Sử dụng đường xuyên kết mạc trong phẫu thuật điều trị gãy xương hàm gò má

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 347 SỬ DỤNG ĐƯỜNG XUYÊN KẾT MẠC TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM GÒ MÁ Trần Phan Chung Thủy* TÓM TẮT Trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt, một đường rạch đủ rộng có thể tiếp cận để kết hợp xương đồng thời lại không để lại sẹo là một trong những yêu cầu của xu thế hiện nay khi xã hội ngày càng phát tiển. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả sử dụng đường xuyên kết mạc trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má bằng nẹp vít nhỏ. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chỉnh hình xương hàm gò má có sử dụng đường rạch xuyên kết mạc, điều trị nội trú tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2011 đến 12/2012. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, phương pháp tiến cứu. Kết quả: Có 54 trường hợp, tuổi trung bình 27± 8 tuổi (từ 15 - 59 tuổi), chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20-40 tuổi. Nam chiếm nhiều hơn nữ, gấp 3,5 lần nữ. Đa số các trường hợp do nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm 88,9%. Kết quả sẹo tốt 94,4%; sẹo xấu 5,6%. Độ hài lòng của bệnh nhân: hài lòng 64,8%; hài lòng trung bình 33,3%; không hài lòng 1,8%. Kết luận: Đường xuyên kết mạc là một đường vào mang tính thẩm mỹ nhưng có thể tiếp cận được các ổ gãy xương cần kết hợp trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má bằng nẹp vít nhỏ. Từ khóa: Vỡ xương hàm gò má, đường xuyên kết mạc, phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má. ABSTRACT APPLYING THE TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH IN ZYGOMATICO-MAXILLARY FRACTURE FIXATION Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 347-354 In facial plastic surgery, an adequate incision that can approach the fracture site without leaving a scar is now a demand in a developing society. Objective: evaluate the result of using the transconjunctival approach in zygomatico-maxillary reconstructive surgery with miniplates and screws. Material: patients having zygomatico-maxillary fractures being reconstructed by the transconjunctival approach at ENT department, Choray hospital 01/2011-12/2012. Study design: clinical, prospective study Result: Total 54 cases, mean age 27 ± 8, (15-59 yrs old), most common from 25 to 49 yrs old. Male/female=3,5/1. Causes: Traffic accidents 88,9%. Result: good scar 94,4%; bad scar 5,6%. Patient's satisfaction: satisfied 64,8%; moderately satisfied 33,3%; Unsatisfied 1,8% Conclusion: transconjunctival approach is cosmetic and can reach the fracture site in zygomatico-maxillary reconstructive surgery. Keyword: zygomatico-maxillary fracture, transconjunctival approach, zygomatico-maxillary reconstructive surgery * Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Phan Chung Thuỷ, ĐT: 0979917777, Email: drthuytranent@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 348 ĐẶT VẤN ĐỀ Xương gò má là xương quan trọng trong khối xương mặt, góp phần tạo dựng nên đặc điểm khuôn mặt của mỗi người. Về mặt chức năng, nó liên quan với nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng. Gãy xương gò má thường gây ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ, cùng chức năng nhai do ảnh hưởng tới khớp cắn, và các bệnh lý thứ phát như viêm xoang mũi và các biến chứng của nó. Việc điều trị có đạt kết quả tốt hay không phụ thuộc rất nhiều vào vấn đề chẩn đoán, điều trị đúng và kịp