Nuốt kiếm gây thủng hạ họng thực quản: Một số kinh nghiệm trong điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 591 NUỐT KIẾM GÂY THỦNG HẠ HỌNG THỰC QUẢN: MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ Trần Anh Bích*, Trần Minh Trường* TÓM TẮT Thủng thực quản là một tình trạng nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao. Điều trị thành công phụ thuộc vào kích thước lỗ thủng, thời gian từ lúc thủng đến khi chẩn đoán và tiền sử bệnh trước đó. Thủng thực quản phần lớn do dị vật thực quản như hóc xương, có thể do bất kỳ thiết bị, dụng cụ đến hạ họng – thực quản. Dị vật thực quản có thể can thiệp phẫu thuật. Ở đây, chúng tôi báo cáo 3 trường hợp thủng thực quản hiếm gặp, do nguyên nhân nuốt kiếm. Các trường hợp đều đến ở giai đoạn muộn, khi đã có biến chứng áp-xe. Mục đích điều trị nhằm đạt được mục tiêu dẫn lưu ổ nhiễm trùng, ngăn chặn nhiễm trùng lan trung thất, đảm bảo dinh dưỡng hợp lý giúp mau lành đường tiêu hóa. Tất cả các trường hợp đều phục hồi hoàn toàn. Từ khoá: Thủng thực quản, hạ họng- thực quản, dẫn lưu, dinh dưỡng hỗ trợ, trung thất. ABSTRACT ESOPHAGEAL PERFORATION CAUSED BY SWORD SWALLOWERS: SOME EXPERIENCES IN MANAGEMENT Tran Anh Bich, Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 591 - 595 Esophageal perforation is a serious condition with a high mortality rate. Successful treatment depends on the size of the perforation, early diagnosis (less than 24 hours), and the underlying health of the patient. Esophageal perforation can be caused by foreign body any instrument, device reaching the hypopharynx-esophagus. Foreign body can be treated. We present three cases of esophageal perforation with an unusual cause: sword swallowing. All of cases were diagnosed lately with abscess formation in and around the esophagus. The goal of all management approaches is to achieve drainage of all affected compartment, to prevent further mediastinal contamination, to provide mutritional support, and to restore the gastrointestinal tract. All of patients recovered and have resumed their daily activitives. Key words: Esophageal perforation, hypopharynx-esophagus, drainage, mutritional support, mediastinal ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng thực quản là một tai biến có tỉ lệ tử vong cao. Nguyên nhân thường do: dụng cụ, thiết bị y tế, thủng thực quản tự phát (gia tăng áp lực trong lòng ống thực quản, bệnh thực quản kéo dài, thủng có liên quan đến di truyền thần kinh), do chấn thương từ bên ngoài(3). Ngoài ra nguyên nhân chúng tôi muốn đề cập trong trường hợp này là dị vật đặt biệt gây ra thủng thực quản có liên quan đến nghề nghiệp là nuốt kiếm. Thủng thực quản do nguyên nhân nuốt kiếm hiện nay trên thế giới có rất ít tài liệu đề cập đến. Điều trị có thể bảo tồn hay phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí, thời gian từ lúc thủng đến khi chẩn đoán, triệu chứng, dấu hiệu, biến chứng. Tại Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ rẫy, chúng tôi tiếp nhận và điều trị 3 trường hợp thủng hạ họng thực quản