Tài liệu Tim và suy giáp

DIỄN ĐÀN Tạp chí Nội khoa Việt Nam Số 10 - tháng 12/201352 TIM VÀ SUY GIÁP Nguyễn Hải Thủy*, Nguyễn Anh Vũ* * Trường Đại Học Y Dược Huế TÓM TẮT Suy giáp là biểu hiện bệnh lý trong đó tuyến giáp giảm khả năng về tổng hợp và tiết hormone giáp (T3 và T4) hoặc cơ quan đích đề kháng tác dụng của hormone giáp. Bệnh nhân suy giáp thường có các biểu hiện rối loạn huyết động với cung lượng tim thấp, thể tích tống máu giảm, thể tích trong lòng mạch giảm, tăng sức cản mạch máu, tăng thời gian tuần hoàn và kéo dài thời gian giãn đồng thể tích. Hình thái tim có thể lớn tuy nhiên giảm vận động. Suy giáp tiền lâm sàng giảm chức năng tâm trương là do giảm hoạt tính của enzyme ATPase calci ở hệ võng trạng bào tương (trực tiếp). I. TÁC DỤNG HORNONE GIÁP Thyroxine (T4) và Tri-iodothyronine (T3) là 2 hormone do tuyến giáp tổng hợp có tác dụng sinh học. Nhiều nghiên cứu thống nhất T4 là tiền hormone giáp và T3 là chất trung gian sau cùng do sự hiện diện chủ yếu của thụ thể T3 ở trong nhân tế bào mà không phải là T4. 1. Tác dụng qua trung gian nhân tế bào của hormone giáp Nhiều nghiên cứu ghi nhận phần lớn tác dụng hormone giáp qua trung gian sự thay đổi trình bày các gene đáp ứng. Tiến trình này bắt đầu bằng sự xuyên màng tế bào của T4 và T3 vì chúng có thể hòa tan trong mỡ. Trong bào tương T4 biến thành T3 nhờ enzyme 5’ monodeiodinase, nồng độ hormone giáp thay đổi từ tổ chức này sang tổ chức khác trực tiếp liên quan đến đáp ứng tổ chức của hormone giáp. T3 lưu hành xuyên qua màng nhân rồi liên kết thụ thể hormone giáp đặc hiệu (THRs) nằm ở tổ chức nhiễm sắc. Thụ thể này là một trong những dòng họ thụ thể nhân của các protein bao gồm các thụ thể của steroid, vitamin D và retinoic acid. Có ít nhất là 2 gen thụ thể hormone giáp. Một định vị ở NST 17 và một NST 3. Ưu thế thụ thể hormone giáp tại tim là loại alpha-1 ngược lại tại tuyến yên và gan là đồng dạng beta (beta isoform). Ngoài ra có nhiều đồng dạng khác cũng được ghi nhận nhưng chức năng của chúng chưa rõ. Thụ thể hormone giáp định vị trong nhân tế bào, sau khi liên kết với T3 và các yếu tố sao chép protein khác, phức hợp liên kết với yếu tố đáp ứng giáp (thyroid response elements) định vị trên vùng xúc tiến các gen đặc hiệu. Tác dụng hormone giáp trên sự tổng hợp của các protein đặc hiệu có thể trực tiếp hay gián tiếp. Tác dụng gián tiếp bao gồm thay đổi trong sự sản xuất yếu tố trung gian cần thiết cho chức năng hoặc hoạt động của nhiều protein đích xa. Hormone giáp các tác dụng cộng hưởng ( +) hoặc ức chế (-) trong sự điều hòa sao chép gen. (1) Tác dụng cộng hưởng (+) đã được ghi nhận bao gồm các gen sau: DIỄN ĐÀN Tạp chí Số 10 - tháng 12/2013 Nội khoa Việt Nam 53 Chuỗi nặng myosin alpha. Enzyme Ca++-ATPase. Enzyme Na+-K+ ATApase. Thụ thể beta 1. Chất vận chuyển glucose loại 4 (GLUT4). Troponin của tim. Protein lợi niệu nhĩ. (2) Tác dụng ức chế (-) bao gồm: Chuỗi nặng myosin beta. Chất vận chuyển glucose loại 1 (GLUT1). 2. Các tác dụng ngoài nhân tế bào của hormone giáp T3 tăng thu nhận glucose và calci ở tế bào cơ tim, mặc dù một vài tác dụng này liên quan các hiện tượng ở nhân tế bào. Một số nghiên cứu ghi nhận hormone giáp cũng có tác dụng trên màng tế bào, gồm khởi đầu nhanh (thu nhận calcium, tác dụng tối đa đạt được trong vòng 30 giây), không phụ thuộc vào tổng hợp protein mới và tính đặc hiệu của hormone giáp trong đó các dẫn chất hormone không có tác dụng sinh học không tạo ra các thay đổi tương tự. Tóm lại, tác dụng hormone giáp tại nhân và ngoài nhân tế bào trên tim đưa đến sự thay đổi trong tỉ lệ của chuỗi nặng protein beta và alpha, như vậy gia tăng nồng độ isoenzyme myosin V1 và giảm myosin V3, đưa đến sự gia tăng vận tốc co cơ và dãn tâm trương, đồng thời gia tăng sao chép các gen của enzyme calcium ATPase. Tác dụng ngoài nhân bao gồm tác dụng trực tiếp của hormone giáp trên sự thay đổi calcium lưu hành và thay đổi calcium bào tương gây ra bởi các yếu tố gây co bóp như chất isoproterenol và nồng độ calcium ngoại bào. Hormone giáp cũng làm gia tăng tiêu thụ ATP, tuy nhiên ít năng lực hóa học được sử dụng trong