/2009 39 tháng 13,4kg Tiêu hóa hư vein, không lấy ñược vein tạm ngưng nuôi TM, giảm 200g/5 ngày 13,2 kg Tiêu hóa xin xuất viện. (sau 16 tháng kể từ phẫu thuật lần 1) Toa về: Ciprofloxacin, Imodium, Men vi sinh, vitamin, vi lượng. Sau xuất viện 11,6 kg Tại nhà - Tái khám ñịnh kỳ tại khoa TH và DD: ăn ñược ít, ít (u) sữa. -Phân sệt, thỉnh thoảng chướng bụng. Toa về: Ciprofloxacin, Imodium, men vi sinh, vitamin, vi lượng. Sữa có MCT * Nhập viện 2 lần: 3/6/2009 (CN 11,2kg) do dị ứng. XV 8/6/2009 21/1/2010 do RLTH (Cn 11,6 kg). Xuất viện 26/1/2010 * Ngày 2/4/2010: Nhập viện vì t/d tắc ruột/ vết mổ cũ Tường trình phẫu thuật Ổ bụng có 1 số dây dính. Đại tràng ngang và đại tràng lên có đường kính to gấp 2-3 lần bình thường, thành dày. Ruột non còn lại khoảng 30- 40cm, đường kính to, thành ruột dày. CN 11,5kg, CC 94 cm (CC/T < -3SD, CN/CC< -3SD). Các xét nghiệm sinh hóa trong giới hạn bình thường. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 5 Phòng nuôi ăn hỗ trợ khoa Tiêu hóa Lúc ở bệnh viện (38 tháng tuổi) 13kg, 92 cm Khi về nhà (lúc 48 tháng tuổi) 11,6 kg, 94 cm BÀN LUẬN Đây là 1 trường hợp đặc trưng của HCRN mắc phải ở trẻ em. Sau mổ cắt ruột, chiều dài ruột còn lại < 25% ruột bình thường và chức năng ruột không đủ để tiêu hóa và hấp thu các chất(6,8,10). Điều này thể hiện rõ ở lần ngưng nuôi tĩnh mạch đầu tiên (sau 6 tháng điều trị) và lần xuất viện đầu tiên (sau 7 tháng điều trị). Bệnh nhân sụt cân nghiêm trọng sau khi ngưng nuôi tĩnh mạch, mặc dù lượng thức ăn ăn qua đường tiêu hóa không kém hơn so với một trẻ bình thường cùng lứa tuổi. HCRN là chỉ định hay gặp nhất của nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, do cơ thể cần thời gian để ruột có thể thích ứng được(1,5). Thời gian này có thể từ vài tháng đến vài năm(4,5,7,8). Bệnh nhân của chúng tôi phải nuôi tĩnh mạch 16 tháng mới có thể cai được. Thời gian nuôi tĩnh mạch phụ thuộc vào chiều dài và chất lượng của đoạn ruột còn lại, cũng như lứa tuổi của bệnh nhân. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy ở bệnh nhân sơ sinh, nhất là non tháng, nếu vượt qua được giai đoạn hồi sức sẽ có khả năng hồi phục và cai được nuôi ăn tĩnh mạch tốt hơn do khả năng dài ra của ruột(2,3,7,8,10). Với trẻ lớn và người lớn, ruột sẽ thích nghi chủ yếu bằng cách tăng độ sâu của nhung mao và như vậy ruột sẽ to ra và niêm mạc dày lên(1,8). Ở bệnh nhân này, mặc dù khi phẫu thuật là 23 tháng, nhưng ngoài biểu hiện to và dày của ruột, còn có sự tăng trưởng về chiều dài khá tốt. Bằng chứng là lần mổ tắc ruột gần đây nhất, phẫu thuật viên không hề biết về tình trạng của bé trước đây nhưng đã mô tả phần ruột non còn 5cm nay đã thành 30-40cm, đường kính to và thành dày. Trong các tài liệu trước đây không đề cập đến vấn đề biến đổi thích nghi của đại tràng, nhưng ở bệnh nhân này thì đại tràng cũng có biến đổi hình thái. Tuy nhiên, do không lấy được mẫu mô để quan sát sự biến đổi về cấu trúc và chức năng của đại tràng nên chưa thể khẳng định chắc chắn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 6 Quá trình nuôi tĩnh mạch như vậy rất khó khăn và gây áp lực cho cả nhân viên y tế lẫn gia đình của bệnh nhân. Trong trường hợp này cũng vậy, mẹ của bệnh nhân sau vài tháng trông nom bé trong bệnh viện đã bỏ đi, để bé cho bà nội chăm sóc, bà nội cũng rất mệt mỏi, khi bệnh nhân bị hư vein, nếu sụt cân không quá nghiêm trọng là muốn xin về nhà. Chỉ khi nào bệnh nhân có triệu chứng nặng mới chịu đến bệnh viện. Với nhân viên y tế, khó khăn rất lớn khi nuôi dưỡng bệnh nhân HCRN là những biến chứng của nuôi tĩnh mạch kéo dài xảy ra rất thường xuyên và nặng nề(2,3,7,8,10). Ở bệnh nhân này, các biến chứng gặp phải là nhiễm trùng huyết catheter (6 đợt), viêm