Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 265 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Hồ Hữu Đức*, Trần Văn Quảng*, Lê Văn Quang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi đã được chấp nhận trong điều trị những bệnh lý lành tính và rối loạn chức năng. Ngày nay, phương pháp này đã được chứng minh là an toàn khi điều trị ung thư đại trực tràng. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, cắt ngang. Chúng tôi phân tích số liệu thu thập cùng với những tài liệu y văn thế giới của phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng. Kết quả 76 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại bệnh viện Thống Nhất từ tháng 2/2007 đến 9/2010. Tuổi trung bình là 64,8 (37 – 80). Có 19 bệnh nhân cắt đoạn đại tràng chậu hông. 32 trường hợp cắt trực tràng. 13 bệnh nhân cắt đại tràng phải và 2 bệnh nhân cắt đại tràng trái. Không có tai biến trong phẫu thuật. Có 5 trường hợp biến chứng sau mổ. Kết luận: Lợi điểm của phẫu thuật nội soi chủ yếu ở thời gian hậu phẫu như phục hồi nhanh và thời gian nằm viện ngắn. Từ khóa: Đại trực tràng, nội soi, ung thư đại trực tràng. ABSTRACT LAPAROSCOPIC FOR COLORECTAL CANCER Ho Huu Duc, Tran Van Quang, Le Van Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 265 - 271 Objectives: The minimally invasive technique has become fully accepted in the surgical treatments of the most benign and functional diseases. Today it has been proven that the laparoscopic technique is safely usable also in the surgical treatment of colorectal tumors. Methods: A cross – sectional descriptive study was conducted in seventy-six patients were treated with laparoscopic colorectal intestinal resection in the Department of General Surgery of the Thong Nhat hospital between Febnuary 2007 and Septembet 2010. Results: The average age of them was 64.8 (37 – 80). 19 patients underwent rectosigmoideal resection, 32 has rectal exstirpation, 13 had right hemicolectomy and 2 had left hemicolectomy. There were no surgical complications. 5 patients had postoperative complications. Conclusions: There are a number of benefits for the patients mainly in the early postoperative period (faster recovery, shorter hospitalization). Key words: Colorectal, laparoscopic, colorectal cancer. MỞ ĐẦU Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 trong số các loại ung thư thường gặp trên toàn thế giới. Mỗi năm có khoảng 130.000 ca mới và khoảng 56.000 trường hợp tử vong tính riêng tại Mỹ, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 (sau ung thư phổi). Những phương pháp điều trị bổ trợ như hoá trị và xạ trị, có thể cải thiện thời gian sống cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất(1,5,7). Hiện nay 90% những trường hợp ung thư đại trực tràng được điều trị phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật tạm bợ cũng như điều trị triệt để; có thể bằng phẫu thuật nội soi * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. BS. Hồ Hữu Đức ĐT: 0908366367 Email: huuducho@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 266 hoặc phẫu thuật mổ mở(18). Phẫu thuật nội soi đã được báo cáo trong hơn 1 thập kỷ qua. Mặc dù phẫu thuật nội soi ngày nay được cân nhắc chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh lý đại trực tràng lành tính nhưng chỉ một số ít ung thư đại trực tràng được thực hiện bằng phuơng pháp này. Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm như ít đau, thời gian hồi phục ngắn và giảm số ngày nằm viện. Tuy nhiên, nhiều phẫu thuật viên vẫn miễn cưỡng sử dụng phương pháp này trong điều trị ung thư. Sự miễn cưỡng này một phần là do những báo cáo ban đầu cho thấy tỉ lệ di căn lỗ trocar sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng(4). Cho dù những báo cáo này cho thấy tỉ lệ khá thấp nhưng chúng là những tác động lớn trong việc áp dụng phương pháp nội soi. Hơn nữa, những câu hỏi ngày càng tăng liệu có thích hợp đối với phẫu thuật ung thư hay không và mức độ của khối u có thể sử dụng kỹ thuật nội soi hay không. Kết quả là phẫu thuật nội soi trong ung thư đại trực tràng vẫn được thực hiện trong nhiều thiết kế nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi chọn lựa tất cả các bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Thống Nhất TpHCM từ 2/2007 đến 9/2010. Chẩn đoán trước mổ gồm nội soi đại trực tràng, siêu âm lòng trực tràng, chụp đại tràng cản quang và một số trường hợp được CT scan hoặc MRI. Hầu hết những bệnh nhân đều ở giai đoạn II/III. Nghiên cứu đánh giá tỉ lệ biến chứng trong và sau mổ, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, số lượng máu mất và mô bệnh học. Biến chứng sớm được xác định xảy ra trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật. Phẫu thuật làm sạch được hiểu khi bệnh nhân có di căn xa mà không cắt được. Rối loạn bàng quang được định nghĩa khi tiểu khó hoặc tiểu không kiểm soát cần phải đặt ống thông tiểu > 1 tuần sau mổ. Rối loạn chức năng tình dục khi liên quan đến cương cứng và/hoặc phóng tinh ở người nam và giảm bôi trơn âm đạo ở người nữ, nhưng chúng tôi không ghi nhận được. Chúng tôi sử dụng 4 trocar trong hầu hết các trường hợp (2 trocar 10mm và 2 trocar 5mm). Vị trí đặt trocar tuỳ theo từng trường hợp phẫu thuật. Sau khi bơm hơi và đánh giá toàn bộ ổ bụng, chúng tôi luôn tìm bó mạch mạc treo tương ứng với vị trí tổn thương để khống chế. Cố gắng di động các đoạn ruột thật tốt để việc nối ruột được dễ dàng. Các mốc phẫu thuật quan trọng phải luôn trong tầm kiểm soát như niệu quản, tá tràng,... Miệng nối được thực hiện bằng tay hay bằng stapler tuỳ trường hợp. Dẫn lưu được đặt ở Douglas hoặc rãnh đại tràng tuỳ từng loại phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân đều được dùng kháng sinh trước mổ và duy trì sau mổ ít nhất 5 ngày. Chuẩn bị ruột là một bước rất quan trọng. Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng Fortrans 3 gói ngày trước phẫu thuật và nhịn ăn theo qui trình chuẩn bị đại tràng. Đối với những bệnh nhân có dấu hiệu bán tắc thì được thụt tháo với nước muối sinh lý và nhịn ăn hoàn toàn. Sau mổ bệnh nhân được nhịn ăn uống hoàn toàn cho đến khi như động ruột hoạt động, thường được cho ăn vào ngày thứ 5 sau mổ. Ống dẫn lưu sẽ được rút vào ngày thứ 3-5, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 267 sau khi siêu âm bụng kiểm tra không thấy gì bất thường. Quá trình hậu phẫu, bệnh nhân được khuyên vận động sớm và vết mổ được thay băng mỗi ngày. Chúng tôi sử dụng phần mềm Epi-info để thu thập số liệu và xử lý thống kê bằng Stata 8.0. KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu là 76 trường hợp, gồm 49 nam và 27 nữ. Tuổi trung bình 64,8 (37 - 80 tuổi). Bảng 1: Vị trí tổn thương Vị trí tổn thương N = 76 % Đại tràng phải 13 17,1% Đại tràng ngang 6 7,9% Đại tràng trái 2 2,6% Đại tràng sigma 13 17,1% Trực tràng 42 55,3% Có 1 trường hợp bệnh nhân có đa polyp đại trực tràng nhưng tổn thương tại trực tràng cho kết quả giải phẫu bệnh là ung thư. Thời gian phẫu thuật trung bình là 110 phút, ngắn nhất là 90 phút và dài nhất là 320 phút. 11,8 15,8 72,4 Dukes A Dukes B Dukes C Biểu đồ 1: Bảng 2: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp N = 76 Cắt đại tràng phải 13 17,1% Cắt đoạn đại tràng 19 25% Cắt đại tràng trái 2 2,6% Cắt trực tràng 32 42,1% PT Harmann 4 5,3% PT Miles 6 7,9% Bảng 3: Các biến chứng Biến chứng N = 11/76 14.5% Chảy máu 1 1,3% Tụ dịch sau mổ 3 