quá trình co bóp và nhiều năng lượng bị phân tán bởi nhiệt, làm cho chuyển hóa cơ tim ít hiệu quả. 3. Liên quan hormone giáp và hệ thần kinh giao cảm Trong khi tác dụng hormone giáp lên tim phức tạp và đa dạng, một vài trong các tác dụng này là gián tiếp thông qua các thay đổi thứ phát trong các tác động của hệ thống thần kinh giao cảm. Một vài tác dụng trên tim mạch của cường giáp như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu, tăng cung lượng tim và tăng co bóp cơ tim có thể bị hủy hoặc bị giảm do sự ức chế hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Điều này có thể do hormone giáp làm rối loạn sự liên quan giữa hệ thần kinh giao cảm và hệ tim mạch, hoặc do gia tăng hoạt động hệ giao cảm hoặc thúc đẩy đáp ứng của tổ chức cơ tim đối với kích thích giao cảm bình thường. Cũng có thể là kích thích giao cảm ảnh hưởng trực tiếp trên chức năng tim mạch được tạo ra do hormone giáp. Thêm vào đó cũng có những minh chứng rằng cường giáp giảm nhạy cảm của tổ chức cơ tim với kích thích giao cảm. Do đó kết quả thực nghiệm trên sự liên quan giữa hệ thần kinh giao cảm thượng thận (sympathoadrenal system) và cường giáp đã gây ra nhiều tranh luận. Ba lĩnh vực đã được nghiên cứu có hệ thống: Tác dụng hormone giáp trên lưu lượng adrenergic (adrenergic output), trên thụ thể adrenergic và tác dụng hormone giáp trên cơ chế dẫn truyền (transduction) adrenergic. Nồng độ trong huyết tương và nước tiểu của norepinephrine, epinephrine, dopamine và beta- hydroxylase thấp và bình thường trong cường giáp và bình thường hoặc tăng trong suy giáp. Các dữ kiện này ghi nhận biểu tượng kích thích giao cảm của cường giáp không thể do sự tăng quá mức hoạt động giao cảm nhưng có thể là do thay đổi ái lực của catecholamne đối với thụ thể của chúng hoặc là do biến đổi cơ chế hậu thụ thể. DIỄN ĐÀN Tạp chí Nội khoa Việt Nam Số 10 - tháng 12/201354 Các thay đổi như thế trước đó rất khó để thông báo, đầu tiên hormone giáp có vẻ là có nhiều tác dụng trên các thụ thể adrenergic trên các tổ chức khác nhau, ví dụ tác dụng hormone giáp lên gan chuột khác với tim chuột. Hormone giáp làm giảm lượng số lượng beta-adrenergic ở gan chuột và động vật suy giáp cho thấy có sự gia tăng các thụ thể này. Ngược lại, trên tim chuột, cơ quan được nghiên cứu nhiều khi dùng hormone giáp gây ra sự gia tăng số lượng thụ thể và ái lực của chúng với chất liên kết trong khi suy giáp có tác dụng ngược trở lại. Sau cùng Hormone giáp làm gia tăng nồng độ mRNA cho thụ thể beta 1-adrenergic. Các sự thay đổi về số lượng thụ thể và ái lực đưa đến các thay đổi thích hợp trong sự nhạy cảm của cơ tim đối với chất đồng vận thụ thể beta. Ví dụ kích thích hoạt hóa adenyl cyclase bằng isoproterenol được gia tăng trong cường giáp và giảm trong suy giáp. Sau cùng có sự thay đổi lực co cơ với sự gia tăng nhạy cảm của cơ thất đối với tác dụng co cơ do isoproterenol trong chứng cường giáp và giảm đi trong suy giáp. Tác dụng này đặc hiệu và điều đó cho thấy bằng sự thay đổi không ảnh hưởng đến sự co cơ kích thích bởi calcium ở động vật suy giáp, các tác động này cũng ghi nhận ở chó trong đó giảm tần số tim do propranolol và co cơ tim đều lớn hơn so với con vật bình giáp. Guarnieri ghi nhận chuột cường giáp có sự thúc đẩy hoạt hóa protein kinase và đáp ứng co cơ sau khi điều trị đồng vận thụ thể beta adrenergic liều ngưỡng. Tuy nhiên trong một nghiên cứu khác về chó cường giáp không tìm thấy có sự biến đổi về sự nhạy cảm đáp ứng co cơ đối với isoproterenol và norepinephrine. Các yếu tố lưu hành trong máu cũng cung cấp các minh chứng để chấp nhận rằng hormone giáp điều hòa trên (up regulate) thụ thể beta. Khi bệnh nhân quen dùng để kiểm soát, cả số lượng của thụ thể beta và sự nhạy cảm của adenyl cyclase đối với kích thích isoproterenol trên tế bào đơn nhân được gia tăng do hormone giáp. Ngoài ra hồng cầu lưới của động vật suy giáp ghi nhận số lượng thụ thể bị giảm. Các minh chứng chứng tỏ tác dụng thêm vào của hormone giáp trong sự biến đổi cơ chế dẫn truyền qua trung gian tác dụng adrenergic thì chưa rõ. Trong môi trường cấy sự phát triển tế bào co tim