So sánh hiệu quả của gây tê tủy sống với Marcain tăng trọng liều thấp phối hợp Fentanyl và Marcain tăng trọng đơn thuần trong phẫu thuật cắt trĩ tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, năm 2010

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 68 SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI MARCAIN TĂNG TRỌNG LIỀU THẤP PHỐI HỢP FENTANYL VÀ MARCAIN TĂNG TRỌNG ĐƠN THUẦN TRONG PHẪU THUẬT CẮT TRĨ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HÓC MÔN, NĂM 2010 Nguyễn Văn Tân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Những biến chứng của gây tê tủy sống hiện nay vẫn là mối quan tâm hàng đầu của các nhà lâm sàng. Trong đó, những biến chứng có liên quan đến liều lượng thuốc tê tủy sống. Nếu chúng ta giảm liều thuốc tê tủy sống sẽ tránh được các biến chứng, góp phần nâng cao chất lượng điều trị. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống với Bupivacaine tăng trọng liều thấp phối hợp Fentanyl và Marcain tăng trọng đơn thuần trong phẫu thuật cắt trĩ. Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sang tại Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Hóc Môn từ tháng 04/2010 đến tháng 10/2010, chúng tôi đã nghiên cứu 60 trường hợp gây tê tủy sống trong phẫu thuật cắt trĩ, được chia làm 2 nhóm: 30 ca gây tê tủy sống với Marcain đơn thuần 10mg (nhóm 1) và 30 ca gây tê với Bupivacaine liều 6mg phối hợp 25mcg Fentanyl (nhóm 2). Kết quả: Kết quả tê tốt với 60/60 Trường hợp ở cả 2 nhóm. Nhóm 1: tai biến 17(56,7%), trong đó tụt hyết áp 8(26,7%), mức tê cao, liệt vận động 30/30 (100%) trường hợp, lượng dịch truyền sử dụng nhiều (510±289,292ml) và nhóm 2: Không có tai biến 29(96,7%), chỉ có 1(3,3%) trường hợp ngứa, mức tê thấp, ít liệt vận động, thời gian giảm đau kéo dài, lượng dịch truyền sử dụng ít(280±112,648ml). Kết luận: Gây tê tủy sống với Marcain tăng trọng liều thấp phối hợp Fentanyl vẫn đảm bảo hiệu quả cho nhu cầu phẫu thuật cắt trĩ, huyết động học ổn định, giảm các tác dụng phụ, ít liệt vận động và kéo dài thời gian giảm đau hậu phẫu. Từ khóa: Gây tê tủy sống với Bupivacaine liều thấp. ABSTRACT TO COMPARE EFFECT OF SPINAL ANESTHESIA WITH LOW DOSE OF MARCAIN HEAVY TO COMBINE FENTANYL AND SINGLE DOSE OF MARCAIN HEAVY IN HAEMORRHOIDAL SURGERY AT GENERAL HOSPITAL OF HOCMON AREA, YEAR 2010 Nguyen Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 68 - 76 Background: Complications of spinal anesthetic now is still the first interest of clinicians. in those, complications are related to the dose of spinal anesthetic. if we reduce dose of spinal anesthetic will avoid complications to patient, contribute to improving the quality of treatment. Objection: To evaluate effect of spinal anesthesia with low dose of Marcain heavy to combine Fentanyl and single dose of Marcain heavy in haemorrhoidal surgery. Method: clinical intervention study. At general hospital of Hocmon area, from April 2010 to October 2010, we performed on 60 patients with spinal anesthesia in haemorrhoidal surgery, patients were divided into two * Bệnh viện ĐKKV Hóc Môn – Khoa PTGMHS Tác giả liên lạc: BS.CKI. Nguyễn Văn Tân ĐT: 0908446967 Email: bacsivantan@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 69 groups: 30 patients were performed spinal anesthesia with single dose of Marcain heavy 10mg (Group 1) and 30 patient were performed spinal anesthesia with dose of Marcain heavy 6mg to