3,9% Biến chứng N = 11/76 14.5% Áp xe tồn lưu 1 1,3% Bí tiểu 6 7,9% Tất cả những biến chứng này chúng tôi đều điều trị nội khoa thành công, không có trường hợp nào phải mổ lại, không có tử vong. BÀN LUẬN Ung thư đại trực tràng mỗi năm ảnh hưởng hơn 150.000 người ở châu Âu, trong khi đó khoảng 100.000 ca được phẫu thuật mỗi năm tại Mỹ. Tuổi của những bệnh nhân châu Âu ngày càng tăng ở bệnh ung thư đại trực tràng. Mặc dù hoá trị bổ trợ có thể cải thiện sống còn của những bệnh nhân này nhưng phẫu thuật đối với ung thư đại trực tràng vẫn là phuơng pháp duy nhất điều trị triệt để. Kỹ thuật mổ ung thư đại trực tràng đã có những thay đổi đáng kể trong nhiều thập niên vừa qua. Turnbull trong những thập niên 60 đã ủng hộ kỹ thuật không chạm bằng thao tác thắt bó mạch mạc treo trước và hạn chế đụng chạm tổn thương nhằm ngăn ngừa phát tán tế bào ung thư. Giá trị của việc phẫu thuật làm giảm tổn thương trong ung thư đã được giới thiệu bởi Eggermont. Tỉ lệ ung thư tái phát cho thấy tương xứng với mức độ vết mổ mở. Thuận lợi nhất của phẫu thuật nội soi khi so sánh với mổ mở là làm giảm tổn thương mô lành. Thao tác trong khoang ổ bụng được thông qua các đường rạch rất nhỏ, lượng máu mất là nhỏ nhất do được phẫu tích rất tỉ mỉ khá dễ dàng nhờ màn hình phóng đại. Bouvy đã cho thấy giảm tỉ lệ tái phát của phẫu thuật nội soi hơn mổ mở. Sau một thời gian bùng phát về phẫu thuật nội soi đại trực tràng vào đầu thập niên 90, nhiều báo cáo về tình trạng di căn lỗ trocar sau phẫu thuật nội soi đã làm chùn tay nhiều phẫu thuật viên thực hiện kỹ thuật mới này. Một số kết quả thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng vừa mổ nội soi vừa mổ mở đã được khởi đầu vào giữa thập niên 90 ở Bắc Mỹ và châu Âu để đánh giá độ an toàn về phương diện ung thư của phẫu thuật nội soi đại trực tràng(1,9,10). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 268 Trong những năm gần đây, phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu trong ung thư đại trực tràng ngày càng có nhiều bàn luận về tiêu chuẩn điều trị ung thư so với phương pháp mổ mở. Hạn chế phát tán tế bào ung thư, mép phẫu thuật an toàn, tích cực bảo tồn cơ thắt và lấy toàn bộ mạc treo trong ung thư trực tràng là tiêu chuẩn điều trị ung thư đại trực tràng. Ngoài ra chất lượng cuộc sống và chức năng sau mổ cũng là một tiêu chuẩn để xem xét. Sự thành công ở những bệnh nhân phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng yêu cầu kinh nghiệm mổ mở và thành thạo thao tác nội soi(6,13,16). Thuận lợi quan trọng của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có thể làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật nội soi đại trực tràng giao động từ 0% đến 55%. Tỉ lệ bục miệng nối từ 0% đến 27%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị bục miệng nối. Một số nghiên cứu báo cáo tỉ lệ bục miệng nối ở mổ mở cao hơn nội soi. Những ưu điểm khác của nội soi như tỉ lệ thoát vị vết mổ, nhiễm trùng vết mổ và dính ruột cũng được mô tả (8,15). Phẫu thuật gây ra sự thay đổi vùng nào đó và hệ thống đáp ứng miễn dịch. Những thay đổi này phối hợp với nhau sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong sau mổ. Những kỹ thuật xâm lấn tối thiểu được xem là cải thiện sự bảo tồn chức năng miễn dịch bình thường so với mổ mở và do đó có lợi cho quá trình hồi phục của bệnh nhân. Khi phẫu thuật nội soi ngày càng được sử dụng nhiều trong phẫu thuật bụng thì càng nhiều nghiên cứu tập trung vào hậu quả của hệ miễn dịch của phương pháp này. Tuy nhiên, những vấn đề này vẫn chưa được hiểu một cách rõ ràng. Lợi điểm hệ miễn dịch của phương pháp nội soi đã được chứng minh trên những phẫu thuật nhỏ như cắt túi mật và chống trào ngược. Đối với