chuột, sự thêm vào T3 gia tăng nồng độ Gsa protein trong lúc giảm Gia và tiểu đơn vị b của các G protein. Kết quả trên cho thấy hormone giáp làm gia tăng các tiểu đơn vị G protein nhằm hoạt hóa adenyl cyclase và ức chế G protein ức chế nó. Tuy nhiên Levin không cung cấp tác dụng hormone giáp trên các tiểu đơn vị của Gsa sử dụng tâm thất chuột trưởng thành, mặc dù tác dụng ức chế của hormone giáp trên protein Ga 2 và 3, các protein Gb 1 và 2, polypeptide và nồng độ mRNA đã được xác định. Các tác dụng tương tự cũng được ghi nhận tại tổ chức mỡ có lẽ giải thích giảm đáp ứng thoái biến mỡ đối với catecholamine trong suy giáp. Vì thế hormone giáp có tương tác phức tạp với hệ thống thần kinh giao cảm. Cường giáp gia tăng số lượng, tiềm năng về ái lực, thụ thể beta và cũng như sự thay đổi G protein nội bào cũng như thúc đẩy tiềm năng dẫn truyền của các đồng vận liên kết thụ thể beta. 4. Tác dụng hormone giáp lên tim Có nhiều minh chứng xác định hormone giáp có thể làm biến đổi chức năng tim một cách trực tiếp như nói ở trên. Thêm vào đó gia tăng tần số tim và sự co cơ tim quan sát trên cường giáp thực nghiệm đã không hoàn toàn đảo ngược bởi ức chế giao cảm và phó giao cảm. Sau cùng hormone giáp thúc đẩy tốc độ DIỄN ĐÀN Tạp chí Số 10 - tháng 12/2013 Nội khoa Việt Nam 55 co cơ tim ngay cả khi hiện diện ức chế giao cảm. Nghiên cứu cô lập cơ nhú thất phải của chuột cường giáp ghi nhận có sự gia tăng co cơ tim, phản ánh chuyển hướng tăng lên vòng cung vận tốc lực cơ tim (myocardial force velocity curve) với sự gia tăng vận tốc của rút ngắn sợi cơ tim, rút ngắn thời gian của pic áp lực trong kỳ co cơ đẳng tích và tăng phát triển pic áp lực. Chỉ riêng cô lập cơ thất của chuột cường giáp biểu lộ sự gia tăng đáng kể tốc độ kéo (twich velocity) và rút ngắn cả thời gian cần cho sự co và dãn. Hình 1. Sơ đồ vị trí tác dụng của T3 (Triiodothyronine) trên cơ tim Trích từ Irwin Klein and Kaie Ojamaa (2001). Thyroid hormone and the cardiovascular System. The New England Journal of Medicine, Vol 344, No 7, Feb.15.2001:501-509). Giảm nồng độ catecholamine ban đầu do điều trị ở chuột bị cường giáp với reserpine đã không biến đổi tác dụng co cơ của cường giáp, minh chứng về tác dụng trực tiếp tim. Giả thuyết này đã được tiến hành trên động vật còn ý thức nguyên vẹn. Các kết quả cho thấy phần lớn tác dụng của T4 trên thất trái bao gồm: (1) tác dụng co bóp trực tiếp hiệu quả và (2) một sự gia tăng kích thước của khoang thất mà không thay đổi áp lực cuối tâm trương hoặc chiều dài của đốt cơ (sarcomere) trong kỳ tâm trương, mặc dù suy giáp không nhất thiết rối loạn chức năng bơm (pump function). Các dữ liệu phù hợp đã đề xuất là tác dụng trực tiếp của hormone giáp lên tim ban đầu qua trung gian bởi sự thay đổi tổng hợp protein. Đặc biệt có sự thay đổi trong sự tổng hợp các chuỗi nặng myosin từ dạng b thành dạng a, do đó gia tăng nhiều myosin isoenzyme di động (V1), với sự giảm nồng độ mRNA cho chuỗi nặng myosin beta, chất đồng dạng myosin chậm V3 cũng bị giảm. Goto và cộng sự ghi nhận trong tim thỏ bị cường giáp có sự gia tăng đồng dạng myosin tỉ V1/V3 phối hợp với giảm co cơ hiệu quả và gia tăng năng lượng chi phí cho chỗ nối kích thích-co cơ (excitation-contraction coupling). Sự thay đổi này tạo ra hệ thống ít hiệu quả, vì thế đưa đến sản xuất nhiệt lượng nhiều hơn so với đáp ứng co cơ. Tác dụng hormone giáp trên co cơ tim cũng qua trung gian một phần bởi các thay đổi trong trình bày calcium nội bào. Hormone giáp làm gia tăng sự trình diện enzyme Na/K- ATPase, chất làm tăng luồng vào của calcium qua màng bao cơ (transsarcolemmal) trong tế bào cơ thất nuôi cấy. Ở cơ thất chồn sương (ferret ventricular muscle) suy giáp giảm đỉnh cao áp lực và kéo dài thời gian co cơ trong sự phối hợp với các thay đổi calci bào tương mà đã bị giảm và kéo dài liên quan cơ thất đạt được từ các động vật bình giáp. Cường giáp gây tác dụng đối nghịch.Vì vậy biến đổi trình bày calcium nội bào, đặc biệt liên quan sự quay vòng của calcium bởi mô lưới lưới (sarcoplasmic reticulum), có thể giải thích về các thay đổi do hormone giáp trên chức DIỄN