do nguyên nhân nuốt kiếm, với bệnh sử, triệu chứng và mức độ * Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Anh Bích, ĐT: 0913954972, Email: anhbich2005@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 592 diễn tiến bệnh khác nhau, để từ đó chúng tôi có những hướng giải quyết cho phù hợp. TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Bệnh án 1 Bệnh nhân nam 41 tuổi làm nghề xiếc đã 15 năm. Cách nhập viện 3 ngày, ngay sau khi biểu diễn tiết mục nuốt kiếm, bệnh nhân cảm thấy đau nhói vùng ngực và rút kiếm ra có máu, kèm nuốt khó. Bệnh nhân tự mua thuốc uống nhưng không giảm, ngày hôm sau nhập viện bệnh viện địa phương. Qua 2 ngày điều trị, bệnh nhân bị sốt, kèm ớn lạnh, sưng cổ, nuốt đau và khó thở khi nằm nên chuyển bệnh viện Chợ Rẫy. Tình trạng lúc nhập viện: sốt 390C, mạch 88 lần/phút, thở nông 24 lần/phút, khó thở khi nằm, sưng tấy vùng cổ, không dấu hiệu tràn khí dưới da. Không ghi nhận bất thường các cơ quan khác. Cận lâm sàng: Bạch cầu 19000/mm3, CT Scan có hình ảnh áp-xe vùng cổ và trung thất trên. Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu mở cạnh cổ, dẫn lưu áp-xe và nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày. Nội soi thực quản ống cứng thấy thủng thành sau thực quản, cách cung răng trên 19cm. Sau khi kết hợp điều trị nội tích cực, chăm sóc vết thương, nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày và đường tĩnh mạch, bệnh nhân hồi phục. Chụp X quang thực quản có uống chất cản quang kiểm tra không thấy dò thực quản. Bệnh nhân được xuất viện sau 2 tuần điều trị. Bệnh án 2 Bệnh nhân nam 29 tuổi, làm nghề xiếc được 3 tháng. Cách nhập viện 2 ngày, ngay sau khi biểu diễn tiết mục nuốt kiếm thì cảm thấy đau nhói sau lưng, sau đó nuốt đau và sưng cổ. Tình trạng lúc nhập viện: sốt 38,80C, mạch 87 lần/phút, thở nông 23 lần/phút, khó thở khi nằm đầu thấp, sưng tấy vùng cổ, tràn khí dưới da vùng cổ và ngực. Không ghi nhận bất thường các cơ quan khác. Cận lâm sàng: Bạch cầu 18000/mm3, CT scan có hình ảnh áp-xe vùng cổ và trung thất trên. Bệnh nhân được mở cạnh cổ 2 bên dẫn lưu áp xe, đặt ống thông mũi dạ dày. Nội soi phát hiện thủng thành sau hạ họng kích thước 0,5 x 0,5cm, có mủ nhầy trắng rỉ qua vết thủng. Chăm sóc vết thương tại chỗ kết hợp với kháng sinh và kháng viêm đường toàn thân. Soi hạ họng – thực quản kiểm tra thấy lỗ thủng lành. Sau 10 ngày điều trị, kết quả hồi phục tốt, bệnh nhân xuất viện. Bệnh án 3 Bệnh nhân nam 27 tuổi, làm nghề thổi kèn tây. Bệnh nhân cho biết cách nhập viện 2 ngày, sau khi thổi kèn thì phát hiện sưng cổ và đau họng, sưng cổ ngày càng tăng kèm theo sốt. Bệnh nhân nhập viện bệnh viện địa phương điều trị 1 ngày, bệnh diễn tiến ngày càng nặng nên chuyển bệnh viện Chợ Rẫy. Tình trạng lúc nhập viện: nuốt đau, không ăn uống được, sốt 39,10C, mạch 90 lần/phút, thở nông 25 lần/phút, khó thở khi nằm, sưng tấy vùng cổ và tràn khí dưới da vùng cổ ngực. Không ghi nhận bất thường các cơ quan khác. Cận lâm sàng: Bạch cầu 17000/mm3, CT scan chỉ thấy hình ảnh tràn khí dưới da vùng cổ ngực và trung thất, chưa