So sánh ba dụng cụ nong: Nong cứng, nong bán cứng và nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện bình dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 SO SÁNH BA DỤNG CỤ NONG: NONG CỨNG, NONG BÁN CỨNG VÀ NONG WEBB TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Đình Xướng*, Vũ Lê Chuyên**, Nguyễn Tuấn Vinh**, Đào Quang Oánh**, Lê Sĩ Hùng**, Nguyễn Vĩnh Tuấn**, Vũ Văn Ty** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ nong khác nhau: nong cứng, nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:. Nghiên cứu mô tả tiền cứu trên những bệnh nhân được áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007. Kết quả: Tổng số 175 bệnh nhân trong đó 62 bệnh nhân được sử dụng dụng cụ nong là ống cứng chiếm 35,4%, 13 bệnh nhân dùng ống bán cứng chiếm 7,4% và 98 bệnh nhân dùng nong Webb chiếm 56%, 2 bệnh nhân phải chuyển qua mổ hở vì đặt thông niệu quản thất bại chiếm 1,2%. Tỉ lệ được đánh giá tốt ở nhóm dùng ống cứng là 74,2%, nhóm ống bán cứng là 75% và nhóm dùng nong Webb là 61,6% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p = 0,05. Tỉ lệ có biến chứng chảy máu ở nhóm dùng nong cứng là 6,5%, nhóm dùng nong bán cứng là 8,3% và nhóm dùng nong Webb là 4,0%. Tỉ lệ sót sỏi ở nhóm dùng nong cứng là 23%, nhóm dùng nong bán cứng là 10%, nhóm dùng nong Webb là 31,6%. Thời gian mổ trung bình ở nhóm dùng nong cứng là 78,3 phút, nhóm dùng nong bán cứng là 83,5 phút, nhóm dùng nong Webb là 72,8 phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Hiệu quả tốt có tỉ lệ cao hơn ở nhóm dùng nong cứng và nong bán cứng so với nong Webb có ý nghĩa thống kê. Các so sánh khác như tỉ lệ phải truyền máu, tỉ lệ sót sỏi, thời gian mổ trung bình không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. ABSTRACT COMPARISON AMONG 3 DILATORS: RIGID, SEMI-RIGID AND WEBB DILATOR IN PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY Nguyen Dinh Xuong, Vu Le Chuyen, Nguyen Tuan Vinh, Dao Quang Oanh, Le Si Hung, Nguyen Vinh Tuan, Vu Van Ty * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 352 - 361 Objectives. To compare the efficacy and complications among three groups of different dilatation instruments: rigid, semi – rigid dilator and Webb in percutaneous nephrolithotomy. Methods. Prospective, descriptive study on the patients undergone percutaneous nephrolithotomy in Binh Dan hospital from December 2005 to December 2007. Result. In 175 patients, 62 patients in rigid dilator group made up 35.4%, 13 in semi-dilator group made up 7.4% and 98 in Webb dilator group made up 56%. 2 transferred to open surgery made up 1.2%. Proportions of excellent outcome were 74.2%, 75% and 61.6% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. The difference was statistically significant with p = 0.05. The proportions of transfusion were 6.5%, 8.3% and 4.0% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. The proportions of residual stone were 23%. 