ĐÀN Tạp chí Nội khoa Việt Nam Số 10 - tháng 12/201356 năng co cơ tim. Sau cùng các tác dụng của hormone giáp trên isoenzyme myosin ban đầu có lẽ định vị ở cơ tâm thất, với isoenzyme tâm nhĩ tương đối không biến đổi bởi sự thay đổi trong hormone giáp. Vì thế trong khi hormone giáp bản thân có tác dụng trực tiếp trên sự biến đổi tổng hợp protein, các sự thay đổi công tim cũng có thể góp thành. Nhịp tim nhanh quan sát ở cường giáp có vẻ do sự kết hợp của gia tăng tốc độ khử cực tâm trương và giảm thời gian của tiềm năng tác dụng trên các tế bào nút xoang. Thiên hướng của tạo ra rung nhĩ có thể do thời kỳ trơ rút ngắn của tế bào tâm nhĩ. Hormone giáp tác động trên tim được biểu hiện qua sự gia tăng tần số, cung lượng tim, phì đại tâm thất và gia tăng co bóp cơ tim. Đây là hậu quả một phần gián tiếp của sự làm gia tăng chuyển hóa tổ chức làm gia tăng sử dụng oxy nhanh hơn bình thường và tăng các sản phẩm chuyển hóa từ tổ chức, một phần khác liên quan đến sự tổng hợp protein. Ảnh hưởng của hiện tượng trên gây giãn mạch phần lớn các tổ chức của cơ thể, làm gia tăng lưu lượng tim. Tốc độ của dòng máu ở da gia tăng do tăng thải nhiệt. Do gia tăng lưu lượng tim, cung lượng tim cũng gia tăng, có thể tăng trên 60% trong cường giáp và giảm dưới 50% khi suy giáp. 4.1. Trên tần số tim T3 làm gia tăng nồng độ thụ thể beta adrenergic và nồng độ của protein G. Vì thế hormon giáp có các tác dụng co cơ tim và tăng nhịp tim, làm tăng cung lượng và nhịp tim trong cường giáp và tác dụng ngược lại trong suy giáp. So với người bình thường người ta ghi nhận cùng một nồng độ catecholamine nhưng nhạy cảm của cơ tim ở bệnh nhân cường giáp được gia tăng hơn. Nhiều nghiên cứu ghi nhận hormon giáp gia tăng kích thích nút xoang nhĩ và làm giảm ngưỡng điện học kích thích nhĩ, phần nào giải thích rung nhĩ trên bệnh nhân cường giáp. 4.2. Trên sự co bóp cơ tim Người ta ghi nhận tác dụng của hormone giáp không dừng lại ở sự gia tăng số lượng thụ thể mà còn có sự gia tăng ái lực của các thụ thể này với chất đồng vận. Hormone giáp tác động trên sự liên kết thụ thể với adenyl cyclase bằng cách thay đổi tỉ lệ tiểu đơn vị Gs và Gi. Vì thế thiếu hormon giáp sẽ làm giảm số lượng thụ thể và nhưng ảnh hưởng trên sự liên kết với adenyl cyclase ít rõ hơn. Nghiên cứu tác dụng của hormone giáp trên sự tổng hợp các protein trong tế bào cơ tim ghi nhận trong số 421 RNA phát hiện, các hormone giáp liên quan kiểm soát dương (kích thích) trên 9 RNA và kiểm soát âm (ức chế) 4 trong số đó. Trong số protein liên quan đến thành phần myosine có một cách thức rất đặc biệt. Nhiều thay đổi myosine qua thực nghiệm cho thấy. Các thay đổi này được kể đến V1, V2 và V3. Thành phần V1 được tạo bởi 2 chuỗi myosine nặng loại alpha, V3 gồm 2 chuỗi nặng loại beta trong khi đó V2 gồm chuổi alpha và beta. Chuỗi alpha và beta được đánh dấu bởi các gen khác nhau, kiểm soát bởi T3. Chất T3 kích thích sự trình bày các chuỗi alpha và ức chế trình bày các chuỗi beta. Do đó nó chỉ tác động hoạt hóa ATP của chuỗi alpha và V1 quan trọng hơn so với V2 và V3. Vì thế tạo cho hormone giáp tác động trực tiếp tại tim, nhất là số lượng thụ thể nhân của T3 hiện diện trong tế bào cơ tim. T3 kích thích sao chép chuỗi nặng alpha myosin và ức chế chuỗi nặng beta myosin, cải thiện sự co cơ tim. T3 cũng tăng sao chép Ca+ ATPase trong hệ võng nội mô, tăng co tâm trương của tim, ảnh hưởng đến các gen Na+, K+, ATPase. Sự gia tăng hoạt hóa các enzym do tác dụng của hormon giáp làm tăng DIỄN ĐÀN Tạp chí Số 10 - tháng 12/2013 Nội khoa Việt Nam 57 co bóp tim khi hormon giáp bài tiết số lượng ít, biểu hiện giống như trong trường hợp sốt nhẹ hoặc lao động. Nhưng khi gia tăng đáng kể nồng độ hormon giáp co bóp cơ tim bị ức chế do thoái biến protein quá mức. Một vài trường hợp nhiễm độc giáp nặng bệnh nhân tử vong do suy tim mất bù thứ phát của suy cơ tim và quá tải tim do tăng cung lượng. 