những kỹ thuật phức tạp như ung thư đại trực tràng, lợi ích chưa rõ ràng ngay. Mặc dù phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng có thể làm tăng tỉ lệ sống còn và giảm tỉ lệ tái phát do cải thiện chức năng miễn dịch nhưng nó vẫn liên quan đến việc tăng tỉ lệ di căn lỗ trocar. Tổng quan y văn cho thấy tỉ lệ di căn lỗ trocar được so sánh với tỉ lệ di căn vết mổ sau mổ mở. Tuy nhiên, cần phải đợi thêm thời gian dài các nghiên cứu ngẫu nhiên, thử nghiệm lâm sàng giúp làm sáng tỏ hơn nữa chức năng miễn dịch thay đổi như thế nào sau phẫu thuật nội soi và mổ mở trong ung thư đại trực tràng (1). Những thuận lợi trong giai đoạn đầu của phẫu thuật ung thư đại trực tràng là tỉ lệ tử vong thấp, thời gian hồi phục sớm và giảm đau. Tuy nhiên, trong những trường hợp phải chuyển sang mổ mở, tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cao hơn so với những trường hợp mổ mở từ trước. Để làm tăng lợi điểm của nội soi và giảm chi phí điều trị thì việc chọn lựa bệnh nhân trước mổ là rất quan trọng. Tuy nhiên điều này gặp phải giới hạn kinh nghiệm phẫu thuật nội soi và tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân chưa được định nghĩa rõ ràng. Hiện nay tỉ lệ chuyển mổ hở vào khoảng 20-25% những trường hợp phẫu thuật nội soi. Quyết định chuyển tuỳ thuộc vào đánh giá của phẫu thuật viên. Những đánh giá này dựa vào đặc điểm của bệnh nhân như chỉ số BMI, tuổi và những bệnh kèm theo. Trong một số trường hợp quyết định này phụ thuộc vào yếu tố thời gian, phương tiện phẫu thuật. Do đó, việc chuyển sang mổ mở nên được xem như là một giới hạn tính khả thi của nội soi, không xem là biến chứng của kỹ thuật. Nhiều nghiên cứu cho thấy có 3 yếu tố ảnh hưởng là mức độ khối u, kinh nghiệm phẫu thuật viên và cân nặng của bệnh nhân. Theo Pandya, khi BMI < 28 tỉ lệ chuyển mổ mở là 15% nhưng khi BMI > 28 tỉ lệ đó là 28%. Về khối u, nếu tổn thương là T4 thì tỉ lệ chuyển mổ mở lên đến 40%. Mặc dù hầu hết những nhà chuyên môn hiện nay đều xem T4 là một chống chỉ định tuyệt đối nhưng những khó khăn tìm kiếm bằng chứng hỗ trợ điều này vẫn không thể cải thiện dù CT scan bụng nhận biết T4 vẫn chưa được làm thường quy trên những bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Nhiều nghiên cứu cho thấy chỉ khoảng 5% những trường hợp ung thư đại trực tràng có CT scan bụng. Phẫu thuật ung thư đại trực tràng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 269 là một kỹ thuật đòi hỏi sự khắt khe, cần nhiều kỹ năng nội soi. Do đó, sự khéo tay được cho là yếu tố quan trọng, ảnh hưởng đến tỉ lệ chuyển mổ mở. Vài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chuyển mổ mở cao ở những bệnh viện có số lượng bệnh nhân thấp. Chính vì vậy, những bệnh nhân phẫu thuật nội soi đại trực tràng nên được chỉ định bởi những phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Những phẫu thuật viên ít hoặc không có kinh nghiệm nên tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn chọn bệnh. Chuyển mổ mở những trường hợp ung thư đại trực tràng có thể kết hợp với việc tăng đáng kể tử vong, biến chứng, thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện. Trước khi phẫu thuật, các xét nghiệm hình ảnh đánh giá kích cỡ, mức độ xâm lấn của khối u nên được thực hiện, điều này cho phép chọn lựa bệnh nhân tốt hơn (3,12,14). Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa phát tán tế bào ung thư và sử dụng bơm hơi trong bụng đã được kiểm chứng. Quá trình rò khí qua lỗ trocar, còn được gọi “hiệu ứng ống khói” đã cho thấy làm tăng sự tập hợp tế bào ung thư trôi nổi ở lỗ trocar, do đó thúc đẩy sự phát triển tế bào ung thư ở những vị trí này. Mối tương quan giữa loại khí được sử dụng bơm hơi ổ bụng và tế bào ung thư phát triển ở lỗ trocar đã được chứng minh. Tuy nhiên, kết quả đạt được lại trái ngược. Trong khi nhiều tác giả thấy tăng tỉ lệ tái phát tại lỗ trocar sau khi bơm hơi ổ bụng bằng CO2 so với phẫu thuật nội soi không bơm hơi thì những tác giả khác lại có kết quả trái ngược. Áp lực trong ổ bụng và nhiệt độ khí bơm vào cũng có liên quan đến chuyện di căn lỗ trocar trong nghiên cứu trên động vật. Cho đến bây giờ, hầu hết sinh bệnh học của di căn lỗ trocar được cho là tế bào ung thư trực tiếp cắm vào trong vết mổ. Nguyên nhân được cho là sự phát tán tế bào ung thư trong lúc thao tác, cắt và sờ nắn khối u. Tuy nhiên, di căn lỗ trocar cũng được tìm thấy ở những trường hợp ung thư giai đoạn sớm và vị trí lỗ trocar cách xa đường rạch lấy khối u. Một giải thích có thể chấp nhận là do có sự tiếp xúc trực tiếp giữa dụng cụ nội soi với khối u trong quá trình phẫu thuật đã gây phát tán tế bào ung thư vào trong khoang phúc mạc và trên dụng cụ phẫu thuật. Ngày nay, di căn lỗ trocar không còn quan trọng nữa. Những dự liệu lớn, những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh tỉ lệ tái phát vết mổ và lỗ trocar sau phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng ngang bằng với di căn vết mổ sau mổ mở. Ngày nay, hầu hết phẫu thuật viên đều sử dụng kỹ thuật nhằm hạn chế di căn lỗ trocar khi có thể, ít nhất là theo lý thuyết. Sự rơi vãi tế bào ung thư giảm đi nhờ hạn chế thao tác trên khối u và tiếp xúc trực tiếp giữa mẫu cắt với dụng cụ. Để hạn chế xì hơi, trocar được cố định và lấy đi khi khí được tháo ra khỏi bụng hoàn toàn. Bảo vệ vết mổ cũng được thường được áp dụng. Mặc dù vẫn chưa chứng minh những phương pháp bảo vệ này có khả năng ngăn ngừa di căn lỗ trocar nhưng có thể thấy hạn chế tiếp xúc trực tiếp giữa tế bào ung thư và mép vết mổ, do đó làm giảm cơ hội tế bào ung thư cắm vào vị trí lỗ trocar. Tuy nhiên thực tế lâm sàng rất ít kh sử dụng. Việc rửa dụng cụ, trocar, vị trí lấy khối u và vết mổ với nước muối hoặc betadine được sử dụng trong vài trường hợp nhằm giảm tế bào ung thư dính vào. Tuy nhiên, giá trị của việc rửa cũng không đuợc chứng minh(1,2,11). Ngay sau khi vấn đề di căn lỗ trocar lu mờ thì đề tài thời gian sống lâu dài được thử nghiệm Barcelona công bố. Trong tổng số 219 bệnh nhân ung thư đại trực tràng không di căn được ngẫu nhiên thực hiện phẫu thuật nội soi và mổ mở. Sau thời gian theo dõi trung bình 43 tháng, thời gian sống không bệnh trung bình được đánh giá. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi làm tăng thời gian sống còn so với mổ mở. Tính ưu việt của phương pháp nội soi đại trực tràng làm nên sự khác biệt chính là ở bệnh nhân ung thư giai đoạn III. Nhiều tác giả đề nghị bảo tồn chức năng miễn dịch nhằm cải thiện thời gian sống còn ở những bệnh nhân đã phẫu thuật nội soi. Mặc dù thử nghiệm Barcelona đã chứng minh phẫu thuật nội soi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 270 ung thư đại trực tràng không gây nguy hiểm thời gian sống còn và kỹ thuật này thậm chí có lợi lâu dài nhưng thử nghiệm này không được ứng dụng nhanh chóng vào thực tế thực hành lâm sàng. Một phần nguyên nhân là do nghiên cứu này đuợc thực hiện bởi một trung tâm đơn lẻ, một vài phẫu thuật viên kinh nghiệm và số lượng bệnh nhân ít. Khi nghiên cứu của Northerm American COST công bố thời gian sống còn vào 2004, nhiều phẫu thuật viên đã thay đổi thái độ của phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng. Tác giả đã kết luận phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng là phương pháp được chấp nhận, thay thế phương pháp cổ điển. Nhằm củng cố kết luận này, một nghiên cứu khác được tiến hành với số lượng bệnh nhân lớn trong thời gian theo dõi 3 