10% and 31.6% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. The mean time of operation * Khoa Ngoại tổng hợp II BV. Nguyễn Tri Phương ** Bệnh viện Bình Dân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 was 78.3 minutes, 83.5 minutes and 72.8 minutes for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. These differences were not statistically significant. Conclusions. The efficacy of excellence was significantly higher in rigid and semi-rigid dilator than Webb dilator. The proportions of transfusion, residual stone, mean time of operation were not statistically significant. ĐẶT VẤN ĐỀ Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL) là kỹ thuật ít xâm hại mới được áp dụng vào những năm 70 của thế kỷ trước. Do là kỹ thuật ít xâm hại, hiệu quả cao, giảm giá thành điều trị do thời gian nằm viện rút ngắn nên kỹ thuật lấy sỏi thận qua da phát triển rất nhanh chóng. Hiện nay tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da là hai kỹ thuật được lựa chọn hàng đầu trong điều trị sỏi thận. Năm 1976 Fernstrom và Johannson lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đến những năm giữa thập kỷ 90 của thế kỷ 20 kỹ thuật lấy sỏi thận qua da ở các nước phát triển đã trở thành thường quy. Còn tại Việt Nam, năm 1997, Vũ Văn Ty và cộng sự tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và thu được một số kết quả ban đầu(12). Năm 2001 tại bệnh viện Việt Pháp Hà nội cũng đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp này(Error! Reference source not found.). Đến nay (2007) kỹ thuật lấy sỏi thận qua da cũng đã trở thành thường quy ở một số bệnh viện như: Bv. Bình Dân Tp. Hồ Chí Minh, Bv. Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, Bv. Pháp Việt Tp. Hồ Chí Minh, Bv. Chợ Rẫy Tp. Hồ chí Minh, Bv. Việt Đức Hà Nội, Bv. Việt Pháp Hà Nộiv.v Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da cũng được cải tiến. Từ việc phải tiến hành lấy sỏi làm hai thì cách nhau khoảng 1 tuần (thì chọc và nong vào thận, thì soi lấy sỏi) nay cả hai thì chỉ cần làm trong một cuộc mổ. Từ nong vào thận bằng ống cứng đồng trục Alken đến nong bằng các ống mềm rồi nong bằng bóng và gần đây là nong bằng nong Webb với một lần nong duy nhất. Từ dẫn lưu thận bằng ống lớn sau mổ đến dẫn lưu thận bằng ống nhỏ và gần đây là các kỹ thuật không dẫn lưu sau mổ trong phương pháp lấy sỏi thận qua da. Từ việc áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân thông thường đến việc áp dụng rộng rãi hơn cho những bệnh nhân đặc biệt như: Thận móng ngựa, thận ghép, thận lạc chỗ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tại Việt Nam, với mốc thời gian vào năm 1997 tại bệnh viện Bình Dân Tp. Hồ Chí Minh đã áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da thì đến nay (2007) đã có bề dầy kinh nghiệm là 10 năm. Đã có một cuốn sách chuyên đề về lấy sỏi thận qua da(7) và khoảng 10 đề tài nghiên cứu về lấy sỏi thận qua da đăng trên các tạp chí chuyên ngành. Với mục đích tìm hiểu hiệu quả và những biến chứng khi áp dụng các dụng cụ nong khác nhau (ống cứng, ống bán cứng, nong Webb) chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ nong khác nhau: nong cứng, nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn hông lưng, sỏi thận được chỉ định mổ lấy sỏi bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da (PCNL: Percutaneous Nephro-Lithotomy) tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2005 