Sự phù hợp của y lệnh sử dụng Albumin tại bệnh viện nhân dân gia định, thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam

335 SỰ PHÙ HỢP CỦA Y LỆNH SỬ DỤNG ALBUMIN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, VIỆT NAM Tạ Thị Tuyết Mai*, Nguyễn Ngọc Kim Ngân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việc lạm dụng sử dụng albumin trong điều trị tạo gánh nặng tài chính cho bệnh nhân và xã hội. Mục tiêu: Xác định đặc điểm đối tượng được truyền albumin, đánh giá sự phù hợp của y lệnh sử dụng albumin về chỉ định, liều, lượng dùng và chi phí tài chánh cho việc sử dụng albumin trong năm 2007. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế hồi cứu mô tả cắt ngang, phân tích tất cả hồ sơ bệnh nhân được truyền albumin từ 1/1/2007 đến 30/12/2007. Đánh giá sự phù hợp của y lệnh bằng cách so sánh với tổng kết các guidelines công bố trên thế giới từ năm 2000-2008. Kết quả: Hơn 95% lý do truyền albumin là do hạ albumin máu ở hơn 80% bệnh nhân là bệnh nặng, đây là 1 chỉ định hoàn toàn không phù hợp. Hơn 40% chỉ định là tương đối phù hợp với guidelines 1 cách ngẩu nhiên, nhưng lượng albumin truyền phù hợp chỉ chiếm 14,7% vì bác sĩ điều trị không truyền theo phác đồ hướng dẫn. Trong năm 2007, có đến 1,63 tỷ đồng đã chi cho việc sử dụng albumin sai về chỉ định cũng như liều lượng dùng. Kết luận: Cần ứng dụng hướng dẫn sử dụng albumin vào việc kiểm duyệt chỉ định truyền albumin, và xây dựng phác đồ truyền albumin sử dụng ở các khoa điều trị. Từ khóa: Tính hợp lý chỉ định truyền Albumin, việc sử dụng Albumin trong bệnh viện. ABSTRACT THE APPROPRIATENESS OF HUMAN ALBUMIN USE IN THE NHÂN DÂN GIA ĐỊNH HOSPITAL OF HỒ CHÍ MINH CITY, VIETNAM Ta Thi Tuyet Mai, Nguyen Ngoc Kim Ngan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 335 - 343 Background: To overuse human albumin in clinical practice may accounted for an enormous amount of hospital annual expenditure and a big cost burden of patients. Objectives: To identify who were the subjects of albumin prescriptions in clinical practice. Then, we evaluated the appropriateness of human albumin indications and the expenditure for albumin consumptions in 2007. Method: Descriptive, retrospective study was designed to evaluate the appropriateness of human albumin prescription, with emphasis on adherence to international guidelines, over one year, from the first January to 31th December 2007. Data were gathered from pharmacy and medical records. Result: More than 95% prescriptions aimed at treating hypoalbumin condition in critical ill patients (80%). That was absolutely inappropriate. Forty per cent of albumin prescriptions was given for indications that are only occasionally appropriate, but just only 14.7% the amount of albumin transfusion were classified as appropriate. Without clinical practice guidelines, in 2007, hospital wasted 1.63 billion Vietnam dong for wrong using albumin transfusion. Conclusion: Clinical practice guidelines is necessary to promote rational use of human albumin. * Bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh Địa chỉ liên