Phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại khoa sản bệnh viện nhân dân Gia Định 2010

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 49 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH 2010 Lê Anh Phương* TÓM TẮT Phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi hiện nay là phương pháp có nhiều ưu ñiểm hơn so với phương pháp cắt tử cung cổ ñiển. Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại khoa sản bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 6 tháng ñầu năm năm 2010. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu. Đối tượng là tất cả bệnh nhân có chỉ ñịnh cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi trong 6 tháng ñầu năm 2010 Thu thập số liệu bằng bảng câu hỏi soạn sẵn liên quan ñến các yếu tố: nhân khẩu học, tiền sử sản khoa, nội khoa, triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm, số ngày nằm viện, sử dụng kháng sinh, tai biến trong và sau phẫu thuật. Sử dụng phần mềm SPSS 11,0 ñể xử lý và mô tả kết quả. Kết quả: Tổng cộng có 71 bệnh nhân cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi (trong thời gian từ tháng 1./.2010.. ñến thâng /2010...). Tuổi trung bình của ñối tượng nghiên cứu là 51±0,5 (nhỏ nhất 35 và lớn nhất 72). Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt tử cung 95,78%. Thời gian phẫu thuật trung bình là 100 phút ± 20 phút (ngắn nhất 90phút, dài nhất 150 phút). Đường kính trước sau trung bình của tử cung qua siêu âm trước khi mổ là 52,2 ± 15,7mm. Hai bệnh lý chẩn ñoán sau mổ thường gặp nhất là: u xơ tử cung (40,84%) và u nang buồng trứng (36,61%). Thời gian nằm viện trung bình 4,8±1,5 ngày. Tai biến trong phẫu thuật là 1,4%, sau phẫu thuật là 2,8%. Kết luận: Cần huấn luyện thêm về chuyên môn ñể hạ thấp hơn nữa các tai biến trong phẫu thuật, từ ñó có thể áp dụng phương pháp phẫu thuật này rộng rãi hơn mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Từ khóa: nội soi cắt tử cung ABSTRACT LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL IN 2010 Le Anh Phương * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 49 - 53 In current gynecologic surgery, laparoscopic hysterectomy has show more advantages than classical abdominal hysterectomy Objective: Reporting the cases of laparoscopic hysterectomy at Obstetric department of Nhan Dan Gia Dinh Hospital in 2010. Methods: Prospective study. Recruited subjects were patients with the indication of laparoscopic hysterectomy during 6 first months of the year 2010. Prepared questionnaire is used to collect informations including demographic factors, medical history, clinical signs, ultrasound parametters, hospitalization duration, antibiotics use, accidents happen during and after the operation. Statistical software SPPS 11.0 is used for data processing. Results: Totally, 71 patients had laparoscopic hysterectomy performed. The mean age is appromiately 51 ±0 .5 (35.72). The successful rate is 95.78% with mean surgical duration of 100 ±20 minute. The mean DAP of uterus is 52,2 ± 15,7 mm in ultrasound examination. Two common *Khoa Sản Phụ khoa - Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: BSCKII Lê Anh Phương ĐT: 0903.729.429 Email: aphuong@hcm.vnn.