Nhận xét đặc điểm huyết động lâm sàng và yếu tố nguy cơ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi trung ương

39 phần nghiên cứu NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Hà Tùng Lâm¹, Trần Minh Điển², Lê Thị Hಠ1Đại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Nhi Trung ương TóM TắT Mục tiêu: Mô tả tình trạng huyết động và tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn (SNK) ở trẻ sơ sinh tại khoa Hồi sức sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu trên 45 bệnh nhi (BN) khoa Hồi sức sơ sinh được chẩn đoán là SNK lúc nhập khoa hoặc đang điều trị tại khoa trong thời gian 01/07/2018 - 30/08/2019. Mô tả huyết động của bệnh nhân dựa vào huyết áp, mạch, tình trạng tưới máu ngoại vi. Các yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm: chỉ số lactate, HCO3 - máu và tình trạng suy chức năng đa cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS). Kết quả: Nghiên cứu 45 bệnh nhi SNK, đặc điểm huyết động của bệnh nhi gồm các biểu hiện: 35,6% số bệnh nhân có huyết áp trung bình (HATB) thấp so với tuổi, 33,3% số bệnh nhân có nhịp tim tăng >160 lần/ phút, 26,7% số bệnh nhân có vân tím/da tái, 8,9% số bệnh nhân có thiểu niệu (<1 ml/kg/giờ). Khí máu: 42,2% số bệnh nhân có pH máu < 7,2, 46,7% có HCO3 - < 18 mmol/L, 75,6% có chỉ số kiềm thiếu hụt > 5 mmol/L. Nồng độ lactate máu tại thời điểm chẩn đoán là 6,72±4,89 mmol/L. Tỷ lệ sống sót sau 28 ngày điều trị là 49%. Nguy cơ tử vong xuất hiện ở nhóm có lactate máu > 6,7 mmol/L, nồng độ HCO3 - < 16,9 mmol/L, có suy từ 3 tạng trở lên tại thời điểm chẩn đoán. Kết luận: Hình thái huyết động trong SNK ở trẻ sơ sinh tương đối đa dạng. Nồng độ lactate máu, HCO3 - máu và tình trạng suy đa tạng tại thời điểm chẩn đoán có giá trị tiên lượng kết quả điều trị. Từ khoá: Huyết động lâm sàng, yếu tố nguy cơ, sốc nhiễm khuẩn, trẻ sơ sinh. ABTRACT CLINICAL HeMOdYNAMIC feATURe ANd RISK fACTORS Of NeONATAL SepTIC SHOCK AT VIeTNAM NATIONAL CHILdReN’S HOSpITAL Study Objective: Describe hemodynamic conditions and find out some risk factors of death in neonatal septic shock in newborns at Neonatal Intensive Care Unit (NICU) - Vietnam National Childrean’s Hospital. Methods: Prospective, observational study of 45 patients in NICU diagnosed with septic shock at admission or undergoing treatment in the department between July 1, 2018 and August 30, 2019. Describing hemodynamics of patients based on blood pressure, pulse, peripheral perfusion status. Risk factors for death include: serum lactate, bicarbonate and organs failure condition. Results: The hemodynamic characteristics of all patients included the following manifestations: 35.6% of patients had lower mean arterial  pressure with age, 33.3% of patients had increased heart rate > 160 bpm, 26.7% of patients have purple/pale skin, 8.9% of patients have Nhận bài: 5-6-2019; Thẩm định: 15-7-2019; Chấp nhận: 15-8-2019 Người chịu trách nhiệm chính: Hà Tùng Lâm Địa chỉ: Email: drhatunglam@gmail.com