lạc: TS Tạ Thị Tuyết Mai ĐT: 0909.726.721 Email: tuyetmai_171@yahoo.com 336 Key words: Albumin Tranfusion, reasonable Indication, Albumin use in hospital ĐẶT VẤN ĐỀ Albumin là loại protein tan trong nước, đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát áp lực keo trong thành mạch, vận chuyển các chất không tan như bilirubin, acid béo, vitamin A, sắt và một số thuốc. Truyền albumin có ảnh hưởng đến dược động và nồng độ tự do của một số thuốc và có hiệu quả nâng huyết áp. Albumin được chỉ định dùng trong shock giảm thể tích, tăng bilirubin máu, báng bụng, hạ albumin máu tạm thời, phù não, hội chứng thận hư Chống chỉ định ở các trường hợp bệnh tim nặng, thiếu máu mãn, dị ứng albumin. Mặc dù albumin có nhiều lợi thế nhưng rất đắt, có thể mang nhiều mầm bệnh nguy hiểm như viêm gan siêu vi, AIDS Có nhiều báo cáo trên thế giới về việc lạm dụng sử dụng albumin dẫn đến tiêu phí một khối lượng lớn tiền của gia đình bệnh nhân và xã hội. Năm 2003 Tanzi và cộng sự, đánh giá việc sử dụng albumin ở người lớn và trẻ em tại 53 bệnh viện của Hoa Kỳ, nhận thấy 57,8% ở người lớn và 52,2% ở trẻ em, có chỉ định truyền albumin không phù hợp(17). Kết quả tương tự cũng được nhận thấy ở 1 nghiên cứu có 1475 bệnh nhân tại Brazil với chỉ 33,1% chỉ định là phù hợp(11). Việc kiểm soát chỉ định truyền albumin, thông qua hội đồng kiểm duyệt dựa vào Guidelines, thực hiện tại 2 bệnh viện của Ý đã giảm mức độ sử dụng albumin từ 10-70% mỗi năm và tiết kiệm 17.000 đến 200.000 Euro mỗi năm và không thay đổi thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong(9). The University HealthSystem Consortium (UHC), khối liên minh của 200 trung tâm sức khoẻ Hoa Kỳ, đã xây dựng guidelines cho việc sử dụng albumin vào 5/2000(2). Năm 2008 NHS Trust, National Guideline Clearinghouse, Guidelines for practice bổ sung thêm một số chỉ định sử dụng Albumin trong hội chứng suy hô hấp cấp người lớn, suy gan thận, hội chứng thận hư(4,1,7,12). Liều truyền albumin cũng được đề cập cụ thể trong các guidelines về sản phẩm từ máu(6) và 1 số tổng quan(13,14,10). Việt nam, hiện vẫn chưa có guidelines hướng dẫn sử dụng albumin. Cũng chưa có 1 tổng kết nào về tình hình sử dụng Albumin. Vì vậy chúng tôi sẽ tổng hợp các guidelines trên làm tiêu chuẩn đánh giá việc sử dụng albumin tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong khỏang thời gian 1/1/2007 đến 30/12/2007. Từ nghiên cứu này chúng tôi sẽ đề xuất phác đồ sử dụng Albumin tại bệnh viện. Mục tiêu nghiên cứu Xác định đặc điểm đối tượng thường được truyền albumin Đánh giá tính hợp lý của y lệnh sử dụng albumin về - Chỉ định - Liều dùng - Lượng dùng - Chi phí tài chánh cho việc sử dụng albumin trong năm 2007. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Hồ sơ bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện nhân dân Gia Định từ 1/1/2007 đến 30/12/2007 và được truyền albumin Kỹ thuật chọn mẫu Xin danh sách khoa, lượng albumin sử dụng tại khoa dược từ 1/1/2007 đến 30/12/2007. Tìm tên bệnh nhân được truyền albumin tại khoa bằng cách lục sổ lảnh thuốc và sổ xuất nhập viện. Tìm mã số bệnh nhân tại phòng kế hoạch tổng hợp. Xin mượn hồ sơ tại tổ quản lý hồ sơ Kiểm tra hồ sơ để tìm ra bệnh nhân có truyền albumin. 