năm. Không có khác biệt thời gian sống không bệnh và toàn bộ thời gian sống còn sau thời gian theo dõi ở cả 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật(1,14,17). Những dữ liệu về kết quả sớm của vài nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên so sánh phẫu thuật nội soi và mổ mở đã được công bố. Lacy thấy thời gian phẫu thuật ở nhóm nội soi cao hơn mổ mở có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên lượng máu mất, biến chứng sau mổ thấp hơn, thời gian hồi phục chức năng ruột, cho ăn đường miệng sớm, và thời gian nằm viện ngắn hơn ở những bệnh nhân phẫu thuật nội soi. Hơn nữa, phẫu thuật nội soi làm giảm sử dụng thuốc giảm đau và ít sau sau mổ. Nghiên cứu của Week cho thấy chất lượng cuộc sống hậu phẫu của những bệnh nhân phẫu thuật nội soi được cải thiện sau 2 tuần(1,3,7). Ngoài những vấn đề về di căn lỗ trocar, hiệu quả của phẫu thuật nội soi còn có những yếu tố phát sinh khá quan trọng sau một thời gian dài nghiên cứu. Đó là chi phí và những nổ lực để duy trì phẫu thuật nội soi so với những lợi ích của nó. Chi phí trong bệnh viện và chi phí xã hội của phẫu thuật nội soi như thế nào? Tính đến 2008 chỉ có một nghiên cứu duy nhất được thực hiện ngẫu nhiên về vấn đề này. Nghiên cứu này được thực hiện ở Swedish, là một nhóm nhỏ trong nhóm của nghiên cứu COLOR. Kết quả cho thấy chi phí của hệ thống chăm sóc sức khoẻ ở những trường hợp phẫu thuật nội soi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với mổ mở (Euro 9479 so với 7235, p = 0,018). Tuy nhiêm khi tính toàn bộ cỡ mẫu trong COLOR thì thấy không có sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa 2 nhóm. Theo những tác giả này, do yếu tố địa phương và những tiêu chuẩn, thói quen xuất viện. Nếu tính ở tuần thứ 12 sau phẫu thuật thì tổng chi phí cả 2 nhóm tương đuơng nhau (Euro 1660 so với 9814, p = 0,104). Một vài nghiên cứu hồi cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cao hơn mổ mở với lý do thời gian sử dụng phòng mổ kéo dài và chi phí cho dụng cụ phẫu thuật. Muser cũng thực hiện đánh giá chi phí phẫu thuật nội soi đại trực tràng vừa lành tính vừa ung thư. Ông đã so sánh kết quả với những trường hợp mổ mở trong quá khứ cũng cho kết quả tương tự. Hầu hết các nghiên cứu công bố đều cho thấy tăng chi phí ở phẫu thuật nội soi. Sự phát triển và cải tiến các dụng cụ nội soi, cùng với những tiến bộ kỹ năng phẫu thuật có thể làm giảm thời gian phẫu thuật trong tương lai. Tăng sử dụng những dụng cụ dùng nhiều lần và giảm chi phí những dụng cụ dùng 1 lần có thể làm giảm chi phí. Tuy nhiên, điều này rất khó thực hiện vì chi phí cho những trường hợp phẫu thuật nội soi đại trực tràng rất tốn kém. Thêm vào đó là chi phí hướng dẫn và đào tạo kỹ năng phẫu thuật thì khó xác định. Khó có thể xác định rõ ràng chi phí cho phẫu thuật nội soi đại trực tràng. Chính vì vậy mà câu hỏi còn lại là chúng ta có sẵn sàng trả chi phí này để bệnh nhân có được lợi ích cải thiện kết quả sau phẫu thuật?(1,18,10) KẾT LUẬN Nghiên cứu chúng tôi cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi có thể thực hiện và đem lại kết quả tốt điều trị ung thư đại trực tràng. Phẫu thuật nội soi đại trực tràng hoàn toàn có thể duy trì theo tiêu chuẩn phẫu thuật ung thư của phương pháp cổ điển mà không làm tăng tỉ lệ tai biến và biến chứng. Tuy vậy, một nghiên cứu với số lượng lớn và thời gian theo dõi dài Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 271 hơn cần thực hiện để đánh giá kết quả phương pháp điều trị này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agha A, Furst A, Hierl J, Iesalnieks I, Glockzin G, Anthuber M, Jauch KW, Schlitt HJ. (2008). Laparoscopic surgery for rectal cancer: oncological results and clinical outcome of 225 patients. Surg Endosc. 