Tài liệu Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ Mục tiêu 1. Trình bày được các bước chuẩn bị bệnh nhân, các bước quy trình tán sỏi qua da đường hầm mỏ, các tai biến, biến chứng và xử trí. 2. Biết cách tư vấn, giải thích cho bệnh nhân về quy trình thực hiện, dấu hiệu phát hiện các tai biến, biến chứng và xử trí trong và sau khi thực hiện quy trình tán sỏi thận qua da đường hầm mỏ. NỘI DUNG 1. Sự phát triển cải tiến tán sỏi qua da quy chuẩn thành tán sỏi qua da đường hầm nhỏ Tán (lấy) sỏi thận qua da được thực hiện đầu tiên bởi Fernstrom và Johansson (1976), bằng cánh đặt một trocar trực tiếp vào hệ thống đài bể thận ở bệnh nhân có sỏi bể thận và sỏi được lấy ra thành công qua đường hầm này. Tiếp đó Alken và cộng sự ở CHLB Đức (năm 1981), Wickham và cộng sự ởAnh (năm 1983) đã thực hiện kỹ thuật lấy sỏi qua da thông qua một đường mở thận ra da đã được nong trước đó. Năm 1983, Segura và cộng sự đã chứng minh có thể lấy sỏi thận qua da ngay sau khi nong đường chọc vào hệ thống bài tiết một cách an toàn. Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm: đường mổ tối thiểu đạt tính thẩm mỹ cao, bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật, phục hồi sức khỏe nhanh, thời gian nằm viện ngắn do đó bệnh nhân (BN) sớm trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường. Từ đó kỹ thuật lấy sỏi qua da được phát triển một cách nhanh chóng và đạt nhiều thành tựu trong 20 - 25 năm gần đây. Phương thức lấy sỏi qua da đã và đang tiếp tục phát triển cùng với sự phát triển của nội soi, phương tiện chẩn đoán hình ảnh và các công cụ hỗ trợ ngày càng hoàn thiện, tuy nhiên kỹ thuật tán sỏi qua da quy chuẩn này còn nhiều tai biến do phải nong đường hầm lớn. Điều trị tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ (percutaneous nephrolithotomy - PCNL) sử dụng năng lượng laser công suất cao (80W) mới áp dụng trên thế giới cũng như Việt Nam vài năm gần đây nhưng có tính an toàn và hiệu quả cao hơn hẳn các phương pháp điều trị khác. Hiện nay tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ bằng laser là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân có chỉ định ngoại khoa sỏi thận. Để mở đường hầm vào bể thận qua da thì quan trọng nhất, có thể mở đường vào bể thận dưới tăng sáng (flouroscopy) hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm. So sánh các phương tiện hình ảnh thì siêu âm đơn giản hơn so với tăng sáng vì không phải trang bị phòng mổ phức tạp, không phơi nhiễm tia X cho cả bệnh nhân lẫn nhân viên y tế và đặc biệt là siêu âm có thể triển khai được ở nhiều tuyến y tế cơ sở. Mở đường hầm nhỏ vào bể thận dưới hướng dẫn của siêu âm là bước rất quan trọng trong các thì của phẫu thuật PCNL. Các tai biến nặng và tính hiệu quả của điều trị cũng thường xảy ra ở thì can thiệp này. Để thực hiện thành công kỹ thuật mở đường hầm vào bể thận trước hết cần hiểu rõ giải phẫu không gian của các đài thận, hình thái ba chiều của sỏi thận và các biến thể về mạch máu của thận trước khi phẫu thuật. Nghiên cứu kỹ hình ảnh sỏi thận giúp đưa ra chiến lược điều trị hợp lý cho bệnh nhân. 2. Quy trình kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ 2.