337 Khuyết điểm Nhiều trường hợp đúng tên, đúng số hồ sơ nhưng không có truyền albumin. Nhiều trường hợp có tên nhưng không truy được số nhập viện nên không tìm được hồ sơ. Cỡ mẫu Thu thập được 181 hồ sơ có sử dụng albumin. Tổng lượng albumin truyền trong 181 hồ sơ chỉ chiếm 43% tổng lượng albumin xuất tại khoa dược từ 1/1/2007 đến 30/12/2007 hay chúng tôi chỉ thu thập được 43% dữ liệu. Phương pháp thu thập số liệu Cách thu thập Lập bảng thu thập số liệu và nhập số liệu của từng hồ sơ. Các biến số thu thập Tình trạng bênh lý: bệnh lý, thời gian nằm viện, tử vong. Tình trạng dinh dưỡng: lympho đếm, albumin máu. Chỉ định, liều truyền albumin. Lý do truyền albumin: Vì tất cả hồ sơ đều không nêu lý do truyền albumin nên chúng tôi có các quy định sau - Hạ albumin: khi albumin /máu < 35 g/l(4) và y lệnh truyền albumin được chỉ định sau khi có kết quả xét nghiệm albumin máu. - Bệnh giai đoạn cuối: Không có xét nghiệm albumin máu hay albumin máu >35g/l, được chỉ định truyền albumin khi bệnh nhân có triệu chứng suy đa cơ quan, trụy mạch tiên lượng tử vong. - Phù ngoại biên nặng: Không có xét nghiệm albumin máu hay albumin máu >35g/l, được chỉ định truyền albumin với nhận xét phù ngoại biên nặng. - Xơ gan: Ít nhất có kết quả siêu âm là xơ gan, ngoài ra có thể có báng bụng, sao mạch, suy tế bào gan... Các tiêu chuẩn đánh giá Chỉ định truyền albumin phù hợp NGOẠI KHOA - Cắt gan (2,12): Cắt >40% khối lượng gan và phù tiến triển sau truyền điện giải - Phẩu thuật tim(12): Cần ngăn tình trạng pulmonary shunting và chống chỉ định dùng cao phân tử. - Ghép gan thận (2,12) : Khi albumin/máu < 25g/l, áp suất bờ mao mạch phổi < 12 mm Hg, Hct >30%. - Bỏng (12) : 24 giờ đầu: truyền albumin 5% 15 ml/giờ, ngay từ giờ thứ 8-12 sau bỏng nếu thể tích dịch cần bù được đánh giá > 6ml/kg/% diện tích da bỏng. Truyền trong vòng 24 giờ và ngưng. 24-48 giờ: Bỏng >30% diện tích da, điện giải bù >4 lít trong vòng 18-26 giờ, truyền albumin 5% 0,3-0,5 ml/kg/% diện tích da bỏng, trong 24 giờ và ngưng. 24-72 giờ: Nếu áp keo thấp mặc dù nuôi dưỡng đầy đủ, truyền albumin 5% 15 ml/giờ, trong vòng 24-72 giờ. NỘI KHOA - Sốc mất máu (2,12,14): Khi đã truyền 4 lít điện giải trong vòng 2 giờ vẫn không cải thiện huyết động và chống chỉ định dùng cao phân tử. Liều người lớn 25g, trẻ em 1,25-2,5g/kg, loại albumin 5% - Sốc không mất máu (2,12,14): Có tình trạng phù phổi hay phù ngoại biên, truyền 4 lít điện giải vẫn không cải thiện huyết động và chống chỉ định dùng cao phân tử. Cẩn thận ở bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm khuẩn. Liều người lớn 25g, trẻ em 1,25-2,5g/kg, loại albumin 5%. - Nhồi máu não(8): Phù não và Hct > 30%, truyền loại 20-25%. - Xơ gan: Rút dịch báng: tiết chế 2g muối/ngày, lợi tiểu thất bại và dịch báng cần rút >5lít. Liều 8-10g/lít dịch báng, loại albumin 25%.