Sốt xuất huyết dengue ở trẻ sơ sinh: Báo cáo 3 trường hợp

Chuyên đề Nhi Khoa 1 SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ SƠ SINH: BÁO CÁO 3 TRƯỜNG HỢP Dương Tấn Hải, Trần Thị Hoa Phượng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm siêu vi Dengue thường gặp ở các nước nhiệt đới như Việt Nam. Nhiễm siêu vi Dengue có thể gặp ở mọi lứa tuổi trong vùng dịch lưu hành. Có ít nhất 17 trường hợp sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh đã được báo cáo, chủ yếu ở Thai Lan. Mô tả 3 trường hợp: Cả 3 trường hợp (2 trai, 1 gái) đều ở lứa tuổi sơ sinh. Sốt liên tục từ 4 – 5 ngày, xuất huyết da vào ngày 4-5 của bệnh. Tiểu cầu máu giảm dần và đạt <20.000/ml vào các ngày thứ 4-5. NS1_Dengue (+), IgM_Dengue(+), IgG_Dengue(-). Cả 3 trường hợp đều được chẩn đoán là nhiệm trùng sơ sinh và điều trị kháng sinh lúc nhập viện. Sau khi có chẩn đoán xác định (NS1 (+) và IgM(+)) cả 3 được ngưng kháng sinh. Hai trường hợp được truyền tiểu cầu vì tiểu cầu < 20.000/ml. Kết luận: Sốt xuất huyết sơ sinh khó phân biệt với nhiễm trùng sơ sinh. Nên nghi ngờ sốt xuất huyết sơ sinh ở trẻ sơ sinh có sốt 3-4 ngày liên tục, tổng trạng tốt, tiểu cầu giảm và các xét nghiệm tầm soát nhiễm trùng khác đều bình thường. ABSTRACT NEONATAL DENGUE HEMORRHAGIC FEVER: REPORT 3 CASES Duong Tan Hai, Tran Thi Hoa Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 57 - 61 Introduction: Dengue infection is hyperendemic in tropical countries especially in Vietnam. Dengue infections can occur during life. There were at least 17 cases of neonatal dengue hemorrhagic fever reported especially in Thailand. Case report: All three cases were newborn, 2 boys and 1 girl. Fever last for 4-5 days, petechiae appeared at the 4 - 5th day. The platelet count decreased gradually to under 20,000/ml. NS1_Dengue (+), IgM_Dengue(+), IgG_Dengue(-).All three cases were diagnosed neonatal infections and treated with antibiotic at the administration and stop antibiotic after NS1 (+) và IgM(+). Two cases had platelet transfusion because of platelet count < 20,000/ml. Conclusion: It is very difficult to distinguish between neonatal dengue hemorrhagic fever and neonatal bacterial infection. We should suspect of neonatal dengue hemorrhagic fever if the neonate had fever lasting for 3-4 days, low platelete count, but good overal condition and other tests for bacterial infection were normal. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt Dengue là bệnh nhiễm trùng cấp tính gây ra do 4 týp huyết thanh của siêu vi Dengue. Sốt Dengue được đặc trưng bởi sốt 2 pha, đau cơ, nhức đầu, đau những phần khác của cơ thể, xuất huyết, hạch to và giảm bạch cầu máu. Trong hầu hết các trường hợp sốt Dengue tự khỏi. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nó sẽ diển tiến đến sốt xuất huyết Dengue và sốc sốt xuất huyết Sengue. Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh lý nặng được đặc trưng bởi các bất thường về cầm máu và tăng tính thấm thành mạch, và khi diễn tiến nặng có thể dẫn đến sốc sốt xuất huyết Dengue. Sốc sốt xuất huyết Dengue là một dạng của sốc giảm thể tích, trên lâm sàng nó liên quan đến tình trạng cô đặc máu và có thể tử vong nếu không xử trí thích hợp(8). Sốt xuất huyết Dengue hiếm gặp ở trẻ em nhũ nhi đặc biệt là trẻ sơ sinh. Tuy nhiên những năm gần đây có nhiều báo cáo về sốt xuất huyết ở trẻ sơ sinh như báo cáo của S.P. Choudhry và cộng sự năm 2003 về 4 trường hợp sốt xuất huyết ở trẻ sơ sinh(3), báo cáo của T. Boussemart và cộng sự(1) về 2 trường hợp sốt xuất huyết ở trẻ * Bệnh viện Nhi Đồng 2 Chuyên đề Nhi Khoa 2 sơ sinh được lây truyền từ trong bụng mẹ khi mang thai. Tuy nhiên ở Việt Nam đến thời điểm này chưa có báo cáo nào về sốt xuất huyết ở trẻ sơ sinh nên chúng tôi báo cáo 3 trường hợp sốt xuất huyết sơ sinh được ghi nhận được tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 2. Trường hợp 1 Bé trai tên Hà Đình K. 11 ngày tuổi, ngụ tại 22/34 ấp Đông Chiêu, Tân Đông Hiệp, huyện Dĩ An, tỉnh Bình Dương., nhập viện vì sốt 01 ngày. Con 2/2, sinh thường, đủ tháng, CNLS 2400gr. Không không ghi nhận tiền căn sốt hay phát ban ở mẹ. Khám lúc nhập viện chỉ ghi nhận triệu chứng sốt 380C. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường. Bé được theo dõi nhiễm trùng sơ sinh muộn, được làm các xét nghiệm huyết đồ, CRP, cấy máu, cấy nước tiểu. Các xét nghiệm này đều bình thường. Bé được điều trị Claforan và ampicilline. Từ ngày 1 đến 4 của bệnh bé vẫn sốt liên tục, nhiệt độ cao nhất là 39,50C. Tổng trạng vẫn tốt, bú tốt. Gan to dần (3 cm dưới bờ sườn phải vào ngày 4) và xuất hiện chấm xuất huyết da. Huyết động ổn định. Tiểu cầu máu giảm dần đến 32900/mm3 vào ngày thứ 4 của bệnh. Đến giai đoạn này chúng tôi nghi ngờ bé bị sốt xuất huyết nên cho làm xét nghiệm NS1 và Elisa chẩn đoán Dengue. Kết quả trả về NS1 (+) và IgM(+), IgG(-). Ngày thứ 5 của bệnh bé hết sốt, chấm xuất huyết da và gan to nhiều hơn. Tổng trạng tốt, huyết động ổn định. Tiểu cầu giảm 9210/mm3. Chẩn đoán xác định lúc này là sốt xuất huyết Dengue độ II ở trẻ sơ sinh. Bé được ngưng kháng sinh, truyền 01 đơn vị tiểu cầu và theo dõi sát sinh hiệu. Bệnh nhân xuất hiện hồng ban hồi phục vào ngày 6 của bệnh và giảm dần vào ngày 7. Tiểu cầu bệnh nhân hồi phục dần dần và xuất viện vào ngày thứ 10 của bệnh trong tình trạng tốt. Diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 Sốt 38,30C 390C 38,4 – 39,4 37 – 38,5 (-) (-) (-) Chấm xuất huyết (-) (-) (-) (+) (+) (+) (-) Gan Không to Không to Không to 3cm dbsp 5cm dbsp 5cm dbsp 3cm dbsp Ban hồi phục (-) (-) (-) (-) (-) (+) Giảm Bạch cầu/ml 11200 9670 7340 8560 7280 11000 11900 Hct 37% 36% 36% 36% 33% 29,6% 30% Tiểu cầu 25400 0 14100 0 72300 32900 9210 71000 18400 0 NS1 (+) (+) Elisa IgM(+) IgG(-) Chẩn đoán T/d Nhiễm trùng sơ sinh muộn Sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh. Điều trị Kháng sinh Ngưng kháng sinh. Truyền 01 đơn vị tiểu cầu Siêu âm bụng vào ngày thứ 4 của bệnh: gan to 78mm, túi mật vách dày, dịch ổ bụng lượng ít. Các xét nghiệm cấy máu, nước tiểu, dịch não tủy, chức năng gan, thận, đông máu toàn bộ trong giới hạn bình thường. Elisa dengue của mẹ bé: IgM(-), IgG(+). Trường hợp 2 Bé trai tên Phạm Trong H, 21 ngày tuổi, ngụ tại 93 đường số 1, Phú Bình, khu phố 2, quận 9, HCM. Con 1/1, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sanh 3200 