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn chọn bệnh. - Các xét nghiệm tiền phẫu: + Công thức máu, nhóm máu. + Chức năng đông máu toàn bộ. + Chức năng thận: Bun, Creatinine. + Chức năng gan: ALT, AST, Protide máu, Albumin máu. + Đường huyết, ion đồ, viêm gan siêu vi B, HIV. + Xét nghiệm nước tiểu: TPTNT, cấy nước tiểu. - Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính: Phương tiện hình ảnh cho thông tin nhiều nhất về hình thái đường bài xuất là phim chụp cắt lớp đa dãy. Chụp cắt lớp kết hợp với tái tạo đa bình diện (dưới 1 mm) ở các thì khác nhau đều cung cấp giá trị. Thì trước tiêm thuốc cản quang cho thấy hình thái của sỏi thận không lẫn vào mạch máu. Sỏi thận của người Việt Nam thường tương đối lớn và nhiều góc cạnh. Những vị trí thắt lại của sỏi thận tương ứng với cổ đài thận hẹp hoặc một vị trí hẹp của đường bài xuất. Phim chụp thì động mạch giúp phát hiện những bất thường của động mạch (phình mạch, dị dạng...) hoặc những bất thường về đường đi của động mạch để tránh trong quá trình chọc tạo đường hầm. Phim chụp thì bài xuất đặc biệt quan trọng vì khi đó thuốc cản quang hiện hình toàn bộ đường bài xuất cho thấy mối tương quan giữa đường bài xuất với sỏi thận. Nhờ những phim chụp này mà có thể tiên lượng có thể tán sỏi một lần hay nhiều lần, chọc một đường vào hoặc nhiều đường vào để lấy sạch sỏi... (hình 1). A B Phim chụp CLVT ở thì bài xuất cho thấy hình thái sỏi với đường bài xuất. A) sỏi phức tạp ở trong các nhóm đài gây giãn đài trên. B) để có thể lấy sạch sỏi cần mở hai đường hàm vào bể thận đi từ đài giữa và đài dưới (mũi tên). Siêu âm: là phương pháp thăm dò hình ảnh quan trọng trong việc hướng dẫn chọc tạo đường hầm. Ngoài ra siêu âm giúp đánh giá khả năng còn sạch sỏi ở cuối của thì tán sỏi; siêu âm hướng dẫn tìm đường đến với sỏi khi nội soi vào đường bài xuất không thấy được sỏi. Khả năng phát hiện sạch sỏi của siêu âm ở cuối thì tán sỏi không cao do vướng khí. Tuy nhiên vài trò đặc biệt của siêu âm trong hướng dẫn chọc kim vào bể thận là không thể phủ nhận. Trên siêu âm có thể thấy được sỏi nằm ở nhóm đài trên giữa dưới và thuộc phân nhóm trước hay sau. Đây là một đóng góp rất quan trọng cho phẫu thuật viên trong quá trình soi tìm sỏi. X quang: phim chụp x quang hệ tiết niệu rất ưa dùng trong phẫu thuật sỏi tiết niệu. Với những sỏi cản quang bể thận thì hình thái viên sỏi trên hướng nhìn trước – sau giúp cho phẫu thuật viên hình dung được cách thức tiếp cận sỏi và tiên lượng ca tán sỏi. Tuy nhiên hạn chế của phim chụp x quang là chỉ thấy được trên hướng trước sau và không cho thấy mối tương quan giữa sỏi với đường bài xuất. Nhìn chung, nếu có phim chụp CLVT tốt có thể thay thế cho phim chụp X quang. 2.2. Phương tiện dụng cụ - Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm: + Kim chọc dò 16 Gauge. + Dây dẫn, dao mổ. - Dụng cụ nong: bộ nong nhựa - Máy X quang C-Arm. - Máy siêu âm - Dụng cụ nội soi: + Máy soi thận: Máy soi cứng, góc nhìn 00. + Máy soi bàng quang. + Hệ thống camera. - Kìm gắp sỏi: - Máy tán sỏi bằng LASER - Hệ thống tưới rửa: dung dịch NaCl 0,9% tưới rửa liên tục với dòng chảy tự nhiên bằng cách treo chai dịch cao 0,6m-1m trên mặt phẳng thận. 2.3. Kỹ thuật 2.3.1.Phương pháp vô cảm: Tất cả các trường hợp đều được gây mê nội khí quản. Có thể tê tủy sống khi nằm nghiêng 2.3.2. Đặt thông niệu