Phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng nội soi qua đường hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng

41 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 9, số 1 - tháng 2/2019 Địa chỉ liên hệ: Trương Văn Trí, email: drtruongtri@gmail.com Ngày nhận bài: 5/10/2018, Ngày đồng ý đăng: 22/10/2018; Ngày xuất bản: 8/11/2018 PHẪU THUẬT CẮT MẠC TREO TRỰC TRÀNG NỘI SOI QUA ĐƯỜNG HẬU MÔN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Trần Viết Hùng1, Phạm Anh Vũ2, Phạm Như Hiệp3, Hồ Hữu Thiện3, Phan Hải Thanh3, Phạm Xuân Đông3 (1) Nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế, chuyên ngành Ngoại khoa (2) Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế (3) Bệnh viện Trung ương Huế Tóm tắt Mục tiêu: Bước đầu đánh giá tính khả thi và an toàn về mặt kỹ thuật cũng như ung thư học của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng từ đường hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu gồm 23 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng giai đoạn T ≤ 3,N ≤ 1,M0 được phẫu thuật từ 2012 đến 2018 tại Bệnh viện Trung ương Huế (BVTW Huế). Phương pháp nghiên cứu: Phẫu thuật được tiến hành trên hai phương thức: phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn có kết hợp với nội soi đường bụng và lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên Hybrid NOTES(A) hoặc hoàn toàn qua đường hậu môn NOTES(B). Kết quả: Tất cả 23 bệnh nhân đều được phẫu thuật thành công, không có trường hợp nào phải chuyển mổ hở, 3 trường hợp trong nhóm NOTES có tai biến chảy máu và thủng niệu đạo, phải đặt thêm trocart hỗ trợ và không có trường hợp nào tử vong. Thời gian phẫu thuật nhóm Hybrid NOTES là 190 ± 47 (120-280) phút, nhóm NOTES là 258 ± 40 (190-300) phút. Thời gian nằm viện: 9 ± 2,7 (4-19) ngày. Chất lượng TME hoàn toàn được đảm bảo, bờ diện cắt 100% âm tính với tế bào ung thư. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn có kết hợp phẫu thuật nội soi đường bụng Hybrid NOTES và phẫu thuật hoàn toàn qua lỗ tự nhiên NOTES là hoàn toàn khả thi và an toàn. Từ khóa: Mạc treo trực tràng, phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên, ung thư trực tràng. Abstract TRANSANAL TOTAL MESORECTAL EXCISION OF RECTAL CANCER TREATMENT Tran Viet Hung1, Pham Anh Vu2, Pham Nhu Hiep3, Ho Huu Thien3, Phan Hai Thanh3, Pham Xuan Dong3 (1) PhD Student of Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University (2) Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University; (3) Hue Central Hospital Purpose: To evaluate the early results of the feasibility and safety on technology and oncologic transanal total mesorectal excision (down to up). Materils and method: Prospective study from 2012 to 2018. Patients: 23 rectum adenocarcinoma staging T ≤ 3, N ≤ 1, M0 were operated using one of two modalities Hybrid NOTES (A) and NOTES (B). Results: Twenty three patients with Rectal cancer were sucessfully in total mesorectal excision performed by Hybrid NOTES and NOTES procedures. Three cases in group NOTES had per-operative complications such as bleeding or urethra injury required one or two trocarts for assistance, no conversion to open surgery and no mortality. The operation time: group A (Hybrid NOTES): 190 ± 47 (120-280) mins; group B (NOTES): 258 ± 40 (190-300) mins. The hospital stay: 9 ± 2.7 (4-19) day. Conclusions: Transanal total mesorectal excision (down to up) endoscopic surgery (NOTES) and Hybrid NOTES is feasible and safe. However, a study in a large number of patient and long follow-up is necessary. Keyword: Mesorectum, Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES), Hybrid NOTES, rectal cancer Địa chỉ liên hệ: Trần Viết Hùng, il: rhungk@gmail.com DOI: 10.34071/jmp.2019.1.7 gày nhận bài: 8/10/2018, gày đồng ý đăng: 14/1/2019; Ngày xuất bản: 25/2/2019 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nôi soi với kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư trực tràng trong thời gian dài. Song với xu hướng phát triển mới, nhiều hình thức phẫu thuật xâm nhập tối thiểu ra đời. Trong đó, phẫu thuật cắt trực tràng qua lỗ tự nhiên đã được nghiên cứu trên xác, động vật và dần ứng dụng trên lâm sàng [3],[7] và phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng qua đường hậu môn đóng vai trò then chốt. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm bước đầu đánh giá tính khả thi và an toàn về mặt kỹ thuật cũng như ung thư học. 42 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 9, số 1 - tháng 2/2019 2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 23 bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T≤3, N≤1, M0 được phẫu thuật nội soi lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên từ 2012 đến 2018. 2.3. Phương pháp nghiên cứu * Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: như phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thường quy. * Phương pháp phẫu thuật: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, phẫu thuật viên và người phụ đứng giữa hai chân bệnh nhân. Hệ thống dàn nội soi để bên trái bệnh nhân. • Thì 1: Phẫu tích vùng ống hậu môn bằng phẫu thuật mở kinh điển - Đặt van tự cố định Lone Star® để banh rộng lỗ hậu môn - Phẫu tích dưới đường lược, trên đường lược bao nhiêu cm tùy thuộc vào vị trí u và phương pháp phẫu thuật dự tính thực hiện là cắt trước, trước thấp hay cắt bảo tồn cơ thắt hình thức xuyên cơ thắt. Khâu đóng kín hoàn toàn ống tiêu hóa. - Phẫu tích lên khoảng 2cm của mạc treo trực tràng theo nguyên tắc TME Toàn bộ thì này được thực hiện bằng dao điện đơn cực, sau đó chuyển sang thì thứ 2. • Thì 2: phẫu thuật nội soi qua ngã hậu môn - Đặt bộ port SILS® của Covidien vào hậu môn. Bơm CO2, áp lực 9-10mmHg. - Tiếp tục phẫu tích TME, sử dụng dao cắt siêu âm. Phẫu tích cho đến khi vào được ổ phúc mạc. Kết thúc thì cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. • Thì 3: - Trường hợp phẫu thuật hoàn toàn qua đường hậu môn NOTES: Tiếp theo, phẫu tích, kẹp buộc gốc động mạch, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và giải phóng đại tràng sigma hay đại tràng xuống như thường quy, nhưng từ ngã xuyên hậu môn lên. - Trường hợp phẫu thuật kết hợp giữa nội soi đường bụng Hybrid NOTES: Đặt 04 trocar: 02 trocar 10mm: 01 ở cạnh rốn cho Camera, 01 ở hố chậu phải; 02 trocar 5mm: 01 ở hố chậu trái và 01 ở mức ngang rốn bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải. Phẫu tích hệ thống mạc treo tràng dưới, giải phóng di động đại tràng như thường quy. - Thực hiện miệng nối: + Nếu là phẫu thuật cắt trước hay cắt trước thấp, miệng nối được thực hiện bằng dụng cụ cắt nối tự động dạng vòng tròn EEA hay PPH + Nếu là phẫu thuật xuyên cơ thắt để bảo tồn cơ thắt, miệng nối được thực hiện bằng khâu nối tay giữa đại tràng với ống hậu môn * Đánh giá kết quả sớm - Thời gian phẫu thuật - Tai biến trong mổ - Chuyển mổ mở hoặc đặt thêm trocar - Chất lượng TME, bờ diện cắt - Các thông số hậu phẫu: thời gian tái lập lưu thông tiêu hóa, biến chứng, thời gian nằm viện. * Theo dõi sau mổ 4. KẾT QUẢ * Đặc điểm chung: Tuổi: 61,6 ± 15,4 (30-96) Giới: nam/nữ: 14/09 BMI: 22,3±2,5 (17,3-28,5) * Đặc điểm thương tổn: Biểu đồ 1. Vị trí u Bảng 1. Giai đoạn thương tổn trước mổ Giai đoạn 0 1 2 3 T 0 0 8 15 N 9 14 M 23 0 43 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 9, số 1 - tháng 2/2019 * Ghi nhận xạ trị ngắn hạn trước mổ: Bảng 2. Ghi nhận xạ trị ngắn hạn trước mổ (Tất cả các bệnh nhân T3M0N0 hoặc N1 và T bất kỳ đều được tư vấn xạ trị ngắn hạn trước mổ. Tuy nhiên, chỉ có 10 trường hợp tuân thủ, các trường hợp còn lại người thân xin từ chối liệu trình trước mổ) Giai đoạn T2N1M0 T3N1M0 Số lượng 01 09 * Phương pháp phẫu thuật (Các bệnh nhân được chọn lựa ngẫu nhiên) Biểu đồ 2. Phương pháp phẫu thuật - Miệng nối: Khâu nối tay: 08; Nối máy EEA: 15 * Thời gian phẫu thuật: Nhóm A (Hybrid NOTES): 190 ± 47 (150 - 260) phút Nhóm B (NOTES): 258 ± 40 (190 - 300) phút * Chất lượng TME Bảng 3. Chất lượng TME Chất lượng N Hoàn chỉnh 21 Gần hoàn chỉnh 2 Chưa hoàn chỉnh 0 * Bờ diện cắt: 23/23 trường hợp âm tính với tế bào ung thư. * Giai đoạn giải phẫu bệnh sau mổ: 8 T2N0M0, 1T3N0M0, 14T3N1M0. * Kết