gram. Không ghi nhận sốt hay phát ban ở mẹ bé. Bệnh 2 ngày với sốt cao liên tục 390C, không ho, không sổ mũi, bú tốt. Khám lúc nhập viện chỉ ghi nhận triệu chứng sốt. Tổng trạng tốt, sinh hiệu ổn. Bé được chẩn đoán theo dõi nhiễm trùng sơ sinh muộn. Bé được làm các xét nghiệm huyết đồ, CRP, cấy máu, cấy nước tiểu. Các xét nghiệm này đều bình thường. Bé được điều trị Claforan và amikacine. Từ ngày thứ 2 đến thứ 5 của bệnh bé vẫn sốt cao liên tục, xuất hiện xuất huyết da vào ngày thứ 4 của bệnh, gan to 3 cam dưới bờ sườn phải. Chuyên đề Nhi Khoa 3 Huyết động ổn. Tiểu cầu giảm dần đến 69900/mm3. NS1-Dengue (+). Hct tăng đến 50%. Bé được chẩn đoán là sốt xuất huyết độ II ở sơ sinh. Được điều trị truyền dịch duy trì. Ngày thứ 6 của bệnh hct giảm còn 43%, tiểu cầu 33900/mm3. NS1_Dengue lần 2 (+), IgM_Dengue (+), IgG_Dengue (-). Bé được ngưng kháng sinh, truyền dịch duy trì và theo dõi sát sinh hiệu. Hct dần dần giảm về giá trị bình thường và tiểu cầu tăng dần. Bé được xuất viện trong tình trạng tốt sau 11 ngày theo dõi và điều trị. Tóm tắt diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Sốt 38- 390C 38,80C 38,30C 37 – 38,5 (-) Chấm xuất huyết (-) (-) (+) (+) (+) Gan Không to Không to 3cm dbsp 3cm dbsp 3cm dbsp Ban hồi phục (-) (-) (-) (-) (-) Bạch cầu/ml 4520 5280 5200 5110 6870 Hct 38,7% 37,2% 38,9% 50% 43% Tiểu cầu 140000 175000 123000 69900 33900 NS1 (+) (+) Elisa IgM(+) IgG(-) Chẩn đoán T/d Nhiễm trùng sơ sinh muộn Sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh. Điều trị Kháng sinh Ngưng kháng sinh. Các xét nghiệm: cấy máu, dịch não tủy, nước tiểu, CRP, đông máu toàn bộ, chức năng gan, chức năng thận trong giới hạn bình thường Trường hợp 3 Bé gái con bà Phạm Thị H, 3 ngày tuổi, con 2/2, sinh thường, đủ tháng. Ngụ tại 20/7 Bình Đường 2, An Bình, Dĩ An, Bình Dương. Nhập viện vì sốt. Sốt khởi phát lúc 1 ngày tuổi, sốt cao liên tục, bú kém. Sốt đến ngày thứ 3 thì nhập Bệnh viện Nhi Đồng 2. Mẹ bé sốt cao liên tục 5 ngày và có phát ban, ngưng sốt 2 ngày thì sanh bé. Khám lúc nhập viện ghi nhận sốt cao, không chấm xuất huyết, huyết động ổn, gan 1cm dưới bờ sườn phải. Bé được chẩn đoán là nhiễm trùng so sinh sớm. điều trị claforan, ampicilline, amikacine. Làm huyết đồ, cấy máu, chọc dò tủy sống, CRP với kết quả Hct 39%, tiểu cầu 62400/mm3, CRP bình thường. Bé được làm tiếp xét nghiệm NS1_Dengue và kết quả là NS1_Dengue (+). Ngày thứ 4 của bệnh (ngày thứ 2 sau nhập viện) IgM_Dengue (+), IgG_Dengue (-) bé được chẩn đoán sốt xuất huyết sơ sinh độ I, ngưng kháng sinh và theo dõi sát sinh hiệu. Ngày thứ 5 của bệnh bé được truyền 01 đơn vị tiểu cầu vì tiểu cầu giảm 12600/mm3 Đến ngày 8 của bệnh bé hết sốt, bạch cầu máu tăng 35500/mm3, có không bào và hạt độc. Tiểu cầu dần trở về bình thường. Bé được chẩn đoán là Sốt xuất huyết sơ sinh bội nhiễm và dùng kháng sinh Claforan, apicilline. Bé xuất viện sau 15 ngày điều trị. Diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 Ngày 8 Sốt 38,50C 38,80C 38,10C (-) (-) (-) Chấm xuất huyết (-) (-) (-) (+) (+) (+) Gan 1cm dbsp 1cm dbsp 1cm dbsp 1cm dbsp 1cm dbsp 5cm dbsp Ban hồi phục (-) (-) (-) (-) (-) (+) Bạch cầu/m l 8420 7420 7130 14400 19400 