quản ngược dòng: - BN nằm tư thế sản khoa. - Tiến hành soi bàng quang. - Đưa thông niệu quản ngược dòng lên tới bể thận. - Bơm thuốc cản quang để chụp hình đài bể thận dưới C-Arm. - Rút máy soi. - Đặt thông Foley niệu đạo, băng dán cố định thông niệu quản và thông Foley vào chân bệnh nhân. 2.3.3.Tư thế bệnh nhân: Có hai tư thế phẫu thuật: nằm sấp và nằm nghiêng. Tư thế nằm sấp: BN được đặt tư thế nằm sấp hoàn toàn hoặc nằm sấp với bên mổ chếch lên 300. Dùng tấm đệm đặt dưới hai vai và một tấm đệm khác đặt ở vùng bụng-thắt lưng nhưng hơi lệch sang bên thận mổ để nâng cao vùng hông lưng và giữ cố định thận khi chọc dò. Gập 2 đùi xuống 100 - 150 để mông không bị nhô lên cản trở thao tác khi soi thận. Tư thế bệnh nhân nằm sấp. Tư thế phẫu thuật nằm sấp. Khi chẹn gối ở phía bụng trên và bụng dưới thì các tạng ở giữa hai gối có xu hướng “rơi” về trước. Biên độ di động của thận theo nhịp thở cũng ít hơn nên dễ chọc kim tạo đường hầm vào bể thận hơn tư thế nằm nghiêng. Tư thế nằm nghiêng Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng sang bên đối diện với thận định tán sỏi. Cũng kê cao gối ở phía trên và dưới để phần thận định tán sỏi được đẩy lên. Ưu điểm của tư thế nằm nghiêng là bệnh nhân có thể chỉ cần gây tê tuỷ sống, việc hô hấpdễ dàng hơn do không bị chèn ép phía bụng dưới như tư thế nằm sấp. Tuy nhiên, nhược điểm của tư thế này là biên độ di động của thận theo mỗi nhịp thở là khá lớn, ảnh hưởng đến việc chọc kim tạo đường hầm và quá trình tán sỏi sẽ khó khăn hơn . Tư thế nằm nghiêng. 2.3.4.Tiến hành phẫu thuật Bước 1: Chọc dò đài thận * Đánh dấu các mốc giải phẫu, chọn vị trí chọc kim Nên đặt đường vàobể thận ở trong vùng tứ giác an toàn được tạo bởi: đường nách sau ở phía ngoài, bờ trên mào chậu ở phía dưới, bờ ngoài của các cơ cạnh sống ở phía trong và bờ dưới các xương sườn 11 và 12 ở phía trên; nhằm giảm nguy cơ gây tổn thương đến các tạng trong ổ bụng. Siêu âm để chọn vị trí chọc kim nên được bắt đầu từ phía trong của tứ giác an toàn nói trên (các cơ cạnh sống) cho đến phần ngoài ở đường nách sau để đánh giá các nhóm đài phía sau, đánh giá độ giãn thận và loại bệnh lý thận đi kèm.Trong thực tế ta sử dụng đầu dò cong với tần số 3.5 MHz cho người lớn và khoảng 5Mhz cho trẻ con, độ sâu hội tụ (focus) tuỳ thuộc từng bệnh nhân. * Nguyên tắc chọc kim: - Đi vào vùng vô mạch nằm giữa lưỡi trước và lưỡi sau thận. - Đi đường ngắn nhất (đi vuông góc mặt da và bề mặt nhu mô thận) đến vị trí cần chọc kim đến - Vị trí chọc kim phụ thuộc vào hình thái của sỏi và độ giãn của đài bể thận: nếu sỏi đài thận thì chọc kim vào đài thận có sỏi. Nếu sỏi vị trí nối bể thận niệu quản thì chọc kim vào bể thận đi qua đài giữa sau - Thường chọc kim ở bờ dưới xương sườn 12 hoặc khoang liên sườn 11-12 sát với bờ ngoài của cơ dựng gai. Ít khi chọc kim ở khoang liên sườn 10-11. Chọn đường vào ngắn nhất từ da vào các nhóm đài bằng cách giữ trên hình ảnh siêu âm sao cho đường vào da, nhu mô thận và phần phình ra của các nhóm đài thận, bể thận trên một đường thẳng.Chọckim dưới hướng dẫn siêu âm có thể làm “free hand” không có giá đỡ kim hoặc làm với đường chỉ dẫn trên máy siêu âm kết hợp với giá đỡ được gắn trên đầu dò. A B Các cách chọc kim với định vị của siêu âm. Đầu dò cắt ngang