4.3. Trên lưu lượng máu Hormon giáp gây tăng lưu lượng máu ở da, cơ vân, mạch vành, nhưng tại thận, não và gan lưu lượng máu tăng không đáng kể. Sự gia tăng thể tích máu toàn phần làm gia tăng tiền gánh, ngược lại giảm đề kháng hệ thống mạch máu làm giảm hậu gánh. 4.4. Trên áp lực động mạch Áp lực trung bình ít thay đổi, tuy nhiên do gia tăng thể tích tim bóp với mỗi chu chuyển tim và tăng lưu lượng máu đến tổ chức giữa 2 chu chuyển tim, áp lực mạch gia tăng kèm tăng huyết áp tâm thu 10-15 mmHg và giảm huyết áp tâm trương. 4.5. Trên hệ thần kinh giao cảm tại tim Tính chất tương tự của biểu hiện tim mạch giữa nhiễm độc giáp và quá mức chất catecholamine và sự hiệu quả của thuốc ức chế bêta trong nhiễm độc giáp đã đưa đến kết luận tình trạng nhiễm độc giáp một phần qua trung gian tác dụng của catecholamine nội sinh. Tỉ lệ tiết, nồng độ huyết tương và chuyển hóa catecholamine của bệnh nhân cường giáp không khác so với người không cường giáp, điều này giải thích sự gia tăng tiềm năng tác dụng đối với catecholamine của hormone giáp. Thật vậy hormon giáp làm gia tăng số lượng thụ thể beta adrenergic ở một vài tổ chức như cơ tim, cơ vân, tổ chức mỡ và tế bào lympho, đồng thời cũng làm giảm thụ thể alpha adrenergic ở cơ tim. Làm khuếch đại tác dụng catecholamine ở vị trí hậu thụ thể. Vì thế nhạy cảm đối với catecholamine tăng lên một cách đáng kể trong cường giáp và sử dụng thuốc ức chế beta có thể kiểm soát nhịp tim nhanh và loạn nhịp. II. BIỂU HIỆN TIM MẠCH TRONG SUY GIÁP 1. Lâm sàng Các biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân suy giáp thường đối nghịch với bệnh nhân cường giáp. Có một sự giảm cung lượng tim do giảm thể tích tống máu và tần số tim, phản ảnh sự mất đi tác dụng co bóp cơ tim và dẫn truyền của hormone giáp. Có sự gia tăng tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân suy giáp cũng được ghi nhận mặc dù không suy giáp nặng. Trong một nghiên cứu 477 bệnh nhân suy giáp, có 15% bệnh nhân có huyết áp tăng trên 160/95mmHg so với 5,5% người cùng tuổi không suy giáp. Khi điều trị thay thế hormone huyết áp giảm xuống hằng định ở bệnh nhân tăng huyết áp này. Trong một nghiên cứu 688 bệnh nhân THA, suy giáp ghi nhận ở 25 bệnh nhân (3,5%). Trong 1/3 nhóm bệnh nhân này, khi điều trị suy giáp huyết áp lại giảm xuống trong giới hạn bình thường. Vì vậy những bệnh nhân suy giáp mức độ nhẹ đến trung bình có khả năng gây THA đặc biệt huyết áp tâm trương, ngược lại những bệnh nhân suy giáp nặng thì huyết áp bình thường hoặc hơi thấp. Suy tim sung huyết hiếm xảy ra trong suy giáp vì giảm cung lượng tim và do giảm nhu cầu chuyển hóa. Nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim hình như bị giảm dưới mức bình thường do giảm công tim. Đề kháng hệ thống mạch máu lại gia tăng và thể tích huyết tương lại giảm, gây ra kéo dài thời gian tuần hoàn và giảm lưu lượng máu đến ngoại biên. Trong phần lớn tổ chức có sự giảm tưới máu trong tổ chức thường đi kèm bởi giảm tiêu thụ oxy. Vì vậy sự khác biệt oxy giữa động-tĩnh mạch vẫn bình thường. Rối loạn huyết động DIỄN ĐÀN Tạp chí Nội khoa Việt Nam Số 10 - tháng 12/201358 giống như rối loạn huyết động suy tim sung huyết ngoại trừ áp lực động mạch phổi và thất phải vẫn còn bình thường. Thêm vào đó cung lượng tim và sự đề kháng hệ thống mạch máu đáp ứng với gắng sức có vẻ bình thường trừ khi suy tim do nguyên nhân khác. Suy giáp thường tiến triển một thời gian nhiều tháng trước khi xảy ra các biểu hiện tim mạch. Bệnh nhân suy giáp thường than phiền khó thở khi gắng sức, giảm khả năng gắng sức và dễ mệt. Khi suy giáp nặng suy tim sung huyết, tràn dịch màng tim và màng phổi chiếm ưu thế. Bệnh suy tim do suy giáp (myxedematous heart failure) có thể phân biệt với các nguyên nhân khác trong đó đáp ứng với gắng sức với sự gia tăng tần số tim, cải thiện với liệu pháp hormone giáp, nhưng kém hiệu quả với thuốc lợi tiểu và digitalis, có thể gây phù phổi mặc dù hiếm và biểu hiện thành phần hàm lượng protein cao chứa trong tràn dịch. Nhờ phát hiện sớm và điều trị suy giáp vì vậy trên bệnh nhân suy giáp hiện nay các dấu kinh điển như tim lớn, tim giãn, nhịp tim chậm, mạch bắt yếu, hạ huyết áp, tiếng tim mờ, điện thế tim thấp, phù mặt và ngoại biên không có dấu ấn, suy tim, báng, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát cũng ít gặp