(12,1).Viêm phúc mạc do vi khuẩn nguyên phát (bạch cầu đa nhân ≥ 250/ml): Liều 1,5g/kg/6 giờ ngày phát hiện và 1g/kg vào ngày thứ 3, tổng liều 2,5g/kg, loại 25% (12,1). Hội chứng gan thận (1, 13) 338 Truyền albumin 1g/ kg đến khi chức năng thận về bình thường và truyền thêm Ornipressin 2 IU/giờ. Truyền albumin cho đến khi CVP (áp lực tỉnh mạch trung ương) đạt 12 mm Hg, uống midodrine và tiêm dưới da Octreotide 3 lần mỗi ngày. Truyền albumin cho đến khi CVP (áp lực tỉnh mạch trung ương) > 4 mm Hg, có thể truyền thêm albumin để duy trì CVP. Sau đó truyền liên tục noradrenalin 0,5mg/giờ, tăng liều noradrenalin 0,5mg/giờ mỗi 4 giờ cho đến khi huyết áp tâm thu tăng thêm 10 mmHg và nước tiểu > 50ml/giờ. - Hội chứng thận hư (2,12): Phù ngoại biên cấp nặng hoặc phù phổi và lợi tiểu thất bại: truyền 1g/kg albumin 20% ngay sau khi truyền Furosemide 0,1-1mg/kg/giờ hay tiêm 1- 3mg/lkg/liều (2,12,7). Giảm thể tích: sau 2 lần truyền NaCl 0,9% 15- 20 ml/kg/20-30 phút thất bại truyền 0,5-1g/kg albumin 20% hay 10-15 ml/kg albumin 5%(7) - Hội chứng ức chế hô hấp ở người lớn (Adult respiratory distress syndrome)(4) có hạ protein máu <50g/l Truyền 25g albumin mỗi 30 phút và lập lại mỗi 8 giờ trong 3 ngày liên tiếp, phối hợp với lợi tiểu(10). - Can thiệp dinh dưỡng và hạ albumin/máu (2,6,13). Albumin huyết thanh < 20 g/l và nuôi ăn tiêu hoá thất bại với cả peptide chuổi ngắn. - Tăng Bilirubin máu ở sơ sinh(2,14): Xen kẻ với truyền máu, nhưng không bao giờ được truyền trước khi truyền máu, 1g/kg albumin 25% Chỉ định truyền albumin tương đối phù hợp Suy gan cấp(4): Quá liều acetaminophen nặng Lọc thận(4): Hạ áp Lượng truyền Khi không có liều đặc biệt riêng sẽ áp dụng công thức(6) Công thức bù: Lượng albumin cần bù (g)=[Albumin/máu mong muốn (g/l)- Albumin/máu hiện tại (g/l)]× thể tích plasma(1) × 2,5. Thể tích plasma (1) = cân (kg) × 0,04 (l/kg) Nồng độ albumin mong muốn 30g/l ở trường hợp cấp và 25g/l ở trường hợp mãn(6). Vì hồ sơ hồi cứu nên không có số liệu về cân nặng, bệnh nhân được xem như có cân nặng là 50kg để tính toán lượng albumin cần truyền. Tình trạng dinh dưỡng Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng “Chỉ số nguy cơ dinh dưỡng khi phẫu thuật” (NSRI:Nutritional Surgical Risk Index)(15) NRSI = 10 × Alb (g/dl) + 0,005 × số tế bào lympho (/ ml) - < 40: Nguy cơ cao hay suy dinh dưỡng nặng - 40-45: Nguy cơ trung bình hay suy dinh dưỡng trung bình. - > 45: Nguy cơ thấp hay suy dinh dưỡng nhẹ Xử lý số liệu Nhập liệu và xử lý số liệu bằng Excel KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân được truyền Albumin Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 61,8; nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (59,7 so với 40,3%). Albumin máu trước truyền là 23,6 g/l (< 25g/l), 97,2% suy dinh dưỡng nặng, 3,8% suy dinh dưỡng trung bình, không có trường hợp nào suy dinh dưỡng nhẹ và không suy dinh dưỡng. Thời gian nằm viện trung bình là 20,3 ngày (Bảng 1). Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân được truyền albumin Đặc ñiểm Mean ± SD, n (%) N =181 Tuổi 61,8 ± 17,1 Nam 108 (59,7) Giới Nữ 73 (40,3) Albumin máu trước truyền (g/l) 23,6 ± 5,0* Tình trạng Chỉ số nguy cơ dinh dưỡng (Nutrition risk: NR) 29,1 ± 6,3 339 Đặc ñiểm Mean ± SD, n (%) Suy dinh dưỡng nặng (NR < 40) 172 (97,2) Suy dinh dưỡng vừa (NR 40-45) 7 (3,8) dinh dưỡn g Suy dinh dưỡng nhẹ (NR > 45) 0 (0,0) Lượng albumin truyền (g) 78,7 ± 62,0 Tốc ñộ truyền (g/giờ) 13,4 ± 3,9 Đúng 73 (40,3) Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ ñịnh truyền albumin (so với guidelines) Sai 108 (59,7) Tử vong 46 (25,4) Đặc ñiểm Mean ± SD, n (%) Thời gian nằm viện (ngày) 20,3 ± 19,1 * Albumin chỉ được làm ở 177 bệnh nhân Năm mươi phần trăm lượng albumin truyền được thực hiện tại 2 khoa nặng là Hồi sức ngoại và Hồi sức nội, 30% lượng albumin được truyền ở khoa nội, ngoại tiêu hóa (Biểu đồ 1B). B 0.1 0.8 25.1 17.4 1.6 0.1 20.6 1.6 4.1 1.2 3.7 23.7 0.1 0 10 20 30 40 Be änh ly ù sô si nh Th aän n ha ânt aïo Ho ài s öùc n go aïi Ho ài s öùc n oäi Ng oa ïi t ha àn kin h Ng oa ïi t ie âu ho ùa Ng oa ïi t oån g hô ïp Nh i t oån g hô ïp No äi t ie âu ho ùa No äi t im m aïc h No äi t ha àn kin h No äi t ie át t ha än No äi h oâ ha áp Khoa (% ) Biểu đồ 1: A: Phân phối chi phí thuốc nội trú năm 2007. Mức chi phí của Albumin truyền (1,91 tỷ) trên tổng số tiền thuốc nội trú năm 2007 (48,3 tỷ), chiếm 4% tổng chi phí, bằng 1/10 kháng sinh và 1/5 dịch truyền. B: Phân bố sử dụng albumin ở các khoa lâm sàng. Bốn khoa có mức sử dụng Albumin cao nhất là hồi sức chống độc, hồi sức ngoại, nội và ngoại tiêu hóa, chiếm 86,8% tổng lượng Albumin sử dụng A 48 38 28 61 10 3 40 9 7 1 40 30 0 20 40 60 80 100 Nh ie ãm tr uøn g Ho â ha áp No äi t i e át Tim m aïc h Tie âu ho ùa Ga n Ma ät Tu ïy Tie át n ieäu Th aàn ki nh Ch aán th öô ng Kh a ùc Cô quan thöông toån (% ) B 18.8 30.9 22.1 13.8 9.9 4.4 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 1 2 3 4 5 >5 Soá heä thoáng cô quan thöông toån (% ) 340 Biểu đồ 2: A: Tỷ lệ các loại bệnh lý ở các bệnh nhân được truyền albumin. B: Sự phân bố về tỷ lệ số hệ cơ quan thương tổn, Hơn 80% bệnh nhân có biểu hiện bệnh từ 2 hệ cơ quan trở lên. Đây là các bệnh nhân nặng với hơn 80% bệnh nhân có thương tổn hơn 2 hệ cơ quan (Biểu đồ 2B) Ở bệnh nhân xơ gan albumin máu giảm do giảm tổng hợp, thời gian xuất hiện vài tuần đến vài tháng(18). Thiếu năng lượng và đạm khẩu phần làm tăng tốc độ dị hóa đạm, Albumin máu cũng sẽ giảm 10 – 15g/l trong vòng 3-7 ngày ở bệnh nhân nặng (stress, chấn thương hoặc nhiễm khuẩn) do tình trạng thoát mạch, giảm tổng hợp và tăng dị hóa (8). Ở 181 bệnh nhân được truyền albumin có sự phối hợp của tình trạng giảm albumin mãn; với gần 40% trường hợp xơ gan (Biểu đồ 3) và với hơn 90% suy dinh dưỡng nặng (Bảng 1); và giảm albumin cấp do bệnh nặng, với 80% bệnh nhân tổn thương hơn 2 hệ cơ quan (Biểu đồ 2B). Ở người khỏe albumin đóng 80% vai trò tạo áp lực keo, nhưng ở bệnh nhân nặng albumin chỉ đóng 17%, do albumin bị thoát ra khoảng gian mạch, tình trạng hạ albumin ở bệnh nhân nặng chỉ được cải thiện khi bệnh chính ổn định, không thể cải thiện bằng việc truyền albumin(3). Như vậy việc truyền albumin chỉ dựa vào triệu chứng giảm albumin máu đặc biệt ở bệnh nhân nặng là hoàn toàn sai lầm (Biểu đồ 3). 