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 50 diseases involved in these patients are myoma and ovarian mass with percentage of 36.61% and 40.84%, respectively. The average of hospitalization period is 4.8 ± 1.5 days. 2.8% and 1.4% of complications happens during operation and in post operation, respectively. Conclusion: More technique training is needed to avoid complications in the future.. Effective application of this procedure will bring more benefits to patients. Keywords: Laparoscopic hysterectomy operation. ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung qua ngã nội soi hiện nay ñang ñược áp dụng rộng rãi không những ở bệnh viện tuyến chuyên khoa sản mà còn ở bệnh viện tỉnh(4) với ưu ñiểm về mặt chuyên môn như: phẫu trường rõ, dễ thám sát âm ñạo và trực tràng, có khả năng hút rửa cục máu ñông và cầm máu tốt. Về phía bệnh nhân tránh giảm ñược ñau vết mổ, giảm thời gian nằm viện, hồi phục và giảm tỉ lệ nhiễm trùng cũng như biến chứng tắc ruột(6). Tuy nhiên, ñể áp dụng có hiệu quả phương pháp này cần phải có trang thiết bị máy móc cần thiết và bác sĩ phẫu thuật ñược huấn luyện chu ñáo(3). Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ñã bắt ñầu triển khai mổ cắt tử cung qua nội soi từ ñầu năm 2009. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu ñánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung trong 6 tháng ñầu năm 2010. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu. Đối tượng Tất cả các bệnh nhân nhập viện Nhân Dân Gia Định có chỉ ñịnh cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi trong 6 tháng ñầu năm 2010 và không có chống chỉ ñịnh ñối với phẫu thuật này. Chỉ ñịnh phẫu thuật - U xơ tử cung to 10-12tuần, u xơ tử cung có biến chứng (ñau bụng, rối loạn kinh nguyệt, chèn ép). - Ung thư tại chỗ hoặc tổn thương tân sinh biểu mô cổ tử cung. - Khối u buồng trứng ở phụ nữ lớn tuổi. - Rong kinh, rong huyết ñiều trị nội thất bại. Chống chỉ ñịnh phẫu thuật - Vết mổ cũ nhiều lần. - Viêm phúc mạc, dò ruột, dính ruột, tắc ruột. Bệnh nhân ñược khám và thực hiện xét nghiệm tiền phẫu. Kỹ thuật Nội soi cắt tử cung trong cân. Các bước thực hiện bao gồm: - Chuẩn bị bệnh nhân, ñặt dụng cụ ñẩy tử cung. - Đặt trocart. - Kẹp, ñốt và cắt: + Dây chằng tròn + Bó mạch thắt lưng-buồng trứng + Vòi trứng (tùy theo trường hợp) + Dây chằng tử cung-cùng + Bó mạch tử cung + Cân cổ tử cung + Động mạch âm ñạo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 51 - Mở vòm âm ñạo, lấy tử cung qua ngã âm ñạo và ñóng mỏm cắt. - Đặt dẫn lưu và ñóng các lỗ Trocart. Một bảng câu hỏi soạn sẵn ñể ghi nhận các yếu tố khảo sát trong nghiên cứu bao gồm: nhân khẩu học, tiền sử sản khoa, nội khoa, triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm, số ngày nằm viện, sử dụng kháng sinh, tai biến trong và sau phẫu thuật. Tỉ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật ñược ñịnh nghĩa dựa vào tổng số ca cắt tử cung qua ngã nội soi mà không cần sử dụng phương pháp can thiệp khác trên tổng số ñối tượng tham gia nghiên cứu. Cộng tác viên tham gia nghiên cứu ñược huấn luyện ñể thống nhất về cách thu thập số liệu. Số liệu ñược xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 11.0 ñể trình bày kết quả nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng cộng có 71 trường hợp ñưa vào nghiên cứu ñể phân tích kết quả. Có 3 trường hợp (4,22%) chuyển qua phẫu thuật ngã bụng: (2TH) mặt tử cung ñoạn eo dính vào mặt trước trực tràng và gặp khó khăn trong việc gỡ dính, (1TH) ruột dính vaò tử cung , tỉ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu chúng tôi là 95,78%. 