ghi nhận áp-xe vùng cổ ngực. Bệnh nhân được nhập viện điều trị kháng sinh, kháng viêm và giảm đau, với cảm nghĩ ban đầu là vỡ phế nang do thổi kèn. Sau 2 ngày điều trị tình trạng tràn khí ngày càng tăng kèm khó thở và sốt không giảm. Kiểm tra công thức máu bạch cầu 21000/mm3, CT scan có hình ảnh áp-xe vùng cổ trung thất. Nội soi thực quản ống cứng thấy thủng thành sau thực quản, cách cung răng trên 20cm. Bệnh nhân được mở cạnh cổ 2 bên và trung thất dẫn lưu áp-xe, mở dạ dày nuôi ăn. Bệnh nhân được đặt tưới rửa liên tục ở cổ và trung thất. Dò nước bọt ra vùng cổ bên trái. Bệnh nhân thở máy 6 ngày. Bệnh nhân xuất viện sau 4 tuần. Chụp X quang thực quản có uống cản quang không thấy dò Khi hỏi kĩ bệnh sử, bệnh nhân mới nhớ lại chi tiết quan trọng trước khi thổi kèn 2 ngày Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 593 bệnh nhân có biểu diễn tiết mục nuốt kiếm, đang lúc biểu diễn thì cảm thấy có đau nhói vùng ngực lan ra lưng, nhưng về nghỉ ngơi thì giảm đau, ăn uống đau ít nên bệnh nhân không để ý đến tình trạng này. Chi tiết này đã làm sai lệch chẩn đoán lúc ban đầu khi nhập viện. BÀN LUẬN Những thông tin liên quan đến thủng thực quản và công tác điều trị hiện nay trên thế giới đã có nhiều thay đổi. Năm 1724, Hermann Boerhaave là người đầu tiên đã báo cáo một trường hợp thủng thực quản sau nôn ói nhiều, và tử vong nhanh chóng. Boerhaave đã nói rằng những trường hợp này khi xảy ra, có thể chẩn đoán được nhưng không thể cứu chữa được. Nhưng đến năm 1947, Barrett đã chứng minh câu nói trên không còn đúng nữa khi đã điều trị thành công một trường hợp thủng thực quản(4). Có nhiều nguyên nhân gây ra thủng thực quản. Thủng thực quản thường do hóc xương hay dụng cụ, thiết bị y tế. Thủng có thể xảy ra trong quá trình soi thực quản, dạ dày, tá tràng Katz đã báo cáo tỷ thường gặp lệ thủng thực quản do nội soi ống cứng là 0,074%, ống mềm là 0,093%, vùng dễ bị tổn thương nhất là vùng cơ nhẫn hầu. Bất kỳ ống nào đặt qua thực quản đều có thể gây thủng thực quản, thậm chí chấn thương sau đặt nội khí quản, phẫu thuật ở những vùng quanh thực quản, hoặc những thiết bị theo dõi được đặt qua thực quản trong thiết bị hồi sức tim phổi. Nguyên nhân có thể kể đến là thủng thực quản tự phát. Một số yếu tố liên quan đến thủng thực quản tự phát: gia tăng áp lực trong lòng ống thực quản, bệnh thực quản kéo dài, thủng có liên quan đến di truyền thần kinh. Ngoài ra còn có thủng thực quản do chấn thương từ bên ngoài. Do đó nhiều chuyên gia khuyến cáo tất cả các trường hợp vết thương ở vùng cổ xuyên qua lớp cơ bám da cổ đều phải được mở cổ để thám sát(3). Nguyên nhân sau cùng chúng tôi muốn đề cập là dị vật, và dị vật đặt biệt gây ra thủng thực quản có liên quan đến nghề nghiệp là nuốt kiếm. Có 2 bài báo thảo luận về cơ chế của nuốt kiếm và sử dụng cơ chế này áp dụng cho nội soi thực quản. Adolph Kussmaul đã thực hiện nội soi thực quản đầu tiên trên bệnh nhân nuốt kiếm chuyên nghiệp năm 1868. Ông đã quan sát thực quản và dạ dày với ống cứng 47cm. Kussmaul nghiên cứu cơ chế của nuốt kiếm và rút ra