đến tháng 12/2007. Tiêu chuẩn nhận bệnh Tất cả những bệnh nhân được mổ lấy sỏi thận và sỏi niệu quản trên bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả những bệnh nhân đã lên chương trình mổ theo phương pháp lấy sỏi thận qua da, nhưng vì những lý do như: gây mê hồi sức, điều kiện phòng mổ, dụng cụ hoặc thay đổi phương pháp mổ khác không tiến hành lấy sỏi thận qua da quyết định trước khi tiến hành đặt thông niệu quản. Thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả tiền cứu Trình tự tiến hành Thì đặt thông niệu quản Bệnh nhân nằm ngửa theo thế sản khoa. Dùng máy soi bàng quang luồn thông niệu quản lên thận có sỏi mổ. Bơm thuốc cản quang sơ bộ xác định vị trí sỏi so với các đài thận và tiểu đài thận. Sơ bộ lựa chọn đài thận để chọc và nong vào. Thì mổ lấy sỏi Đặt bệnh nhân nằm sấp, kê gối vùng ngực và bụng, hai chân để thấp. Dưới hướng dẫn của máy X quang, thuốc cản quang bơm qua thông niệu quản đặt trước đó. Chọc kim vào đài thận đã được xác định là thuận lợi cho thao tác lấy sỏi. Sau khi kim đã vào đúng đài thận mong muốn rút nòng kim sẽ có nước tiểu chảy ra. Luồn dây dẫn (guide wire) qua kim chọc. Rạch da khoảng 1,5 – 2 cm, dùng kéo tách rộng thành bụng sau vào đến khoang thận. Nong rộng đường chọc bằng một trong ba dụng cụ: nong cứng, nong bán cứng và nong Webb. Luồn Amplatz. Rút các dụng cụ nong ra. Bơm nước qua thông niệu quản xác định Amplatz đã nằm trong hệ thống bài tiết. Tiến hành soi thận, tán vỡ sỏi (với sỏi lớn) và gắp sỏi ra. Kiểm tra trên màn hình máy X quang xác định đã hết sỏi hoặc còn sót sỏi mà do nhiều lý do không tiếp tục cuộc mổ được và ghi nhận là hết sỏi hoặc còn sót sỏi. Đặt thông Foley 22F mở thận ra da. May da và cố định thông Foley. Kết thúc cuộc mổ. Tính thời gian cuộc mổ từ khi bắt đầu đặt thông niệu quản đến khi băng bó xong vết thương. Ghi nhận các biến số thống kê vào trong phiếu thu thập số liệu. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu Số liệu được thu thập theo một mẫu thống nhất như sau: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU SốTT: _____________ Họ tên:_________________________________ Tuổi:______________________Nam(1), Nữ(2) Cân nặng_____________________________kg Số BA:__________________________________ Địa chỉ:_________________________________ Điện thọai: _____________________________ Ngày mổ:_______________________________ Ngày xuất viện__________________________ Thời gian nằm viện:_________________ngày Thận mổ: P(1), T(2), Đài thận để chọc: Trên(1), Giữa(2), Dưới(3), Độ (so với cột sống)______________________________________ _ Ứ nước: Không(0), Độ 1 (1), Độ 2 (2), Độ 3 (3), Số lượng sỏi: 1(1) 2(2) trên2(3) Vị trí sỏi: Đài trên(1), Đài giữa(2), Đài dưới(3) Bể thận(4), Niệu quản(5) Trên hai vị trí(6) Thời gian bắt đầu (Từ khi đặt sonde niệu quản):______________________________________ Kết thúc:________Thời gian:__________phút Dụng cụ nong: Nong cứng (1) Nong mềm (2) Webb (3) Tán sỏi: Có (1) Không(0) Kết quả lấy sỏi: Lấy hết(1) Không hết(0) Lý do: ________________________________________ Dẫn lưu thận: Có (1) Không (0) Khác ___________________________________________ Chảy máu (Phải truyền máu hoặc