Phân tầng nguy cơ mắc bênh mạch vành 10 năm ở bệnh nhân tăng huyết áp theo thang đo Framingham

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 14 PHÂN TẦNG NGUY CƠ MẮC BÊNH MẠCH VÀNH 10 NĂM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP THEO THANG ĐO FRAMINGHAM Nguyễn Ngọc Phương Thư*, Nguyễn Thanh Hiền** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Tăng huyết áp không ñược kiểm soát tốt thường dẫn ñến các biến cố tim mạch nặng như suy tim, nhồi máu cơ tim hoặc tử vongVới nghiên cứu này, chúng tôi phân tầng nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở bệnh nhân THA tại Việt Nam theo thang ño Framingham-một trong những thang ño ñược dùng phổ biến nhất hiện nay trên thế giới nhằm góp phần ñề ra chiến lược phòng ngừa tiên phát các biến cố tim mạch ở nước ta. Mục tiêu: Khảo sát nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm theo thang ñiểm Framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp ñiều trị tại khoa tim mạch B-Bệnh Viện 115. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang trên 805 bệnh nhân tăng huyết áp từ 18- 79 tuổi, không bị ñái tháo ñường hoặc ñã biết bệnh mạch vành từ trước. Kết quả và bàn luận: Nữ chiếm ña số (66,2%); tuổi chủ yếu là trên 45 (93,2%); tăng huyết áp từ ñộ 2 trở lên (71,4%); 43,6% bệnh nhân có rối loạn mỡ máu; 37,8% bệnh nhân có bất thường ECG với 6,3% bị rung nhĩ. Tỷ lệ các nhóm nguy cơ theo thang ñiểm Framingham từ thấp, trung bình ñến cao lần lượt là 47,1%; 23,7%; 29,2%.Giới tính và tuổi là 2 yếu tố ñược ghi nhận có tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm. Có sự tương quan giữa kết quả gắng sức với nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo thang ño Framingham. Kết luận: Việc phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành theo thang ñiểm Framingham nhằm giúp ngăn chặn bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch là cần thiết. Từ khóa: Tăng huyết áp, nguy cơ bệnh mạch vành, Framingham ABSTRACT STRATIFICATION 10-YEAR CORONARY HEART DISEASE RISK IN HYPERTENSIVE PATIENTS BASED ON FRAMINGHAM SCORE AT 115 PEOPLE HOSPITAL Nguyen Ngoc Phuong Thu, Nguyen Thanh Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 14 - 19 Objective: Evaluation 10-year coronary heart disease (CHD) risk based on Framingham score in hypertensive patients hospitalized in Cardiology Department-B, 115 People Hospital. Method: This is a prospective, cross-sectional study on 805 hypertensive patient’s age from 18 to 79 without diabetes mellitus or known-coronary heart disease. Results: Of the 805 patients, 66.2% were female; age more than 45 (93.2%); hypertension stage II (71.4%); 43.6% suffered from dyslipidemia; 37.8% had an abnormal ECG that atrial fibrillation is 6.3%. The prevalence of low, mediate, high risk group according Framingham score was 47.1%; 23.7%; 29.2% respectively. The association of sex, age and 10-year CHD risk was well documented. The result of exercise test had relevance to CHD risk. Conclusion: Stratification 10-year CHD risk based on Framingham score is necessary. This will help high risk hypertension patients preventing from cardiovascular events. Parameters of Framingham score are simple, not expensive; therefore we should apply this score to estimate 10-year CHD risk for hypertension patients in Vietnam. Key words: Hypertension, Coronary Heart Disease (CHD) risk, Framingham ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) ngày càng ñược quan tâm là do tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Theo ước tính, ñến năm 2025, khoảng 1,56 tỉ người trên thế giới bị tăng huyết áp và trên 7,1 triệu trường hợp tử vong(1). Theo JNC 7(4), hiện có 50 triệu dân Hoa Kỳ bị tăng huyết áp và con số này tại Việt