combine Fentanyl 25mcg (Group 2). Result: The result of anesthesia was good with 60/60 patients in both of groups. Group 1: side effects: 17(56.7%), low blood pressure 8(26.7%), the sensory level was elevated high, were motor blocks patients 30/30 (100%), much volume of fluid used(510±289.292ml) and Group 2: no side effects patients 29 (96.7%), only one had itch 1(3.3%), reduced the sensory block level, prolonged duration of sensory, less volume of fluid used (280±112,648ml). Conclusion: The spinal anesthesia with low dose Marcain heavy combine Fentanyl to still ensure good effect in haemorrhoidal surgery, less haemodynamic changes and side effects, less motor blocks and prolong the relieved pain time in post operation. Key words: Low- dose Bupivacaime in spinal anesthesia. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây Bệnh viện Đa Khoa Khu vực Hóc Môn luôn phát triển không ngừng và có nhiều tiến bộ trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Về mặt phẫu thuật đã thực hiện được nhiều loại phẫu thuật bước đầu mang lại thành công đáng kể. Song phương pháp vô cảm cho phẫu thuật cũng có những bước cải tiến. Phương pháp vô cảm vùng gây tê tủy sống được áp dụng cho phần lớn các phẫu thuật ngoại tổng quát, chỉnh hình, sản phụ khoa, do kỹ thuật tê tủy sống tương đối đơn giản, tỉ lệ thành công cao, tránh được các biến chứng gây mê, người bệnh tỉnh táo, hợp tác tốt. Riêng trong phẫu thuật cắt trĩ, chúng tôi cũng áp dụng phương pháp tê tủy sống thay cho gây tê khoang cùng (Caudal).Vì kỹ thuật tê khoang cùng tương đối khó, tỷ lệ thành công thấp hơn tê tủy sống và có các tai biến về thần kinh. Tuy nhiên gây tê tủy sống với Marcain tăng trọng liều cao thường gây rối loạn huyết động học như tụt huyết áp, mạch chậm, lạnh run là những tai biến bất lợi đối với bệnh nhân lớn tuổi có bệnh tim mạch đi kèm. Giảm thấp liều Marcain có thể tránh được những tai biến, nhưng nếu giảm thật thấp liều Marcain để tránh biến chứng thì không đủ ức chế cảm giác đau, không bảo đảm vô cảm cho phẫu thuật. Trước đây trong phẫu thuật cắt trĩ, chúng tôi sử dụng Marcain tăng trọng liều từ 10-12- 15mg, kết quả tê rất tốt. Nhưng các tai biến thường xãy ra ở liều này là hạ huyết áp, mạch chậm, lạnh runChúng tôi phải truyền dịch nhiều và sử dụng thuốc vận mạch, bệnh nhân thường liệt chân trong vòng 3-4 giờ làm tăng thời gian nằm ở phòng hồi sức, làm cho bệnh nhân lo lắng, khó chịu và tốn thêm chi phí điều trị. Chúng tôi tham khảo nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy giảm liều thuốc tê Marcain và phối hợp với fentanyl có thể giảm được những tai biến đáng kể mà vẫn bảo đảm được vô cảm phẫu thuật và giảm đau như mong muốn(12,18,28,17). Điều chúng tôi trăn trở là làm sao giảm được liều thuốc tê nhằm hạn chế tối đa các biến chứng. Hơn nữa phẫu thuật cắt trĩ thời gian mổ tương đối ngắn (khoảng 30-60 phút)(12,18,28,3), yêu cầu phẫu thuật không cần mức tê cao, mà chỉ dãn cơ vùng hậu môn trực tràng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu sử dụng Marcain tăng trọng liều thấp phối hợp Fentanyl trong phẫu thuật cắt trĩ với mong muốn giảm thiểu tối đa các tai biến mà vẫn bảo đảm được phẫu thuật, mang lại hiệu quả và chất lượng điều trị ngày càng tốt hơn. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát So sánh hiệu quả gây tê tủy sống với Marcain 0,5% tăng trọng liều thấp phối hợp Fetanyl và Macain 0,5% tăng trọng đơn thuần trong phẫu thuật cắt trĩ. Mục tiêu chuyên biệt Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống với Marcain 0,5% tăng trọng liều thấp phối hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 70 Fentanyl. Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống với Marcain 0,5% tăng trọng đơn thuần. Đánh giá những tai biến của phương pháp. Qua đó có biện pháp xử trí kịp thời nâng cao chất lượng điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu + Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật cắt trĩ tại Bệnh viện ĐKKV Hóc Môn. - Được chọn ngẫu nhiên chia làm 2nhóm: M6: 6mg Marcain + 25mcg fentanyl M10: 10mg Marcain - Không có chống chỉ định tê tủy sống + Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh có chống chỉ định tê tủy sống - Bệnh lý về cột sống - Nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng quanh vùng tê Mẫu nghiên cứu: ( ) ( ) 71,2735,0 95,005,06,04,028,1)775,0(225,0296,1 2 2 = ×+×+× =n Nghiên cứu này cần ít nhất 28 bệnh nhân cho mỗi nhóm. Do vậy chúng tôi chọn cỡ mẫu 60 bệnh nhân cho nghiên cứu là hợp lý. Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 04 năm 2010 đến tháng 10 năm 2010 - Địa điểm nghiên cứu: khoa Phẫu Thuật- Gây Mê Hồi Sức Bệnh viện ĐKKV Hóc Môn. Phuơng tiện - vật liệu nghiên cứu Dụng cụ: Hộp tê tủy sống có khăn lổ vô trùng Kim tê tủy số 25G của Bbraun Bơm tiêm 3ml Thuốc men: Dung dịch Betadin 10% sát trùng da vùng tê Dịch truyền LactatRinger, NaCl 0,9%. Thuốc tê Marcain Spinal Heavy 0,5% của AstraZeneca Fentanyl, Ephedrin, Atropin, Pethidin Máy Monitor theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 Dữ liệu nghiên cứu - Tuổi, giới - Cân nặng, chiều cao - Vị trí tê - Thời gian bắt đầu tác dụng - Thời gian tác dụng - Mức tê và độ liệt - Kết quả mang lại - Lượng dịch truyền và thuốc sử dụng trong phẫu thuật - Tai biến xãy ra trong và sau phẫu thuật. Phương pháp thực hiện - Đánh giá bệnh nhân tiền phẫu: khám lâm sàng, cận lâm sàng đầy đủ. - Giải thích cho bệnh nhân về gây tê tủy sống và đồng ý gây tê. - Ngày mổ được chuẩn bị tâm lý để hợp tác tốt. - Bệnh nhân được bốc thăm ngẫu nhiên. Nếu số chẳn sẽ gây tê tủy sống với 10mg Marcain 0,5% tăng trọng đơn thuần, nếu số lẽ sẽ gây tê tủy sống với 6mg Marcain 0,5% tăng trọng + 25mcg Fentanyl. - Tiến hành đặt đường truyền bằng dung dịch LactatRinger. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 71 - Đặt Monitor theo dõi. - Tiến hành gây tê tủy sống. - Sau gây tê cho bệnh nằm tư thế sản khoa, theo dõi sát bệnh nhân, ghi lại những diễn biến trong và sau mổ vào phiếu thu thập dữ liệu. Thu thập và xử lý số liệu Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào mẫu nghiên cứu, thu thập dữ liệu được ghi nhận vào mẫu thu thập dữ liệu thống nhất. -Trước khi tiến hành thủ thuật bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 bằng máy Monitor. - Sau khi bơm thuốc tê bệnh nhân được theo dõi: + Theo dõi Mạch, nhịp thở, SpO2 liên tục, theo dõi HA mỗi 2-5 phút cho đến khi kết thúc phẫu thuật và mỗi 15-30 phút cho đến khi chuyển trại. Ghi nhận tụt huyết áp, mạch chậm, giảm SpO2. Tụt huyết áp khi huyết áp tâm thu giảm ≥ 20% trị số ban đầu hay huyết áp tâm thu giảm < 90mmHg, chậm nhịp tim khi nhịp tim giảm > 20% trị số ban đầu hay giảm dưới 50 nhịp/ phút. + Ghi nhận thời gian tác dụng của thuốc tê từ sau khi bơm thuốc tê đến khi phục hồi cảm giác, vận động. + Đánh giá mức độ cảm giác