ngưng mổ, truyền trong thời gian nằm viện): Có(1), Không(0) Chuyển mổ hở: Do đặt sonde(1), Do chảy máu(2), Do gây mê(3), Do máy móc(4), Khác(5) Biến chứng: Trong thời gian mổ: _____________________ Trong thời gian nằm viện: ________________ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Đánh giá hiệu quả chung: Tốt (1) Khá (2) Trung bình (3) Kém (4) Ghi chú:_______________________________ _______________________________________ _ _______________________________________ _ _______________________________________ _ Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS for Windows 10.0. Các test thống kê lấy giá trị p = 0,05 cho tất cả các test. Đánh giá hiệu quả chung được chia làm 4 mức độ Tốt: Lấy hết sỏi, không biến chứng. Khá: + Lấy không hết sỏi nhưng không phải can thiệp bổ sung bằng phương pháp khác (mảnh sỏi nhỏ có thể tự thoát ra). + Thủng hoặc rách đài bể thận nhưng không phải can thiệp bổ sung bằng các biện pháp khác. Trung bình: Có các biến chứng như ở loại khá và phải can thiệp bổ sung bằng các phương pháp khác để giải quyết (nội soi niệu quản, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da lần hai) Kém: + Không tiến hành lấy sỏi thận qua da được phải chuyển qua phương pháp khác. + Có các biến chứng phải chuyển qua mổ hở để giải quyết + Chảy máu phải truyền máu. + Bệnh nhân tử vong mà nguyên nhân liên quan trực tiếp đến phương pháp lấy sỏi thận qua da. KẾT QUẢ. Trong thời gian từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007 chúng tôi đã tiến hành lấy sỏi thận qua da trên 175 bệnh nhân. Phân bố dân số nghiên cứu như sau: Tuổi 175N = 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi bệnh nhân Bảng 1: Tuổi bệnh nhân Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Tổng số 16 78 47,38 12,82 175 Giới 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 2. Phân bố theo giới tính Bảng 2: Giới tính Giới Số bệnh nhân Tỉ lệ Nam 93 53,1 Nữ 82 46,9 Tổng số 175 100 Nam Nữ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 Trọng lượng 175N = 90 80 70 60 50 40 30 20 Biểu đồ 3. Phân bố theo trọng lượng bệnh nhân Bảng 3: Trọng lượng bệnh nhân Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Tổng số 32 79 54.6 8,84 175 Thận mổ Biểu đồ 4. Phân bố thận mổ Bảng 4:Phân bố thận mổ Thận mổ Số lượng Tỉ lệ Thận phải 92 52,6 Thận trái 83 47,4 Tổng số 175 100 Số lượng sỏi 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 5. Phân bố số lượng sỏi Bảng 5: Số lượng sỏi Số lượng sỏi Số lượng Tỉ lệ 1 sỏi 93 53,1 2 sỏi 22 13,6 Trên 2 sỏi 60 34,3 Tổng số 175 100 Dụng cụ dùng để nong 120 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 6. Phân bổ tỉ lệ dùng dụng cụ nong khác nhau Bảng 6: Dụng cụ nong Dụng cụ dùng để nong Số lượng Tỉ lệ Nong cứng 62 35,4 Nong bán cứng 13 7,4 Webb 98 56,0 Khuyết 2 1,2 Thận Trái Thận Phải 1 sỏi 2 sỏi Trên 2 sỏi Ống cứng Ống bán cứng Webb Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6 Dụng cụ dùng để nong Số lượng Tỉ lệ Tổng số 175 100 Hai bệnh nhân khuyết: 1 do đặt thông niệu quản thất bại (bệnh nhân số 2), 1 do không đẩy được sỏi từ niệu quản lên thận (bệnh nhân số 74) Thời gian mổ (phút) 160.0140.0120.0100.080.060.040.0 60 50 