Nhân một trường hợp hoại tử tuỷ xương ở bệnh viện trung ương Huế

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 337 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HOẠI TỬ TUỶ XƯƠNG Ở BV TRUNG ƯƠNG HUẾ Trần Thị Phương Tuý*, Nguyễn Duy Thăng*, Nguyễn Văn Tránh*, Nguyễn Thị Hồng Hạnh*, Phan Thị Thuỳ Hoa*, Đồng Sĩ Sằng*, Ngô Tứ Cương*, Nguyễn Văn Bông*, Trần Ngọc Vũ* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhằm có kinh nghiệm trong chẩn đoán thực thể hiếm gặp: Hoại tử tủy xương. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh án một trường hợp hoại tử tủy xương điều trị ở BVTW Huế. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả một trường hợp lâm sàng. Kết quả: Bệnh nhân nam, 40 tuổi vào BVTƯ Huế vì đau cột sống thắt lưng nhiều kèm yếu tay chân. Tiền sử: mổ cắt Dạ dày 2/3 do K biểu mô trước đó 6 năm. Kết quả huyết tủy đồ và sinh thiết tuỷ xương: Hoại tử tủy xương. CEA: 33,33 ng/ml; LDH: 1195 U/l; Alkalin Phosphatase huyết thanh: 1089 U/l. Bệnh nhân chết sau 6 tháng kể từ khi vào viện. Từ khóa: hoại tử tuỷ xương, sinh thiết, dịch hút, cắt dạ dày, ung thư dạ dày. ABSTRACT BONE MARROW NECROSIS AT HUE CENTRAL HOSPITAL: CASE REPORT Tran Thi Phuong Tuy, Nguyen Duy Thang, Nguyen Van Tranh, Nguyen Thi Hong Hanh, Phan Thi Thuy Hoa, Đong Si Sang, Ngo Tu Cuong, Nguyen Van Bong, Tran Ngoc Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 337 - 341 Object: To have much experience of diagnose of rare entity: bone marrow necrosis. Material: Medical record of a case of bone marrow necrosis treated in Hue Central Hospital. Method: A clinical case report. Result: A 40 - year - old man, hospitalized in Hue Central Hospital with pain in lumbar column. The findings of a bone marrow aspiration and the histological of a bone marrow biopsy revealed bone marrow necrosis. Medical history: gastrectomy because of gastric cancer 6 years ago. The patient died of disease progression 6 months later. Key words: bone marrow necrosis, biopsy, aspiration, gastrectomy, gastric cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Hoại tử tủy xương (HTTX) là một hội chứng, lần đầu tiên được báo cáo bởi Wade và Stevenson vào năm 1941. Dấu hiệu điển hình là hoại tử tổ chức dòng tủy (myeloid tissue) và tổ chức đệm tủy xương (medular stroma) để lại nền ưa eosin không định hình, các tế bào hoại tử không xác định rõ ràng, cùng với mất những khoảng mỡ trong khoang tuỷ, tuy nhiên vẫn còn giữ được bè xương(1,3,4). Sinh lý bệnh của HTTX vẫn còn chưa được rõ. Suy giảm vi tuần hoàn kèm giảm oxy máu gây tổn thương tế bào được nghĩ là yếu tố chính(4). HTTX là một thực thể tương đối không thường gặp. HTTX được báo cáo có liên quan đến nhiễm trùng, thiếu máu hồng cầu hình liềm, bệnh máu ác tính và các u đặc... có khi vô căn(5). Bệnh máu ác tính là nguyên nhân thường gặp nhất của HTTX. Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng của đau xương, sốt và mệt mỏi. Xét * Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: BS. Trần Thị Phương Túy ĐT: 0989.079.246 Email: phuongtuy07@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 338 nghiệm thường thiếu máu và giảm tiểu cầu. Cả chụp X quang và scan xương thường bình thường ngoại trừ bệnh nhân có di căn. Tiên lượng bệnh nhân HTTX nghèo nàn. Ở đây chúng tôi báo cáo một trường hợp ung thư dạ dày biểu hiện HTTX. Bệnh nhân chết sau 6 tháng kể từ khi vào viện. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 40 tuổi. Điạ chỉ: Lộc Sơn, Phú Lộc, Huế. Nhập viện vào BVTƯ Huế, số vào viện: 21111 ngày 9/11/2010. Lý do vào viện: Đau cột sống thắt lưng nhiều kèm yếu tay chân. Thăm khám lúc vào viện: Không sốt. Tổng trạng chung gầy, suy nhược. Da, niêm mạc mắt nhạt màu. Kết mạc mắt vàng. Không xuất huyết dưới da. Không phù. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Gan, lách không sờ thấy. Mạch, nhiệt, huyết áp bình thường (BT). Tiền sử: Mổ cắt Dạ dày 2/3 do K biểu mô cách đây 6 năm. Kết quả cận lâm sàng Công thức máu - HC: 2,7 x 1012/l Hb: 83 g/l. - BC: 7,8 x 10 9/l (N 48%, E 2%, L 32%, M 12%, TB 1%, HTB 2%, BC đũa 3%, gặp 11 HC có nhân/ 100 BC). - TC: 20 x 10 9/l. VS 35 mm giờ thứ 1/ 71 mm giờ thứ 2. Huyết đồ Số lượng hồng cầu (HC) và lượng Hb giảm. HC bình sắc, hình thái, kích thước ít đều, có ít mảnh vỡ HC. Số lượng bạch cầu (BC) bình thường, tuy nhiên công thức BC có giai đoạn chưa trưởng thành của dòng HC và BC ra máu ngoại vi (gặp 11 HC có nhân/100 BC, và tỷ lệ nhỏ tủy bào (1%), hậu tủy bào (2%) và BC đũa (3%)). Số lượng tiểu cầu giảm nặng. Tuỷ đồ Số lượng tế bào tuỷ bình thường (45 x 109/l). Trên lam tuỷ nổi bật nền hoại tử màu hồng nhạt không định hình; dòng HC, BC hạt không còn nguyên vẹn hình thái, màng tế bào xác định không rõ ràng, hầu như chỉ còn nhânDòng mẫu tiểu cầu hầu như không thấy trên tiêu bản. Sinh thiết tuỷ xương Mảnh sinh thiết có chiều dài 1,5 cm; rộng 1,5 cm. Khoang sinh máu rộng, các bè xương dày. Tràn ngập trong khoang sinh máu là nền hoại tử. Dòng HC, BC tế bào xác định không rõ ràng, dòng mẫu tiểu cầu hầu như không thấy trên tiêu bản. Giảm các khoảng mỡ trong khoang tuỷ, tuy nhiên còn giữ lại các bè xương. XN Hoá sinh - SGOT: 102 U/l (BT: 0 - 38). - SGPT: 93 U/l (BT: 0 - 41). - Bilirubin TP: 47,8 µmol/l (BT: 0 - 19). - Bi. TT: 9,3 µmol/l (0 - 34). - Bi. GT: 38,5 µmol/l (0 – 11,9). - Protein máu: 63 g/l. Điện di Protein: A/G = 1,32. Điện di đồ: BT. - Ure, Creatinin/ máu: BT. - Acid uric máu: BT. - CEA: 33,33 ng/ml (BT: < 3,4). - LDH: 1195 U/l (BT: 240 - 480). - CRP: 85,7 mg/l (BT: 0,0 – 0,8). - Alkalin Phosphatase huyết thanh (ALP): 1089 U/l (BT: 100 - 258). - Sắt huyết thanh: BT - Ferritin: > 2000 ng/ml (BT: 40 - 300). Nội soi dạ dày Niêm mạc miệng nối Dạ dày - Ruột - Phần dạ dày còn lại: BT. ECG, Siêu âm tim Bình thường. Siêu âm bụng tổng quát Viêm gan mạn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 339 Chụp X quang Xẹp đốt sống C5. - Chụp cột sống thắt lưng: Gai nhỏ mặt bên từ L2 - L4. Gai đôi S1. Chưa thấy bất thường khoảng gian đốt sống. Chụp MSCT toàn thân (sọ não - vùng cổ - lồng ngực - bụng) độ dày lớp cắt 2mm ở 2 thì không và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: - Viêm dày nhẹ vách xoang sàng 2 bên. - Viêm phổi - màng phổi đáy 2 bên. - Viêm gan mạn. - Thoát vị đĩa đệm ở tầng L4 - L5 và lệch qua 2 bên gây chèn ép rễ thần kinh L5 2 bên. - Theo dõi bệnh lý về máu gây tổn thương dạng ổ tiêu huỷ xương và đặc xương rải rác ở các thân đốt sống và khung chậu. Chụp MRI - Phình đĩa đệm tầng L4/ 5 và L5/ S1 gây chèn ép bao màng cứng không chèn ép rễ cùng mức. - Thoát vị đĩa đệm cận trung tâm lệch phải tầng L4/5 gây chèn ép bao màng cứng, chèn ép rễ L5 bên phải. - Tổn thương gợi ý di căn các đốt sống D10 và các đốt sống thắt lưng kèm di căn trong cột tuỷ ngoài màng cứng và phần mềm trước cột sống. Các XN khác - Điện giải đồ máu: BT. - Nghiệm pháp Coombs: trực tiếp: âm tính, gián tiếp: âm tính. - HBsAg: âm tính. - Anti HCV: âm tính. - KSTSR: âm tính. - Tỷ Prothrombin: BT. - APTT: BT. - 12 thông số nước tiểu: Urobilinogen: + 35; Ery: + 50. Protein, Bilirubin, Keton, Glucose, Leuko: âm tính. A B C D E A: Máu ngoại vi (Giemsa x 40) với HC có nhân và các giai đoạn non của dòng BC. B,C: Dịch hút tủy xương (Giemsa x 40 và x 100) với nền hoại tử, màng tế bào không rõ, chỉ còn nhân. D, E: Sinh thiết tủy xương (H&E x 10 và x 40) tế bào không xác định rõ, giảm khoảng mỡ và còn giữ bè xương. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 340 BÀN LUẬN HTTX đầu tiên được mô tả ở một bệnh nhân hồng cầu hình liềm vào năm 1941. Tỷ lệ mắc bệnh của thực thể này thay đổi 0,47% và 2,2%(1,5). Là chẩn đoán tương đối hiếm gặp ở người đang sống, phần lớn được chẩn đoán sau chết, được thấy ở những bệnh lý khác nhau chủ yếu là bệnh ác tính(1,5,7). Ở bệnh nhân chúng tôi, chẩn đoán hoại tử tủy xương phù hợp với hình ảnh huyết tủy đồ: Số lượng hồng cầu (HC) và lượng Hb giảm. HC bình sắc, hình thái, kích thước ít đều, có ít mảnh vỡ HC. Số lượng bạch cầu (BC) bình thường, tuy nhiên công thức BC có giai đoạn non của dòng HC và BC ra máu ngoại vi (gặp 11 HC có nhân/100 BC, và tỷ lệ nhỏ tủy bào (1%), hậu tủy bào (2%) và BC đũa (3%)). Số lượng tiểu cầu giảm nặng. Số lượng tế bào tuỷ bình thường (45 x 109/l). Trên lam tuỷ, nổi bật nền hoại tử màu hồng nhạt không định hình; dòng HC, BC hạt không còn nguyên vẹn hình thái, màng tế bào xác định không rõ ràng, hầu như chỉ còn nhân Dòng mẫu tiểu cầu hầu như không thấy trên tiêu bản. Cùng với hình ảnh sinh thiết tủy xương khá điển hình theo mô tả của y văn: Khoang sinh máu rộng, các bè xương dày. Tràn ngập trong khoang sinh máu là nền hoại tử. Dòng HC, BC tế bào xác định không rõ ràng, dòng mẫu tiểu cầu hầu như không thấy trên tiêu bản. Giảm các khoảng mỡ trong khoang tuỷ, tuy nhiên còn giữ lại các bè xương. Ngoài ra kết hợp với tổn thương tương ứng trên chụp MSCT toàn thân: Độ dày lớp cắt 2 mm ở 2 thì không và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: Theo dõi bệnh lý về máu gây tổn thương dạng ổ tiêu huỷ xương và đặc xương rải rác ở các thân đốt sống và khung chậu, cũng như kết quả của MRI đã củng cố thêm chẩn đoán: Tổn thương gợi ý di căn các đốt sống D10 và các đốt sống thắt lưng kèm di căn trong cột tuỷ ngoài màng cứng và phần mềm trước cột sống. Về lâm sàng, theo Yu Minh Tang, HTTX được đặc trưng bởi đau xương (80%) và sốt (70%)(6). Đau xương nhiều ở bệnh nhân này có thể vừa nằm trong bối cảnh của HTTX, vừa là hậu quả của tổn thương thoát vị dĩa đệm vùng tương ứng và cũng không loại trừ được triệu chứng đau do khả năng ung thư đã di căn xương. Ở bệnh nhân này không có triệu chứng sốt, có thể trường hợp này nằm trong tỷ lệ 30% còn lại không sốt? Thiếu máu và giảm tiểu cầu đi kèm với sự xuất hiện các giai đoạn chưa trưởng thành dòng HC và BC ở máu ngoại vi là bất thường huyết học thường gặp nhất(5). Tình trạng tăng các giai đoạn non dòng HC và BC ở máu ngoại vi hầu như luôn luôn là chỉ điểm của một stress tủy xương(3), vì vậy đối với các trường hợp tốc độ máu lắng tăng kèm có các giai đoạn chưa trưởng thành của dòng HC và BC ở máu ngoại vi cần tìm thêm nguyên nhân xa hơn tùy từng trường hợp cụ thể(2). Tăng LDH và ALP huyết thanh gặp trong nửa trường hợp(4,6). Bệnh lý ác tính cơ bản được thấy trong đại đa số trường hợp HTTX, phần lớn đã được báo cáo có liên quan với bệnh lý ác tính không thuộc huyết học có ung