Nhận xét bước đầu về phẫu thuật Keyhole trong điều trị túi phình tuần hoàn trước

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 11 NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ PHẪU THUẬT KEYHOLE TRONG ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH TUẦN HOÀN TRƯỚC Nguyễn Thế Hào*, Phạm Quỳnh Trang*, Đặng Việt Sơn** TÓM TẮT Mục đích: Nhận xét kết quả sau mổ khi áp dụng phẫu thuật keyhole trong điều trị túi phình tuần hoàn trước. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, trên 21 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt-Đức từ 5/2012-9/2012. Kết quả: Tuổi 57,1% từ 40-60. Tỉ lệ nữ/nam: 1/1,3. 90,5% bệnh nhân phát hiện do vỡ túi phình; 9,5% túi phình chưa vỡ. Trong đó 81% ở độ 1-2 hay chưa vỡ, 19% độ 3. Túi phình động mạch não giữa chiếm 54,5%. Biến chứng sau mổ: 9,1%. Chụp mạch kiểm tra sau mổ (66,7%), trong đó 7,1% tắc mạch não. Kết quả tốt về lâm sàng 90,5%. 4,8% tử vong. Kết quả chức năng cơ nhai 90,5% ít bị ảnh hưởng, 95,2% đẹp về thẩm mỹ. Kết luận: Điều trị phẫu thuật túi phình hệ động mạch cảnh trong bằng phẫu thuật keyhole có kết quả tốt. Điều quan trọng là việc lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ và nắm vững phương pháp phẫu thuật. Từ khóa: Phình mạch não, phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật mạch máu não. ABSTRACT INITIAL MICROSURGICAL EXPERIENCES WITH KEYHOLE APPROACH FOR ANTERIOR CIRCULATION ANEURYSMS Nguyen The Hao, Pham Quynh Trang, Dang Viet Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 11 - 14 Objective: To evaluate the initial microsurgical results with keyhole approach for anterior circulation aneurysms. Methods: Prospective study perfoming on 21 patients admitted at Viet-Duc hospital, between 5/2012 and 9/2012. Results: Female/male: 1/1.3. 90.5% aneurysms were discoved by ruptured in which 19% patients were estimated at grade 3, and 9.5% were unruptured. 54.5% aneurysms located on middle cerebral artery. Post- operative complications were revealed in 9.1%; 7.1% of patients have got the arterial occlusion on postoperative angiography. In terms of clinical, 90.5% showed a good outcome and the mortality rate was 4.8%. The follow up also showed good results regarding cosmetic outcome in 95.2% and chewing discomfort in 9.5%. Conclusion: Microsurgery by keyhole approach for anterior circulation aneurysms might bring good results. The important matter is patient selection in the tight way and understanding of procedure. Keywords: Cerebral aneurysms, mininvasive surgery, cerebral vascular surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị phẫu thuật túi phình hệ động mạch cảnh trong thường được thực hiện qua đường mổ trán thái dương nền. Đường mổ này đã được Yasargil và Fox mô tả năm 1975. Tuy nhiên đường mổ này cũng có một số hạn chế vì đường mổ lớn, rạch cân cơ thái dương rộng, mở nắp sọ rộng, não bị bộc lộ nhiều, nên hậu quả thời gian mổ lâu, tổn thương não nhiều hơn do tiếp xúc với không khí, ánh sáng đèn kính vi phẫu, sẹo da xấu, ảnh hưởng thẩm mỹ và chức *Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, ** Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thế Hào, ĐT: 0913393433 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 12 năng nhai của cơ cắn. Những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh và những thăm dò trong mổ đã làm thay đổi đáng kể độ tinh xảo của các kỹ thuật thực hiện trong mổ, giúp cho phẫu thuật trở lên ít sang chấn hơn và kết quả tốt hơn. Một trong những thay đổi trong phẫu thuật phình động mạch não là áp dụng đường mổ keyhole. Đây là đường mổ nhỏ, thực hiện mở nắp sọ có kích thước nhỏ theo kiểu lỗ khóa, và làm giảm mức độ sang chấn do phẫu thuật gây ra. Tại Bệnh viện Việt-Đức, chúng tôi đã thực hiện việc áp dụng phẫu thuật keyhole cho mổ phình động mạch não thuộc hệ động mạch cảnh trong. Mục đích của nghiên cứu nhằm nhận xét về kết quả điều trị bước đầu khi áp dụng phẫu thuật này tại Bệnh viện Việt-Đức. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật túi phình động mạch hệ cảnh trong bằng đường mổ keyhole, tại bệnh viện Việt-Đức từ tháng 5/2012 đến tháng 9/2012 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiến cứu, được thực hiện theo quy trình thống nhất và đã thông qua Hội đồng khoa học bệnh viện Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân + Bệnh nhân có túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ ở độ 1-3 theo phân độ của hội Phẫu thuật thần kinh thế giới: đó là túi phình động mạch thông trước, túi phình động mạch não giữa, túi phình động mạch quanh thể trai. + Bệnh nhân có túi phình hệ động mạch cảnh trong chưa vỡ. + Bệnh nhân có thể trạng tốt và tuổi dưới 75. + Bệnh nhân và gia đình đồng ý phẫu thuật Tiêu chuẩn loại trừ + Tình trạng nặng: độ 4-5 + Túi phình hệ tuần hoàn sau + Tuối > 75 + Gia đình không đồng ý phẫu thuật Cỡ mẫu Lựa chọn theo thực tế trong thời gian tiến hành nghiên cứu Quy trình nghiên cứu Phương pháp phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu: Sau khi gây mê nội khí quản, bệnh nhân được đặt theo tư thế nằm ngửa, đầu nghiêng tùy theo vị trí của túi phình. mở sọ được tiến hành theo các bước quy định. Chúng tôi sử dụng ba đường mổ keyhole trong túi phình tuần hoàn trước: - Đường keyhole thái dương: cho túi phình động mạch não giữa - Đường keyhole trên cung mày cho túi phình động mạch thông trước - Đường keyhole trán sát đường giữa cho các túi phình động mạch quanh thể trai Các chỉ tiêu nghiên cứu gồm Tuổi, giới, hoàn cảnh phát hiện túi phình, những thuận lợi và khó khăn trong mổ, biến chứng sau mổ, kết quả lâm sàng và chụp động mạch não kiểm tra sau mổ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thời gian 5 tháng chúng tôi thực hiện phẫu thuật keyhole cho 21 bệnh nhân có 22 túi phình động mạch hệ động mạch cảnh trong. Giới Có 9 nữ và 12 nam, tỉ lệ nữ/nam: 1/1,3 Tuổi Thay đổi từ 35 đến 73 tuổi. Bảng 1: Phân bố theo tuổi và giới tính Tuổi Nữ Nam Từ 20-39 tuổi 2 1 Từ 40-60 tuổi 5 7 Trên 60 tuổi 2 4 Tuổi thường gặp nhất là từ 40-60 chiếm 57,1% (12 bệnh nhân) Vị trí túi phình Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật Số BN Tỉ lệ % Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 13 Chảy máu 19 90,5 Độ 1 2 9,5 Độ 2 13 61,9 Độ 3 4 19 Hoàn cảnh phát hiện Chưa vỡ 2 9,5 Vị trí túi phình (trên 22 túi) Thông trước 8 36,4 Não giữa 12 54,5 Quanh thể trai 2 9,1 Yếu tố thuận lợi Thời gian mổ ngắn < 2h 18 81,8 Thời gian hậu phẫu ngắn 22 100 Khó khăn trong mổ Thao tác khó khăn 18 85,7 Vỡ trong mổ 6 27,3 Tỉ lệ kẹp tạm thời 8 36,4 90,5% bệnh nhân phát hiện khi có chảy máu do vỡ túi phình, và 9,5% bệnh nhân có túi phình chưa vỡ. Trong đó 81% ở độ 1-2 hay chưa vỡ, 19% độ 3. Phẫu thuật cho túi phình động mạch não giữa chiếm tới 54,5%. Biến chứng sau mổ Có 2 bệnh nhân có biến chứng trong 22 phẫu thuật chiếm 9,1%. Trong đó 1 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ, một bệnh nhân phù não sau mổ. Không có biến chứng chảy máu sau mổ, viêm màng não. Chụp kiểm tra sau mổ Chúng tôi chụp mạch não kiểm tra sau mổ được cho 14 bệnh nhân (66,7%), thời gian chụp sau mổ 4-5 tuần. Kết quả sau mổ Bảng 3: Kết quả sau mổ Kết quả Số BN Tỉ lệ % Lâm sàng:Tốt Trung bình Xấu 19 1 1 90,5 4,8 4,8 Ít ảnh hưởng chức năng cơ nhai 19 90,5 Kết quả đẹp về thẩm mỹ 20 95,2 Còn chức năng khứu giác 20 95,2 Kết quả chụp mạch Còn tồn dư túi phình Tắc mạch não 0 1 0 7,1 Kết quả tốt 90,5%. 