tạp chí nhi khoa 2019, 12, 4 40 1. ĐẶT VấN Đề Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hoá kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [2]. Ở trẻ sơ sinh với những đặc điểm về giải phẫu và sinh lý khác biệt so với trẻ lớn như còn ống động mạch, tuần hoàn phổi trội hơn so tuần hoàn hệ thống, dẫn đến các biến đổi phức tạp về hô hấp và huyết động trong SNK. Các biến đổi về huyết động là đặc trưng của SNK trên nền một tình trạng nhiễm khuẩn từ trước được đánh giá thông qua chỉ số mạch, huyết áp, thời gian làm đầy mao mạch (Refill), lượng nước tiểu hay nồng độ lactate máu, Những chỉ số này không chỉ góp phần trong việc lượng giá ban đầu tình trạng SNK mà còn là cơ sở để khảo sát hiệu quả của quá trình hồi sức cấp cứu và tiên lượng bệnh [3]. Tại khoa Hồi sức sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương, nhóm trẻ mắc nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) và SNK khi nhập viện và trong quá trình nằm viện chiếm tỷ lệ cao, diễn biến phức tạp. Nhằm mục đích nhận định sớm tình trạng suy tuần hoàn giúp cho can thiệp sớm và kịp thời SNK trẻ sơ sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Nhận xét huyết động lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh mắc SNK tại khoa Hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. ĐỐI TƯợNG VÀ pHƯƠNG pHáp NGHIêN CứU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Trẻ sơ sinh được chẩn đoán SNK khi vào viện hoặc đang điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương. Nhóm tuổi từ 0-28 ngày. Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK theo Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 và được tác giả J.L. Wynn điều chỉnh cho lứa tuổi sơ sinh [9]. Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện trong thời gian nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu: 01/07/2018 – 30/08/2019. 2.2. phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu. Nội dung nghiên cứu: Các bệnh nhi được ghi nhận SNK bới các bác sĩ lâm sàng tại khoa sơ sinh. Được làm bệnh án nghiên cứu. Các biến số lâm sàng và xét nghiệm được ghi chép đầy đủ tại thời điểm phát hiện sốc và các thời điểm sau đó 24 giờ. Ghi nhận kết quả điều trị đến lúc ra viện hoặc tử vong ở bất kỳ thời điểm nào. So sánh các biến về huyết động để tìm hiểu nguy cơ tử vong giữa hai nhóm sống/tử vong. Các biến nghiên cứu: - Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, tiền sử sản khoa của mẹ - con. - Biến huyết động: mạch (lần/phút), huyết áp xâm nhập nếu có (mmHg), refill (s), da tái, tri giác, nước tiểu (ml/kg/giờ). - Các biến yếu tố nguy cơ: chỉ số lactate máu, HCO3 - máu, số tạng suy chức năng Thu thập và xử lý số liệu: theo phần mềm SPSS 20.0. 