Nhận xét kết quả điều trị sỏi thận không cản quang bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể với hệ thống định vị siêu âm tại bệnh viện nhân dân 115

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 91 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN KHÔNG CẢN QUANG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ VỚI HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Nguyễn Văn Trí Dũng*, Trương Hoàng Minh*, Trần Thanh Phong*, Trần Lê Duy Anh*, Lê Thị Nghĩa* TÓM TẮT Mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ định vị thành công sỏi thận không và kém cản quang bằng siêu âm. 2. Xác định tỷ lệ sạch sỏi trong điều trị sỏi thận không và kém cản quang bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể với hệ thống định vị bằng siêu âm, số lần tán, tỷ lệ sạch sỏi, tai biến, biến chứng. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 55 bệnh nhân có sỏi thận không cản quang được xác định bằng siêu âm, CT-Scan bụng có cản quang và điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Piezolith 3000 với 2 hệ thống định vị bằng siêu âm và C-arm tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 9/2011 đến 3/2014. Kết quả: Tỷ lệ sạch sỏi chung sau 1 lần tán: 90,9%, sau 2 lần tán 100%. Không có tai biến hoặc biến chứng lớn, đa số có tiểu máu sau tán sỏi, hết tiểu máu sau 12 giờ. Không có trường hợp nào chuyển phương pháp điều trị khác. Tỷ lệ sạch sỏi giảm khi kích thước sỏi tăng. Các yếu tố ảnh hưởng bất lợi tới tỷ lệ sạch sỏi bao gồm: kích thước sỏi, độ cản quang sỏi, độ ứ nước thận. Kết luận: Điều trị sỏi thận kém và không cản quang bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị ít xấm lấn, tỷ lệ thành công cao, ít tai biến và biến chứng. Từ khóa: sỏi thận không cản quang, tán sỏi ngoài cơ thể. ABSTRACT REMARK ON THE RESULT OF LESS AND NON RADIODENSITY RENAL STONE TREATMENT BY EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY WITH ULTRASONIC POSITIONING IN 115 PEOPLE’S HOSPITAL Nguyen Van Tri Dung, Truong Hoang Minh, Tran Thanh Phong, Tran Le Duy Anh, Lê Thị Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 91 - 95 Objective: Determine successful rate of less and none radiodensity kidney stones ultrasonic positioning. Determine the stone – free rate and the factors related in the treatment of less and none radiodensity kidney stones by ESWL. Patients and Methods: Study in 55 patients with less and none radiodensity kidney stones is determined by ultrasonography, abdominal CT-Scan on the treatment result by ESWL machine Piezolith 3000 at 115 People’s Hospital from 9/2011 to 3/2014. Results: The overall of stone – free rate was 90.9% after the first ESWL and 100% after the second time. No severe complication was noted, most after ESWL with hematuria, and the end after 12 hours. No case exchanges other treatments. The stone – free rate reduce when the stone size increase. Factors adversely affecting the stone - free rate include: stone diameter, radiodensity stone and hydronephrosis degree of kidney. Conclusion: Treatment of less and none radiodensity kidney stones by ESWL methods is a good procedure, * Khoa ngoại niệu – Ghép thận BV ND 115 Tác giả liên lạc: Nguyễn Văn Trí Dũng ĐT: 0903624487 Email: vantridung2000@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 92 high success rate, less severe complication. Keywords: none radiodensity renal stone, extracorporeal shockwave lithotripsy. ĐẶT VẤN ĐỀ. Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn được áp dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây nhằm làm vỡ sỏi từ ngoài cơ thể mà không phải can thiệp phẫu thuật. Dựa trên nguyên lý sóng xung động tập trung vào một tiêu điểm (viên sỏi) với một áp lực cao làm vỡ vụn sỏi thành những viên nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài theo đường tự nhiên. Hiện nay đã có rất nhiều loại máy tán sỏi ngoài cơ thể ra đời của nhiều nước khác nhau trên thế giới như Mỹ, Pháp, Đức, Trung Quốc,Đa số các máy chỉ có một hệ thống định vị bằng X-quang (C-arm). Sỏi cản quang sẽ có độ cứng cao, tán khó vỡ, tỷ lệ thành công thấp hơn so với sỏi không cản quang. Với sỏi thận cản quang, việc định vị sỏi bằng C-arm (đa số các bệnh viện đang sử dụng) để tán sỏi dễ dàng. Đối với sỏi thận không cản quang, hệ thống C-arm không định vị sỏi được do đó không thể tán sỏi ngoài cơ thể được. Những trường hợp này chỉ có máy tán sỏi với hệ thống định vị bằng siêu âm mới có thể định vị được để tán. Hiện nay bệnh viện Nhân Dân 115 được trang bị hệ thống tán sỏi ngoài cơ thể Piezolith 3000 do Đức sản xuất với 2 hệ thống định vị siêu âm và C-arm. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài nầy nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ định vị thành công sỏi thận không và kém cản quang bằng siêu âm. Xác định tỷ lệ tán sỏi ngoài cơ thể thành công của sỏi thận không và kém cản quang được định vị bằng siêu âm, số lần tán, tỷ lệ sạch sỏi, tai biến, biến chứng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 55 bệnh nhân (BN) có sỏi thận không và kém cản quang được xác định bằng siêu âm và CTscan bụng có cản quang và được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại phòng tán sỏi Bệnh viện Nhân Dân 115 tháng 09/2011 đến tháng 3/2014. Tiêu chuẩn chọn bệnh Sỏi thận kích thước ≤ 2 cm, số lượng không quá 2 viên, không có bệnh lý rối loạn đông máu, không có nhiễm trùng niệu hiện diện. Sỏi không cản quang trên X-quang hoặc cản quang kém mà hệ thống định vị C-arm không thực hiện được. Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể, sỏi cản quang mà có thể định vị bằng C-arm. Phương pháp nghiên cứu Loại hình nghiên cứu Tiến cứu, mô tả. Phương tiện nghiên cứu Máy tán sỏi Piezolith 3000, sản xuất tại Đức, hệ thống định vị X-Quang và siêu âm, nguồn phát sóng xung. Nội dung nghiên cứu - Nghiên cứu các đặc điểm chung của BN về tuổi, giới... Đặc điểm hệ tiết niệu: chức năng thận, mức độ chướng nước, các dị dạng Hình thái sỏi: vị trí, kích thước, số lưọng, mức độ cản quang, - Các BN được làm các xét nghiệm tiền phẫu, chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV), chụp hệ niệu không chuẩn bị (KUB), siêu âm bụng – niệu, chụp CTscan bụng có cản quang, tán sỏi ngoài cơ thể có giảm đau bằng Efferalgan 1g truyền tĩnh mạch và mobic 15mg 1ống tiêm mạch, nằm theo dõi tại khoa 12 giờ sau tán, hẹn tái khám sau 4 tuần. - Kết quả điều trị: tỷ lệ hết sỏi sau 1 tháng, 2 tháng, phải sử dụng các thủ thuật bổ sung và chuyển phương pháp điều trị, tai biến – biến chứng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 93 Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 13.0 và excel. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện 55 trường hợp sỏi thận không và kém cản quang được xác định sỏi bằng siêu âm và CTscan bụng có cản quang với các đặc điểm như sau: Đặc điểm bệnh nhân. - Tuổi trung bình: 38,68 ± 9,8, nhỏ nhất 22, lớn nhất 68 - Nam: 34, nữ 21 Bảng 1: Đặc điểm sỏi Đặc điểm sỏi Số BN Tỷ lệ % Vị trí sỏi Nhóm đài trên 13 23,6 Nhóm đài giữa 31 56,2 Nhóm đài dưới 9 16,2 Phực tạp* 2 4,0 Kích thước sỏi ≤ 10 mm 17 31 11 – 15 mm 22 40 > 15 mm 16 29 Số lượng sỏi 1 viên 53 96 2 viên 2 4 Độ cản quang sỏi Sỏi kém cản quang 7 12,7 Sỏi không cản quang 48 87,3 *Phức tạp: > 2viên sỏi, nằm cùng nhóm đài hay khác khác nhóm đài thận. Nhận xét: Đa số các BN sỏi nằm nhóm đài giữa chiếm 56,2%. Đa số sỏi có kích thước từ 10-15mm. Phần lớn là sỏi đơn độc. - Đa số là sỏi không cản quang. Kết quả chung tán sỏi thận ngoài cơ thể Bảng 2: Kết quả tán sỏi chung (Sau 2 tháng) Kết quả Số BN Tỷ lệ (%) Hết sỏi sau 1 lần tán 50 90,9 Hết sỏi sau 2 lần tán 5 100 Chuyển phương pháp 0 0 Nhận xét: Tỷ lệ hết sỏi chung sau 2 lần tán 100%; không có bệnh nhân nào thực hiện các kỹ thuật bổ sung. Các trường hợp thất bại: có 2 trường hợp sỏi phức tạp và là kém cản quang. Có 3 trường hợp vị trí sỏi nằm đài dưới và thận có ứ nước và 1 trường hợp sỏi kém cản