dựa vào nghiệm pháp Pin prick(18,2,6,10). + Đánh giá thời gian liệt vận động và độ liệt dựa theo thang điểm Bromage(3,15,16,23): Độ 0 Cử động bình thường Độ 1 Cử động yếu hông, có thể cử động gối và mắt cá chân Độ 2 Không cử động được hông và gối, có thể cử động mắt cá chân Độ 3 Liệt hoàn toàn, không thể cử động các khớp chân + Đánh giá kết quả tê: dựa vào thang điểm đau VAS(18,4,17,2,6,10,14) (Visual Analog Scale): Tốt: hoàn toàn không đau, không cần cho thêm thuốc Trung bình: than đau ít, cần cho thêm 50- 100μg Fentanyl. Thất bại: bệnh nhân không chịu được phải chuyển gây mê. + Ghi nhận số lượng dịch truyền, Ephedrine sử dụng để nâng huyết áp. + Ghi nhận lượng Atropin sử dụng để nâng nhịp tim. + Ghi nhận dấu hiệu buồn nôn, nôn, lạnh run, ngứa, bí tiểu Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 12.0(9). Có ý nghĩa thống kê p<0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao Bảng 1: So sánh tuổi, giới, cân nặng, chiều cao Đặc điểm M10 M6+F Nam 15 (50%) 15 (50%) Giới Nữ 15 (50%) 15 (50%) Tuổi 43 ± 15,118 40,03 ± 12,864 Cân nặng 55,73 ± 9,258 55,53 ± 7,144 Chiều cao 159,53 ± 7,109 159,17 ± 7,120 Nhóm M10 có tỉ lệ nam/nữ: 15/15, nhóm M6 + F có tỉ lệ nam/nữ: 15/15. Tỉ lệ phân bố Nam và nữ ở 2 nhóm là bằng nhau. Nhóm M10, tuổi nhỏ nhất là 20, tuồi lớn nhất là 74, tuổi trung bình là 43±15,118. Nhóm M6 + F, tuổi nhỏ nhất là 16, tuổi lớn nhất là 65, tuổi trung bình là 40,03 ± 12,864. Nhóm M10, cân nặng nhỏ nhất là 40kg, lớn nhất là 85kg, cân nặng trung bình là 55,73 ± 9,258. Nhóm M6 + F, cân nặng nhỏ nhất là 40kg, lớn nhất là 66kg, cân nặng trung bình là 55,53 ± 7,144. Nhóm M10, chiều cao nhỏ nhất là 145cm, chiều cao lớn nhất là 172cm, chiều cao trung bình là 159,53±7,109. Nhóm M6+F, chiều cao nhỏ nhất là 145cm, chiều cao lớn nhất là 170cm, chiều cao trung bình là 159,17±7,120. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 72 Bệnh lý đi kèm Bảng 2: So sánh bệnh lý đi kèm Bệnh lý đi kèm M10 M6+F Không bệnh lý 22(73,3%) 27(90%) Tăng huyết áp 8(26,7%) 3(10%) Nhóm M10: có 8(26,7%) tăng hyết áp, 22(73,3%) không có bệnh lý đi kèm Nhóm M6+F: có 3(10%) tăng hyết áp, 27(90%) không có bệnh lý đi kèm. Phân loại ASA Bảng 3: Phân loại ASA Phân loại ASA M10 M6+F ASA I 22 (73,3%) 27 (90%) ASA II 8 (26,7%) 3 (10%) - Nhóm M10, ASA I: 22(73,3%), ASA II: 8(26,7%). - Nhóm M6+F, ASA I: 27(90%), ASA II: 3(10%). Độ trĩ Bảng 4: Chẩn đoán độ trĩ Độ trĩ M10 M6+F Độ 2 4 (13,3%) 4 (13,3%) Độ 3 23 (76,7%) 23 (76,7%) Độ 4 3 (10%) 3 (10%) Hai nhóm chẩn đoán độ trĩ có tỉ lệ tương đương nhau. Vị trí tê Trong 2 nhóm, đa số các trường hợp vị trí tê là L4-L5 đường giữa một cách dễ dàng. Duy nhất có 1 trường hợp cân nặng 85kg ở nhóm M10, chúng tôi chọc dò L4-L5 đường giữa và đường bên rất khó không thể thực hiện được, nên chúng tôi chọc dò L3-L4 đường bên. Thời gian phẫu thuật Bảng 5: So sánh thời gian phẫu thuật Thời gian M10 M6+F Thời gian phẫu thuật 39 ± 13,025 35, 83 ± 8,816 - Nhóm M10, thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 25 phút, dài nhất là 75 phút, thời gian phẫu thuật trung bình là 39 ± 13,025 phút. Nhóm M6 + F, thời gian phẫu thuật ngắn nhất 15 phút, dài nhất là 60 phút, thời gian phẫu thuật trung bình là 35,83 ± 8,816 phút. Thời gian tác dụng, thời gian liệt vận động Bảng 6: So sánh thời gian tác dụng, thời gian liệt vận động Thời gian M10 M6+F p Thời gian tác dụng 143,27 ± 40,208 200,53 ± 38,349 < 0,001 