thư dạ dày, các carcinoma di căn mà vị trí nguyên phát chưa rõ và buồng trứng(4). Ở bệnh nhân này, kết quả nội soi dạ dày bình thường, nhưng CEA 33,33 ng/ml (BT: 0 - 10) kết hợp với tiền sử mổ cắt dạ dày 6 năm, có thể nghĩ ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính tiềm ẩn ở đây. Theo Shiraishi có một vài nghiên cứu liên quan đến những điều dự đoán về tái phát nhanh hay chậm sau mổ cắt ung thư biểu mô dạ dày nhưng người ta không biết các yếu tố tiên lượng có gắn với thời gian tái phát hay không? Nghiên cứu của Shiraishi khẳng định rằng chết vì ung thư biểu mô dạ dày tái phát chủ yếu xảy ra trong vòng 2 năm sau mổ cắt dạ dày (75%) và chết do tái phát xảy ra hơn 5 năm sau mổ cắt dạ dày là hiếm (6%)(3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 341 MRI ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá bệnh lý tuỷ xương, HTTX có lẽ chắc được bắt gặp nhiều hơn. Vì MRI là phương pháp không xâm nhập của vùng rộng tuỷ xương trong một thời gian ngắn. Hình ảnh MRI của rối loạn tuỷ xương thường không đặc hiệu và phản ảnh những thay đổi lượng bè xương, mỡ và nước chứa trong khoang tuỷ xương(4,6). Biết được thực thể này và hình ảnh MRI của nó và hiểu rõ sự thường kết hợp của nó với bệnh lý ác tính cơ bản có thể giúp chẩn đoán sớm HTTX và bắt đầu tìm kiếm thích hợp bệnh lý ác tính còn che lấp(6). Tiên lượng bệnh nhân HTTX chủ yếu dựa vào bệnh lý chính, nói chung nặng nề, tiên lượng tử vong xảy ra trong vòng vài tuần hoặc vài tháng(5). Bảng so sánh trường hợp nghiên cứu của chúng tôi (hàng cuối) với 5 trường hợp nghiên cứu của Layla Bashawri(1): Bảng 1: Giới/Tuổi Sốt Đau xương Hb g/l BC x 109/1 TC x 109/1 LDH U/1 Alkalin Phosphatase H/thanh U/1 Chẩn đoán 27/M Y N 102 9,0 57 95 63 ALL 26/M Y Y 51 1,0 10 376 203 Không rõ 57/F Y Y 66 8,0 32 611 421 Ung thư dạ dày 26/F Y N 113 8,6 808 543 150 Không rõ 37/M Y Y 105 7,9 6 2913 769 ALL 40/M N Y 83 7,8 20 1195 1089 Ung thư dạ dày KẾT LUẬN HTTX là một thực thể tương đối không thường gặp. Tiên lượng thường nặng nề. Chúng tôi gặp một trường hợp HTTX với những dấu chứng phù hợp về lâm sàng, cận lâm sàng, quan trọng là huyết tủy đồ và sinh thiết tủy xương; có tiền sử mổ cắt dạ dày do ung thư biểu mô, bệnh nhân tử vong trong vòng 6 tháng sau khi vào viện. Đứng trước một bệnh nhân có đau xương, huyết đồ có HC có nhân và BC chưa trưởng thành ra máu ngoại vi, tủy đồ có hình ảnh HTTX hoặc MRI nghi ngờ có hình ảnh HTTX thì nên nghĩ đến bệnh lý ác tính tiềm ẩn, cần tìm kiếm xa hơn hoặc ngược lại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bashawri L et al (2000), Bone marrow necrosis: Report of 5 cases and review of the literature, Annals of Saudi Medicine, Vol 20, 1: 78-82. 2. Brigden ML et al (1987), Leukoerythroblastosis: A much maligned phenomenon? CMAJ, 137: 785. 3. Giuli R (2002), Recurrence following curative resection for GC, www.surgical-oncology.net 4. Lee YL et al (2004), A case of bone marrow necrosis with thrombotic thrombocytopenic purpura as a manifestation of occult colon cancer, Jpn J Clin Oncol, 34(8): 476 - 480. 5. Paydas S et al (2002), Bone marrow necrosis: Clinicopathologic analysis of 20 cases and review of the literature, American Journal of Hematology, 70: 300- 305. 6. Tang YM et al (2007), MRI features of bone marrow necrosis, AJR, 188: 509 - 514. 7. Wang YC et al (2009), Bone marrow necrosis caused by metastatic colon cancer, Journal of Clinical Oncology, Vol 27, 23: 48.