Nam là 10 triệu dân hay 14,9%(6). Vì * Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch **Khoa Tim mạch Tổng quát Bệnh Viện Nhân Dân 115-TpHCM Địa chỉ liên hệ: ThS.BS. Nguyễn Ngọc Phương Thư, Email: nguyenngocphuongthu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 15 vậy, những vấn ñề về THA ở nước ta rất ñáng ñược quan tâm. Tăng huyết áp không ñược kiểm soát tốt thường dẫn ñến các biến cố tim mạch nặng như suy tim, nhồi máu cơ tim hoặc tử vongChính vì thế, phòng ngừa tiên phát các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp, nhất là ở nhóm nguy cơ cao là rất cần thiết. Vấn ñề là làm thế nào nhận biết ñược nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch? Câu hỏi này ñã ñược giải quyết bằng sự ra ñời của rất nhiều thang ño nhằm ñánh giá nguy cơ bị các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tuy chưa có thang ño nào ñược xem là hoàn chỉnh nhưng Framingham là thang ño ñược sử dụng rộng rãi nhất và ñã ñược Trường môn tim mạch và Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) ủng hộ(2,3). Tại Việt Nam, có rất ít y văn ñề cập ñến vấn ñề phân tầng nguy cơ bị các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm hy vọng cung cấp ñược một số thông tin ban ñầu về nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm ở bệnh nhân THA tại Việt Nam. Qua ñó, góp phần ñề ra chiến lược phù hợp cho việc phòng ngừa tiên phát các biến cố tim mạch ở nước ta. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh Đang dùng thuốc ñiều trị tăng huyết áp hoặc huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg. Tiêu chí loại trừ - Đã ñược chẩn ñoán bệnh mạch vành mạn. - Đã từng bị nhồi máu cơ tim. - Trên 80 tuổi. - Có bệnh ñái tháo ñường kèm theo. Tổng kết xử lý số liệu Bằng phần mềm thống kê SPSS 10.0. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2005 ñến tháng 3/2007, chúng tôi chọn ñược 805 bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu với kết quả như sau: Dịch tễ học Tuổi Tuổi trung bình: 63,9 ± 11,19 tuổi (21-79 tuổi) Giới Nữ: 538 trường hợp (66,8%). Nam: 267 trường hợp (33,2%) Đặc ñiểm lâm sàng Thuốc lá 253 bệnh nhân (Gần 1/3) có hút thuốc lá. Tỷ lệ hút thuốc lá ở nam: 79,7% và ở nữ: 7,4%. BMI BMI trung bình: 20,5 ± 2,6 kg/m2 (13,8 -37,2 kg/m2). Đặc ñiểm huyết áp Thời gian THA trung bình 3,94 năm (3 tháng - 40 năm); 71,4% có THA ñộ II.Gần ½ (47,9%) có huyết áp tâm thu lúc vào viện ≥ 180mmHg và 39,4% có huyết áp tâm trương lúc vào viện ≥ 110 mmHg. Có 4,2% bệnh nhân chỉ tăng huyết áp tâm thu ñơn thuần. 67,9% không ñiều trị thuốc tăng huyết áp liên tục. Đặc ñiểm cận lâm sàng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 16 Lipid máu 43,6% có rối loạn lipid máu. ECG 62,2% có ECG lúc nghỉ bình thường. Các rối loạn nhịp khác là: rung nhĩ; ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ và block nhĩ thất ñộ 1; 18,3% có biểu hiện của dày thất trái trên ECG X quang phổi thẳng 74,8% trong giới hạn bình thường; 17,1% có chỉ số tim/lồng ngực > 0,5. Siêu âm tim 60,9% có siêu âm tim trong giới hạn bình thường. Tỷ lệ dày thất trái trên siêu âm tim là 21,3%. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo Framingham Tỷ lệ các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao theo thang ño Framingham lần lượt là 47,1%; 23,7% và 29,2%. Bảng 1: Tương quan giữa nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo Framingham với các yếu tố tạo thành thang ño Framingham: Nguy cơ bệnh mạch vành theo Framingham Các yếu tố của thang ño 20% > 20% Tổng Nam 64 81 122 267 Nữ 315 110 113 538 Giới χ2 = 89,939 p = 0,000 < 35 7 2 5 14 35-44 25 5 6 36 45-54 79 21 28 128 55-64 96 41 33 170 65-74 140 77 106 323 Tuổi 75-79 32 45 57 134 χ2 = 59,206 p = 0,000 Có ñiều trị 128 52 78 258 Không