qua kim ở thời điểm đầu tiên (A); Đầu dò chuyển sang hướng cắt dọc theo toàn bộ kim để kiểm tra lại vị trí đầu kim (B). Lưu ý hướng chọc kim càng gần vuông góc với mặt da càng tốt. * Kỹ thuật chọc kim Rạch da bằng dao mổ số 11, đường rạch nên song song với các thớ cơ vùng thắt lưng, lưu ý hướng lưỡi dao xuống dưới chân bệnh nhân để tránh tổn thương động mạch liên sườn. Chọc kim 18G dài 15cm qua vị trí rạch da. Đầu kim cần chọc vào đúng vị trí rạch dasau đó đưa kim vào sâu dưới hướng dẫn siêu âm. Ban đầu nên đặt đầu dò theo hướng cắt dọc thận để thấy được tương quan đài trên giữa dưới để có thể chọc kim chính xác vị trí đài thận mong muốn. Khi đó đầu dò sẽ cắt ngang qua kim, trên màn hình hiển thị kim là một chấm màu trắng tăng âm. Tiếp tục di chuyển kim vào sâu kết hợp với di chuyển đầu dò theo kim. Nếu kim bị lệch hướng do với đầu dò thì ta sẽ không quan sát thấy kim trên hình ảnh siêu âm. Trong qua trình chọc kim ta sẽ cảm nhận được hai điểm quan trọng. Điểm đầu tiên tương ứng với vị trí đi qua nhu mô thận (bao thận/mạc ngực – lưng) và điểm thứ 2 tương ứng với vị trí đi vào hệ thống đường bài xuất. Khi đi qua bao thận thường cảm giác nặng ở đầu kim phải tăng lực đẩy kim; khi đi vào đường bài xuất sẽ thấy “hẫng” ở tay đẩy kim. Nếu định chọc kim vào sỏi sẽ thấy kim chạm sỏi. Lưu ý, trong quá trình chọc kim có thể kết hợp với bơm nước vào đường bài xuất qua ống thông niệu quản đặt từ trước. Việc bơm nước phải tránh để khí vào đường bài xuất. Khi đầu kim vào đến đường bài xuất có thể gặp các khả năng: - Nước tiểu trong chảy ra qua kim, nếu tăng lực bơm nước qua ống thông niệu quản sẽ thấy nước chảy ra mạnh hơn. - Không thấy nước chảy ra. Trong trường hợp đầu kim tỳ vào sỏi, hoặc nước bơm không thể lên được đến kim do sỏi bít hoàn toàn cổ đài thận, hoặc do ống thông niệu quản đặt thấp nước không lên được. Trường hợp này vẫn luồn dây dẫn tiến hành nong bình thường. Cắt dọc đầu dò để thấy toàn bộ chiều dài của kim chọc trên màn hình máy siêu âm Dùng Carm: Xác định đài thận cần chọc dò: bơm thuốc cản quang qua thông niệu quản, quan sát dưới C-arm để xác định đài thận cần chọc dò. Vị trí đâm kim trên đường nách sau, giữa xương sườn 12 và mào chậu. Khi chọc kim vào đài thận, chúng tôi thường di chuyển hướng của C-Arm theo 2 mặt phẳng khác nhau: - Mặt phẳng trước sau (song song với mặt phẳng đứng dọc của kim): để điều chỉnh mũi kim hướng ra ngoài hoặc vào trong so với đài thận. - Mặt phẳng nghiêng ( vuông góc với mặt phẳng đứng dọc của kim): để điều chỉnh mũi kim hướng lên trên (nông) hoặc xuống dưới (sâu) so với đài thận. Khi kim chọc vào đúng đài thận, dễ dàng thấy nước tiểu hoặc thuốc cản quang lẫn ít máu hồng trào ra ở đuôi kim. Xác định hướng đâm kim dựa trên hai mặt phẳng. . Luồn dây dẫn Khi chắc chắn đầu kim đã ở đúng vị trí, ta luồn dây dẫn (guidewire) (0.038-inch) vào trong kim chọc. Do luồn dây dẫn “mù” nên cần phải giữ cho đầu kim cố định trong toàn bộ quá trình luồn dây dẫn. Đẩy nhẹ dây dẫn đến khi thấy trở lực thì dừng lại và rút kim. A B Chọc kim vào đến bể thận thấy nước tiểu trong chảy ra theo kim (A). Luồn dây dẫn trong khi cố định đầu kim không di động (B). Bước 2: Nong đường hầm Sau khi kim chọc dò vào đúng đài thận, luồn một dây dẫn vào đài bể thận