2 nhóm tuổi ñược chỉ ñịnh phẫu thuật nhiều nhất là 40-49 và 50-59, 67,6% ñối tượng nghiên cứu sống ở thành phố, 23,29% sống ở tỉnh. 8,4% ñối tượng ñộc thân chưa lập gia ñình (Bảng 1). Bảng 1: Đặc ñiểm nhân khẩu học: Yếu tố Số lượng Tỉ lệ % 30-39 3 4,22 40-49 28 39,43 50-59 29 40,84 Tuổi ≥ 60 11 15,50 Tỉnh 23 32,39 Nơi cư ngụ Thành phố 48 67,60 Lập gia ñình 65 91,6 Tình trạng hôn nhân Độc thân 6 8,4 Số con trung bình của các phụ nữ lập gia ñình là 2,3 con. Sinh ít nhất 1 con và nhiều nhất là 5 con. Các triệu chứng thường gặp khi khám lâm sàng là rối loạn kinh nguyệt, ñau bụng và chèn ép (Bảng 2). 37% khám lâm sàng tử cung to với kích thước tử cung trung bình tương tương ñương thai 10,5 ± 2,3 tuần. Kết quả siêu âm ñường kính trước sau tử cung 47,25±20,4 mm. U xơ tử cung có 29 trường hợp chiếm 40,84% . U buồng trứng xuất hiện với tỉ lệ 36,61% với kích thước trung bình 46,6±16,6 mm (Bảng 2). Tỉ lệ thiếu máu ở nhóm ñối tượng nghiên cứu khá cao 25,35% có chỉ số Hb<12g/dL. Chẩn ñoán trước mổ thường gặp nhất là u xơ tử cung và u buồng trứng. Các bệnh lý khác như rối loạn kinh nguyệt, ung thư cổ tử cung, tại chỗ, cổ tử cung phì ñại hiếm gặp hơn (Bảng 2). Bảng 2: Tiền sử sản phụ khoa và các ñặc ñiểm tiền phẫu Yếu tố Số lượng (Trung bình ± ĐLC) Tỉ lệ % (Nhỏ nhất; lớn nhất) Số con (2,5±1,4) (1;6) Đường kính tử cung trước sau (mm) (47,25±2o,4) (17;102) Nội mạc tử cung (mm) (6,4±3,2) (1,7;20) Siêu âm phụ khoa Đường kính NXTC (mm) (52,2±15,7) (39;73 ) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 52 U buồng trứng) 26 36,61% Kích thước UBT (mm (60,1±16,6) (39;86) Vị trí UBT (P) 15 21,12 Vị trí UBT (T) 11 15,49 Cận lâm sàng Hb <12 g/dL 18 25,35 U buồng trứng 26 36,61 U xơ tử cung 29 40,84 Cổ tử cung phì ñại 4 5,63 Di sản CTC /Khoet chop 5 7,04 Tăng sinh NMTC 3 4,22 Rong kinh, cường kinh không ñáp ứng nội tiết 3 4,22 Chẩn ñoán lâm sàng trước phẫu thuật Ung thư CTC tại chỗ 1 1,40 Thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình là 100 ± 20 phút. 1,4% có tai biến trong mổ và 2,8 % có tai biến sau mổ. Chẩn ñoán trước và sau mổ gần như phù hợp. (Thêm vào giải thích TH CĐ không phù hợp). Thời gian nằm viện trung bình 4,8±1.5 ngày. Bảng 3. Các ñặc ñiểm trong phẫu thuật và hậu phẫu Yếu tố Số lượng (Trung bình ± ĐLC) Tỉ lệ % (Nhỏ nhất; lớn nhất) Thời gian phẫu thuật (giờ) 100± 20 (90,150) Tai biến trong phẫu thuật Tổn thương mạch máu+tử cung dính 1 1,4 Tai biến sau phẫu thuật Viêm phúc mạc do thủng ñại tràng xích ma Dò bàng quang âm ñaọ 2 2,8 Thời gian nằm viện (ngày) (4,8±1,5) (3;10) Sử dụng kháng sinh ñiều trị 23 32,39 BÀN LUẬN Nhân khẩu học Các ñối tượng tham gia nghiên cứu có tuổi tập trung chủ yếu từ 40-59. Kết quả này cũng gần như phù hợp với (xem ý kiến trong mail) BV Từ Dũ 20-60, Huế 33-58 và Quảng Nam 40-53 tuổi(1,2,3). Đa số ñã lập gia ñình và sinh con. Phần lớn bệnh nhân nằm trong nhóm trung niên trở lên hoặc chấm dứt tuổi sinh sản. Chỉ ñịnh cắt tử cung ở nhóm tuổi này nhiều là ñiều hiển nhiên. Các ñặc ñiểm trước mổ Chẩn ñoán trước mổ cũng gần giống nhau so với nghiên cứu khác thực hiện ở Việt Nam. 2 nhóm bệnh lý gặp nhiều nhất là u xơ tử cung và nhóm u nang buồng trứng ở người lớn tuổi(7). Các nhóm bệnh lý này ñều thuộc chỉ ñịnh cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi. Có ñến 25,35% có biểu hiện thiếu máu. > 20% co biểu hiện rối loạn kinh nguyệt. Điều này chứng tỏ u xơ tử cung thuộc nhóm có biến chứng thuộc nhóm chỉ ñịnh mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 53 Các ñặc ñiểm sau phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu chúng tôi là 90-100phút so với các nơi khác thực hiện: Từ Dũ (50-80 phút), Huế (60-130 phút), Quảng Nam (90-240 phút)(1,5,4). Như vậy thời gian thực hiện phẫu thuật của chúng tôi chấp nhận ñược. Thời gian sau này chúng tôi có sử dụng dao cắt ñốt siêu âm nên thời gian mổ ngắn hơn .Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố(1): mức ñộ phức tạp của trường hợp phẫu thuật(5) cách chọn mẫu(4) tay nghề phẫu thuật viên(7). Trang thiết bị . Một nghiên cứu thực hiện ở Nhật vào năm 2001 về mở rộng phẫu thuật nội soi bụng cho thấy ngoài nhu cầu về trang thiết bị, nhu cầu huấn luyện về kỹ thuật chiếm ñến 50%(3) . Tai biến trong phẫu thuật ở nghiên cứu chúng tôi xuất hiện với tỉ lệ 2,8%. Vấn ñề này cần lưu ý kỹ thuật thực hiện và số liệu cần ñúc kết trên số lượng mẫu lớn hơn ñể có con số chính xác hơn. Tỉ lệ các tai biến sau phẫu thuật xuất hiện ở các nơi khác : BV Từ Dũ (0,81%), BV Trung Ương Huế (2,2%), Quảng Ngãi 7% chủ yếu là nhiễm trùng mỏm cắt hoặc xuất huyết nội(1,4,7). Tỉ lệ chuyển qua mở bụng trong nghiên cứu chúng tôi là 5,4%. Ở bệnh viện Quảng Ngãi là 2,4%. Một nghiên cứu khác thực hiện ở Pháp với tỉ lệ chuyển qua mở bụng là 6,7% (21 trường hợp)(5). Tóm lại, so sánh số liệu với các nghiên cứu còn tùy thuộc vào cỡ mẫu và cách chọn mẫu. Thời gian nằm viện trong nghiên cứu chúng tôi là 4,8±1.5 ngày. Kết quả gần giống như các tác giả Việt Nam khác(7). Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ñiều trị sau phẫu thuật trong nghiên cứu chúng tôi là 32,39%. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt tử cung là phương pháp mới ñược ứng dụng ở BV Nhân Dân Gia Định trong thời gian gần ñây. Với những ưu ñiểm ñã ñược nhiều y văn trên thế giới công nhận: giảm tai biến, giảm ñau, giảm thời gian nằm viện, có tính thẩm mỹ cao. Tuy nhiên ñể áp dụng ñược phương pháp này với hiệu quả cao cần tập trung ñào tạo nâng cao tay nghề chuyên môn, ñầu tư trang thiết bị ñúng mức. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Cẩm An (2006). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần bệnh lý u xơ tử cung tại khoa Sản bệnh viện Trung Ương Huế. Báo cáo tại Đại hội thành lập Hội Phẫu thuật Nội soi và Nội soi Việt Nam. Tháng 02 năm 2006. 2. Chapron C., Laforest L., Ansquer Y., Fauconnier A., Fernandez B., Breart G. et al. (1999). Hysterectomy techniques used for benign pathologies: results of a French multicentre study. Hum Reprod. 14(10). 2464-2470. 3. Murakami T., Konno R., Terada Y., Sugawara J., Yaegashi N. & Okamura K. (2001). The current status of gynecological laparoscopic surgery in educational facilities in Japan. Tohoku J Exp Med. 193(3). 175-180. 4. Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2001). Áp dụng phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ. Tạp chí Phụ sản Việt Nam. Tháng 09 năm 2001, số 2, trang 29-32. 5. Phạm Thị Thanh Nguyệt (2006). Ứng dụng phẫu thuật nội soi sản phụ khoa Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam. Báo cáo tại Đại hội thành lập Hội Phẫu thuật Nội soi và Nội soi Việt Nam. Tháng 02 năm 2006. 6. Reich H. (1992). Laparoscopic hysterectomy. Surgical Laparoscopy & Endoscopy. Raven Press, New York. 2: 85-88. 7. Trần Bá Tín (2008). Phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi. Y học TP. HCM. Chuyên ñề Ngoại Chuyên Ngành. Tập 12. Phụ bản 4, trang 368-371.