thời. Vỡ xương hàm gò má thường để lại hậu quả lâu dài về mặt thẩm mỹ và chức năng nếu không được điều trị tốt. Nhiều đường rạch để lại sẹo trên mặt bệnh nhân ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ vùng mặt, kéo theo những tổn thương về tâm lý nặng nề, làm người bệnh khó hòa nhập với xã hội. Yêu cầu đường rạch thẩm mỹ, không để lại sẹo, nhưng đủ rộng và an toàn cho phẫu thuật chỉnh hình xường hàm gò má cung tiếp là cần thiết cùng với sự phát triển của xã hội và yêu cầu ngày càng cao về thẩm mỹ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chỉnh hình xương hàm gò má có sử dụng đường rạch xuyên kết mạc, nội trú tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2011 đến 12/2012 thỏa mãn các điều kiện sau: Bệnh nhân đã được ổn định về chấn thương các chuyên khoa có liên quan Không lệch khớp cắn Bệnh nhân phải có đủ sức khỏe để có thể chịu đựng được cuộc mổ mê. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và tái khám định kỳ theo lịch hẹn. Được chỉnh hình xương hàm gò má cung tiếp bằng đường rạch xuyên kết mạc. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, phương pháp tiến cứu. Lựa chọn bệnh nhân:Tất cả các trường hợp vỡ xương hàm gò má có sử dụng đường rạch xuyên kết mạc và thỏa mãn các điều kiện trên được điều trị nội trú tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2011 đến 12/2012. Lập hồ sơ theo dõi: Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị vỡ xương hàm gò má với kỹ thuật đường rạch bờ ngoài ổ mắt liên tục đường xuyên kết mạc, phối hợp nắn chỉnh ngoài hay đường rạch trong miệng phối hợp nếu cần. Các bệnh nhân này được lập hồ sơ nghiên cứu theo mẫu và theo dõi đầy đủ theo lịch hẹn. Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu Thuốc tê Xylocain 2% pha Adrenaline1/100 000 Bộ dụng cụ phẫu thuật với kéo, nhíp nhọn nhỏ, malleable, bay. Bộ dụng cụ kết hợp xương: Nẹp vít thích hợp và bộ dụng cụ sử dụng nép vít Chỉ Vicryl 5.0, Nylon 5.0 Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa gây mê nội khí quản. Chích tê bằng Xylocain 2% pha Adrenaline1/100 000 khoé mắt ngoài, kết mạc. Rạch da ngang khóe mắt ngoài 1cm đến 1,5 cm, bóc tách bộc lộ tới gờ ngoài xương ổ mắt. Từ vết rạch bờ khóe mắt ngoài, bọc lộ ổ gãy mỏm trán gò má của xương hàm trên. Rạch bóc tách kết mạc, bóc tách qua vách ổ mắt và cơ vòng mi vào đến màng xương của bờ dưới ổ mắt thấy bờ dưới ổ mắt gãy, rạch màng xương bộc lộ sàn và bờ dưới ổ mắt, hút hết máu tụ, bộc lộ ổ gãy. Bộc lộ ổ gãy gờ dưới ổ mắt, gờ ngoài ổ mắt, sàn ổ mắt. Giải phóng ổ gãy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 349 Nâng xương hàm gò má từ bên ngoài bằng Ginesté kết hợp nâng xương từ ổ gãy đã được bộc lộ. Sau khi bọc lộ ổ gãy tiến hành kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ. Có thể kết hợp nâng xoang hàm từ bên trong qua đường khe mũi dưới Claoué cố định xoang hàm bằng sonde Foley với 10ml nước muối qua nội soi bằng đường mũi. Kiểm tra sự vững chắc của ổ gãy xương và sự cân bằng của xương hàm gò má 2 bên. Khâu kết mạc bằng Vicryl 5.0 và khâu da bờ ngoài khoé mắt ngoài bằng Nylon 5.0. KẾT QUẢ Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Số trường hợp Tỷ lệ (%) <20 tuổi 14 25,9 20–40 tuổi 33 61,1 41–60 tuổi 7 12,9 54 100 Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính Giới Số trường hợp Tỷ lệ (%) Nam 42 77,8 Nữ 12 22,2 Tổng số 54 100 Nam chiếm nhiều hơn nữ, gấp 3,5 lần nữ Bảng 3: Nguyên nhân Nguyên nhân Số trường hợp Tỷ lệ (%) Tai nạn giao thông 48 88,9 Tai nạn sinh hoạt 4 7,4 Tai nạn lao