hơn. Tuy nhiên triệu chứng khó thở gắng sức và dễ mệt là than phiền nhiều nhất. Suy giáp thường kết hợp với gia tăng tính thấm thành mạch và sau đó để thoát protein và khoảng tổ chức kẽ gây tràn dịch màng ngoài tim mà trên lâm sàng thường gặp xảy ra khoảng 1/3 bệnh nhân. Trường hợp tràn dịch màng ngoài tim cấp hiếm gặp hơn. Siêu âm tim là phương pháp tốt nhất giúp xác minh chẩn đoán. Tràn dịch này thường biến mất sau liệu pháp hormone giáp thay thế. Suy giáp kèm choáng tim cũng có ghi nhận và cũng đáp ứng sau điều trị thay thế. Tim ở bệnh nhân suy giáp thường tái, nhão và giãn to. Thăm dò tổ chức học bộc lộ sợi cơ tim phồng lên, mất khía và xơ hóa tổ chức kẽ. Tim của bệnh nhân suy giáp thường bị giảm cung lượng tim, thể tích tống máu và thể tích máu và huyết tương. Áp lực làm đầy thất phải và trái thường trong giới hạn bình thường trừ khi có tràn dịch màng ngoài tim. Có sự tái phân bố lượng máu với sự giảm nhẹ lượng máu đến não và thận và giảm đáng kể lưu lượng máu đến da. Thời gian giãn đồng thể tích thất kéo dài và trở lại bình thường khi điều trị thay thế hormone. Sự tác động của suy giáp trên chức năng tim có thể xảy ra nhanh sau khi tiến hành điều trị K giáp. Hai tuần sau khi ngưng điều trị thuốc hormone giáp đường kính thất trái cuối tâm trương và vận tốc đỉnh của giai đoạn làm đầy tâm trương sớm (sóng Ve) và tần số tim đều bị giảm. Nhưng không thấy thay đổi huyết áp tâm thu và tâm trương. Thực nghiệm cô lập cơ tim mèo bị suy giáp ghi nhận cơ tim giảm co bóp với đặc trưng bằng giảm biểu đồ vận tốc lực cơ tim, giảm tỉ lệ áp lực và kéo dài tình trạng đáp ứng co bóp. Có một số ít bằng chứng suy tim sung huyết thường gặp trong suy giáp hoặc xảy ra trong khi bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch khác. Giả thuyết ức chế co bóp cơ tim vừa đủ để duy trì giảm công tim trong suy giáp. Tuy nhiên khó phân biệt triệu chứng suy tim và suy giáp. Khó thở, phù, tràn dịch, tim to, sóng T biến đổi đều gặp ở cả 2 trường hợp. Suy tim trái, tăng áp động mạch phổi khi gắng sức, cung lượng tim không nâng lên đủ bình thường và nghiệm pháp valsalva đáp ứng bình thường, ngược lại có sự đối nghịch trong suy giáp. Vì vậy các thay đổi huyết động trong suy giáp cải thiện sau liệu pháp hormone giáp. Nồng độ catecholamine tim không giảm trong suy giáp, sự nhạy cảm của hoạt động cơ học của tim đối với kích thích thần kinh giao cảm cũng như đáp ứng của enzyme adenyl DIỄN ĐÀN Tạp chí Số 10 - tháng 12/2013 Nội khoa Việt Nam 59 cyclase tim đối với norepinephrine đều không bị giảm trong suy giáp. Tuy nhiên có một sự giảm số lượng toàn thể thụ thể beta ở cơ tim. Co bóp kích thích bởi isoproterenol và tích lũy AMP vòng đều bị giảm ở tim chuột bị suy giáp. Trong thực nghiệm suy giáp, calcium trong thành phần hệ liên võng cơ tim bị cô lập bị giảm giải thích tình trạng tổn thương sự co bóp. 2. Thăm dò tim trong suy giáp 2.1. Điện tim Điện tim trong suy giáp thay đổi bao gồm nhịp chậm xoang, đoạn PR và QT bị kéo dài, điện thế thấp, biên độ sóng P thấp và sóng T dẹt hay đảo ngược. Dẫn truyền nhĩ thất và trong thất bị chậm có tỉ lệ gấp 3 lần so với người bình thường. Có thể sự giảm thân nhiệt trong suy giáp góp phần vào rối loạn nhịp thất vào lại. Tỉ lệ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và trong thất ở nhóm suy giáp cao gấp 3 lần so với người bình thường, bloc nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn cũng được ghi nhận và bất thường cơ tim nguyên phát đã đề xuất bệnh cơ tim suy giáp. Ngoài các thay đổi điện tim thường kết hợp dấu tràn dịch màng ngoài tim. 2.2. Siêu âm tim Trên đối tượng suy giáp tiền lâm sàng, mặc dầu chức năng tâm thu không có biến động rõ qua các thông số siêu âm Doppler tim và có khác nhau tùy theo kết quả nghiên cứu. Copper ghi nhận các thời khoảng tâm thu kéo dài, trong khi Tseng lại thấy thời gian tiền tống máu, thương số huyết động cũng như thời gian co đồng thể tích bình thường. Khoảng thời gian tâm thu bị rối loạn, giai đoạn tiền tống máu bị kéo dài và tỉ lệ giữa thời gian tiền tống máu và và thời gian tống máu thất trái gia tăng. Tràn dịch màng ngoài