khớp nhiễm trùng. Mặc dù bệnh nhân được chăm sóc rất tốt, trong phòng nuôi ăn, nơi các kỹ thuật vô trùng được thực hiện rất nghiêm ngặt, nhưng nguy cơ NTH vẫn rất cao. Các tác nhân gây NTH ở trẻ bị HCRN cũng khác ở bệnh nhân bình thường, không phải Gram – ưu thế mà chủ yếu là Staphylococcus coagulase - Klebsiella và Candida albicans. Tác nhân này giống với NTH sơ sinh có thiết bị lòng mạch(2,6). Ở bệnh nhân này tác nhân cũng tương tự. Ở các nước tiên tiến, biến chứng đáng sợ nhất, nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân phải nuôi tĩnh mạch kéo dài là suy gan, biến chứng này giảm nếu cho ăn đường miệng sớm, thường xuyên(1,2,4,5). Bệnh nhân của chúng tôi được cho ăn đường tiêu hóa tích cực từ N5 sau mổ, khi phân còn lỏng rêu và lượng dịch dạ dày giảm bớt, do đó các xét nghiệm về chức năng gan luôn trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân HCRN hay bị biến chứng hạ Na máu(1,6). Việc sử dụng dung dịch uống có nồng độ thẩm thấu thích hợp sẽ giúp bệnh nhân hạn chế nguy cơ hạ Na. Ở bệnh nhân này, do còn nguyên đại tràng, chúng tôi sử dụng dung dịch có Na khoảng 45 mEq/l thay nước thường, do đó bệnh nhân không bị biến chứng này. Một khó khăn nữa trong nuôi HCRN là khó duy trì đường truyền. Sau một thời gian, các vein ngoại biên gần như hư hỏng nên không truyền được nữa, bệnh nhân phải gián đoạn việc nuôi dưỡng. Khi thiết lập được catheter trung ương thì việc nuôi dưỡng sẽ hiệu quả hơn nhiều. Điều này thể hiện do ở giai đoạn đầu, sử dụng chủ yếu vein ngoại biên trong khi phải truyền số lượng lớn và lâu dài nên rất khó khăn,bệnh nhân tăng cân chậm và khi hư vein đã xin về lần đầu sau 7 tháng điều trị. Khi nhập viện lại, được hỗ trợ đặt catheter trung ương nên nuôi liên tục, dù lượng truyền chỉ bằng ½ so với trước nhưng bệnh nhân tăng trưởng rất tốt. Do vậy, cần đặt đường truyền trung tâm sớm cho bệnh nhân HCRN. Các biểu hiện của HCRN ở bệnh nhân này rất điển hình. Sau mổ, vận động bình thường có lại chậm hơn các mổ đường tiêu hóa khác(2,4,5). Ở đây, đến ngày thứ 5 sau mổ mà dịch dạ dày vẫn còn xanh, tuy nhiên, nếu dịch dạ dày giảm bớt vẫn nên cho trẻ ăn lại sớm để giảm nhiễm trùng do thẩm lậu vi trùng từ đường tiêu hóa và tránh suy gan. Tiêu phân lỏng kéo dài, lượng nhiều gặp khá thường xuyên ở HCRN(8,10). Ở bệnh nhân này, phân lỏng xanh xuất hiện từ hậu phẫu N3 và kéo dài đến 2,5 tháng sau mới giảm bớt, cho đến khi xuất viện vẫn là phân sệt không đóng khuôn. Phân lỏng và dịch dạ dày tăng nhiều sau khi cho ăn do cơ chế sinh lý bệnh của HCRN và tăng tiết acid ở dạ dày, do đó cần sử dụng kháng tiết acid trong 1 thời gian dài sau mổ, và cần giải thích để người nhà hiểu, chấp nhận và tiếp tục cho trẻ ăn đường miệng. Biến chứng quá phát vi khuẩn ruột trong HCRN cũng khá phổ biến(2,3,7), và ở bệnh nhân này cũng biểu hiện bằng những đợt chướng bụng hay viêm ruột, bệnh nhân cần được cho dùng kháng sinh phòng ngừa, và thực tế khi sử dụng đã giúp bệnh nhân giảm được số lần bị quá phát vi khuẩn ruột. Việc sử dụng probiotic, vitamin, vi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 7 lượng, hạn chế đường đơn cũng nên được áp dụng cho bệnh nhân HCRN. Bệnh nhân bị HCRN có thể bị tiêu chảy do muối mật nếu bị kém hấp thu muối mật, cần sử dụng cholestyramin, trường hợp này do chỉ còn có 5cm hồi tràng nên chúng tôi đã mạnh dạn sử dụng và chúng tôi nhận thấy hiệu quả rất tốt. Để tăng cường hấp thu các chất và tránh gây tiêu chảy, chế độ ăn của HCRN phải chậm, không quá dư carbohydrate, không quá dư LCT và bổ sung MCT, chất xơ tan, có thể dùng đạm thủy phân hay toàn phần tùy khả năng tiêu hóa, hấp thu của ruột(1,2,3,6,7,8,10). Ở bệnh nhân này, chúng tôi chọn sữa thủy phân để cung cấp đạm và MCT, về sau xen kẽ sữa non tháng để có đạm cao và MCT, chất xơ tan từ khoai tây để cung cấp 1 phần năng lượng và kích thích sự hạt động của đại tràng. Trong giai đoạn đầu, chúng tôi gavage 24/24, về sau chỉ gavave ban đêm, còn ban ngày ăn uống thành nhiều cữ, xen kẽ cháo và sữa. Giai đoạn sau xuất viện, do bé biếng ăn, người chăm sóc lớn tuổi và không đủ kiên nhẫn trong chế biến cũng như thuyết phục bệnh nhân ăn đúng, do đó tình trạng dinh dưỡng không được cải thiện, mặc dù bệnh nhân vẫn có khả năng sống không cần nuôi tĩnh mạch hỗ trợ. KẾT LUẬN Đây là 1 trường hợp bị HCRN sau mổ cắt ruột do xoắn ruột/ xpay ruột bất toàn lúc 23 tháng tuổi, chỉ còn lại 5 cm hồi tràng, van hồi manh tràng và toàn bộ đại tràng. Bệnh nhân được chăm sóc tích cực tại phòng nuôi ăn hỗ trợ, khoa Tiêu hóa trong vòng 16 tháng và cai được nuôi tĩnh mạch: - Biểu hiện đầy đủ các đặc điểm của HCRN: kém hấp thu của đường ruột, chậm vận động đường tiêu hóa, tăng tiết ở dạ dày ruột, tiêu phân lỏng kéo dài, phụ thuộc nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài. - Bị một số biến chứng: nhiễm trùng huyết, viêm khớp nhiễm trùng, quá phát vi khuẩn ruột, chậm phát triển thể chất, không bị tổn thương gan và hạ Na. - Được áp dụng những kỹ thuật chăm sóc đặc biệt cho HCRN: nuôi tĩnh mạch tích cực, nhỏ giọt qua sonde, lựa chọn thức ăn phù hợp, bổ sung chất xơ, MCT, vitamin, vi lượng, dung dịch uống chứa đủ hàm lượng Na. - Điều trị phòng ngừa biến chứng và hỗ trợ đường ruột: giảm tiết acid, cholestyramin, loperamide, kháng sinh phòng ngừa quá phát vi khuẩn ruột, probiotic, dung dịch Na, cho ăn đường miệng sớm và tích cực. - Bệnh nhân cai được nuôi tĩnh mạch sau 16 tháng. Ruột có biểu hiện dài ra và tăng sinh niêm mạc sau gần 3 năm. Đại tràng cũng có biến đổi về hình thái trên quan sát đại thể. KIẾN NGHỊ Chăm sóc HCRN sau mổ ở trẻ em rất phức tạp. Cần có phác đồ thống nhất trong bệnh viện và giữa các bệnh viện. Cần chú ý đặt catheter trung ương sớm, kỹ thuật chăm sóc vô trùng, nuôi ăn tích cực. Chú ý cho ăn đường tiêu hóa sớm và sử dụng các biện pháp phòng ngừa biến chứng. Cần tiến hành thêm nghiên cứu xác định khả năng thích ứng của ruột non và đại tràng ở HCRN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Buchman A (1997). "The Clinical Management of SBS: Steps to Avoid PN" Nutr.13 (10): pp 907-1104. 2. Cohran VC and Kocoshis SA (2007). "Short Bowel". Pediatric Nutrition Support. S. S. Baker. NY, Jones and Bartlett. 1: pp 477-492. 3. Galea M, Holliday H et al (1992). "SBS: A Collective Review " J Pediatr Surg 27(5): pp 592-596 4. Goulet O. (2004). "Short Bowel Syndrome". Textbook of Pediatric Gastroenterology and nutrition. S. Guandalini. London, Taylor and Francis. 1:pp 461-78. 5. Goulet O. and Samson C. (2002). "Syndrome de grêle court". Alimentation de l'Enfant en Situations Normale et Pathologique. O. Goulet. Paris. Pediatrique 13: pp 283-294. 6. Nguyễn Thị Thu Hậu, Trần Thị Thanh Tâm (2009). Đặc điểm lâm sàng Hội chứng ruột ngắn sau phẫu thuật cắt ruột non ở trẻ em - Y học Việt nam. 356 (2), p171-176; Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 8 7. Quiros-Tejeira R, Ament M, et al. (2004). "Long-term parenteral nutritional support and intestinal adaptation in children with SBS: a 25-year experience." J Pediatr 145: 157–163. 8. Spencer AU, Neaga A., et al. (2005). "Pediatric Short Bowel Syndrome: Redefining Predictors of Success." Ann Surg 242: 403-412. 9. Touloukian R, Smith G (1983). "Normal intestinal length in preterm infants." J Pediatr Surg 18: pp 720–723. 10. Wales PW, Silva N, et al. (2005). "Neonatal SBS: A cohort study." J Pediatr Surg 40:pp 755-762. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 10