hoặc qua bể thận xuống niệu quản (tốt nhất Khi nong, vừa đẩy vừa xoay cây nong từ từ theo hướng vào đài thận và được quan sát trên C-Arm. Chú ý phải giữ cho đầu của cây nong thẳng hướng với trục của dây dẫn và không được đẩy cây nong khi dây dẫn bị chùn lại, như vậy sẽ tránh được lạc đường trong khi nong. Khi xác định đầu cây nong đã vào đài thận, một tay giữ cố định cây nong và một tay đưa vỏ bao Amplatz vào. Sau đó giữ bao Amplatz lại và rút cây nong, đưa máy soi vào tìm sỏi và tán sỏi. Trên dây dẫn đường, lần lượt luồn các ống nong từ nhỏ đến lớn cho đến khi đặt ống thông tán sỏi (amplatzer) cỡ 18 Fr. Nong tạo đường hầm trên dây dẫn 2.4. Đưa Amplatzer vào bể thận Tương tự như khi nong đường mở thông vào bể thận, kỹ thuật đưa amplatzer vào là bằng cách đưa nhẹ kèm xoay amplatzer để đưa được đầu amplatzer vào trong bể thận (tránh dùng sức đẩy trực tiếp thân của amplatzer). Khi đưa được amplatzer vào đường bài xuất, nội soi qua amplatzer có thể gặp các tình huống: - Thấy sỏi ngay ở đầu amplatzer + Thấy amplatzer nằm trong đường bài xuất nhưng không thấy sỏi. Xác định vị trí hiện tại của amplatzer để tìm đến nhóm đài nơi có sỏi (đã xác định từ trước bằng siêu âm hoặc CLVT). Trường hợp không thấy sỏi do sỏi di động thay đổi vị trí có thể dùng siêu âm để định vị giúp đi tìm sỏi. + Amplatzer nằm ngoài đường bài xuất nhưng dây dẫn vẫn trong đường bài xuất: dùng que nong đồng trục với amlatzer để đẩy amplatzer vào đường bài xuất. + Cả amplatzer lẫn dây dẫn đều nằm ngoài đường bài xuất: rút dây dẫn ra khỏi amplatzer, giữ nguyên amplatzer để chọc kim đi trong lòng amplatzer dưới định vị của siêu âm. Lúc này có thể có dịch quanh thận và khí trong đường bài xuất nên chọc kim cố gắng chạm sỏi hoặc đi vào đài thận giãn nếu còn thấy được trên siêu âm. Đưa ống thông dẫn đường (amplatzer) vào đường bài xuất Bước 3: Tán sỏi và gắp sỏi: Lấy sỏi nguyên khối: trường hợp sỏi đơn độc đường kính cho phép chui qua được Amplatz thì dùng kềm 3 chấu kéo nguyên viên sỏi ra ngoài. Trường hợp sỏi lớn: dùng máy tán siêu âm tán viên sỏi vỡ thành nhiều mảnh, vừa tán vừa hút sỏi và dùng kềm gắp từng mảnh ra ngoài. Bước 4: Kết thúc - Đặt JJ xuôi dòng dẫn lưu thận - Đặt dẫn lưu thận qua da *Trong mổ ghi nhận: - Thời gian nong, thời gian phát tia, thời gian mổ. - Các thuận lợi và khó khăn khi nong đối với mỗi bênh nhân. - Tình trạng dây dẫn, mất máu, quang trường, gắp hoặc tán sỏi. 3. Tai biến và biến chứng của kỹ thuật 3.1. Chảy máu Chảy máu là biến chứng thường gặp, có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật, đôi khi có thể cần phải truyền máu. Maurice Stephan Michel và cs (2007) [56] nhận thấy tỷ lệ chảy máu phải truyền trong y văn từ 5 - 18%, trong đó 0,6 - 1,4% bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi thận qua da phải chụp ĐM và thuyên tắc mạch do chảy máu không kiểm soát được. Biến chứng chảy máu có thể do: - Chảy máu nhu mô thận: thường là nhẹ. Đẩy đầu vỏ bao vào trong lòng hệ thống đài bể thận có khả năng cầm máu tạm thời sự chảy máu của nhu mô. - Chảy máu tĩnh mạch: đa số trường hợp có thể được điều trị bảo tồn bằng một số biện pháp: dẫn lưu thận số lớn 26 Fr – 28 Fr và kẹp lại cho phép tạo áp lực cầm máu hoặc dùng một ống dẫn lưu thận có bơm bóng chèn cầm