tim chiếm tỉ lệ 30% bệnh nhân suy giáp. Tràn dịch màng ngoài tim cấp tương đối hiếm vì tốc độ tích lũy dịch ở màng tim chậm, không làm tăng áp lực màng ngoài tim quá mức. Trên siêu âm tim ghi nhận có sự giảm vận tốc của co ngắn (velocity of shortening) mặc dù sự co ngắn toàn phần (total shortening) bình thường. Nhiều nghiên cứu ghi nhận phì đại vách không cân xứng và tắc nghẽn đường ra của thất trái (obstruction of the left ventricular outfl ow tract) ở phần lớn bệnh nhân. Các dấu hiệu trên biến mất khi dùng hormone giáp. Bernadette Biondi nghiên cứu đối tượng suy giáp tiền lâm sàng thấy có giảm chức năng tâm trương với kéo dài IVRT, tăng biên độ sóng A và giảm biên độ sóng E dòng chảy qua van hai lá. Các thông số này hồi phục trở về bình thường sau 6 tháng điều trị với Levothyroxine. 3. Xơ vữa động mạch và suy giáp Nhiều nghiên cứu ghi nhận ở bệnh nhân suy giáp có sự gia tăng xơ vữa động mạch nhiều động mạch (động mạch não, động mạch vành, động mạch chủ bụng và 2 chi dưới...) do rối loạn lipid máu trên những bệnh nhân này. Vì vậy tăng cholesterol và tăng triglyceride thường phối hợp trên bệnh lý động mạch mạch vành tiên phát được tìm thấy ở bệnh nhân suy giáp. Ngoài ra sau khi điều trị suy giáp rối loạn lipid máu được kiểm soát trở lại. Arem và Patsch ghi nhận 22% bệnh nhân giảm nồng độ LDL.C sau 4 tháng điều trị với hormone giáp, tuy nhiên nồng độ HDL.C thay đổi không đáng kể. Nhiều nghiên cứu chứng minh liên quan giữa suy giáp và xơ vữa động mạch và ghi nhận tần suất xơ vữa động mạch ở bệnh nhân suy giáp tăng gấp 2 lần so với nhóm chứng có so sánh tuổi và giới và sự phát triển xơ vữa động mạch trên súc vật sử dụng cholesterol được tăng lên bởi suy giáp và giảm xuống khi dùng hormone giáp. DIỄN ĐÀN Tạp chí Nội khoa Việt Nam Số 10 - tháng 12/201360 Thêm vào đó nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực tương đối ít gặp trong suy giáp. Tỉ lệ cơn đau thắt ngực khoảng 7% ở nhóm bệnh nhân suy giáp. Tần suất thấp biến chứng tim do xơ vữa động mạch có thể phản ánh một cách đơn giản do giảm nhu cầu chuyển hóa trên cơ tim của người suy giáp. Tuy nhiên do ảnh hưởng của suy giáp trên nồng độ enzyme tim vì vậy gặp không ít khó khăn khi đánh giá cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân suy giáp. III. ĐIỀU TRỊ TIM Ở BỆNH NHÂN SUY GIÁP Điều trị tim ở bệnh nhân suy giáp bao gồm liệu pháp hormone giáp và thuốc tim mạch. Sử dụng L-Thyroxine cũng góp phần cải thiện biến chứng tim trong suy giáp. Tuy nhiên thận trọng khi tiến hành điều trị suy giáp cho bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nhằm hạn chế sự khởi phát nhồi máu cơ tim hoặc suy tim sung huyết nặng bằng liệu pháp hormone giáp có kiểm soát và theo dõi ở những bệnh nhân này. Bệnh nhân suy giáp với cơn đau thắt ngực nặng và khuyến cáo không đặt ra để điều trị suy giáp ra những khó khăn tiến thoái lưỡng nan trên lâm sàng vì 2 lý do: (1) Vì cơn đau thắt ngực càng trầm trọng hơn nếu sử dụng hormone giáp và (2) Điều trị nội khoa thông thường với ức chế beta sẽ làm nhịp tim chậm thêm. Điều trị L Thyroxine phục hồi phần lớn các biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân suy giáp. Điều trị suy tim sung huyết gặp khó khăn ở bệnh nhân suy giáp do tác động của hormone giáp lên cơ tim và do đáp ứng tim đối với các glucoside trợ tim bị rối loạn. Liều lượng hormone giáp Ở người trẻ bị suy giáp không có biến chứng tim có thể nhận liều L- Thyroxine đầy đủ (1,6 μg/kg/ngày) ngay từ ban đầu điều trị. Trái lại những nhóm bệnh nhân trên 55 tuổi hoặc bệnh nhân có nghi ngờ có bệnh tim mạch (bệnh vạch vành) đòi hỏi sử dụng ban đầu với liều thấp và tăng dần nhằm dự phòng sự nặng lên cơn đau thắt ngực và sự bột phát nhồi máu cơ tim. Hình 3 và 4. Hình bóng tim bệnh nhân suy giáp trước và sau điều trị thay thế với L-Thyroxine Liều có thể bắt đầu với 25-50 μg L- Thyroxine/ngày hoặc ¼ liều bình thường, tăng dần liều thích nghi trong thời gian nhiều tháng trước khi đạt liều lý tưởng 100-150μg Levothyroxine/ ngày. Do thời gian bán hủy của T4 trung bình một tuần, bệnh nhân sẽ cảm thấy cải thiện các triệu chứng của điều trị trong 1-2 tháng sau khi đạt đến liều lý tưởng. Trong hôn mê suy giáp Liều L- Thyroxine được khuyến cáo liều cao T4 (400μg), sử dụng ban đầu qua đường tĩnh mạch nhằm bão hòa thụ thể và bổ sung thêm kho dự trữ bị thiếu hormone trầm trọng từ trước, sau đó cho liều trung bình 100μg/ngày. Có tác giả đề xuất liều 50-100μg/ tĩnh mạch/hàng ngày. Phối hợp liều Hydrocortisone 100mg/ mỗi 6-8 giờ nhằm chống stress ở một số bệnh nhân suy giáp và suy vỏ thượng thận thường đi kèm và chính liệu pháp hormone giáp liều cao làm khởi phát suy thượng thận cấp. Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định và suy giáp thường rất khó khăn điều trị do nguy cơ bộc phát nặng cơn đau thắt ngực. Liều rất thấp hormone giáp được sử dụng và các liều tăng dần phải chậm và kéo dài hơn so với bình thường. Một số các trường hợp cần thiết phải nong động mạch vành hoặc mổ DIỄN ĐÀN Tạp chí Số 10 - tháng 12/2013 Nội khoa Việt Nam 61 bắc cầu được đặt ra sau đó nếu sự tái lập tuần hoàn vành hoàn tất, liệu pháp hormone giáp thay thế có thể thực hiện với liều lượng bình thường. Chụp mạch vành chọn lọc ghi nhận hẹp động mạch vành rất nặng ở những bệnh nhân này và can thiệp ngoại khoa có thể thực hiện thành công qua sự tái tạo mạch với liều thấp hormone giáp. Sử dụng đủ liều hormone thay thế sau mổ sẽ an toàn mà không sợ cơn đau thắt ngực tái phát. Nong mạch vành và phẫu thuật bắc cầu nối có thể thực hiện an toàn ở bệnh nhân suy giáp mà không gia tăng tỉ lệ tử vong đáng kể. Quá trình gây mê liều lượng thuốc cần xem xét do giảm thanh thải chuyển hóa của thuốc làm bệnh nhân suy giáp nhạy cảm hơn đối với các thuốc gây mê. Cũng cần lưu ý liều cao Levothyroxine gây loãng xương, khởi phát cơn đau thắt ngực, gia tăng khối cơ thất trái và gia tăng tần suất loạn nhịp tim. Vì vậy theo dõi nồng độ T4 và nhất là TSH để kiểm soát liều thuốc và kiểm tra điện tim và siêu âm tim để phát hiện bất thường tim. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Hải Thủy (2000). Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp. NXB Y học, Hà Nội 2000. 2. Nguyễn Anh Vũ (2005) Đánh giá chức năng tim qua siêu âm doppler ở bệnh nhân cường và suy giáp. Tạp Chí Y Học Thực Hành. số 5-07-508.2005. Năm thứ năm mươi. Trang 161-171 3. Irwin Klein and Kaie Ojamaa (2001). Thyroid hormone and the cardiovascular System. The New England Journal of Medicine, Vol 344, No 7, Feb. 15 2001:501- 509. 4. Grace Kim and Terry F Davies. (2002). Hypothyroidism Comprehensive Clinical Endocrinology, , G Michael Besser & Michael O Thorner. Third Edition Elservier. Science. 2002: 139-150. 5. B. Sylvia Vela.(2003). Endocrinology and The Heart. Current Diagnosis and Treatment in Cardiology. Michael H. Crawford. Lange Medical Books/McGraw-Hill, second edition.(2003): 511-535 6. Karl Michael Derwahl, Leonidas H. Duntas, Sigrid Butz (2005). The Thyroid and Cardiovascular Risk. Thieme. 7. Gordon H Williams, Leonard S Lilly, Ellen W. Seely.(2002). The Heart in Endocrine and Nutritional Disorders. 8. Razvi S, Ingoe L, Keeka G, Oates C, McMillan C, Weaver JU. The benefi cial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function and quality of life in subclinical hypothyroidism: randomised,crossover trial. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1715–1723. 9. Caraccio N, Ferrannini E, Monzani F. Lipoprotein profi le in subclinical hypothyroidism: response to replacement, a randomized placebocontrolled study. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:1533–1538. 10. Rush J, Danzi S, Klein I. Role of thyroid disease in the development of statin- induced myopathy. The Endocrinologist. 2006;16:279 –285. 11. Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, van Loon BJ, Linssen WH. Neuromuscular fi ndings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68:750–755. 12. Cappola AR, Ladenson PW. Hypothyroidism and atherosclerosis. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:2438 –2444. 13. Palmieri EA, Fazio S, Lombardi G, Biondi B. Subclinical hypothyroidism and cardiovascular risk: a reason to treat? Treat Endocrinol.2004;3:233–244.