ñiều trị 251 139 157 547 HA tâm thu χ2 = 2,69 p = 0,259 < 160 160-199 200-239 240-279 ≥ 280 221 103 30 5 20 379 117 54 12 2 6 191 147 54 20 2 12 235 485 211 62 9 38 805 C ho le st er o l χ2 = 4,137 p = 0,845 ≥ 60 50-59 40-49 < 40 340 25 7 7 174 8 5 4 194 23 9 9 708 56 21 20 HDL- C χ2 = 10,644 p = 0,100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 17 Nguy cơ bệnh mạch vành theo Framingham Các yếu tố của thang ño 20% > 20% Tổng Không hút Có hút 129 250 50 141 74 161 253 552 Thuốc lá: χ2 = 3,640 p = 0,162 * Huyết áp tâm thu, thuốc lá, cholesterol toàn phần và HDL-C không có tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham. * Giới tính và tuổi có tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham. Bảng 2: Tỷ lệ các loại trắc nghiệm gắng sức và kết quả ở bệnh nhân nghiên cứu Test gắng sức Kết quả Tần số Tổng Tỉ lệ (%) Dương 4 ECG gắng sức Âm 70 74 9,2 Dương 11 SAT gắng sức Âm 142 153 19,0 Không ñồng ý gắng sức 199 24,7 Không ñược chỉ ñịnh làm gắng sức (Framingham Score < 10%) 379 47,1 - 47,1% có ñiểm theo Framingham < 10%. Nhóm ñối tượng này không ñược chỉ ñịnh làm gắng sức. - Hơn ½ số bệnh nhân còn lại, có 24,7% không ñồng ý làm nghiệm pháp gắng sức; 9,2% ñược chỉ ñịnh làm ECG gắng sức và 19% ñược chỉ ñịnh làm siêu âm tim gắng sức. - Trong số 74 bệnh nhân ñược chỉ ñịnh làm ECG gắng sức, tỷ lệ dương tính là 5,4%. - Kết quả SAT gắng sức cho thấy: tỷ lệ dương tính là 7,2%. Bảng 3: Tương quan giữa kết quả ECG gắng sức và siêu âm tim gắng sức với nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo Framingham Nguy cơ BMV theo Framingham Test gắng sức 10 -> 20% > 20% Tổng ECG Âm tính Dương tính 41 0 29 4 70 χ2 = 5,254 4 p = 0,022 Siêu âm tim Âm tính Dương tính 83 1 59 10 142 χ2 = 10,046 11 p = 0,002 Có sự tương quan giữa kết quả ECG và siêu âm tim gắng sức với nguy cơ bệnh mạch vành theo Framingham: Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh mạch vành theo Framingham thì tỷ lệ ECG và siêu âm tim gắng sức dương tính cao hơn bệnh nhân có nguy cơ trung bình bị bệnh mạch vành theo Framingham. Bảng 4: Kết quả chụp mạch vành ở nhóm có trắc nghiệm gắng sức dương tính: Chụp mạch vành Tần số Tỉ lệ (%) Bệnh 1 nhánh 3 20.0 Bệnh 2 nhánh 5 33.3 Bệnh 3 nhánh 1 6.6 Không ñồng ý chụp 6 40.0 Tổng 15 100.0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 18 Trong 15 bệnh nhân có kết quả gắng sức dương tính, 40% (6 bệnh nhân) không ñồng ý chụp mạch vành, gần 1/3 có bệnh 2 nhánh mạch vành và chỉ 1 bệnh nhân có bệnh 3 nhánh mạch vành (6,6%). BÀN LUẬN Đặc ñiểm nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tỷ lệ các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao theo thang ño Framingham trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 47,1%; 23,7% và 29,2%. Nghiên cứu của Earl S. Ford và cộng sự(3) cho thấy các tỷ lệ tương ứng như sau: 81,7%; 15,5% và 2,9%. Sự khác biệt này có thể là do ñối tượng chọn mẫu khác nhau. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân tăng huyết áp trong khi tiêu chuẩn chọn bệnh của Earl S. Ford và cộng sự(3) là dân số người trưởng thành của Hoa Kỳ. Về các yếu tố tạo thành thang ño Framingham cũng như mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ này với nguy cơ mắc bệnh mạch vành tuyệt ñối, kết quả cho thấy: Các thông số của thang ño Framingham rất ñơn giản và là những xét nghiệm không quá ñắt tiền nên có thể áp dụng tốt ở Việt Nam. Các yếu tố ñược ghi nhận là không có tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành tuyệt ñối * Huyết áp tâm thu và hút thuốc lá không có tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham (Bảng 1). Có thể là vì các thông tin này ñược chúng tôi thu thập bằng cách hỏi bệnh nhân nên có sai số do nhớ lại. Điều này dẫn ñến một số sai lệch trong việc tính toán nguy cơ bệnh mạch vành theo thang ño Framingham. Ngoài ra, mối liên hệ giữa hút thuốc lá và nguy cơ mắc bệnh tim mạch còn tùy thuộc vào liều lượng thuốc lá nhưng ñiều này lại không ñược ñề cập trong thang ño Framingham. * Các yếu tố thuộc lipid máu (cholesterol toàn phần, HDL-C) cũng ñược ghi nhận là không có tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham (Bảng 1). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của I.U. Haq và cộng sự(7). Theo nghiên cứu này, tỷ lệ Cholesterol toàn phần/HDL-C giúp tiên ñoán nguy cơ bệnh mạch vành chính xác hơn là cholesterol toàn phần, HDL-C hay LDL-C. Các yếu tố ñược ghi nhận là có tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành tuyệt ñối Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm cao hơn nữ giới và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,000). Theo ATP III(9), ở bất kỳ lứa tuổi nào, nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở nam luôn cao hơn nữ mặc dù nguyên nhân của sự khác biệt này vẫn chưa ñược hiểu rõ. Đặc ñiểm này cũng ñược ghi nhận trong nghiên cứu của Earl S. Ford và cộng sự(4). Thiết nghĩ, tỷ lệ hút thuốc lá ở nam cao hơn nữ là một yếu tố góp phần gây nên sự khác biệt này (tỷ lệ hút thuốc lá ở nam và nữ trong 2 nghiên cứu lần lượt là 79,7%/7,4% và 32,1% /25,3% (p < 0,05)). Vì vậy, một lần nữa, tầm quan trọng của việc ngưng hút thuốc lá lại ñược khẳng ñịnh. Tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm càng cao với p < 0,05. Đặc ñiểm này cũng ñã ñược ñề cập trong y văn(9,10). Lý do chính có thể là vì tuổi tăng thường ñi kèm với tăng tích tụ vữa xơ ở ñộng mạch vành(9) mà xơ vữa ñộng mạch vành là nguyên nhân chính của phần lớn các trường hợp bệnh mạch vành. Kết quả test gắng sức và chụp mạch vành ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham là trung bình và cao Trong số 805 bệnh nhân nghiên cứu, gần ½ có ñiểm nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm theo Framingham dưới 10%. Nhóm ñối tượng này không ñược chỉ ñịnh làm gắng sức. Trong hơn ½ số bệnh nhân còn lại, có 24,7% không ñồng ý làm nghiệm pháp gắng sức; 9,2% ñược chỉ ñịnh làm ECG gắng sức và 19% ñược chỉ ñịnh làm siêu âm tim gắng sức. Trong số 74 bệnh nhân ñược chỉ ñịnh làm ECG gắng sức, tỷ lệ dương tính là 5,4% (Bảng 2). - Kết quả cũng ghi nhận: có sự tương quan giữa ECG gắng sức và nguy cơ bệnh mạch vành theo Framingham. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh mạch vành theo Framingham thì tỷ lệ ECG gắng sức dương tính cao hơn bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh mạch vành theo Framingham là trung bình (Bảng 3). Mối liên hệ tương tự giữa siêu âm tim gắng sức và nguy cơ bệnh mạch vành theo Framingham cũng ñã ñược ghi nhận (Bảng 3). - Từ các kết quả trên, có thể nhận thấy: Việc phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham nhằm giúp nhận diện bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch là rất cần thiết. Điều này ñã ñược ñề cập trong nhiều y văn. Nghiên cứu của Grundy SM và cộng sự(5) cho thấy: Việc chỉ ñịnh gắng sức cho nhóm bệnh nhân nguy cơ cao không chỉ làm bệnh nhân tăng tuân thủ ñiều trị mà còn giúp cho thầy thuốc có thái ñộ tích cực hơn trong việc làm giảm các yếu tố nguy cơ. Theo Jones A F và cộng sự(8), việc phân tầng nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo Framingham giúp người thầy thuốc ñưa ra các quyết ñịnh ưu tiên trong việc ñiều trị cũng như có quyết ñịnh thích hợp trong việc dùng thuốc tăng huyết áp, thuốc ñiều trị rối loạn mỡ máu và aspirin. Thang ño này còn giúp nhận diện những bệnh nhân phải gánh chịu chi phí ñiều trị cao nhằm có kế hoạch chăm sóc sức khỏe thích hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 19 - Tuy có nhiều ưu ñiểm nhưng thang ño Framingham vẫn còn một số nhược ñiểm như ñã không ñề cập ñến các yếu tố nguy cơ tim mạch mới ñược xác ñịnh rõ như microalbumine niệu, homocysteine máu, hs- CRP Vì vậy, việc bổ sung thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch mới và cập nhật thường xuyên thang ño này là cần thiết. KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng 1/2005 ñến tháng 3/2007, chúng tôi chọn ñược 805 bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn vào mẫu nghiên cứu với các ñặc ñiểm như sau: - Tuổi trung bình là 63,9, với nam giới chiếm 33,2% và nữ giới chiếm 66,8%. - Gần 1/3 nhóm nghiên cứu có hút thuốc lá với nam hút thuốc lá nhiều hơn nữ. - Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp gia tăng theo tuổi với gần ½ số bệnh nhân có trị số huyết áp lúc vào viện rất cao, ñe dọa các biến chứng nặng và hơn 2/3 bệnh nhân không ñiều trị thuốc tăng huyết áp liên tục. - Gần ½ số bệnh nhân có rối loạn lipid máu với tỷ lệ rối loạn từng thành phần như sau: LDL-C (54,4%) > CT (31,1%) > TG (8,8%) > HDL-C (5,7%). - Hơn 1/4 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu phải ñối mặt với vấn ñề sức khỏe mới là thừa cân hoặc mập phì. - Siêu âm tim nhạy cảm hơn ñiện tim trong việc phát hiện dày thất trái và dự báo nguy cơ tim mạch. - Có sự tương quan giữa ECG gắng sức và nguy cơ bệnh mạch vành theo Framingham. Mối liên hệ tương tự giữa siêu âm tim gắng sức và nguy cơ bệnh mạch vành theo Framingham cũng ñã ñược ghi nhận. - Việc phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham nhằm giúp nhận diện bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch là rất cần thiết. Các thông số của thang ño Framingham rất ñơn giản và là những xét nghiệm không quá ñắt tiền nên có thể áp dụng tốt ở Việt Nam, không chỉ cho các thầy thuốc tim mạch mà nhắm tới ñối tượng là tất cả các thầy thuốc nội khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anonymous. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. British Cardiac Society, British Hyperlipidemia Association, British Hypertension Society, endorsed by the British Diabetic Association. Heart 1998; 80 (suppl2): S1-29. 2. Califf RM, Armstrong PW, Carver JR et al. Stratification of patients into High, Medium and Low Risk Subgroups for Purposes of Risk Factor Management. JACC Vol. 27, No. 5 1996: 964-1047. 3. Ford ES., Wayne H et al: The distribution of 10-Year risk for coronary heart disease among U.S. adults Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey III 4. Greenland P., Smith S., Grundy S. et al. Improving Coronary Heart Disease Risk Assessment in Asymptomatic people. Circulation 2001; 104:1863-1867. 5. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH at al. Primary prevention of coronary heart disease: guidance from Framingham: a statement for health care professionals from the AHA Task Force on Risk Reduction. American Heart Association. Circulation 1998; 97: 1876-87. 6. Hennekens CH. Update on Aspirin in the treatment and prevention of cardiovascular disease. Am Heart J 1999; 137: S9-S13. 7. Haq I U, Ramsay L E, Yeo W W, Jackson P R, Wallis E J. Is the Framingham risk function valid for northern European populations? A comparison of methods for estimating absolute coronary risk in high risk men. 8. Jones AF, Walker J, Jewkes C et al. Comparative accuracy of cardiovascular risk prediction methods in primary care patients. Heart 2001; 85:37-43. Heart 1999;81:40-46 (January) 9. National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). The Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood pressure 2004. 10. Primary Prevention of Coronary Heart Disease: Guidancce From Framingham. Báo ñiện tử Americanheart.org.