40 30 20 10 0 Biểu đồ 7. Phân bố thời gian mổ Bảng 7: Thời gian mổ Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Tổng số 30 150 75,51 25,03 166 Khuyết 9 bệnh nhân chuyển qua mổ hở trước khi kết thúc mổ lấy sỏi qua da (bệnh nhân số: 2, 9, 42, 66, 72, 74, 76, 93, 105) Tỉ lệ lấy hết sỏi 140 120 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 8. Tỉ lệ lấy hết sỏi Bảng 8: Tỉ lệ lấy hết sỏi Tỉ lệ lấy hết sỏi Số lượng Tỉ lệ Lấy hết sỏi 121 69,2 Không lấy hết sỏi 45 25,7 Khuyết 9 5,1 Tổng số 175 100 Khuyết 9 bệnh nhân chuyển qua mổ hở trước khi kết thúc mổ lấy sỏi qua da (bệnh nhân số: 2, 9, 42, 66, 72, 74, 76, 93, 105) Thời gian nằm viện 40.035.030.025.020.015.010.05.0 120 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 9. Phân bố thời gian nằm viện Bảng 9: Thời gian nằm viện Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Tổng số 3 40 7,42 3,84 163 Khuyết 12 trường hợp trong đó: 10 trường hợp chuyển qua mổ hở, 1 trường hợp tử vong do tai biến mạch máu não, 1 trường hợp tử vong do choáng nhiễm trùng Phân tích ảnh hưởng của dụng cụ nong Ảnh hưởng lên hiệu quả chung Bảng 10: So sánh hiệu quả giữa các dụng cụ nong khác nhau Hiệu quả chung Dụng cụ nong Tốt Khá Trung bình Kém Tổng Ống cứng 74,2 14,5 4,8 6,5 100 Ống bán cứng 75,0 0,0 0,0 25,0 100 Webb 61,6 12,1 16,2 10,1 100 Tổng 67,1 12,1 11,0 9,8 100 P = 0,05 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Không hết Hết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 7 70 60 50 40 30 20 10 0 Biểu đồ 10. Hiệu quả giữa các dụng cụ nong khác nhau Ảnh hưởng tới biến chứng chảy máu Bảng 11: So sánh tỉ lệ chảy máu giữa các dụng cụ nong khác nhau Biến chứng chảy máu % Dụng cụ nong Không chảy máu Chảy máu Tổng Nong cứng 93,5 6,5 100 Nong bán cứng 91,7 8,3 100 Webb 96,0 4,0 100 Tổng 94,8 5,2 100 P = 0,70 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 11. Tỉ lệ chảy máu giữa các dụng cụ nong Ảnh hưởng tới tỉ lệ sót sỏi Bảng 12: So sánh tỉ lệ sót sỏi giữa các dụng cụ nong khác nhau Tỉ lệ sót sỏi % Dụng cụ nong Hết sỏi Không hết sỏi Tổng Nong cứng 77,0 23,0 100 Nong bán cứng 90,0 10,0 100 Webb 68,4 31,6 100 Tổng 72,9 27,1 100 P = 0,22 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 70 60 50 40 30 20 10 0 Biểu đồ 12. Tỉ lệ sót sỏi giữa các dụng cụ khác nhau Ảnh hưởng tới thời gian mổ trung bình Bảng 13: So sánh thời gian mổ giữa các dụng cụ nong khác nhau Các thông số thống kê Dụng cụ nong Số bệnh nhân Thời gian mổ trung bình (phút) Độ lệch chuẩn Nong cứng 61 78,3 26,0 Nong bán cứng 10 83,5 25,8 Webb 95 72,8 24,1 Tổng 166 (9 bệnh nhân khuyết do chuyển qua mổ hở trước khi lấy sỏi qua da kết thúc nên không tính thời gian mổ) So sánh giữa nhóm dùng ống cứng và ống mềm có P = 0,56 So sánh giữa nhóm dùng ống cứng và nong Webb có P = 0,17 So sánh giữa nhóm dùng ống mềm và nong Webb có P = 0,19 Như vậy thời gian mổ trung bình giữa các nhóm dùng dụng cụ nong khác nhau không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tốt Khá Trung bình Kém Ống cứng Ống bán cứng Webb Không chảy máu Có chảy máu Ống cứng Ống bán cứng Webb Không hết sỏi Hết sỏi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 8 BÀN LUẬN Đặc điểm dân số