35500 (có tế bào non và hạt độc) Hct 39% 40% 38% 35,6% 32% 32% Tiểu cầu 62400 53900 12600 42100 38000 124000 NS1 (+) Elisa IgM(+) IgG(-) IgM(+) IgG(-) Chẩn đoán T/d NTSS sớm Sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh Sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh bội nhiễm Kháng sinh Ngưng kháng sinh Truyền 01 đơn vị tiểu cầu (N5) Điều trị lại ks Chuyên đề Nhi Khoa 4 Siêu âm bụng: gan 5,5 cm. túi mật vách dày 5,1mm, có dịch ở rảnh Morison bên phải, dịch Douglas ít, không tràn dịch màng phổi Các xét nghiệm CRP, cấy máu, Dịch não tủy, nước tiểu trong giới hạn bình thường. Elisa Dengue của mẹ bé: IgM(-), IgG(+). Huyết đồ của mẹ bé trong giới hạn bình thường. BÀN LUẬN Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997(12), định nghĩa một ca sốt xuất huyết Dengue gồm có các triệu chứng: (1) sốt cao đột ngột, liện tục từ 2-7 ngày, (2) xuất huyết da niêm, bầm nơi chích, (3) Tiểu cầu giảm < 100.000/mm3, (4) dấu thất thoát huyết tương (dung tích hồng cầu > 20% dung tích hồng cầu theo tuổi, tràn dịch các màng). Cả 3 thường hợp trong nghiên cứu đều thỏa tiêu chuẩn của WHO cho chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue. Cả 3 trường hợp đều có NS1 (+) và IgM(+). Theo nghiên cứu của V. Kumarasamy và cộng sự(7), NS1 có độ nhạy là 93,4% và độ đặc hiệu là 100%, giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đoán âm là 97,3%. Điều này góp phần chẩn đoán xác định nhiễm siêu vi Dengue. Thời gian ủ bệnh khoảng 3-8 ngày sau khi muỗi Aedes aegypti đốt(5). Trường hợp bệnh nhân thứ 3 khởi phát bệnh lúc một ngày tuổi. Trước khi sanh 2 ngày mẹ bé có sốt liên tục kèm phát ban. Điều này cho thấy có thể bệnh nhân này bị nhiễm virus Dengue từ trong bụng mẹ, nghĩa là lây truyền dọc từ mẹ sang con. Vấn đề lây truyền dọc virus Dengue từ mẹ sang con đã được đề cập qua các báo ở Thái Lan (13 trường hợp)(2,6,7,11), Malysia (2 trường hợp)(3), Pháp (2 trường hợp)(1). Trường hợp 1 và 2 có thời gian khởi bệnh vào ngày tuổi thứ 11 và 21 nên hai trường hợp này có thể được lây truyền sau sanh do muỗi đốt. Rất khó phân biệt sốt xuất huyết Dengue với nhiễm trùng sơ sinh trên cận lâm sàng và các xét nghiệm máu thường quy vì thông thường bệnh nhân chỉ biểu hiện sốt cao nếu bệnh nhân đến sớm trong 1-2 ngày đầu của bệnh (trường hợp 1 và 2), hoặc sốt cao kèm tiểu cầu giảm (trường hợp 3) nếu đến vào ngày 3-4 của bệnh. Các triệu chứng này cũng thương gặp trong nhiễm trùng sơ sinh. Trường hợp 1, sau 3 ngày điều trị như nhiễm trùng sơ sinh mà bệnh nhân vẫn sốt, chấm xuất huyết da và tiểu cầu ngày càng giảm trong khi tổng trạng bé vẫn tốt và các xét nghiệm khác đều bình thường nên chúng tôi quyết định cho bé thử NS1 và kết quả NS1 (+) và đây là trường hợp sốt xuất huyết sơ sinh đầu tiên chúng tôi phát hiện được. Rút kinh nghiệm của trường hợp 1 và 2, đến trường hợp thứ 3 bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốt, tiểu cầu giảm và các xét nghiệm nhiễm trùng khác đều bình thường nên chúng tôi mạng dang xét nghiệm NS1 ngay trong ngày đầu tiên nhập viện, ngay sau khi có kết quả xét nghiệm chúng tôi đã ngưng sử dụng kháng sinh. Vì vậy chúng ta nên nghĩ là có sợ tồn tại của sốt xuất huyết