3. KẾT qUả NGHIêN CứU Trong thời gian từ 01/07/2018 đến 30/08/2019, nghiên cứu thu thập được 45 bệnh nhi chẩn đoán SNK. Trẻ trai chiếm 66,7%. Tuổi trung bình là 8,11 ngày. Nhóm tuổi ≤ 3 ngày chiếm tỷ lệ 53,3%. Số trẻ non tháng dưới 37 tuần là 24 trẻ (53,3%). Cân nặng thấp dưới 2500 g là 22 trẻ, chiếm 48,9%. oliguria (<1 ml/kg/hour). Blood gas characteristics shown that: 42.2% of patients have blood pH <7.2, 46.7% of patients have serum HCO3- <18 mmol/L, 75.6% of patients have bicarbonate deficit index > 5 mmol/L. The mean blood lactate concentration at the time of diagnosis of patients was 6.72 ± 4.89 mmol/L. The 28-day survival of septic shock was 49%. Risk of death appeared in the group with serum lactate > 6.7 mmol/L, serum HCO3 - <16.9 mmol/L, with failing at least 3 organs at the time of diagnosis. Conclusion: Hemodynamic conditions in neonatal septic shock in infants is variable. Serum lactate, HCO3 - and organs failure condition at the time of diagnosis have pridictive value for mortality. Key words: Clinical hemodymamic features, risk factors of death, septic shock, newborn. 41 phần nghiên cứu Một số đặc điểm huyết động ghi nhận được như sau: Bảng 1. Đặc điểm huyết động lâm sàng khi chẩn đoán SNK Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % TB±Sd Mạch (lần/phút) <110 5 11,1 152,02±19,41110 - 160 25 55,6 >160 15 33,3 HATB (mmHg) Bình thường 11 24,4 32±9,08Thấp 16 35,6 Không có số liệu 18 40 Refill (s) <2 18 40,0 2 - 5 27 60,0 >5 0 0 Da tím/tái Không 33 73,3 Ít 8 17,8 Rõ 4 8,9 Bài niệu (ml/kg/giờ) <1 4 8,9 ≥1 15 33,3 Không có số liệu 26 57,8 Nhận xét: Có 44,4% số BN có mạch không phù hợp sinh lý theo tuổi, trong đó số BN có mạch < 110 lần/phút chiếm 11,1% và số BN có mạch > 160 lần/phút chiếm 33,3%. Có 35,6% số BN có huyết áp trung bình thấp theo tuổi. Đa số BN có refill kéo dài từ 2 - 5’, chiếm 60%. Có 26,7% số BN xuất hiện da tái/vân tím. Có 8,9% số BN thiểu niệu (<1 ml/kg/giờ). Bảng 2. Đặc điểm khí máu và nồng độ lactate máu khi chẩn đoán SNK Khí máu Số lượng Tỷ lệ % TB±Sd pH ≥7,2 26 57,8 7,20±0,21 <7,2 19 42,2 PaCO2 (mmHg) < 35 18 40 46,4±26,0035-45 9 20 >45 18 40 PaO2 (mmHg) ≥70 21 46,7 83,11±62,07 <70 24 53,3 HCO3 – (mmol/L) ≥18 24 53,3 16,95±6,36 <18 21 46,7 Kiềm thiếu hụt (mmol/L) ≤5 11 24,4 9,69±8,02 >5 34 75,6 Lactate (mmol/L) <2 5 11,1 6,72±4,89 ≥2 40 88,9 Nhận xét: Nghiên cứu có 19 BN (42,2%) có pH máu < 7,2; 36 BN (80%) có tăng/giảm PaCO2; 24 BN (53,3%) có giảm PaO2 ngưỡng suy hô hấp; 21 BN (46,7%) có chỉ số HCO3 - < 18 mmol/L; 34 BN (75,6%) có chỉ số kiềm thiếu hụt > 5 mmol/L. Nồng độ lactate máu trung bình là 6,72±4,89 mmol/L, có 40 BN (88,9%) có nồng độ lactate máu ≥2 mmol/L. tạp chí nhi khoa 2019, 12, 4 42 Bảng 3. Suy chức năng các cơ quan tại thời điểm chẩn đoán SNK Cơ quan Số lượng Tỷ lệ % Suy hô hấp 40 88,9 Suy tuần hoàn 45 100,0 Suy TKTƯ 26 57,8 Suy gan 9 20,0 Suy thận 4 8,9 RLĐM 21 46,7 Suy từ 3 tạng trở lên 33 73,3 Tăng áp phổi 2 4,4 Nhận xét: Tình trạng chủ yếu của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán SNK là suy hô hấp (88,9%), suy TKTƯ (57,8%), RLĐM (46,7%). Có 73,3% số BN có suy từ 3 tạng trở lên. Biểu đồ 1. Đường biểu diễn Kaplan Meier về tỷ lệ sống sót của BN theo thời gian Nhận xét: Tỷ lệ sống sót sau 24 giờ, 7 ngày, 14 ngày, 28 