trong nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ nam cao hơn nữ, 53,1% so với 46,9%. Tuy nhiên sự chênh lệch là không đáng kể. Theo những thống kê của các tác giả nước ngoài (Blacklock, 1969, Fitter và Zimskind, 1961, Inada và cộng sự, 1958, Pak, 1987(Error! Reference source not found.).) thì tỉ lệ là 3 nam cho 1 nữ. Tuy nhiên đây là những thống kê tỉ lệ sỏi nói chung còn theo nghiên cứu của Lê Sĩ Trung bệnh viện Việt Pháp Hà Nội trong một nghiên cứu áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da thì tỉ lệ này là 27 nam cho 13 nữ(Error! Reference source not found.). Về tuổi theo nhiều tác giả nước ngoài (Bailey và cộng sự, 1974, Burkland và Rosenberg, 1955, Fetter và Zimskind, 1961, Frank và cộng sự, 1959, Prince và scardino, 1960) tuổi bị sỏi tiết niệu chủ yếu ở lứa tuổi 30 đến 50. Theo nghiên cứu của Lê Sĩ Trung tuổi trung bình là 48,8 (31 – 75)(Error! Reference source not found.). Còn theo nghiên cứu của Lê Hoàng Đức và Micheal Wong tại Singapore tuổi trung bình là 53 tuổi. Trong nghiên cứu này tuổi trung bình là 47.38 (16 – 78) với độ lệch chuẩn là 12,82. Trong biểu đồ cho thấy phân bố tuổi khá gần với đường phân bố chuẩn. Tương tự như phân bố của tuổi, cân nặng cũng có biểu đồ gần với đường phân bố chuẩn. Cân nặng trung bình của bệnh nhân là 54.6 Kg với độ lệch chuẩn là 8,84. Đặc biệt trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào chỉ định lấy sỏi vì thể trọng quá mập hay quá ốm hoặc dị dạng như trong báo cáo của Lerov, A.I., Segura, I. W., William, H. I., và Patterson, D.I năm 1992 trong đó có 7 trường hợp bệnh nhân quá mập chiếm 10%, 1 bệnh nhân quá ốm và 2 bệnh nhân bị cong vẹo cột sống(Error! Reference source not found.). Các đặc điểm về dân số nghiên cứu tương đối đồng đều sẽ là một thuận lợi trong phân tích đánh giá các biến số trong nghiên cứu này. Ảnh hưởng của dụng cụ nong lên hiệu quả chung là có ý nghĩa thống kê với p = 0,05 với tỉ lệ được đánh giá là tốt của nhóm dùng ống cứng là 74,2, nhóm dùng ống bán cứng là 70,0 và nhóm dùng nong Webb là 61,6. Có thể việc dùng nong Webb mới được áp dụng nên trong thời gian đầu chưa có nhiều kinh nghiệm nên hiệu quả chưa cao. Do nong Webb chỉ nong một lần duy nhất nên đầu nong có khoảng vát khá dài do vậy trong những trường hợp thận không ứ nước hoặc chỉ ứ nước độ I chúng tôi chủ động dùng nong cứng Alken do độ vát của nong ngắn dễ nong vào đúng vị trí sỏi. Tuy nhiên ở nhóm dùng ống bán cứng tỉ lệ được đánh giá là khá và trung bình là 0% nhưng tỉ lệ có biến chứng chảy máu ở nhóm này lại cao 8,3% so với 6,5% của nhóm dùng ống cứng và 4,0% của nhóm dùng nong Webb. Theo S. R. Payne và cộng sự thì khi dùng nong bán cứng do phải nong từng cỡ tách biệt nên thời gian mổ kéo dài và dễ chảy máu. Ảnh hưởng lên tỉ lệ có biến chứng chảy máu tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,7 nhưng ở nhóm dùng nong bán cứng có tỉ lệ chảy máu cao nhất (8,3%). Thứ nhì là nhóm ống cứng (6,5%) và ít nhất là nhóm dùng nong Webb. Phải chăng yếu tố phải dùng nhiều ống đồng trục nong nhiều lần làm tăng tỉ lệ biến chứng chảy máu? Vì khi sử dụng nong Webb đường nong lúc nào cũng được chèn bởi ống nong hoặc Amplatz do vậy