được kết luận: khi nuốt kiếm từ họng đến dạ dày với sự dãn của cơ nhẫn họng có thể tạo thành một đường thẳng, cho phép ống soi từ thực quản đến dạ dày(4). Chẩn đoán thủng hạ họng thực quản thường được nghĩ đến chủ yếu dựa vào bệnh sử. Triệu chứng chính, xuất hiện đầu tiên thường là đau, nhưng tình trạng có thể diễn tiến nhanh chóng dẫn đến sốc, thậm chí tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Các triệu chứng khác bao gồm nuốt đau, nuốt khó, đau ngực, nôn ra máu. Khám có thể phát hiện nhịp thở nhanh, mạch tăng, huyết áp tụt, sốt, ớn lạnh, có thể kèm khó thở. Nếu lỗ thủng ở phần trên của thực quản thì triệu chứng có thể là đau vùng cổ, co cứng, sưng tấy vùng cổ, tràn khí dưới da. Nếu lỗ thủng ở phần giữa và dưới của thực quản thì bệnh nhân có thể nuốt khó, đau ngực, và khó thở. Cận lâm sàng: Công thức máu với biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng. Xquang ngực cho thấy có khí trong mô mềm vùng ngực hoặc dịch dò từ thực quản vào trong khoang quanh phổi. CTscan có hình ảnh tràn khí, áp xe vùng cổ ngực. Chụp X quang sau uống thuốc cản quang có thể giúp xác định vị trí lỗ thủng(2). Trong các trường hợp của chúng tôi, có 2 trường hợp có tràn khí dưới da vùng cổ ngực. so với tác giả Scott A thì trường hợp này không có tràn khí dưới da. Mục tiêu điều trị là ngăn ngừa nhiễm trùng trung thất, dẫn lưu ổ nhiễm trùng, cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân, bảo tồn đường tiêu hóa. Điều trị có thể được chia làm 2 giai đoạn: Giai đoạn đầu bao gồm chẩn đoán xác định vị trí và nguyên nhân gây lỗ thủng. Kháng sinh và truyền dịch để ngăn ngừa hoặc điều trị nhiễm trùng. Giai đoạn sau bao gồm giải quyết lỗ thủng. Đối với những lỗ thủng thực quản đoạn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 594 cổ, lỗ thủng có thể tự lành nếu bệnh nhân không ăn uống trong suốt thời gian này, dinh dưỡng có thể được cung cấp bằng ống mũi-dạ dày. Đối với những lỗ thủng ở đoạn giữa hoặc cuối của thực quản, thường cần phải phẫu thuật để giải quyết lỗ thủng(2). Ba trường hợp của chúng tôi đều đến trễ. Một trường hợp thủng hạ họng gây áp-xe cổ. Hai trường hợp còn lại đều thủng thực quản cổ. Trường hợp 1 và 2, bệnh nhân được mở cổ dẫn lưu áp-xe, đặt ống nuôi ăn mũi dạ dày hay mở dạ dày nuôi ăn, trường hợp 3 phải mở trung thất dẫn lưu áp-xe. Trường hợp 3 bệnh nhân không mô tả chi tiết nuốt kiếm khi nhập viện, do đó đã làm sai lệch chẩn đoán và điều trị. Khi phát hiện đã áp-xe cổ lan trung thất nên phải mở cạnh cổ, mở trung thất dẫn lưu áp-xe gây tình trạng bệnh càng trở nên nặng nề, có thể ảnh hưởng đến tính mạng. Các trường hợp trên đều được chụp thực quản có uống cản quang kiểm tra trước xuất viện, không thấy dò thực quản. Tiên lượng bệnh nhân thủng thực quản dựa vào nhiều yếu tố. Jones và Ginsberg đã báo cáo tỉ lệ tử vong do thủng thực quản, từ năm 1980 đến 1990 là 22%. Trong đó tỉ lệ tử vong do thủng thực quản đoạn cổ chiếm 6%, thủng thực quản đoạn ngực 34% và thủng thực quản đoạn bụng 29%. Trong nghiên cứu của Attar và cộng sự cho biết tỉ lệ thủng thực