ngày và sau 28 ngày điều trị lần lượt là 71%, 62%, 58%, 55% và 49%. Tỷ lệ s ốn g só t Thời gian (ngày tuổi) 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 43 phần nghiên cứu Bảng 4. Một số yếu tố nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh SNK Giá trị dự báo Sống Chết χ2 test n % n % Lactate (mmol/L) >6,7 5 22,7 17 77,3 p=0,001 OR=9,63 95%CI=2,46-37,68≤6,7 17 73,9 6 26,1 HCO3 - (mmol/L) <16,9 4 20,0 16 80,0 p=0,001 OR=10,29 95%CI=2,53-41,75≥16,9 18 72,0 7 28,0 Suy từ 3 tạng trở lên Có 12 36,4 21 63,6 p=0,005 OR=8,75 95%CI=1,64-46,75Không 10 83,3 2 16,7 Nhận xét: Nguy cơ tử vong ở nhóm có lactate tại thời điểm chẩn đoán > 6,7 mmol/L cao gấp 9,63 lần nhóm còn lại (p<0,01). Nguy cơ tử vong ở nhóm có nồng độ HCO3 - tại thời điểm chẩn đoán < 16,9 mmol/L cao gấp 10,29 lần nhóm còn lại (p<0,01). Nguy cơ tử vong ở nhóm có suy từ 3 tạng trở lên tại thời điểm chẩn đoán cao gấp 8,75 lần nhóm còn lại (p<0,01). 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm về huyết động Đặc điểm về lâm sàng về huyết động: HATB của BN nghiên cứu là 32±9,08 mmHg trong đó 40% số BN không được đo huyết áp/đặt huyết áp xâm nhập trước khi dùng vận mạch, 35,6% số BN có HATB thấp so với tuổi và 24,4% số BN có HATB nằm trong giới hạn bình thường. Các biểu hiện giảm tưới máu tổ chức như refill ≥2 s gặp ở 60%, da tím tái gặp ở 26,7%, giảm bài niệu gặp ở 8,9%, giảm tri giác (khi không có an thần) gặp ở 60% số BN. Thay đổi huyết động trong NKH ít được nhận thấy rõ rệt ở trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng so với trẻ lớn và người lớn và các thay đổi này thì rất đa dạng. Các yếu tố tạo nên sự khác biệt này bao gồm thay đổi cấu trúc và chức năng của tế bào cơ tim, hạn chế trong việc tăng thể tích tuần hoàn và thay đổi giải phẫu sinh lý từ tuần hoàn bào thai sang tuần hoàn độc lập. Ống động mạch và sự xuất hiện của tăng áp phổi cố định là các yếu tố thay đổi đáng kể trong việc đáp ứng với tình trạng hạ huyết áp và thiếu oxy. Ở trẻ em thay đổi huyết động chủ yếu trong SNK là do giảm cung lượng tim và tăng sức cản mạch máu hệ thống. Biểu hiện huyết động ở trẻ sơ sinh có nhiều thay đổi và phức tạp bởi sự liên quan không chặt chẽ giữa huyết áp và tưới máu. Trong SNK ở trẻ sơ sinh, giãn mạch ngoại biên bất thường có thể hoặc không đi kèm với rối loạn chức năng cơ tim [3]. 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng Biểu hiện trong khí máu của BN SNK là tình trạng toan chuyển hóa nặng. pH máu động mạch trung bình là 7,20±0,21, có 19 bệnh nhân (42,2%) có pH < 7,2. Chỉ số bicarbonate trung bình là 16,95±6,36 mmol/L, có 21 bệnh nhân (46,7%) có HCO3 - <18 mmol/L. Chỉ số kiềm thiếu hụt nặng, >5 mmol/L chiếm 75,6% ở 34 BN. Lactate máu động mạch là chỉ số chỉ thị cho tình trạng suy tuần hoàn cấp. Chỉ số này tăng cao trong nghiên cứu của chúng tôi. Cụ thể, chỉ số lactate máu trung bình là 6,72±4,89 mmol/L trong có có 40 BN (88,9%) có lactate máu ≥2 mmol/L. Nồng độ lactate máu tăng có tương quan với nguy cơ tử vong