các mạch máu bị chèn không gây chảy máu. Với tỉ lệ sót sỏi giữa 3 nhóm dụng cụ nong khác nhau cũng có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên tỉ lệ sót sỏi nhiều nhất là ở nhóm dùng nong Webb (31,6%), ít nhất là nhóm dùng nong bán cứng (10%), còn ở nhóm dùng nong cứng tỉ lệ sót sỏi là 23,0%. Tỉ lệ sót sỏi trong các nghiên cứu rất khác nhau do đối tượng nghiên cứu khác nhau. Bảng tổng kết dưới đây cho thấy tỉ lệ sót sỏi rất khác nhau giữa các tác giả. Tác giả\ Số liệu Tổng số BN Hết sỏi (%) Sót sỏi (%) Lê Sĩ Trung 41 51,22 48,78 H. Đức và Wong 247 88,2 11,8 Ty và Vinh 50 84 16 Hoàng và P. Danjou 34 79,16 16,66 Hoàng, Oánh & Cs 50 84 16 A. Le Duc 100 83 13 Badlani 400 95,26 4,74 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 9 Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới tỉ lệ sót sỏi. Muốn nâng cao hiệu quả lấy hết sỏi cần phải lưu ý những yếu tố như: -Máy tán sỏi. Mặc dù có một vài nghiên cứu sử dụng máy tán sỏi laser trong tán sỏi thận(2,13), và đánh giá kết quả khá tốt nhưng ngay những nghiên cứu này cũng phải kết hợp giữa tán sỏi bằng laser với tán sỏi bằng cơ chế xung hơi(2), hay kết hợp với tán sỏi bằng sóng thủy lực(13). Tốt nhất là tại cơ sở tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da nên có nhiều loại máy tán sỏi khác nhau để hỗ trợ cho nhau. -Máy soi thận. Thông thường máy soi cứng giải quyết được hầu hết các trường hợp. Nhưng đôi khi sau khi nong vào thận, sau khi tán sỏi, hoặc trong lúc thao tác soi tìm sỏi, một viên sỏi hay một mảnh sỏi chạy vào nhóm đài thận khác mà máy soi thận cứng không thể vào được. Trong trường hợp này máy soi thận mềm sẽ hỗ trợ lấy những viên sỏi này ra. -Hỗ trợ của máy tán sỏi ngoài cơ thể. Rất nhiều nghiên cứu kết hợp giữa lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,4,Error! Reference source not found.). Hiệu quả nâng cao tỉ lệ bệnh nhân được lấy hết sỏi được chứng minh rõ ràng. Hơn nữa tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp ít xâm hại do vậy thường được ưu tiên lựa chọn để bổ sung khi lấy sỏi thận qua da không lấy hết sỏi. Về thời gian mổ trung bình: Nhóm dùng nong bán cứng có thời gian mổ kéo dài nhất (83,5 phút) so với 78,3 phút của nong cứng và 72,8 phút của nong Webb Điều này hoàn toàn phù hợp vì nong bán cứng phải nong từng ống nong rồi rút ra nong tiếp ống tiếp theo do vậy thời gian sẽ kéo dài hơn. Ngược lại nong Webb chỉ nong 1 lần duy nhất do vậy tiết kiệm thời gian. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu so sánh ba dụng cụ nong: ống cứng, ống bán cứu, nong Webb chúng tôi rút ra một số kết luận sau: -Hiệu quả được đánh giá là tốt ở nhóm ống cứng và bán cứng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng nong Webb. -Tỉ lệ biến chứng chảy máu ở nhóm dùng nong bán cứng (8,3%) cao hơn nhóm dùng ống cứng (6,5%) và nhóm dùng nong Webb (4,0%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. -Tỉ lệ sót sỏi ở 3 nhóm là tương đương. -Thời gian mổ trung bình thấp nhất ở nhóm dùng nong Webb (72,8 phút), cao nhất ở nhóm dùng nong bán cứng (83,5 phút) nhóm dùng nong cứng là 78,3 phút. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Để đánh giá toàn diện hơn cần có một nghiên cứu ngẫu nhiên với số bệnh nhân nhiều hơn để kết luận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aabech J., Andersen JT. (1993), “Treatment of Cystine Stones: Combined Approach Using Open Pyelolithotomy, Percutaneous Pyelolithotripsy, Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy and Chemolysis”, Scand. J. Urol. Nephrol., 27(3), pp. 415-417. 2. Albert J. Mariani, (2007), “Combined Electrohydraulic and Holmium: YAG Laser Ureteroscopic Nephrolithototripsy of Large (Greater than 4 cm) Renal Calculi, The Journal of Urology, Jan, 177, pp. 168 – 173. 3. Bianchi G., Malossini G., Beltrami P., Mobilio G., Giusti, Caluccio G. (1998), “Renal Staghorn Calculosis: Our Experience with the Percutaneous Treatment with or without Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy”, Arch. Esp. Urol., Italia, Apr, 51(3), pp. 306-309. 4. Cranidis AL., Karayannis AA., Delakas DS., Livadas CE., Anezinis PE. (1996), “Cystine Stones: The Efficacy of Percutaneous and Shock Wave Lithotripsy”, Urol Int, 56(3), pp. 180-183. 5. Darren T. Beiko, Hassan Razvi, (2002), “Stone in Urinary Diversions: Update on Medical and Surgical Issues”, Current Opinion in Urology, 12, pp. 297 – 303. 6. Lê Sĩ Trung (2002), “Đánh Giá Kết Quả Bước Đầu Phương Pháp Nội Soi Tán Sỏi Qua Da Phối Hợp Với Tán Sỏi Ngoài Cơ Thể Trong Điều Trị Ngoại Khoa Sỏi Tiết Niệu”, Kỷ Yếu Toàn Văn Các Đề Tài Khoa Học-Tạp Chí Ngoại Khoa, Xí Nghiệp In Chuyên Dùng TT-Huế, tr. 279 – 283. 7. Lê Sĩ Trung (2004), Phẫu Thuật Nội Soi Thận Qua Da, Nhà Xuất Bản Y học, Hà Nội. 8. Nguyễn Hoàng Đức, Micheal Wong YC (2002), “Lấy Sạn Thận Qua Da Trong Điều Trị Sạn Đường Niệu Trên Tại Bệnh Viện Đa Khoa Singapore”, Kỷ Yếu Tóm Tắt Các Đề Tài Khoa Học, Tạp Chí Ngoại Khoa, Xí Nghiệp In Chuyên Dùng TT-Huế, tr. 122 - 123. 9. Patrick C. Walsh, M.D., Alan B. Retik, M.D., Thomas A. Stamey, M.D., E. Darracott Vaughan, Jr., M.D. (1992), Cambell’s Urology, Vol. 3, pp. 2085 – 2227. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 10 10. Scott D. Miller, Christopher S. Ng., Stevan B. Streem, inderbir S. Gill, (2002), “Laparoscopic Management of Caliceal Diverticular Calculi”, The Journal of Urology, Mar, 167, pp. 1248 – 1252. 11. Shaid Aquil, Majid Rana, Zafar Zaide, (2006), “Laparoscopic Assisted Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) in Ectopic Pelvic Kidney”, Urology, Aug, 56, (8), pp. 381 – 383. 12. Vũ Văn Ty, Nguyễn Văn Hiệp, Nguyễn Tuấn Vinh, Đào Quang Oánh, Vũ Lê Chuyên, Vĩnh Tuấn, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (1999), “Bước Đầu áp Dụng Lấy Sỏi Qua Da Tại Bệnh Viện Bình Dân”, Toàn Văn Những Bài Báo Cáo Trong Tổng Kết Nghiên Cứu Khoa Học và Cải Tiến Kỹ Thuật 10 Năm Tại Bệnh Viện Bình Dân 1990-1999, Nhà Máy In Nông Nghiệp và Phát Triển Nông Thôn, Tp. HCM, tr. 72- 75. 13. Yeong Chin Jou, Jang-Huang Shen, Ming-Chin Chen, Chang-Te Lin, Pi-Che Chen, (2005), “Percutaneous Nephrolithotomy with Holmium: Yttrium-Aluminum- Garnet Laser and Fiber Guider-Report of 349 Cases”, Urology, 65, pp. 454 – 458. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 11 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 12