Thời gian liệt vận động 119,67 ± 37,668 59,50 ± 33,620 <0,001 Nhóm M10, thời gian tác dụng trung bình là 143,27 ± 40,208 phút, thời gian liệt vận động là 119,67 ± 37,668 phút. Nhóm M6+F, thời gian tác dụng trung bình là 200,53 ± 38,349 phút, thời gian liệt vận động là 59,50 ± 33,620 phút. Độ liệt vận động Bảng 7: So sánh độ liệt vận động Độ liệt vận động M10 M6+F p Độ 0 0 20 (66,7%) Độ 1 0 10 (33,3%) Độ 2 7 (23,3%) 0 Độ 3 23 (76,7%) 0 <0,001 Nhóm M10, liệt độ 2: 7 (23,3%) và độ 3: 23 (76,7%), không có bệnh nhân nào cử động bình thường. Nhóm M6+F, liệt độ 1: 10 (33,3%) và 20 (66,7%) bệnh nhân cử động bình thường. Mức tê Bảng 8: So sánh mức tê Mức tê M10 M6+F p D8 1 (3,3%) 0 D9 6 (20%) 0 D10 23 (76,7%) 16 (53,3%) D11 0 12 (40%) D12 0 2 (6,7%) 0,001 Nhóm M10 có mức tê cao từ D10 trở lên D8, Nhóm M6+Fcó mức tê thấp hơn từ D10 trở xuống D12. Kết quả tê Bảng 9: So sánh kết quả tê Kết quả tê M10 M6+F Tốt 30 (100%) 30 (100%) Trung bình 0 0 Kém 0 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 73 Cả hai nhóm đều đạt kết quả tê tốt 30/30 (100%) các trường hợp, không có trường hợp nào đạt kết quả trung bình hoặc kém. Tai biến Bảng 10: So sánh tai biến Tai biến M10 M6+F p Không tai biến 13 (43,3%) 29 (96,7%) Tụt huyết áp 8 (26,7%) 0 Mạch chậm 3 (10%) 0 Lạnh run 5 (16,7%) 0 Nôn 1 (3,3%) 0 Buồn nôn 0 0 Ngứa 0 1(3,3%) <0,001 Nhóm M10, chỉ có 13(43,3%) trường hợp không tai biến. Trong khi nhóm M6+F có đến 29(96,7%) trường hợp không tai biến. Số lượng dịch truyền Bảng 11: So sánh sử dụng dịch truyền Dịch truyền M10 M6+F p Số lượng dịch truyền 510±289,292ml 280±112,648ml <0,01 Nhóm M10, số lượng dịch truyền sử dụng ít nhất là 100ml, nhiều nhất là 1500ml, lượng dịch trung bình là 510 ± 289,292ml. Nhóm M6+F, số lượng dịch truyền sử dụng ít nhất là 100ml, nhiều nhất là 500ml, lượng dịch trung bình là 280 ± 112,648ml. Thuốc sử dụng Nhóm M10 + Có 8 trường hợp tụt huyết áp, chúng tôi xử trí bằng cách cho dịch chảy nhanh, sau đó huyết áp ổn định nên chúng tôi không dùng đến thuốc vận mạch. + Có 3 trường hợp mạch chậm, chúng tôi phải dùng Atropin tiêm tĩnh mạch. + Có 5 trường hợp lạnh run, chúng tôi xử trí bằng cách sử dụng Pethidin tiêm tĩnh mạch. + Có 1 trường hợp nôn nhưng tự giới hạn, nên chúng tôi không sử dụng thuốc chống nôn. + Có 7 trường hợp bệnh nhân lo lắng, nên chúng tôi sử dụng Midazolam an thần cho bệnh nhân. Nhóm M6+F + Không có tai biến xảy ra, có 1 trường hợp lo lắng, nên chúng tôi sử dụng Midazolam an thần cho bệnh nhân. + Chỉ có 1 trường hợp ngứa do tác dụng phụ của Fentanyl, nhưng cũng tự giới hạn. Do vậy chúng tôi không sử dụng thuốc gì thêm trong nhóm này. BÀN LUẬN Theo xu hướng phát triển của y học, ngày nay các thầy thuốc càng quan tâm đến chất lượng và hiệu quả của điều trị, đặc biệt đặt mục tiêu an toàn lên hàng đầu, hạn chế thấp nhất các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật. Do vậy không nằm ngoài xu hướng phát triển chung của y học, chúng tôi thực hiện nghiên cứu giảm liều thuốc tê Marcain (Bupivacain) và phối hợp với Fentanyl trong tê tủy sống nhằm hạn chế biến chứng cho bệnh nhân mà vẫn đảm bảo vô cảm tốt trong phẫu thuật cắt trĩ tại Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Hóc Môn. Từ tháng 04 năm 2010 đến tháng 10 năm 2010, tại khoa Phẫu thuật-Gây Mê Hồi Sức, chúng tôi đã thực hiện 60 trường hợp tê tủy sống trong mổ cắt trĩ. Được chia làm 2 nhóm nghiên cứu: Nhóm 1 gọi tắt là M10(Marcain heavy 0,5% 10mg), nhóm 2 gọi tắt là M6+F (Marcain heavy 0,5% 6mg + Fentanyl 25mcg).Từ kết quả đạt được trên, chúng tôi có những nhận xét như sau: - Trong đặc điểm mẫu nghiên cứu, có sự phân bố đồng đều về giới cả 2 nhóm: M10 (Nam/nữ: 15/15), M6+F (Nam/nữ: 15/15), về tuổi, chiều cao, cân nặng có chỉ số trung bình gần tương đương nhau, không có sự khác biệt về mặt thống kê. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 74 - Bệnh lý đi kèm: M10 (không bệnh lý đi kèm 22(73,3%), tăng huyết áp 8(26,7%). M6+F (không bệnh lý đi kèm 27(90%), tăng huyết áp 3(10%). - Phân loại ASA: M10 (ASA I: 22(73,3%), ASA II: 8(26,7%). M6+F(ASA I: 8(26,7%), ASA II: 3(10%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa về mặt thống kê. - Chẩn đoán độ trĩ giữa 2 nhóm có tỉ lệ tương đương nhau, không có sự khác biệt. - Thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm gần tương đương nhau, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. - Thời gian tác dụng: M10 thời gian tác dụng trung bình 143,27 ± 40,208 phút, M6+F thời gian tác dụng trung bình 200,53 ± 38,349 phút. Sự khác biệt trên có ý nghĩa về mặt thống kê p < 0,001. Việc phối hợp Fentanyl trong tê tủy sống làm tăng tác dụng ức chế cảm giác đau, do đó làm tăng thời gian giảm đau hậu phẫu. Thời gian tác dụng của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Lê Thị Hồng Hoa(12) với liều Marcain 4mg + Fentanyl 25mg thời gian tê 205,6 ± 19,4 phút, nhưng cao hơn tác giả Vũ Kim Long(8) với liều Marcain 5mg thời gian tê 137,8 ± 14,4 phút. Kết quả này khẳng định lợi ích của việc phối hợp thêm Fentanyl trong tê tủy sống. - Thời gian liệt vận động: M10 thời gian liệt trung bình 119,67 ± 37,668 phút, M6+F thời gian liệt trung bình 59,50 ± 33,620 phút. Sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê p <0,001. Việc giảm liều thuốc tê làm giảm thời gian liệt vận động, sớm trả lại chức năng vận động bình thường, giảm thời gian nằm lâu hậu phẫu. - Độ liệt vận động theo thang điểm Bromage(3,2,10,14): M10 không có bệnh nhân nào không bị liệt vận động, liệt độ 2 là 7 (23,3%), liệt hoàn toàn 2 chân là 23 (76,7%). M6+F có 20 (66,7%) không bị liệt vận động, 10 (33,3%) chỉ liệt ở độ 1. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p <0,001. Tỉ lệ bệnh nhân cử động bình thường cao nhiều so với nhóm sử dụng Marcain liều cao đơn thuần. Do vậy bệnh nhân bớt lo lắng và an tâm hơn. - Mức tê: M10 có mức tê cao hơn M6+F, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,001. Kết quả trên cho thấy ở liều cao Marcain 10mg đơn thuần mức tê cao đa số các trường hợp mức tê D10 (ngang rốn) 23 (76,7%) và D9: 6 (20%), D8: 1 (3,3%) (trên rốn), thực sự mức tê cao như trên là không cần thiết vì yêu cầu phẫu thuật mổ cắt trĩ chỉ cần mức tê thấp. - Kết quả tê đều đạt tốt ở cả hai nhóm cho thấy việc giảm liều thuốc tê vẫn bảo đảm được yêu cầu vô cảm để phẫu thuật. - Về tai biến(21,11), kết quả nghiên cứu cho thấy M10 xãy ra tai biến đáng kể. Tụt huyết áp 8 (26,7%), mạch chậm 3 (10%), lạnh run 5 (16,7%), nôn 1 (3,3%). M6+F 29 (96,7%) không xảy ra tai biến, chỉ có 1(3,3%) bị ngứa nhưng tự khỏi. Sự khác biệt trên có ý nghĩa thống kê p<0,001. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hồng Hoa(12), tỉ lệ tụt huyết áp ở liều Marcain 10mg là 43,6%, tụt huyết áp ở liều Marcain 4mg + Fentanyl 25mcg là 5,1%. Nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ tụt huyết áp M10 26,6% thấp hơn tác giả Lê Thị Hồng Hoa(12) và ở M6+Fcủa chúng tôi không có trường hợp nào tụt huyết áp và có 1 (3,3%) trường hợp ngứa do tác dụng phụ của Fentanyl Với tác giả Lê Thị Hồng Hoa(12) thì tỉ lệ ngứa là 12,8% cao hơn so với chúng tôi. Với kết quả này của chúng tôi, chứng tỏ việc giảm liều thuốc tê sẽ giảm đi tai biến đáng kể. - Lượng dịch truyền cũng có sự khác biệt giữa 2 nhóm. M10 xảy ra tai biến tụt huyết áp nên sử dụng lượng dịch nhiều hơn để nâng huyết áp. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,01. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 75 - Thuốc sử dụng: M10 có 8 trường hợp tụt huyết áp, chúng tôi xử trí cho dịch chảy nhanh. Sau đó huyết áp ổn định nên chúng tôi không dùng đến thuốc vận mạch, Có 7 trường hợp bệnh nhân lo lắng, nên chúng tôi sử dụng Midazolam an thần cho bệnh nhân, 5 trường hợp lạnh run, chúng tôi xử trí bằng cách sử dụng Pethidin tiêm tĩnh mạch. Nhóm M6+F không có tai biến xảy ra, có 1 trường hợp lo lắng nên chúng tôi sử dụng Midazolam an thần cho bệnh nhân, 1 trường hợp ngứa tự giới hạn, do vậy chúng tôi không sử dụng thuốc gì thêm trong nhóm này. Từ kết quả trên chúng tôi thấy phải sử dụng thuốc ở nhóm M10 nhiều hơn nhóm M6+F. Tuy nhiên sự khác biệt về sử dụng thuốc giữa 2 nhóm không có ý nghĩa về mặt thống kê. Tóm lại, việc phối hợp Fentanyl với Marcain tăng trọng liều thấp trong phẫu thuật cắt trĩ vẫn bảo đảm yêu cầu vô cảm cho phẫu thuật, an toàn cho bệnh nhân, đạt mức tê thấp, ít liệt vận động, huyết áp ổn định, giảm được các tác dụng phụ, giúp bệnh nhân thoải mái, thời gian giảm đau kéo dài, vận động sớm sau mổ, rút ngắn thời gian nằm tại phòng hồi sức, chuyển trại sớm, rút ngắn thời gian điều trị, giảm lượng dịch truyền và thuốc men nên cũng giảm chi phí điều trị đáng kể. Như vậy chúng tôi thấy rằng sử dụng liều Marcain 0,5% + Fentanyl 25mcg là liều có thể chọn lựa áp dụng cho tất cả bệnh nhân phẫu thuật cắt trĩ tại Bệnh viện Đa Khoa Khu vực Hóc Môn. KẾT LUẬN Mục tiêu hàng đầu trong lĩnh vực gây mê hồi sức là việc chọn lựa liều thuốc thích hợp đủ bảo đảm yêu cầu vô cảm và an toàn trong phẫu thuật. Do vậy gây tê tủy sống với Marcain 0,5% tăng trọng 6mg phối hợp với Fentanyl 25mcg rất thích hợp trong phẫu thuật cắt trĩ vì các ưu điểm: mức tê thấp, ít liệt vận động, huyết áp ổn định, giảm đáng kể các tai biến và tác dụng phụ, thời gian giảm đau kéo dài, bệnh nhân vận động sớm, giảm thời gian nằm tại phòng hồi sức, chuyển trại sớm và giảm chi phí điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brown DL. (2002). Spinal. Epidural and Caudal anest vol 2, Churchill Livingstone: 1491 – 1519. 2. Burash PG, Cullen BF, Stoeltioug RK (1993). Epidural and Spinal Handbook of clinical anesthesia, second edition, Lippincott, Philadelphia (1993): 221- 237. 3. Choi DH Ahn, Kim MH (2002). Bupivacain- Spring effect of fentanyl spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med, 25(3): 240- 345. 4. Công Quyết Thắng (2002). Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng. Bài giảng gây mê hồi sức tập II. Nhà xuất bản y học: 44-83. 5. Cousins MJ and Bridenbaugh PO (1998). Spinal neural blocked. Neural blocked in clinical anesthesia, Lippincott, Philadelphia: 203-241. 6. Danelli G, Zangrillo A, Nucera D, Giorgri E, Senator R, Casati A (2001). The minimum effect dose of 0,5% hyperbaric spinal Bupivacain for cesarian section. Minerva Anesterol, 67(7-8): 573-577. 