22/2008: 2229-37. 2. Balik E, Asoglu O, Saglam S, Yamaner S, Akyuz A, Buyukuncu Y, Gulluoglu M, Bulut T, Bugra D. (2010): Effects of surgical laparoscopic experience on the short-term postoperative outcome of rectal cancer: results of a high volume single center institution. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. Apr;20(2):93-9. 3. Biondi A, Tropea DA, Basile F. (2010): Clinical rescue evaluation in laparoscopic surgery for hepatic metastases by colorectal cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. Apr;20(2):69-72. 4. Boller AM and Nelson H (2007). Colon and rectal cancer: laparoscopic or open? Clin Cancer Res; 13 (22 Suppl); November 15, 2007: 6894-6. 5. Braga M, Frasson M, Zuliani W, Vignali A, Pecorelli N, Di Carlo V. (2010): Randomized clinical trial of laparoscopic versus open left colonic resection. Br J Surg., Aug;97(8):1180-6. 6. Del Rio P, Dell'Abate P, Gomes B, Fumagalli M, Papadia C, Coruzzi A, Leonardi F, Pucci F, Sianesi M. (2010): Analysis of risk factors for complications in 262 cases of laparoscopic colectomy. Ann Ital Chir., Jan-Feb;81(1):21-30. 7. Di Carlo I, Toro A, Pannofino O, Pulvirenti EP. (2010): Laparoscopic versus open restoration of intestinal continuity after Hartmann procedure. Hepatogastroenterology. Mar- Apr;57(98):232-5. 8. Gyorgy L, Attila P, Simonka Zsolt, Rokszin Richard, Abraham Szabolcs. (2010): Laparoscopic surgery in colorectal tumors. Hungarian Oncology, 54/2010: 117-22. 9. Liu FL., Lin JJ., Ye F. and Teng LS. (2010). Hand-assisted laparoscopic surgery versus the open approach in curative resection of rectal cancer. The Journal of International Medical Research; 38/2010: 916-22. 10. Martínek L, Dostalík J, Gunka I, Gunková P, Vávra P. (2004): Laparoscopic surgery for rectal carcinoma-long-term outcomes. Rozhl Chir. 2009 Nov;88(11):675-80. 11. Martínek L, Dostalík J, Gunka I, Gunková P, Vávra P. (2009): Comparison of oncological outcomes between laparoscopic and open procedures in non-metastazing colonic carcinomas. Rozhl Chir. 2009 Dec;88(12):725-9. 12. Nguyễn Cường Thịnh. (2000): Nhận xét 212 trường hợp ung thư đại trực tràng. Y học thực hành – Số 5(381)/2000: 27-8. 13. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Vinh, Trần Hiếu Học, Nguyễn Phước Vĩ Anh, Vũ Anh Tuấn, Triệu Văn Trường, Nguyễn Trần Phương. (2007): Nhận xét điều trị ung thư đại trực tràng tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai. Y học lâm sàng. Số 14 – 3/2007: 23-6. 14. Nguyễn Thanh Tâm. (2009): Đặc điểm di căn hạch trong bệnh lý ung thư đại trực tràng theo phân loại của Nhật Bản. Y học thực hành (679) – Số 10/2009: 48-51. 15. Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Anh Tuấn, Hà Văn Quyết, Trần Bình Giang, Trần Đức Dũng. (2006): Kết quả của phẫu thuật nội soi bụng trong điều trị ung thư đại trực tràng. Y học Việt Nam số đặc biệt – 12/2006: 107-12. 16. Phạm Như Hiệp, Lê Lộc, Hồ Hữu Thiện, Phan Hải Thanh, Tô Văn Tánh, Phạm Anh Vũ, Nguyễn Thanh Xuân. (2007): Kinh nghiệm điều trị ung thư đại trực tràng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Trung ương Huế. Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt Nam. Tập II – Số 7/2007: 423-9. 17. Phạm Như Hiệp, Lê Lộc. (2006): Phẫu thuật nội soi trong ung thư đại trực tràng tại bệnh viện trung ương Huế. Y học Việt Nam số đặc biệt – 12/2006: 20-28. 18. Yun HR, Cho YK, Cho YB, Kim HC, Yun DH, Lee WY, Chun HK. (2010): Comparison and short-term outcomes between hand-assisted laparoscopic surgery and conventional laparoscopic surgery for anterior resections of left-sided colon cancer. Tnt J. Colorectal Dis 25/2010: 975-81.