quang. Kết quả tán sỏi theo đặc điểm hệ niệu và sỏi Bảng 3: Kết quả hết sỏi theo kích thước (sau 1 lần tán) Kích thước Kết quả ≤ 10 mm > 11mm Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Hết sỏi 17 31 33 60 Còn sỏi 0 0 5 9 Cộng 17 31 38 69 Nhận xét: Đa số tán sỏi thành công trong lần tán đầu tiên, 5 trường hợp còn sỏi gồm 2 trường hợp sỏi phức tạp và 3 trường hợp sỏi đài dưới. Bảng 4: Kết quả hết sỏi theo tính chất sỏi có cản quang/ kém cản quang (sau 1 lần tán) Mức độ Kết quả Kém Cản quang Không cản quang Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Hết sỏi 4 57 46 96 Còn sỏi 3 43 2 4 Cộng 7 100 Nhận xét: Sỏi không cản quang có tỷ lệ thành công cao hơn sỏi kém cản quang p=0,033. Bảng 5: Kết quả hết sỏi theo mức độ ứ nước thận Mức độ Kết quả Không ứ nước Có ứ nước Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Hết sỏi 42 98 8 67 Còn sỏi 1 2 4 33 Cộng 43 100 12 100 Nhận xét: Tỷ lệ sạch sỏi theo độ ứ nước của thận khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,04). BÀN LUẬN Kết quả điều trị Nghiên cứu 55 bệnh nhân có sỏi thận kém và không cản quang, đa số sỏi nằm ở nhóm đài giữa, phần lớn kích thước từ 11-15mm, được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể bằng máy Piezolith 3000 với 2 hệ thống định vị siêu âm và C-arm tại bệnh viện Nhân Dân 115. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 94 - 100% bệnh nhân được xác định sỏi kém và không cản quang đều được chúng tôi định vị thành công bằng siêu âm. - Tỷ lệ hết sỏi sau 1 lần tán: 90,9%; sau 2 lần tán là 100%. Theo Y văn, sỏi không cản quang tương đối mềm dể tán vỡ vụn do đó kết quả nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thành công khá cao so với các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Trần Văn Quốc (2010) và cộng sự nghiên cứu kết quả tán sỏi đơn độc cực dưới thận trên 92 bệnh nhân cho kết quả tỷ lệ sạch sỏi chung là 73,9%(12). Trong nghiên cứu của Lingeman (1994)(3), tỷ lệ sạch sỏi là 74% với sỏi dưới10 mm, 56% với sỏi 10 - 20 mm và chỉ 33,3% với sỏi trên 20 mm; theo Abdel (2004): 55% với sỏi dưới 10 mm, 30,8% với sỏi 10 - 20 mm(1). Nguyễn Văn Trí Dũng (2013), tỷ lệ sạch sỏi sau tán lần đầu 81% và sau tỷ lệ sạch sỏi sau lần tán thứ 2 là 90%(10). - Chúng tôi không ghi nhận được những tai biến – biến chứng lớn, giống như kết quả các nghiên cứu khác đa số trường hợp bệnh nhân có tiểu máu sau tán sỏi, hết tiểu máu sau 12 giờ. Không có bệnh nhân nào cần can thiệp kỹ thuật bổ sung. Đặc điểm sỏi và hệ niệu liên quan tới kết quả điều trị - Đặc điểm sỏi và hệ tiết niệu liên quan tới kết quả điều trị sỏi niệu quản đã được nhiều tác giả đề cập. Tuy nhiên, việc tiên lượng kết quả điều trị vẫn còn gặp khó khăn do không có yếu tố nào giúp tiên lượng chính xác. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ hết sỏi thấp hơn ở các BN có sỏi kích thước lớn (> 15mm) và sỏi đã gây ứ nước thận. Theo Motola (1990), kích thước sỏi là yếu tố độc lập quan trọng nhất quyết định việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho một bệnh nhân sỏi thận. Các tác giả khác cũng nhận định: tỷ lệ sạch sỏi chung sau TSNCT trong điều trị sỏi thận càng giảm khi kích thước tăng lên(7,9,8). Trong nghiên cứu của Lingeman (1994), tỷ lệ sạch sỏi là 74% với sỏi dưới 10 mm, 56% với sỏi 10 - 20 mm và chỉ 33,3% với sỏi trên 20 mm(3); theo Krishnamurthy (2005): 55% với sỏi dưới 10 mm, 30,8% với sỏi 10 - 20 mm(5). Nguyễn Văn Trí Dũng (2013) ở bệnh nhân có kích thước sỏi >15mm tỷ lệ sạch sỏi đạt 72,5% và nhóm sỏi gây ứ nước thận tỷ lệ sạch sỏi đạt 74%(10). - Ngoài kích thước sỏi, độ cản quang của sỏi cũng là yếu tố có liên quan đến tỷ lệ sạch sỏi, trong nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp phải tán lần 2 đa số là sỏi kém cản quang. Lê Đình Khánh và cộng sự (2005) khi nghiên cứu TSNCT sỏi thận kích thước lớn nhận thấy sỏi có độ cản quang mạnh (so với đốt sống L2), đậm độ không đều, bờ trơn láng là những yếu tố hạn chế kết quả chung(7). Krishnamurthy MS (2005) nghiên cứu kết quả TSNCT dựa trên mức độ cản quang của sỏi so với xương sườn 12 cùng bên cho kết quả tương tự: tỷ lệ hết sỏi ở nhóm BN có cỏi cản quang mạnh chỉ là 60% so với 71% ở nhóm có sỏi cản quang vừa và yếu(5). Gần đây, Một số tác giả như Cheng G (2006)(8), Joshida S (2006)(10) cho rằng đơn vị Hounsfield của sỏi khi chụp cắt lớp vi tính là yếu tố tiên lượng kết quả TSNCT. - Độ ứ nước thận cũng liên quan đến tỷ lệ thành công sóng xung động giảm cường độ khi qua môi trường nước. Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi trong nhóm sỏi gây thận ứ nước cũng tương đương một số nghiên cứu tác giả khác. Nguyễn Việt Cường, Vũ Lê Chuyên và CS ở nhóm sỏi thận gây ứ nước vừa tỷ lệ sạch sỏi 77,8%(11). KẾT LUẬN. Tỷ lệ hết sỏi sau 1 lần tán: 90,9%; sau 2 lần tán: 100%. Các yếu tố ảnh hưởng bất lợi đến tỷ lệ sạch sỏi bao gồm: kích thước sỏi trên, mức độ cản quang của sỏi, độ ứ nước của thận, ít gây tai biến và biến chứng. Qua đó chúng ta thấy rằng sỏi thận không cản quang mềm, dễ tán sỏi ít gây tai biến và biến chứng nhưng cần có hệ thống định vị bằng siêu âm mới có thể thực hiện được. do đó điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 95 ngoài cơ thể là phương pháp điều trị ít xấm lấn, ít tai biến và biến chứng, tỷ lệ thành công cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdel – Khalek M, Sheir KZ (2004), “ Prediction of success rate after ESWL of renal stones – A multivariate analysis model.”, Scand J Urol Nephrol, 38 (2), pp. 161 – 7. 2. Cheng G, Xie LD (2006), “ Value of Hounsfield unit on CT in prediction of stone – free rate of upper urinary calculi after ESWL.”, Yhonghua Yi Xue Za Zhi, 86 (4), pp. 276 – 8. 3. James. E. Lingeman, M.D (1996), “ Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy “, Smith textbook of endourology (1), Quality Medical Publishing, INC, pp. 529 – 695. 4. Joshida S, Hayashi T (2006), “ Role of volume and attenuation value histogram of urinary stone on noncontrast helical computed tomography as predictor of fragility by ESWL. “, Urology, 68 (1), pp. 33 – 7. 5. Krishnamurthy MS, Ferucci PG (2005), “ Is stone radiodensity a useful parameter for predicting outcome of ESWL for stones < or = 2 cm. “, Int Braz J Urol, 31 (1), pp. 3 – 8. 6. Lê Đình Khánh (2002), “ Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi tiết niệu bằng máy MZ – ESWL - VI tại trường Đại học Y khoa Huế “, Tạp chí ngoại khoa, Phụ trương hội nghi ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, p.307 – 310. 7. Lê Đình Khánh (2005), “ Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi thận có kích thước 20 – 50 mm bằng máy tán sỏi ngoài cơ thể MZ – ESWL VI “, Y học thực hành, 503 (2), p.20 – 23. 8. Muslumanoglu AY, Tefekli AH (2006), “ Efficacy of ESWL for ureteric stones in children “, Int Urol Nephrol, 38 (2), pp. 225 – 9. 9. Nguyễn Thị Thuần (2004), “ Đánh giá kết quả tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi thận – tiết niệu bằng máy MZ – ESWL – VI tại bệnh viện E “, Y học thực hành, 491, pp.506 – 510. 10. Nguyễn Văn Trí Dũng, Trương Hoàng Minh và CS (2013), “ Nhận xét kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện Nhân Dân 115”, Y học Thực Hành. 11. Nguyễn Việt Cường, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Tiến Đệ, Lê Văn Hiếu Nhân (2008), “Nhận xét kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện bình dân”, Y Hoc TP. Ho Chi Minh, 12 (1), p. 330 - 335 12. Trần Văn Quốc, Trần Ngọc Sinh (2009), “các yếu tố ảnh hưởng kết quả tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi cực dưới thận”, Luận văn thạc sĩ y học. 13. Wing Seng Leong et al (2000), “ In – situ Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) – the treatment of choice for ureteric calculi “, The fifth Asian congress on Urology, Beijing, china, pp.137 – 138. Ngày nhận bài báo: 08/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/5/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014