0.6 56.4 1.7 0.6 1.7 39.2 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 Xơ gan không hạ Alb Xơ gan có hạ Alb Hạ Albumin Bệnh giai đoạn cuối Phù ngoại biên Không nêu lý do Lý do truyền Tỷ lệ (% ) Biểu đồ 3: Lý do truyền albumin 95,6% lý do truyền là hạ albumin, 56,4% hạ albumin đơn thuần, 39,2% hạ albumin kèm xơ gan. 1,7% không nêu lý do vì không có xét nghiệm albumin máu hoặc albumin máu > 35g/l và không tìm được các lý do để giải thích như hội chứng thận hư, xơ gan. Tính hợp lý của y lệnh truyền albumin Chỉ định Có 10% trường hợp chỉ định phù hợp với guidelines, 30,3% trường hợp chỉ định phù hợp ở mức tương đối (Bảng 2). 10% trường hợp chỉ định phù hợp là cắt gan (0,6%), rút dịch báng > 5 lít (1,1%), viêm phúc mạc nguyên phát (6,1%), phù phổi trong hội chứng thận hư (2,2%) (Bảng 2) 30,3% trường hợp chỉ định phù hợp ở mức tương đối gồm 4,4 % bệnh nhân có hội chứng gan thận được truyền albumin nhưng không phối hợp với điều trị vận mạch, cũng như không theo 1 trong 3 phác đồ nào của guidelines. Còn lại 25,9% bệnh nhân có albumin máu < 20g/l, không được can thiệp nuôi dưỡng bằng thức ăn có nguồn gốc đạm thủy phân, cũng như không có nhận xét gì về vấn đề hấp thu ở đường tiêu hóa trước khi quyết định truyền albumin(Bảng 2). Bảng 2: Các chỉ định truyền albumin phù hợp với Guidelines Tình trạng bệnh lý N (%) Liều albumin (g) N=181 Guidelines Truyền NGOẠI KHOA Sau cắt gan 1(0,6) 20 80 Phẩu thuật tim 0 Ghép gan thận 0 Bỏng 0 NỘI KHOA Sốc có mất và không mất máu 0 Nhồi máu não 0 Xơ gan Rút dịch báng 2(1,1) 81± 1,4 190±70,7 Viêm phúc mạc nguyên phát 11(6,1) 125 90±72,2 341 Hội chứng gan thận 8(4,4)* 50 47,5±28,2 Hội chứng thận hư - Phù kháng trị lợi tiểu, phù phổi 4(2,2) 50 105±30 - Giảm thể tích 0 Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (Adult respiratory distress syndrome) 0 Can thiệp dinh dưỡng 47(25,9)** 36,3±14,2 86,2±77,9 Tăng bilirubin/s ở sơ sinh 0 TỔNG SỐ 73(40,3) * Không truyền albumin phối hợp với vận mạch Chỉ đạt điều kiện Albumin/ máu < 20g/l, tất cả bệnh nhân không được can thiệp nuôi dưỡng bằng sữa có nguồn gốc đạm thủy phân trước khi truyền albumin. Hầu hết y lệnh truyền albumin đều không nêu lý do, thường được chỉ định ngay sau khi có kết quả albumin máu < 35g/l, chúng tôi đánh giá tính hợp lý bằng cách tự xem xét bệnh nền và xử trí bệnh nhân trong hồ sơ, Tỷ lệ 40,3% phù hợp này có khả năng là ngẩu nhiên phù hợp với guidelines. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Favarettiv(5) với 68% y lệnh truyền albumin phù hợp 1 cách ngẩu nhiên ở bệnh viện Padova của nước Ý. Liều truyền Tất cả bệnh nhân được truyền albumin với cùng liều 10-20g/ngày, liên tục hoặc ngắt quảng. Ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 15 ngày (số liệu không trình bày), không có tính toán liều và không theo 1 phác đồ nào trong guidelines. Trừ chỉ định viêm phúc mạc nguyên phát và hội chứng gan thận có lượng albumin truyền thấp hơn guidelines, 90±72,2 so với 125 và 47,5±28,2 so với 50, các chỉ định khác có lượng albumin truyền cao hơn gấp 2-3 lần so với guidelines (Bảng 2). Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân hội chứng gan thận cao, 62,5% (số liệu không trình bày) có thể đây là lý do làm giá trị trung bình lượng albumin truyền thấp hơn hướng dẫn, Theo guidelines, tổng lượng albumin truyền cho 1 bệnh nhân nặng 50kg, viêm phúc mạc nguyên phát là 125g(Bảng 2), cần truyền khoảng 7 chai albumin 20%, có thể vấn đề kinh tế là nguyên nhân làm giá trị trung bình lượng albumin truyền thấp hơn hướng dẫn. Tốc độ truyền Tốc độ truyền trung bình là 13,4 ± 3,9 g/giờ (Bảng 1), 1 chai albumin 20% 100ml, truyền trong khoảng 1,5 – 2 giờ (< 4 giờ) là phù hợp với hướng dẫn(16). Lượng albumin truyền Tuy 40,3% tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định tương đối phù hợp với guidelines (Bảng 2), nhưng chỉ có 14,7% lượng albumin truyền là đúng theo guidelines, 15,6% truyền thừa liều do không thực hiện phác đồ điều trị (do chưa có), 69,8% là truyền hoàn toàn sai về chỉ định (Biểu đồ 4A). Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Martelli với kết quả của việc kiểm soát chỉ định truyền albumin, thông qua hội đồng kiểm duyệt dựa vào Guidelines, thực hiện tại 2 bệnh viện của Ý đã giảm mức độ sử dụng albumin từ 10- 70% mỗi năm và tiết kiệm 17,000 đến 200,000 Euro mỗi năm và không thay đổi thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong(9). Chi phí tài chánh cho việc sử dụng albumin trong năm 2007 Mức chi cho việc sử dụng albumin trong bệnh viện là 1,91 tỷ chỉ chiếm 4% tổng số tiền thuốc nội trú của bệnh viện, bằng 1/10 kháng sinh và 1/5 dịch truyền (Biểu đồ 1A). Thế nhưng trong 1,91 tỷ đã chi, thực sự phù hợp có 0,28 tỷ đồng hay 280 triệu đồng, có đến 1,63 tỷ đồng không cần chi. Bằng việc lập hội đồng kiểm duyệt dựa trên guidelines bệnh viện đã có thể tiết kiệm được 1,33 tỷ đồng do các bác sĩ cho y lệnh sai và với việc xây dựng phác đồ truyền albumin theo từng chỉ định, bệnh viện đã lại có thể tiết kiệm được 0,3 tỷ đồng do điều trị sai (Biều đồ 4B). 342 A 15.6 69.8 14.7 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 Chỉ định sai Truyền thừa so hướng dẫn Truyền đúng Chỉ định truyền Albumin T ỷ lệ (% ) B 0.28 1.33 0.30 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Chỉ định sai Truyền thừa so hướng dẫn Truyền đúng Chỉ định truyền Albumin T ỷ đ ồn g Biểu đồ 4. A. Tỷ lệ phân bố về ý nghĩa sử dụng của lượng albumin truyền trong năm 2007 khi so với hướng dẫn. Chỉ có 14.7% tổng lượng albumin được truyền tương đối đúng. B. Phân bố 1,91 tỷ sử dụng cho y lệnh truyền albumin. Chỉ có 0,28 tỷ hay 280 triệu đồng là sử dụng đúng về chỉ định và liều dùng. Có đến 1,63 tỷ sử dụng không cần thiết, trong đó chỉ định hoàn toàn không phù hợp là 1,33 tỷ và 0,3 tỷ là truyền quá liều cần thiết. KẾT LUẬN Hơn 95% lý do truyền albumin là do hạ albumin máu ở hơn 80% bệnh nhân là bệnh nặng, đây là 1 chỉ định hoàn toàn không phù hợp. Hơn 40% chỉ định là tương đối phù hợp với guidelines 1 cách ngẩu nhiên, nhưng lượng albumin truyền phù hợp chỉ chiếm 14,7% vì bác sĩ điều trị không truyền theo phác đồ hướng dẫn. Trong năm 2007, có đến 1,63 tỷ đồng đã chi cho việc sử dụng albumin sai về chỉ định cũng như liều lượng dùng. Vì vậy việc ứng dụng hướng dẫn sử