động 2 3,7 Tổng số 54 100 Đa số các trường hợp do nguyên nhân tai nạn giao thông 48/54 chiếm 88,9% Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng Số trường hợp Tỷ lệ (%) Mất liên tục xương, có điểm đau chói 54 100 Tràn khí dưới da vùng má, mi mắt dưới 22 40,7 Sụp tam giác gò má cung tiếp 54 100 Chảy máu mũi 23 42,5 Chảy máu dưới kết mạc 42 77,8 Giảm hoặc mất cảm giác ở vùng da 25 46,2 Song thị 4 7,4 Há miệng hạn chế 36 66,7 Bảng 5: Phân loại của Larson O.D. và Thomson M.: Phân loại tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Độ IIIa 16 29,6 Độ IIIb 26 48,2 Độ IV 12 22,2 Tổng số 54 100 Bảng 6: Đánh giá đường xuyên kết mạc trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má: Đường xuyên kết mạc Số trường hợp Tỷ lệ (%) Chảy máu nhiều trong mổ 0 0 Chảy máu sau mổ 0 0 Xuất huyết kết mạc nhiều hơn 6 11,1 Nhiễm trùng, viêm kết mạc 0 0 Sưng bầm mắt sau mổ nhiều 0 0 Biến chứng ảnh hưởng thị lực 0 0 Lộn mi 0 0 Sẹo xấu khóe mắt 2 3,2 Sẹo xấu kết mạc 0 0 Có thể tiếp cận các ổ gãy để nẹp vít 48 88,9 Bảng 7: Kết quả chung: Kết quả Sẹo Tốt Sẹo Xấu Tổng số Độ IIIa 16 0 16 Độ IIIb 25 1 26 Độ IV 10 1 12 Tổng số 51 3 54 Tỷ lệ 94,4 5,6 100 Bảng 8: Độ hài lòng của bệnh nhân: Kết quả hài lòng về vết mổ đường xuyên kết mạc khó thấy sẹo Hài lòng Hài lòng Trung bình Không Hài lòng Tổng số Độ IIIa 10 6 0 16 Độ IIIb 18 8 0 26 Độ IV 7 4 1 12 Tổng số 35 18 1 54 Tỷ lệ % 64,8 33,3 1,8 100 BÀN LUẬN Tại nước ta hiện nay, cùng với sự phát triển của xã hội công nghiệp hóa, cơ giới hóa và giao thông vận tải ngày càng phát triển, gãy xương gò má chiếm tỷ lệ cao nhất trong chấn thương gãy xương mặt. Xuất độ gãy xương gò má cung tiếp ngày càng gia tăng và mức độ chấn thương ngày càng trầm trọng(9). Xã hội ngày càng phát triển thì các bệnh nhân người được phẫu thuật chỉnh hình chấn thương xương hàm gò má không những yêu cầu phẫu thuật trả lại chức năng, sự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 350 cân đối của khuôn mặt mà còn yêu cầu thẩm mỹ không để lại sẹo. Đánh giá kết quả nghiên cứu chung - Giới: trong lô nghiên cứu của chúng tôi, vỡ xương hàm gò má ở nam gấp 3,5 lần nữ. Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lâm Hoài Phương(4). Kết quả này cũng phù hợp với tình hình chấn thương chung của vỡ xương hàm gò má. - Tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình 28 ± 6 tuổi, chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20 – 40 tuổi chiếm 61,1 %. - Nguyên nhân chấn thương: Theo nghiên cứu này, tai nạn giao thông thường gặp nhất chiếm 88,9 %. Số liệu này phù hợp với thực tế tình hình chấn thương chung của vỡ xương hàm gò má(2,3). - Việc đánh giá và phân loại biến dạng mặt sau chấn thương sẽ ảnh hưởng đến sự chọn lựa phương pháp phẫu thuật. Chúng tôi phối hợp chẩn đoán lâm sàng và X quang, chụp cắt lớp điện toán để chẩn đoán vị trí gãy, mức độ phức tạp, độ di lệch... Đồng thời chúng tôi sử dụng phân loại của Larson O.D. và Thomson M. để phân loại. Phân loại này tương đối dễ, gắn với lâm sàng. Tất cả các trường hợp vỡ xương hàm gò má của chúng tôi đều xếp loại từ IIIa trở lên, có gãy phức tạp và di lệch nhiều (5). - Triệu chứng lâm sàng gặp trong tất cả các trường hợp là: Mất liên tục xương, có điểm đau chói và sụp tam giác gò má cung tiếp. Bàn luận về đường vào phẫu thuật - Đường vào phẫu thuật được chọn lựa sẽ quyết định sự dễ dàng trong việc sửa chữa và cố định những đoạn xương bị di lệch, thời gian phẫu thuật và kết quả thẩm mỹ. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, gồm các trường hợp vỡ xương hàm gò má có kết hợp xương thông qua đường mổ xuyên kết mạc, có hay không kết hợp đường đường rạch niêm mạc ngách lợi hàm trên. Việc sử dụng 1 hoặc nhiều đường rạch thì mục đích là bộc lộ đủ của những đoạn xương gãy, sẹo tối thiểu và nguy cơ chấn thương thần kinh hay những cấu trúc sống khác là nhỏ nhất(1). Nhìn lại lịch sử của các đường tiếp cận trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má - Từ những năm thập niên 70 sự ra đời của nẹp vít đã đánh dấu một bước tiến lớn trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má. Nhiều tác giả đã sử dụng đường rạch dưới mí mắt, trán thái dương để phẫu thuật đặt nẹp vít. - Với đường rạch trán-thái dương không nhìn thấy sẹo vì đường rạch được dấu trong tóc, tuy nhiên đường rạch này có một số nguy cơ: liệt nhánh trán của thần kinh mặt, mất cảm giác ở vùng trên ổ mắt, chảy máu nhiều trong mổ, thời gian phẫu kéo dài không thực hiện được ở bệnh nhân nam hói đầu. Hơn nữa chúng tôi nhận thấy rằng một mình đường rạch trán-thái dương sẽ bộc lộ không đủ vùng bờ dưới ổ mắt và vùng trụ hàm-gò má. Trong khi đó nếu phối hợp cả 2 đường rạch xuyên kết mạc và đuờng rạch trong miệng cung cấp sự bộc lộ hoàn toàn ở vùng trụ hàm-gò má, gờ dưới ổ mắt, gờ ngoài ổ mắt giúp cho việc nắn chỉnh và cố định xương gò má - cung tiếp bị gãy được thực hiện chính xác và dễ dàng hơn(2,9). - M.Krimmel và cộng sự đã sử dụng nội soi hỗ trợ trong điều trị gãy phức hợp xương gò má. Ông đã sử dụng đường rạch trước tai và đường rạch dưới mi để nắn chỉnh xương gò má dưới sự hỗ trợ của nội soi. Tuy nhiên, đường vào vùng gãy xương xương hàm gò má bị giới hạn dẫn đến việc nắn chỉnh và cố định trở nên vô cùng khó khăn(1,7). - Arnulf Baumann và cộng sự đã sử dụng đường rạch lột găng tầng mặt giữa kết hợp với đường rạch chân mày và đường rạch dưới mi để đi vào tầng mặt giữa và xương gò má -cung tiếp(1,8). Tuy nhiên, đường rạch này phải đi qua tiền đình mũi do đó khi đóng vết mổ dễ gây chứng hẹp lỗ mũi. Đường rạch này cũng không bộc lộ được phần xương thái dương của cung tiếp vì vậy đường rạch này không thể giải quyết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 351 được những trường hợp gãy vụn xương cung tiếp ở phía thái dương. - Đường rạch mi dưới bao gồm: (Hình1) Tất cả các đường rạch này đều để lại sẹo và đặc biệt đường rạch dưới ổ mắt có sẹo dễ thấy nhất (6). Hình 1: ( A,B,C,D) Các đường rạch da tiếp cận vùng gờ dưới ổ mắt, xương hàm gò má. - Với một sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu học, đường rạch xuyên kết mạc sẽ bộc lộ khá đầy đủ những vùng xương gò má, gờ dưới ổ mắt, gờ ngoài ổ mắt bị gãy giúp cho việc nắn chỉnh và cố định những đoạn xương gãy ở vùng này được dễ dàng và chính xác. Đường rạch này cũng đem lại một kết quả thẩm mỹ cao và hiếm khi có biến chứng hoặc không có biến chứng xảy ra. Đường rạch xuyên kết mạc - Trước tiên, yếu tố tiên quyết trong việc lựa chọn đường rạch trong phẫu thuật xương hàm mặt không phải là sự thuận tiện cho phẫu thuật, mà là sự đảm bảo cho khía cạnh thẩm mỹ. Gương mặt là nơi mọi người nhìn vào. Nếu một vết sẹo do phẫu thuật để lại trên mặt một cách lộ liễu thường làm cho bệnh nhân lo lắng, mặc cảm, mất tự tin trong cuộc sống. Tuy nhiên đường rạch cũng cần phải đủ bộc lộ được các ổ gãy cần kết hợp xương (1). - Trước đây, việc sử dụng kỹ thuật nắn kín để điều trị gãy xương gò má cung tiếp thường cho kết quả tương đối. Hơn nữa việc đặt bấc để giữ im xương sau khi nắn chỉnh xương gò má thì không phải là một cố định vững chắc, do đó sự di lệch