4,8% tử vong. Kết quả chức năng cơ nhai 90,5% ít bị ảnh hưởng, 95,2% bệnh nhân đẹp về thẩm mỹ và 95,2% bệnh nhân vẫn còn chức năng khứu giác tốt sau mổ. BÀN LUẬN Phẫu thuật keyhole được áp dụng vào trong điều trị phình động mạch não ở trên thế giới từ hơn 20 năm nay(4), và trong nước cũng đã có một số công trình liên quan đến phẫu thuật này được áp dụng cho mổ các khối u nền sọ. Hiệu quả và lợi ích của đường mổ này đã được khẳng định trên thế giới cũng như trong nước. Lợi ích của đường mổ này là ít sang chấn, thời gian phẫu thuật ngắn, kết quả về mặt chức năng cơ cắn và thẩm mỹ tốt, giảm mức độ đau sau mổ cho bệnh nhân, thời gian hậu phẫu ngắn,và giảm dụng cụ tiêu hao trong mổ và chi phí y tế(1,2,5,6,7). Thực tế khi phẫu thuật chúng tôi nhận thấy tổn thương não ít hơn (dập não, khô vỏ não, và tĩnh mạch ở khe sylvius) khi mở theo đường keyhole. 81,8% bệnh nhân có thời gian mổ dưới 2 giờ. Bên cạnh đó, có những khó khăn khi áp dụng phẫu thuật này. Qua 21 bệnh nhân và 22 phẫu thuật được thực hiện thì chúng tôi nhận thấy những thao tác kỹ thuật trong mổ khó khăn hơn đường mổ Yasargil bình thường ở 85,7% bệnh nhân, do dụng cụ phải đưa qua một lỗ mở sọ nhỏ, trung bình 2,5cm 1,5cm, việc hút dịch não tủy ban đầu cũng không phải luôn dễ dàng, và khó khăn nhất là khi vỡ túi phình trong mổ. Tỉ lệ vỡ túi phình trong mổ tới 27,3% cao hơn các nghiên cứu trước đây của chúng tôi(4) và các nghiên cứu khác trong nước(3).. Chính vì vậy chúng tôi lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật này ở tình trạng lâm sàng còn khá, 81% bệnh nhân ở độ 1-2 hay chưa vỡ, chỉ có 19% bệnh nhân ở độ 3. Mặt khác, tỉ lệ kẹp động mạch mang tạm thời trong khi mổ của chúng tôi cũng cao tới 36,4% trong đó có thể phải kẹp chủ động động mạch mang, do nhận thấy những khó khăn khi mổ và nguy cơ vỡ túi phình. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ rõ, kết quả tốt chiếm tới 90,5%. Tất cả các trường hợp túi phình đã vỡ với lâm sàng ở độ 1-2 và túi phình chưa vỡ đều có kết quả tốt. Chúng tôi có một trường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 14 hợp tử vong sau mổ do phù não, và một bệnh nhân khác ở kết quả trung bình, cả 2 bệnh nhân này lâm sàng có chảy máu ở độ 3 trước mổ. Tỉ lệ biến chứng sau mổ 9,1%. Chúng tôi chụp động mạch não kiểm tra ở 66,7% kết quả cho thấy, không có tồn dư túi phình và 7,1% tắc mạch não. Nghiên cứu cũng cho thấy những kết quả khả quan về chức năng cơ nhai 90,5% ít bị ảnh hưởng, 95,2% bệnh nhân đẹp về thẩm mỹ và 95,2% bệnh nhân vẫn còn chức năng khứu giác tốt sau mổ. KẾT LUẬN Điều trị phẫu thuật túi phình hệ động mạch cảnh trong bằng phẫu thuật keyhole đem lại kết quả tốt về lâm sàng, chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Điều quan trọng là việc lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ và phẫu thuật viên nắm vững nguyên tắc và phương pháp phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fischer G, Stadie A et al (2011), The keyhole concept in aneurysm surgery: Results of the past 20 years; Neurosurgery 68: 41-51. 2. Nathal E., Gomez Aldor JL (2005), Anatomic and surgical basis of the sphenoid ridge keyhole approach for cerebral aneurysms, Neurosurgery, 56:178-185. 3. Nguyễn Phong, Nguyễn Minh Anh, Đỗ Hồng Hải, Lê Khâm Tuân, Lê Trần Minh Sử, Nguyễn Thanh Đoan Thư (2010), Điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não: kinh nghiệm trên 627 trường hợp; Y học thực hành, số 733+734, 189-198. 