quản đoạn cổ thấp hơn là do cấu trúc giải phẫu vùng cổ có thể ngăn sự lan rộng của nhiễm trùng. Đăc biệt, tỉ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân có bệnh lý trước đó, đặc biệt là ung thư thực quản. Theo nghiên cứu của David B. Skinner, thời gian từ lúc thủng thực quản cho đến khi nhập viện điều trị quyết định kết quả điều trị. Bệnh nhân điều trị sớm trong 24 giờ đầu, tỷ lệ tử vong khoảng dưới 10%, sau 24 giờ tỷ lệ tử vong lên 44%. Ngoài ra việc chọn phương pháp điều trị thích hợp và an toàn cũng đóng vai trò quyết định trong tiên lượng sống còn của bệnh nhân(4). Thủng thực quản do nguyên nhân nuốt kiếm hiếm gặp. Năm 2002, Scott A đã báo cáo một trường hợp thủng thực quản do nuốt kiếm. Vị trí thủng ở thực quản đoạn ngực. Bệnh nhân được mở ngực khâu lỗ thủng và dẫn lưu trung thất. Hậu phẫu ngày thứ 19, bệnh nhân bị dò ngay tại vị trí khâu lỗ thủng và được mở thực quản đoạn cổ. Bệnh nhân xuất viện sau 11 ngày điều trị(4). Trường hợp 1 bệnh nhân đã hành nghề xiếc lâu dài (15 năm) nhưng do vừa thay đổi dụng cụ diễn mới nên đã xảy ra thủng thực quản. Trường hợp 2 bệnh nhân tham gia biễu diễn nuốt kiếm được 3 tháng, không có quá trình tập luyện thuần thục và bệnh nhân có nhiều sô diễn nên đòi hỏi phải diễn nhanh, dễ gây tai biến. Diễn viên xiếc đòi hỏi phải có quá trình tập luyện lâu dài. Đặc biệt là kiểm soát được sự dãn của cơ nhẫn hầu và phản xạ nôn khi biễu diễn. Xiếc là một nghề đòi hỏi phải có quá trình tập luyện kéo dài và nguy hiểm luôn rình gập, đặc biệt là nghề nuốt kiếm. Do đó thủng thực quản như một lời cảnh báo cho những ai tham gia vào nghề này phải có quá trình tập luyện công phu và thận trọng. Khi xảy ra thủng thực quản nên đến bệnh viện sớm, nhất là trong 24 giờ đầu. KẾT LUẬN Thủng thực quản do nuốt kiếm hiếm gặp, điều trị thường khó khăn, khả năng tử vong cao. Chẩn đoán và điều trị sớm (trong 24 giờ đầu) cho kết quả điều trị khả quan. Cả 3 trường hợp thủng hạ họng, thực quản đoạn cổ, nhập viện ở giai đoạn muộn khi đã có biến chứng áp-xe, gây cho tình trạng bệnh càng trở nên nặng nề. Mục tiêu điều trị là ngăn ngừa nhiễm trùng trung thất, dẫn lưu ổ nhiễm trùng, cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân, bảo tồn đường tiêu hóa. Xiếc là một nghề đòi hỏi phải có quá trình tập luyện kéo dài và có tính chuyên nghiệp cao. Do đó chỉ cần không cẩn thận có thể gây hậu quả nghiêm trọng, ảnh hưởng đến tính mạng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 595 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Skinner DB., Little AG., DeMeester TR. (1980). “Management of Esophageal perforation”. The American Journal of Surgery, Vol 139, pp.760-764. 2. Kiey J, Amendola M, Bouhaider D, Sandhu BS, Zhao X, Maher J (2007). A management algorithm for esophageal perforation. American J Surg. ;194:103-106. 3. Luc M, Grillo HC., Malt RA. (1982). Esophageal perforation. The Annals of Thoracic Surgeon, Vol 33(2), pp.203-208. 4. Scheinn SA, Wells PR (2001). “Esophageal perforation in a sword Swallower”. Texas Heart Institude Journal; 28(1): 65–68.