máu lưu từ 2 đến 4 ngày. - Chảy máu ĐM: do rách ĐM, rò động tĩnh mạch, phình ĐM. Chảy máu ĐM có thể xuất hiện sớm hoặc trễ trong giai đoạn hậu phẫu. Tỷ lệ tổn thương ĐM khoảng 0,9 - 3%, đa số phải truyền máu và làm thuyên tắc ĐM chọn lọc. Chảy máu là biến chứng hay gặp, chiếm 1/3 số ca tai biến[1] và đây cũng là biến chứng “đáng sợ” nhất của tán sỏi thận qua da. Các yếu tố nguy cơ của chảy máu đó là chọc nhiều lần, kim chọc to, sỏi cứng và gồ ghề, thời gian thủ thuật kéo dài[1, 2]. Chảy máuxảy ra trong quá trình nong đường hầm thường liên quan đến các động tĩnh mạch thận, do bẻ gập góc/ấn sâu quá mức kim chọc, khi đó kim chọc và ống thông đóng vai trò cầm máu tạm thời, thủ thuật có thể được tiến hành mà không có biến chứng đáng kể. Nếu có chảy máu quá mức thì vẫn nên đặt ống thông vào trong và kẹp lại theo dõi. Để hạn chế chảy máu nền tiếp cận hệ thống đài bể thận qua đường vô mạch Brodel. Ngoài ra khi tiếp cận qua đường gian sườn, có thể gặp chảy máu khi nong vì tổn thương các động mạch liên sườn và dưới sườn, tổn thương do các động mạch này có thể không rõ trong lúc làm thủ thuật nhưng máu có thể chảy nhiều sau khi đã rút kim chọc ra. Phần lớn các trường hợp chảy máu có thể kiểm soát bằng cách ép chặt vị trí chọc kim và/hoặc kẹp ống thông mở vào bể thận lại, hiếm khi phải dùng thuốc cầm máu bơm vào trong đường chọc kim[3]. Chảy máu nặng đe doạ tính mạng cần thiết phải cắt thận cấp cứu có thể xảy ra trong trường hợp gây tổn thương các nhánh mạch chính cửa thận trong quá trình nong đường hầm. Nếu máu được rút ra trong quá trình chọc kim thì kim nên được rút lại và chọc theo đường khác. Trong quá trình rút ống thông mở vào bể thận nguy cơ chảy máu cũng cao do mất cấu trúc đè ép trực tiếp để cầm máu, trong trường hợp này có thể ấn trực tiếp tay vào vị trí chọc kim dưới da hoặc đặt lại ống thông Foley/Malecot [3]. Các chảy máu muộn thường là do thông động tĩnh mạch hoặc các giả phình mạch. Hai biến chứng này đều hiếm gặp (1.2%) [4]. Triệu chứng lâm sàng thường là đái máu tiếp diễn, giảm một cách từ từ hemoglobin và hiếm khi có hạ huyết áp. Chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, có thể chỉ định nút mạch sau chụp CLVT khẳng định tổn thương[3]. Tụ máu quanh thận với lượng máu rất ít hoặc trung bình cũng hay gặp, tuy vậy chỉ dưới 1% các ca này cần thiết phải nút mạch[1]. Chụp CLVT cho phép đánh giá chảy máu có hoạt động không. Có một biến chứng rất muộn của tụ máu quanh thận gọi là „Page kidney‟, bao gồm tăng huyết áp do thận bị chèn ép, thiếu máu và giảm tưới máu. Do vậy nếu có máu tụ quanh thận dịch hoá thì nên được dẫn lưu qua da[5]. Để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trước hết là ở thì chọc thận. Cần hiểu rõ giải phẫu cấp máu thận để chọc kim đi qua vùng ít nguy cơ mạch máu từ ngoài vào trong bao gồm: vùng vô mạch Brodel, đi qua tháp thận, vào đài thận. Cần cảnh giác với những sỏi thận nằm sát nhu mô và sát rốn thận. Đây là những vị trí “nguy hiểm” nằm sát với mạch máu, những tác động về lực đẩy của đầu amplazt hay vô tình đầu dây laser chạm phải đều có nguy cơ tổn thương động mạch thận A B C D Nguyên nhân chảy máu do quá trình tán sỏi: BN nam 45 tuổi, đái máu xuất hiện sau tán sỏi thận qua da 2 tuần. Chụp MSCT mạch thận thấy ổ giả phình ở cực dưới thận (A), chụp DSA và can thiệp ổ giả phình (B). Phim CLVT cho thấy đường chọc qua vùng vô mạch vào thẳng bể thận (C). Phim chụp CLVT trước mổ cho thấy sỏi đài dưới thận nằm sát với mạch máu thận nơi có tổn thương giả phình. Trong quá trình tán sỏi này làm tổn thương mạch máu (D). Cần cảnh giác với những sỏi thận nằm sát trong nhu mô. Tổng kết các nguyên nhân chảy máu do vết thương động mạch liên quan đến tán sỏi thận qua da: - Chọc kim không đi qua vùng vô mạch, chạm vào động mạch thận lớn (nhánh bể thận hoặc đài thận). - Chọc kim gây tổn thương động mạch liên sườn/ động mạch thắt lưng không cầm. - Quá trình tán sỏi gây tổn thương động mạch thận: laser làm rách động mạch thận, sỏi sắc cạnh gây rách động mạch. - Biên độ di động của amplatzer quá lớn gây rách cổ đài thận, rách động mạch thận. 3.2.Thủng đài bể thận Tổn thương thủng xãy ra trong quá trình nong đường hầm hoặc do đầu tán. Tổn thương được phát hiện trong lúc soi thận, chỉ cần đặt thông niệu quản xuôi dòng và dẫn lưu thận là đủ.Chụp cản quang xuôi dòng để đáng giá sự thoát chất cản quang ra ngoài trước khi rút bỏ thông thận và thông niệu quản. 3.3.Nhiễm trùng huyết Theo Maurice Stephan Michel và cs (2007) [56] tỷ lệ nhiễm trùng huyết sau PT LSTQD khoảng 0,9% đến 4,7%, đa số các trường hợp là từ nhiễm trùng niệu hấp thu vào. 3.4.Tổn thương phổi Do liên quan về giải phẫu học giữa màng phổi và xương sườn XI, XII nên chọc dò vào thận ở trên xương sườn có nguy cơ tổn thương phổi và màng phổi. Với đường chọc dò trên sườn, tỷ lệ tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi thay đổi từ 0% - 8% tùy nghiên cứu. Chụp X – quang ngực sau mổ để đánh giá mức độ tràn khí và tràn máu màng phổi. đặt dẫn lưu màng phổi nếu cần và rút bỏ sau 24 giờ. Tương quan giữa các xương sườn và màng phổi (Nguồn trích từ: Smith’s Textbook of Endourology 2nd edition [43]) 3.5.Tổn thương gan và lách Tổn thương gan và lách hiếm gặp ngay cả khi chọc dò đường trên sườn, nếu gan hoặc lách to mới tăng ngay cơ tổn thương do đó nếu có điều kiện chụp CLVT trước phẫu thuật là tốt nhất. 3.6.Thủng ruột Thủng đại tràng là một biến chứng hiếm gặp, với tỷ lệ dưới 1%. Thông thường đại tràng nằm trước giữa thận nhưng đôi khi thận nằm ở vị trí bất thường. Nguy cơ thủng đại tràng tăng khi đại tràng nằm sau thận với tỷ lệ 0,6%, thận móng ngựa, thận sa, tiền sử có phẫu thuật ruột và do đường chọc dò thận lệch sang bên quá nhiều. Chẩn đoán trong phẫu thuật dựa vào hình thuốc cản quang đi vào lòng đại tràng khi chụp bể thận ngược dòng.Chẩn đoán sau phẫu thuật dựa vào ống dẫn lưu ra phân và khí, viêm phúc mạc.Chụp thận cản quang sau mổ thấy thoát chất cản quang vào đại tràng. Thủng đại tràng ngoài phúc mạc (do đường nong xuyên qua đại tràng rồi mới đến thận) có thể được điều trị bảo tồn: đặt sonde JJ niệu quản, ống thông thận rút qua lổ thủng để đưa vào nằm trong lòng đại tràng đảm bảo tách biệt giữa hệ tiêu hóa và hệ tiết niệu, kháng sinh phổ rộng. sau từ 7 – 10 ngày chụp cản quang khung đại tràng qua ống thông thận, nếu không có sự thông nối giữa 2 hệ thì rút bỏ ống thông. Can thiệp phẫu thuật khi thủng đại tràng trong phúc mạc hoặc viêm phúc mạc. Thủng tá tràng:Hiếm gặp, thường được điều trị bảo tồn với đặt dẫn lưu thận ra