tăng cao và xu hướng giảm lactate theo thời gian tương quan với sự hồi phục [3]. tạp chí nhi khoa 2019, 12, 4 44 4.3. Tỷ lệ tử vong và một số yếu tố về huyết động liên quan đến tử vong Tại thời điểm chẩn đoán, BN có suy 2 tạng, 3 tạng, 4 tạng, 5 tạng, 6 tạng lần lượt chiếm 24,4%, 35,6%, 26,7%, 8,9% và 2,2%. Số BN có suy từ 3 tạng trở lên chiếm 73,3% bao gồm suy hô hấp (88,9%), suy thần kinh trung ương (TKTƯ) (57,8%), rối loạn đông máu (RLĐM) (46,7%), suy gan (20%) và suy thận (8,9%). Nghiên cứu do T.M.Điển và cộng sự [6] thực hiện về SNK ở trẻ lớn chỉ ra MODS chiếm tỷ lệ cao ở 97,1%, tỷ lệ BN suy 2 tạng là 18,6%, 3 tạng là 17,6%, 4 tạng là 33,3%, 5 tạng là 15,7%, 6 tạng là 11,8% trong đó tỷ lệ suy TKTƯ là 64,7%, suy hô hấp: 61,6%, RLĐM: 55,9%, suy thận: 44,1%, suy gan: 41,2%. Tỷ lệ MODS giữa hai nghiên cứu có sự tương đồng trong đó chủ yếu là suy hô hấp, TKTƯ và RLĐM. Cung lượng tim kém và suy vi tuần hoàn đôi khi kết hợp với sự hình thành vi huyết khối và đông máu nội mạch rải rác (DIC), có thể dẫn đến giảm tưới máu thận, gan và TKTƯ [9] Tỷ lệ sống sau 24 giờ, 7 ngày, 14 ngày, 28 ngày và sau 28 ngày điều trị lần lượt là 71%, 62%, 58%, 55% và 49%. Nghiên cứu của Paiva và cộng sự [5] trên 1156 BN NKH tại bệnh viện tại 162 đơn vị hồi sức sơ sinh tại 24 quốc gia cho thấy NKH do nấm dễ dẫn đến SNK hơn các căn nguyên khác, và tỷ lệ tử vong chung sau 28 ngày điều trị là 40,6%. Kết quả này có sự tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy nguy cơ tử vong ở nhóm có lactate tại thời điểm chẩn đoán > 6,7 mmol/L cao gấp 9,63 lần nhóm còn lại (p<0,01); nguy cơ tử vong ở nhóm có nồng độ HCO3 - tại thời điểm chẩn đoán < 16,9 mmol/L cao gấp 10,29 lần nhóm còn lại (p<0,01); nguy cơ tử vong ở nhóm có suy từ 3 tạng trở lên tại thời điểm chẩn đoán cao gấp 8,75 lần nhóm còn lại (p<0,01) trong đó điểm cut-off của những giá trị trên là chỉ số trung bình của tất cả BN nghiên cứu tại thời điểm chẩn đoán, trước khi dùng thuốc vận mạch. Trong nghiên cứu về mối liên quan giữa rối loạn nồng độ oxy máu và thay đổi nồng độ lactate máu [4], Duke đã đưa ra giá trị dự báo của lactate trong NKH ở trẻ sơ sinh như sau: ở những BN có nồng độ lactate máu > 2,5 mmol/L, giảm dần nồng độ lactate theo thời gian đem lại tiên lượng tốt, cơ hội sống sót của BN tăng lên đáng kể. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng không có sự liên quan giữa pH máu động mạch, kiềm thiếu hụt với nồng độ lactate máu và nồng độ lactate máu có giá trị tiên lượng tốt hơn những chỉ số thể hiện thăng bằng kiềm - toan. Điều này đúng cả với trẻ lớn trong các đơn vị hồi sức tích cực và hồi sức tim mạch. Một nghiên cứu khác trên 4997 trẻ đủ tháng tại Bệnh viện Đại học Y Washington từ năm 2009 đến 2012 về pH và nồng độ lactate máu động mạch rốn liên quan đến tình trạng bệnh nặng [7] đưa ra kết luận giá trị lactate máu có giá trị dự báo tốt hơn pH máu (với diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 0,84 và 0,78, p=0,03); giá trị pH là 3,9 mmol/L có