quả phẫu thuật: - Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật thành công, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở, chỉ một số trường hợp trong nhóm phẫu thuật B phải đặt thêm trocart hổ trợ và không có trường hợp nào tử vong. - Phục hồi nhu động ruột sớm sau mổ: hầu hết là ngày thứ nhất và hai, chỉ một trường hợp lâu nhất là ngày thứ năm. Bảng 4. Phục hồi nhu động ruột sau mổ Thời gian sau mổ (ngày) Thứ nhất Thứ hai Thứ ba Trên ba ngày 9 13 1 - Thời gian nằm viện: 9 ± 2,7 (4-19) ngày - Tai biến trong mổ: Bảng 5. Tai biến trong mổ và đặt thêm trocart hỗ trợ Nguyên nhân Số lượng trocart N Chảy máu sau xạ trị 2 1 Viêm dính nhiều vùng tiểu khung 1 1 Tổn thương niệu đạo 1 1 44 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 9, số 1 - tháng 2/2019 - Biến chứng sau mổ: + Một trường hợp abcess miệng nối trực tràng ống hậu môn + Hai trường hợp abcess tồn lưu điều trị nội khoa * Thời gian theo dõi: 6 tháng đến trên 6 năm, một trường hợp tái phát tại chỗ sau mổ hai năm trên bệnh nhân nam 30 tuổi giai đoạn T3N1M0 và tử vong sau 3 năm điều trị. 4. BÀN LUẬN Phẫu thuật cắt bỏ mạc treo trực tràng đã được một số tác giả trên thế giới đề cập đến. Trong thời gian gần đây, xu hướng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ngày được chú trọng và đặc biệt là phẫu thuật hoàn toàn qua đường tự nhiên trong điều trị ung thư trực tràng (NOTES) [7] mà kỹ thuật cắt mạc treo trực tràng đóng vai trò then chốt. Vì vậy việc đánh giá về tính khả thi và an toàn về mặt kỹ thuật cũng như ung thư học là hết sức cần thiết. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật được tiến hành theo cả hai phương thức: phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng từ đường hậu môn dưới lên có hoặc không có kết hợp với nội soi đường bụng. Từ 2012 đến 2018, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 23 bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T ≤ 3,N ≤ 1,M0. Chỉ định này của chúng tôi cũng đồng quan điểm của các tác giả [1], [4], [6], [7]. Ban đầu các tác giả thận trọng chỉ định trên những trường hợp ung thư giai đoạn sớm, sau đó với sự hoàn thiện dần về kỹ thuật các tác giả đã mạnh dạn áp dụng cho các giai đoạn muộn hơn. Một số ý kiến cho rằng cũng như phẫu thuật nội soi truyền thống, phẫu thuật có thể chỉ định cho tất cả các giai đoạn của ung thư từ giai đoạn I đến IV [5]. Song trong nghiên cứu này, với việc vừa tiến hành phẫu thuật Hybrid NOTES vừa cả NOTES nên chúng tôi mới chỉ định cho các giai đoạn T ≤ 3, N ≤ 1, M0. Phẫu thuật được tiến hành trên cả nam lẫn nữ với nhiều độ tuổi khác nhau (từ 38 đến 96 tuổi), trung bình 61,6 ± 15,4. Điều này cũng để khẳng định tính ưu việt của loại hình phẫu thuật này, chỉ cần bệnh nhân không có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi thông thường thì có thể áp dụng ngay với phương thức phẫu thuật này. Với việc sử dụng ba kỹ thuật: cắt trước, trước thấp và xuyên cơ thắt, chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho các vị trí của ung thư trực tràng như trực tràng cao, trung gian hay thấp, ngoại trừ các trường hợp có bằng chứng xâm lấn cơ thắt. Đặc biệt với những trường hợp vị trí u nằm thấp, việc tiếp cận từ dưới lên sẽ dễ dàng xác định được bờ dưới an toàn của khối u, phẫu tích cũng dễ dàng hơn do tiếp cận phẫu trường gần và rõ ràng hơn mà không bị ảnh hưởng bởi khung chậu hẹp hoặc là bệnh nhân béo phì. Xác định bờ dưới an toàn của u dễ dàng hơn làm giảm nguy cơ dương tính với tế bào ung thư của bờ diện cắt Đây chính là ưu điểm của phương pháp phẫu thuật này, tăng cơ hội cho những bệnh nhân u trực tràng thấp mà trước đây hầu như sau phẫu thuật phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn [8], [9]. Kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình của phẫu thuật nhóm A là 190 ± 47 phút và nhóm B là 258 ± 40 phút. Không có trường hợp nào phải chuyển mổ hở, chỉ trong nhóm phẫu thuật B có đặt thêm trocart nội soi thông thường để hỗ trợ trong trường hợp chảy máu sau xạ trị và tổn thương niệu đạo. Các biến chứng nhẹ và có thể chấp nhận được, không có trường hợp nào tử vong. Các bệnh nhân đều sử dụng ít giảm đau sau mổ, tái lập lưu thông tiêu hóa sớm (thường là ngày thứ hai sau mổ), thời gian nằm viện được rút ngắn và mang tính thẩm mỹ cao. Với số lượng hạch thu được cũng như chất lượng TME được đảm bảo và bờ diện cắt hoàn toàn âm tính với tế bào ung thư. Cho phép khẳng định phẫu thuật an toàn về mặt ung thư học. Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu và nhận định của các tác giả khác [1], [5], [7]. Thời gian theo dõi của chúng tôi là từ 6 tháng đến hơn 6 năm mới có một trường hợp tái phát ở bệnh nhân trẻ tuổi nhất trong nhóm phẫu thuật ở giai đoạn T3N1M0. Tuy thời gian theo dõi chưa đủ dài song trong nghiên cứu của chúng tôi với chỉ định cho những trường hợp u ở giai đoạn T ≤ 3, N ≤ 1, M0, chất lượng TME, tuân thủ bờ an toàn cho phép dự đoán một kết quả lâu dài tương đương với phẫu thuật nội soi kinh điển theo thời gian. 5. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo từ đường hậu môn bước đầu cho thấy hoàn toàn khả thi và an toàn trên cả hai phương thức: kết hợp nội soi đường bụng và lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên Hybrid NOTES và phẫu thuật hoàn hoàn qua đường hậu môn NOTES. Với việc tiếp cận từ dưới lên giúp quá trình phẫu thuật thuận lợi hơn do tiếp cận phẫu trường dễ và rõ ràng hơn mà không bị ảnh hưởng bởi khung chậu hẹp hay trên những bệnh nhân béo phì Phẫu thuật góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư trực tràng. Tăng thêm cơ hội tránh mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trên 45 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 9, số 1 - tháng 2/2019 những trường hợp u trực tràng nằm ở vị trí thấp. Cần nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân đông 1. Antonio M. de Lacy, David W. Rattner, Cedric Adelsdorfer et al: “Transanal natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) rectal resection: “down-to- up” total mesorectal excision (TME) - short-term outcomes in the first 20 cases”, Surg Endosc (2013) 27: 3165-3172. 2. E. Chouillard, A. Regnier, R.L. Vitte, B.V. Bonnet, V. Greco, E. Chahine, R. Daher, J. Biagini (2016), “Transanal NOTES total mesorectal excision (TME) in patients with rectal cancer: Is anatomy better preserved?”, Journal of Minimal Access Surgery, vol 10, pp: 941-972. 3. Dana A. Telem, David L. Berger, Liliana G. Bordeianou, David W. Rattner and Patricia Sylla (2012), “Update on Transanal NOTES for Rectal Cancer: Transitioning to Human Trails”, Minimally Invasive Surgery, Volume 2012, Article ID 287613, 6 pages. 4. Katsumo Goutaso, Masaki Fukunaga, Kunihiko Nagakari, Yoshifumi Lee, Seiichiro Yoshikawa and Yoshitomo Ito (2011), “Iicisionless laparoscopic colectomy for colorectal cancer: Hybride NOTES technique applied to tradictional laparoscopic colorectal resection”, Clinical Diagnosis and Therapy of Colorectal cancer, J Gastroint Dig Syst, pp: 1-6.41 5. Mar´ ıa Fernandez-Hevia, Salvadora Delgado, Antoni Castells, Marta Tasende, Dulce Momblan,Gabriel D´ ıaz del Gobbo, Borja DeLacy, Jaume Balust, and Antonio M. Lacy, (2014) , “Transanal Total Mesorectal Excision in Rectal Cancer Short-term Outcomes in Comparison With Laparoscopic Surgery” 6. Nguyễn Minh Hải, Hồ Cao Vũ (2011), “Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên”, Y học TP.Hồ Chí Minh Vol. 14, tr: 147-150. 7. Phạm Như Hiệp và cs (2015), “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại - trực tràng hoàn toàn qua trực tràng và âm đạo NOTES”, Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, tập 5 - số đặc biệt; 53-57 8. Nicolas C Buchs, Gary A Nicholson, Frederic Ris, Neil J Mortensen, Roel Hompes (2015) , “Transanal total mesorectal excision: a valid option for rectal cancer?” World J Gastroenterol 2015 November 7; 21(41): 11700- 11708 9. Nicolas C Buchs, Marta Penna, Alexander L Bloemendaal, Roel Hompes (2016), “Transanal total mesorectal excision: Myths and reality”, World J Clin Oncol 2016 October 10; 7(5): 337-339. hơn và thời gian theo dõi dài hơn về mặt ung thư học là hết sức cần thiết. TÀI LIỆU THAM KHẢO