da và sonde mũi dạ dày kèm nuôi dưỡng tĩnh mạch tích cực. Chụp cản quang tá tràng sau 2 tuần để rút bỏ dẫn lưu. Bảng 25: Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật Tai biến và biến chứng Số BN Tỷ lệ % Thủng bể thận khi tán sỏi 1 2,5 Chảy máu lớn trong phẫu thuật, truyền máu trong phẫu thuật 2 5,0 Chảy máu sau phẫu thuật phải thuyên tắc mạch 1 2,5 Nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật 2 5 Tổng 6 15% Chảy máu nhiều trong phẫu thuật có 2 BN, trong đó 01 BN phải phẫu thuật mở TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Tonolini, M., F. Villa, S. Ippolito, et al.(2014), Cross-sectional imaging of iatrogenic complications after extracorporeal and endourological treatment of urolithiasis. Insights Imaging. 5(6): p. 677-89. 2. Lee, J.K., B.S. Kim, and Y.K. Park (2013), Predictive factors for bleeding during percutaneous nephrolithotomy.Korean J Urol. 54(7): p. 448-53. 3. Kyriazis, I., V. Panagopoulos, P. Kallidonis, et al.(2015), Complications in percutaneous nephrolithotomy. World J Urol. 33(8): p. 1069-77. 4. Keoghane, S.R., R.J. Cetti, A.E. Rogers, et al.(2013), Blood transfusion, embolisation and nephrectomy after percutaneous nephrolithotomy (PCNL).BJU Int. 111(4): p. 628-32. 5. Muslumanoglu, A.Y., A. Tefekli, M.A. Karadag, et al.(2006), Impact of percutaneous access point number and location on complication and success rates in percutaneous nephrolithotomy.Urol Int. 77(4): p. 340-6. 6. Seitz, C., M. Desai, A. Hacker, et al.(2012), Incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy.Eur Urol. 61(1): p. 146-58. 7. Dogan, H.S., A. Sahin, Y. Cetinkaya, et al.(2002), Antibiotic prophylaxis in percutaneous nephrolithotomy: prospective study in 81 patients. J Endourol. 16(9): p. 649-53. 8. Traxer, O. (2009), Management of injury to the bowel during percutaneous stone removal. J Endourol. 23(10): p. 1777-80. 9. Mousavi-Bahar, S.H., S. Mehrabi, and M.K. Moslemi (2011), Percutaneous nephrolithotomy complications in 671 consecutive patients: a single-center experience. Urol J. 8(4): p. 271-6. 10. Kachrilas, S., A. Papatsoris, C. Bach, et al. (2012), Colon perforation during percutaneous renal surgery: a 10-year experience in a single endourology centre. Urol Res. 40(3): p. 263-8. 11. Ozturk, H. (2014), Gastrointestinal system complications in percutaneous nephrolithotomy: a systematic review.J Endourol. 28(11): p. 1256-67. 12. Carey, R.I., F.M. Siddiq, J. Guerra, et al.(2006), Conservative management of a splenic injury related to percutaneous nephrostolithotomy.JSLS. 10(4): p. 504- 6. 13. de la Rosette, J., D. Assimos, M. Desai, et al.(2011), The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients. J Endourol. 25(1): p. 11-7. 14. Shleyfer, E., R. Nevzorov, A.B. Jotkowitz, et al. (2006), Urinothorax: An unexpected cause of pleural effusion. Eur J Intern Med. 17(4): p. 300-2. 15. Dirim, A., T. Turunc, B. Kuzgunbay, et al. (2011), Which factors may effect urinary leakage following percutaneous nephrolithotomy?World J Urol. 29(6): p. 761-6. 16. Tefekli, A., F. Altunrende, K. Tepeler, et al.(2007), Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients: a prospective randomized comparison. Int Urol Nephrol. 39(1): p. 57-63.