liên quan đến tình trạng bệnh nặng, trong đó độ nhạy và độ đặc hiệu của từng chỉ số lần lượt là 75%-70,6% và 83,9%-71,4%. Như vậy các nghiên cứu cho thấy nồng độ lactate máu tại thời điểm chẩn đoán và sự biến đổi của chỉ số này theo thời gian đều là cơ sở để tiên lượng kết quả điều trị. Giá trị bicarbonate máu cũng là một giá trị dự báo đối với tình trạng tưới máu tổ chức kém. Trong một nghiên cứu trên 165 bệnh nhân sốc tim nhập ICU về mối tương quan giữa nồng độ bicarbonate huyết thanh với nguy cơ tử vong [8] cho kết quả nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp lúc nhập viện làm tăng nguy cơ tử vong trong 28 ngày (p<0,0001). SNK dẫn đến MODS là một tiên lượng xấu cho BN. Bestati và cộng sự [1] đánh giá tỷ lệ suy tạng và tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ lớn cho thấy tỷ lệ mắc MODS và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh cao hơn ở trẻ lớn (lần lượt là 14,6% so với 5,5%, p<10-7; 75,4%, so với 50,9%, p<10-4); suy TKTƯ, suy tuần hoàn và suy gan là những yếu tố dự đoán độc lập về nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh trong khi tất cả các suy chức năng tạng khác đều góp phần đáng kể vào nguy cơ tử vong ở trẻ lớn. 45 phần nghiên cứu 5. KẾT LUẬN Nghiên cứu 45 bệnh nhi so sinh sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi thấy hình thái huyết động trong SNK ở trẻ sơ sinh tương đối đa dạng. Nồng độ lactate máu, HCO3 - máu và tình trạng suy đa tạng tại thời điểm chẩn đoán có giá trị tiên lượng kết quả điều trị. TÀI LIỆU THAM KHảO 1. Bestati N., Leteurtre S., duhamel A., et al. (2010). Differences in organ dysfunctions between neonates and older children: a prospective, observational, multicenter study. Crit Care, 14(6), R202. 2. Carcillo J.A. (2003). Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin, 19(3), 413-440, viii. 3. davis A.L., Carcillo J.A., Aneja R.K., et al. (2017). American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med, 45(6), 1061-1093. 4. duke T. (1999). Dysoxia and lactate. Arch Dis Child, 81(4), 343-350. 5. paiva J.-A., pereira J.M., Tabah A., et al. (2016). Characteristics and risk factors for 28-day mortality of hospital acquired fungemias in ICUs: data from the EUROBACT study. Critical Care, 20(1), 53. 6. Trần Minh Điển (2010). Nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em. Luận án Tiến sĩ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 7. Tuuli M.G., Stout M.J., Shanks A., et al. (2014). Umbilical Cord Arterial Lactate Compared With pH for Predicting Neonatal Morbidity at Term. Obstet Gynecol, 124(4), 756-761. 8. Wigger O., Bloechlinger S., Berger d., et al. (2018). Baseline serum bicarbonate levels independently predict short-term mortality in critically ill patients with ischaemic cardiogenic shock. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care, 7(1), 45-52. 9. Wynn J.L. and Wong H.R. (2010). Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates. Clin Perinatol, 37(2), 439-479.