4. Nguyễn Thế Hào (2009), Vi phẫu thuật 318 ca túi phình động mạch não vỡ tại Bệnh viện Việt-Đức; Y học Việt Nam, 362, 42-45. 5. Park HS, Park SK, Han YH (2009) Microsurgical experience with supraorbital keyhole operations on anterior circulation aneurysms; Journal of Korean Neurosurgical Society, 46: 103-108. 6. Reish R, Perneczky A, Filippi R (2003), Surgical technique of the supraorbital keyhole craniotomy; Surgical Neurology, 59: 223- 227. 7. Steiger HJ, Schmid-elsaesser R., Stummer W (2001), Transorbital keyhole approach to anterior communicating artery aneurysms; Neurosurgery, 48: 347-352. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 15 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THẪU THUẬT RÒ DỊCH NÃO TỦY DO VỠ NỀN SỌ TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT MỞ NẮP SỌ TRÁN NỀN– MẮT–MŨI (SFON) Nguyễn Đức Liên*, Ngô Mạnh Hùng*, Vũ Quang Hiếu*, Lý Ngọc Liên* TÓM TẮT Mục đích: Mô tả đường mổ nắp sọ trán nền-mắt-mũi (subfronto-orbito-nasal approach (SFON)), và đánh giá kết quả phẫu thuật rò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước sau chấn thương. Phương pháp: Mô tả tiến cứu dựa trên 8 bệnh nhân vỡ tầng trước nền sọ gây rò dịch não tủy được phẫu thuật bằng kỹ thuật mở nắp sọ SFON. Kỹ thuật mổ: rạch da đường chân tóc trán hai bên. Nắp sọ được mở với một lỗ khoan ở đường giữa trên gốc mũi 2 cm, cắt xương trán xuống sát nền sọ và vòng vào gốc mũi thành một khối. Đánh giá mức độ thăm dò, kiểm soát tầng trước nền sọ. Mô tả kết quả phẫu thuật vá rò trán nền cũng như các biến chứng của nó. Kết quả: Tổng số có 8 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật mở nắp sọ SFON để điều trị rò dịch não tủy nền sọ trước. Thời gian mở nắp sọ trung bình 30 phút, kích thước nắp sọ trung bình 5x3cm. 8/8 (100%) trường hợp xác định được vị trí lỗ rò. 6/8 trường hợp khỏi rò ngay sau mổ, 2/8 trường hợp cần chọc dẫn lưu dịch tủy ở lưng phối hợp. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng: khỏi rò (100%), không có trường hợp nào bị viêm màng não tái diễn. Kết luận: Phẫu thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi là đường mổ cho phép thăm dò rộng rãi tầng trước nền sọ, đem lại kết quả tốt trong phẫu thuật vá rò trán nền. Từ khóa: Rò dịch não tủy, sàn sọ trước, nắp sọ trán nền-mắt-mũi. ABSTRACT SUBFRONTO-ORBITO-NASAL APPROACH IN THE TREATMENT CEREBROSPINAL FLUILD LEAK DUE TO POSTTAUMATIC ANTERIOR FOSSA FRACTURE Nguyen Duc Lien, Ngo Manh Hung, Vu Quang Hieu, Ly Ngoc Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 15 - 19 Subjective: Description subfronto-orbito-nasal approach and result of treatment cerebrospinal fluid leak due to posttraumatic anterior fossa fracture by SFON. Methods: Prospective study in 8 patients who are treated cerebrospinal fluid leak with applying subfronto- orbito-nasal approach, description how to approach step by step, adventages and disadventages of this approach. Description results of operation and complications. Result: Timing of craniotomy subfronto-orbito-nasal approach is 30 minutes, average diameter 3x5 cm, 100% finding dural tear. 6/8 patients cure imediately post-op, 2 patients need to treat with lumbar drainage and stop leak after 5-7 days. Follow up 1 month post-op: 100% stop CSF leak, non recurrent meningitis. Conclusion: SFON is very useful to operate cerebrospinal fluid leak due to posttraumatic anterior fossa fracture. Keyword: SFON, cerebrospinal fluid leak. *Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức. Tác giả liên hệ: ThS Nguyễn Đức Liên, Email: lienhmu@yahoo.com