dụng albumin vào việc kiểm duyệt chỉ định truyền albumin, và xây dựng phác đồ truyền albumin sử dụng ở các khoa điều trị sẽ giúp bệnh nhân dành thêm khoản tiền để nuôi dưỡng và điều trị đặc hiệu bệnh chính giúp thực sự cải thiện tình trạng giảm albumin máu, bệnh viện tiết kiệm 1 khoản tiền lớn để bù đáp cho bội chi và khoản tiền này có thể sử dụng để trang bị thêm phương tiện chẩn đoán và điều trị trong điều kiện bệnh viện đang còn thiếu thốn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 1998-2008 National Guideline Clearinghouse, Management of adult patients with ascites due to cirrhosis, American Association for the Study of Liver Diseases Web site, www,aasld,org. 2. Aaron Cook, (2001), Albumin Use to Be Examined, Current Topics from the Drug Information Center, 31, 1, 1-4, 3. Blunt MC, Nicholson JP, Park GR,(1998), Serum albumin and colloid oncotic pressure in survivors and nonsurvivors of prolonged critical illness, Anaesthesia, 53, 755–61. 4. Dartfort and Gravesham NHS, (2008), Transfusion Policy-Section 27, Guidelines for the use of human Albumin Solution (HAS). 5. Favarettiv C, Selle A, Marcolongo, A, Orsini, (1995), The appropriateness of human albumin use in the hospital of Padova, Italy, Annu Meet Int Soc Technol Assess Health Care Int Soc Technol Assess Health Care Meet, 11, Abstract No, 164. 6. Guidelines for usage of blood products (2000), Shimoyama, 4-5. 7. Indian Pediatric Nephrology Group, Indian Academy Of Pediatrics, (2008), Management of Steroid Sensitive Nephrotic Syndrome: Revised Guidelines, Indian Pediatrics, 45, 203-214. 8. Margarson M, Soni N (1998), Serum albumin: touchstone or totem ?Anaesthesia, 53, 789–803. 9. Martelli A, ; Strada P, ; Cagliani I,; Brambilla G, (2003), Guidelines for the clinical use of albumin: Comparison of use in two Italian hospitals and a third hospital without guidelines, Current Therapeutic Research, 64, 9, 676-684. 10. Martin GS et al, (2005) A randomized, controlled trail of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury, Crit, Care Med, 33: 1681-1687. 11. Matos G, C, de, Rozenfeld S,(2005), Evaluation of human albumin use in a Brazilian hospital,Cadernos de Saúde Pública, 21, 4, 1224-1233. 12. Medical University Of South Carolina, Guidelines for albumin use in adults. 13. Mendez CM, McClain CJ, Marsano LS, (2005) Albumin Therapy in Clinical Practice, Nutrition in Clinical Practice 20: 314-320. 14. Octapharma AB, Prescribing information for albumin (human) 25%, (2008). 343 15. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, Zencir M, Erdem E, (2004), The influence of nutritional status on complications after major intraabdominal surgery, J Am Coll Nutr, Jun; 22(2): 227-22. 16. Talecris Biotherapeutics, INC, Research Triangle Park, NC 27709 USA, Albumin (human) 25%, USP, (2005). 17. Tanzi M,, Gardner M,, Megellas M,, Lucio S,, Restino M, (2003) Evaluation of the appropriate use of albumin in adult and pediatric patients, Am, J, Health Syst, Pharm, 60, 1330_1335. 18. Uhing M, (2004), The albumin controversy, Clin Perinatol;31:475–488. 344