tái phát có thể xảy ra nhất là trong những trường hợp gãy phức hợp xương gò má. Các đường rạch lớn như trán thái dương thì có nhiều biến chứng và thời gian phẫu thuật kéo dài. Hay rạch trực tiếp vào ổ gãy thì lại để lại sẹo trên khuôn mặt của bệnh nhân. - Xuất phát từ những vấn đề nêu trên. Phẫu thuật viên cần phải chọn lựa những đường vào phẫu thuật rộng hơn, có thể bộc lộ được tất cả những đoạn xương gãy nhằm nắn chỉnh và cố định cứng chắc xương gò má nhưng cũng không để lại sẹo. - Có hai kiểu đường rạch xuyên kết mạc căn bản: trước và sau vách, được phân biệt do sự khác nhau trong tương quan với ổ mắt trong quá trình bóc tách. Đường rạch sau vách trực tiếp và dễ thực hiện hơn đường rạch trước vách. Khi thực hiện đường rạch sau vách có thể gặp tổ chức mỡ của hốc mắt, tuy nhiên điều này không để lại hậu quả gì. Hình 2: Đường rạch xuyên kết mạc - Các đường rạch xuyên kết mạc thường kết hợp với rạch khoé mắt ngoài. Phần rạch khoé mắt ngoài sau khi lành vết thương thì rất ít thấy sẹo. Một ưu điểm nữa là quá trình thực hiện nhanh chóng vì không phải phẫu tích cơ, da. Tuy nhiên đường rạch này có phần bị hạn chế ở phía trong do hệ thống ống lệ. phẫu thuật viên cần nắm vững giải phẫu mi dưới. khi thực hiện đường xuyên kết mạc sau vách thường rạch cân bao mi. chúng tôi luôn bảo vệ giác mạc trong quá trình phẫu thuật bằng cách khâu ngược kết mạc mi dưới đã cắt lên trên. Chích tê co mạch dưới kết mạc và khoé mắt ngoài để cầm máu. ở thì này nhiều tác giả khâu kéo mi dưới, khâu xuyên sụn mí , kéo xuống Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 352 dưới để bộc lộ rộng, nhưng chúng tôi chỉ cần banh bằng malleable là đủ rộng. Hình 3: Rạch khoé mắt ngoài Hình 4: khâu ngược kết mạc mi dưới đã cắt lên trên. Rạch khoé mắt ngoài: đặt đầu mũi kéo nhọn v bên trong khe mi, rồi luồn ra ngoài cho đến bờ ngoài ổ mắt (khoảng 7-10mm), dùng kéo cắt ngang khe mi ngoài, các cấu trúc được cắt nằm trên mặt phẳng ngang gồm có da, cơ vòng mi, vách ổ mắt, dây chằng mí ngoài và kết mạc. - Dùng kéo cắt kết mạc và cân kéo mi dưới ở khoảng giữa sụn mi và túi bịt kết mạc dưới. đường cắt phía trong không vượt quá điểm lệ. Sử dụng các dụng cụ banh tù, thích hợp để kéo bảo vệ nhãn cầu phía trên và mi dưới, dùng dao rạch màng xương, cẩn thận đi dao ngoài túi lệ. - Dùng bay bóc tách màng xương ra khỏi bờ dưới ổ mắt, mặt trước xương hàm trên, xương gò má và sàn ổ mắt. Trong khi bóc tách, dùng cây banh loại malleable bảo vệ nhãn cầu và chặn các tổ chức mỡ thoái vị. - Nắn chỉnh để phục hồi lại đường viền và kích thước của ổ mắt, giải phóng chèn ép dây thần kinh dưới ổ mắt. Phục hồi lại các chức năng của nhãn cầu - mi mắt bằng việc phục hồi lại dây chằng mi mắt ngoài và sàn ổ mắt. Hình 5: Nắn chỉnh để phục hồi lại đường viền Hình 6: kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ Hình 7: Kết hợp xương gờ ngoài ổ mắt - Không nhất thiết phải khâu đóng màng xương. Đóng kết mạc bằng vicryl 5.0, mũi khâu được khâu theo kiểu vùi dấu mũi vào trong tránh cộm mắt cho bệnh nhân. Không cần khâu cân kéo mi dưới vì cân này dính rất chắc vào kết mạc nên sẽ tự động phục hồi đúng vị trí sau khi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 353 khâu đóng kết mạc, khâu tái tạo khoé mắt ngoài, dây chằng mí ngoài là quan trọng, phần lớn dây chằng mí ngoài bám vào lồi củ ổ mắt, sau bờ hốc mắt3-4mm, sau khi rạch khoé mắt ngoài, bó trên (bó nông) dây chằng mí ngoài còn dính vào lồi củ ổ mắt, mũi khâu cần thật sâu, càng ra sau bờ ngoài hốc mắt càng tốt. Hình 8: kết hợp xương gờ ngoài ổ mắt và gờ dưới ổ mắt. Bàn luận kết quả - Trong đa số các trường hợp gãy xương gò má thì những đường rạch phối hợp như: đường rạch xuyên kết mạc và đường rạch trong miệng hay nắn chỉnh ngoài đủ để bộc lộ cho việc nắn chỉnh. Đường rạch xuyên kết mạc đem lại một kết quả thẩm mỹ cao tuy nhiên cần nắm rõ giải phẫu học vùng xương hàm trên, hốc mắt. Động tác phẫu thuật nhẹ nhàng, chính xác.Không có trường hợp nào chảy máu trong và sau mổ. - Không có trường hợp nào Nhiễm trùng,viêm kết mạc, sưng bầm mắt sau mổ nhiều, biến chứng ảnh hưởng thị lực, lộn mi, sẹo xấu kết mạc. - Có 2 trường hợp sẹo xấu khoé mắt ( 3,2%), nhưng trường hợp này do bệnh nhân có sẹo vùng khoé mắt ngoài sẵn do chấn thương và bệnh nhân xếp loại chấn thương vỡ xương hàm gò má độ IIIb và IV. - Tất cả các bệnh nhân hài lòng hoặc hài lòng trung bình với đường rạch phẫu thuật, chỉ một trường hợp không hài lòng (1,8%). - Về thời gian phẫu thuật nhanh chóng vì đường rạch nhỏ, không cần bóc tách nhiều mô cơ da như đường rạch trán-thái dương. - Về thời điểm phẫu thuật nên tiến hành ở ngày thứ 4 đến 8 sau chấn thương khi đã hết phù nề, nhưng chú ý không nên để quá lâu vì xương gò má gãy can xơ nhanh. Hình 9: CTscan bệnh nhân trước Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 354 Hình 10: bệnh nhân trước và một ngày sau phẫu thuật Hình 11: bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu sử dụng đường xuyên kết mạc trên 54 bệnh nhân gãy phức hợp xương gò má tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Nhận xét chung  Gãy phức hợp xương gò má-cung tiếp thường gặp ở nam nhiều hơn nữ 3,5 lần.  Nhóm tuổi thường gặp nhất là lứa tuổi trưởng thành 20-40 (61,1%).  Nguyên nhân thường gặp nhất là do tai nạn giao thông (88,9%). Nhận xét đường xuyên kết mạc Sử dụng đường xuyên kết mạc trong phẫu thuật chỉnh hình vỡ xương hàm gò má có hay không kết hợp với đường rạch trong miệng là một chọn lựa nhiều ưu thế. Nó giúp cho việc bộc lộ hoàn toàn những đoạn xương gãy, qua đó Phẫu thuật viên có thể nắn chỉnh và cố định những đoạn xương gãy về đúng vị trí giải phẫu. Đường rạch này có kết quả cao về mặt thẩm mỹ, thời gian phẫu thuật nhanh và rất ít hoặc không có biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Hữu Lâm, (?). Những đường rạch sử dụng trong phẫu thuật xương hàm mặt. (Edward Ellis III, Michael F. Zide). 2. Kruger E, Schilli W, (1986). Oral and Maxillofacial Traumatology, Chicago, Quintessence, , pp. 19-43. 3. Lâm Huyền Trân (1996). Nghiên cứu về điều trị gãy xương gò má bằng phương pháp kết hợp xương cố định bằng chỉ thép. 4. Lâm Hoài Phương.(1997). Kỹ thuật điều trị tạo hình trong chấn thương và di chứng gãy cung tiếp gò má, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Răng hàm mặt, 73 - 80. 5. Lâm Ngọc Ấn. (2001). Một số ý kiến bổ sung trong cách phân loại gãy xương khối mặt, Tạp chí Y học Việt Nam, 264 (10), 132 - 136. 6. Manson P , Glassman D , Vanderkolk C et al. (1990): Rigid stabilization of sagittal fractures of the maxilla and palate . Plast Reconstr Surg.; 85 :711. 7. Marciani R, Gonty A. (1993): Principles of management of complex craniofacial trauma. J Oral maxillofac Surg; 51 :535 . 8. Markowitz B, Manson P. (1989): Panfacial fractures: Organization of treatment . Clin Plast Surg.;16 :105 -114 9. Nguyễn Thế Dũng (2000). Gãy xương gò má: Nghiên cứu lâm sàng và phương pháp điều trị, Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học Răng hàm mặt, 26 - 38. Ngày nhận bài: 10/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014