ở lứa tuổi sơ sinh và mạnh dạng làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định đối với các trường hợp nghi ngờ. Cả 3 trường hợp của chúng tôi đều là sôt xuất huyết độ II, các bệnh nhân đều hồi phục và xuất viện trong tình trạng tốt. Kết quả này cũng giống như nghiên cứu của Sayomporn Sirinavin và cộng sự(10) trong 17 trường hợp nghiên cứu chỉ có 01 trường hợp nặng. Điều nay có thể lý giải do 2 nguyên nhân: hệ thống miễn dịch ở trẻ sơ sinh yếu và nhiễm Dengue nguyên phát. Hai trong 3 bệnh nhân của chúng tôi có tiểu cầu giảm rất thấp (<20.000/mm3) nhưng lâm sàng biểu hiện xuất huyết rất ít. Nghiên cứu trước đây cho thấy không có sự tương quan giữa mức độ giảm tiểu cầu và mức độ xuất huyết trẻn lâm sàng. Tuy nhiên khi tiểu cầu máu <20.000/mm3 ở trẻ sơ sinh thì có nguy cơ xuất huyết não nên 2 trường hợp này chúng tôi có truyền tiểu cầu. KẾT LUẬN Sốt xuất huyết vẫn có khả năng xuất hiện ở lứa tuổi sơ sinh. Sốt xuất huyết sơ sinh khó phân biệt với nhiễm trùng sơ sinh trong những ngày Chuyên đề Nhi Khoa 5 đầu của bệnh. Nên nghi ngờ sốt xuất huyết sơ sinh ở trẻ sơ sinh có sốt 3-4 ngày liên tục, tổng trạng tốt, tiểu cầu giảm và các xét nghiệm tầm soát nhiễm trùng khác đều bình thường. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boussemart T. (2001), "Prenatal transmission of Dengue: two new cases," Journal or perinatology, 21: pp255-257. 2. Chotigeat U, Kalayanarooj S, Nisalak A, (2003), "Vertical transmission of dengue infection in Thai neonates: two case reports.," J Med Assoc Thai, 86: ppS628 –S632. 3. Choudhry SP Gupta RK. (2004), "Dengue Shock Syndrome in New Born – A Case Series," INDIAN PEDIATRICS, 41: pp397 - 399. 4. Chye JK, Lim CT, Ng KB, Lim JM, George R, Lam SK. (1997), "Vertical transmission of dengue," Clin Infect Dis, 25: pp1374 –1377. 5. Halstead SB, (2004), "Dengue: dengue and dengue hemorrhagic fever" Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed, Philadelphia: W. B. Saunders: pp2200–2210. 6. Kerdpanich A, Watanaveeradej V, Samakoses R, et al. (2001), "Perinatal dengue infection," Southeast Asian J Trop Med Public Health, 32: pp488-493. 7. Kumarasamya V, Wahaba AHA, et al, (2007), "Evaluation of a commercial dengue NS1 antigen-capture ELISA for laboratory diagnosis of acute dengue virus infection," Journal of Virological Methods, 140 (1-2): pp75-79. 8. Nguyễn Trọng Lân (2004), Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue, Nhà Xuất bản Y học. 9. Poli L, Chungue E, Soulignac O, Gestas P, Kuo P, Papouin- Rauzy M. (1991), "Materno-fetal dengue (apropos of 5 cases observed during the epidemic) in Tahiti," Bull Soc Pathol Exot., 5 (513–521). 10. Sayomporn S, Pracha Nuntnarumit, MD,† Sarayuth Supapannachart et al,, (2004), "Vertical Dengue Infection - Case Reports and Review," Pediatr Infect Dis J, 23: pp1042–1047. 11. Thaithumyanon P, Thisyakorn U, Deerojnawong J, Innis BL,, (1994), "Dengue infection complicated by severe hemorrhage and vertical transmission in a parturient woman.," Clin Infect Dis., 18: pp 248-249. 12. WHO, (1997), "Dengue hemorrhagic fever: Diagnosis, treatment, prevention and control". Chuyên đề Nhi Khoa 6 Chuyên đề Nhi Khoa 7