7. Đào Văn Phan (2001). Thuốc tê, thuốc mê. Dược lý học. Nhà xuất bản y học: 131- 145. 8. Dewan DM, Hood DD (1997). Practice Obstetric anesthesia. WB Sauders company: 125- 155. 9. Hoàng Trọng (2002). Xử lý số liệu với SPSS for Window. Nhà xuất bản thống kê: 65-67. 10. Kleinman W (2002). Spinal, Epidural, and Caudal Blocks. Clinical Anesthesiology, third edition, McGaw-Hill: 253 – 281. 11. Lê Đức Dũng (2002). Gây tê tủy sống những tai biến, biến chứng thường gặp và cách xử trí. Luận văn thạc sĩ y khoa. Đại hoc y dược TP. HCM 12. Lê Thị Hồng Hoa, Nguyễn Văn Chừng (2004). Gây tê tủy sống với Bupivacain trong mổ cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến, Tạp chí Y học chuyên đề hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 21, NXB Y học. TPHCM: 58 – 63. 13. Longnecker DE, Tnker JH, Morgan GE (1998). Principles and practice 2nd Ed, Mosby: 17-74, 187-234. 14. Molnar R and May CM (1998). Pian – Sm Clinical Anesthesia Proceduces of the Massachusetts General Hospital, fifth edition. pinal, Epidural, and Caudal Anesthesia. Philadelphia: 242 – 263. 15. Morgan GE, Mikhail MS and Murray MJ (2002). Local anesthetics. Clinical Anesthesiology, third edition, McGraw- Hill (2002): 233 –241. 16. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. (2002). Clinical Anesthesiology 3rd Ed Mc Graw-hill: 182-233. 17. Nguyễn Đặng Thùy Trang, Nguyễn Văn Chừng (2001). Gây tê tủy sống với Bupivacain tăng trọng. Tạp chí y học TP.HCM. Đai học y dược TP.HCM, Tập 5(4): 38- 41. 18. Nguyễn Ngọc Hoàng (2004). Gây tê tủy sống bằng Bupivacain liều thấp kết hợp với Fentanyl trong mổ lấy thai. Nội san sản phụ khoa Bình Dương: 343-349. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 76 19. Nguyễn Quang Quyền (1999). Giải phẫu cột sống. Bài giảng giải phẫu học tập II. Nhà xuất bản y học TP Hồ Chí Minh: 7- 17. 20. Nguyễn Văn Chừng (2004). Sử dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi sức. Nhà xuất bản Y học TP. HCM: 148- 151, 210- 216. 21. Nguyễn Văn Chừng (2009). Bài giảng gây mê hồi sức cơ bản. Nhà xuất bản y học TP. HCM: 137- 149. 22. Phạm Đông An, Nguyễn Văn Chừng (2004). Hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hổn hợp Marcain và Fentanyl trong mổ lấy thai. Nhà xuất bản y học TP.HCM: 5-58. 23. Phùng Xuân Bình (1998). Các dịch cơ thể. Sinh lý học tập I. Nhà xuất bản y học: 157-165. 24. Riegler FX (1998). Spinal anesthesia. Priciples and practice of anesthesiology, Second edition, vol 2, Library of Congress, Philadelphia: 1363 – 1391. 25. Rubin P. (2003). Spinal anesthesia. Principles and practice of regional anesthesia,Third edition, Churchill Livingstone: 125 – 137 26. Sinatra RS, Swamidoss CP (1998). Spinal and epidural opioids. Priciples and practice of anesthesiology, second edition, vol 2, Library of Congress, Philadelphia: 1511-1545. 27. Sweitzer BJ and Pilla M (1998). Local anesthetics. Clinical Anesthesia Proceduces of the Massachusetts General Hospital, fifth edition, Lippincott, Philadelphia: 233-241. 28. Vũ Văn Kim Long, Nguyễn Văn Chừng, Phan Thị Hồ Hải (2006). Tê tủy sống với Bupivacain tăng trọng liều thấp và fentanyl trong mổ cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến. Tạp chí y học TP.HCM, tập 10, phụ bản số 1: 8- 13. 29. Wildsmith JAW (1996). Local anesthetic agents. Textbook of anesthesia, third edition, Churchi Livingstone (1996): 227 – 238.