Tán sỏi niệu quản dưới qua nội soi bằng siêu âm tại bệnh viện nhân dân gia định từ 1/2008 đến 1/2009

151 TÁN SỎI NIỆU QUẢN DƯỚI QUA NỘI SOI BẰNG SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TỪ 1/2008 ĐẾN 1/2009 Lê Việt Hùng*, Nguyễn Xuân Toàn* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá chỉ định, kết quả điều trị cho 55 bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 giữa, dưới được tán sỏi qua nội soi niệu quản bằng siêu âm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu : Hồi cứu 55 TH được tán sỏi niệu quản 1/3 giữa, dưới qua nội soi tại Bệnh viện Nhân dân (BVND) Gia Định Tp HCM từ tháng 1 - 2008 đến tháng 1 - 2009 với ống soi niệu quản cứng của Olympus 10,5F và máy tán siêu âm Olympus (LUS - 1), que tán rỗng nòng 4,5F. Kết quả: Trong 55TH có 22 TH nam (40%) và 33 TH nữ (60%). Tuổi trung bình 43,47 tuổi (từ 21 đến 77 tuổi). Vị trí: bên P 26TH (47%), bên T 29 (53%). Vị trí sỏi đa số là: niệu quản chậu 46 TH (83,64%), sỏi niệu quản 1/3 giữa 9 TH (16,36%). Kích thước sỏi từ 1,5cm trở xuống, kích thước trung bình là 8,1mm. Thời gian tán sỏi trung bình là 33 phút. Kết quả: Thành công (sạch sỏi) 51 TH (92,73%), 2 TH sỏi chạy lên thận (3,64%), 2TH hẹp niệu quản không đưa máy soi tiếp cận được sỏi (3,64%), 1 TH nhiễm trùng sau tán sỏi (dùng kháng sinh tĩnh mạch 7 ngày). Kết luận: Sỏi niệu quản 1/3 giữa, dưới được tán sỏi bằng siêu âm qua nội soi có chỉ định thích hợp cho hiệu quả cao, an toàn. Đây là một phương pháp ít xâm lấn, đưa người bệnh về cuộc sồng nhanh chóng và hiệu quả kinh tế cao. Từ khóa: Tán sỏi siêu âm qua nội soi niệu quản, sỏi niệu đạo. ABSTRACT URETEROSCOPIC ULTRASONIC LITHOTRIPSY FOR MID AND LOWER URETERAL CALCULI AT GIA DINH HOSPITAL FROM 1/2008 TO 1/2009 Le Viet Hung, Nguyen Xuan Toan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 151 - 155 Objective: To evaluate the indication and result of ureteroscopic ultrasonic lithotripsy (UUL) technique in treatment of mid and lower ureteral calculi. Patients and method: Between 1/2008 and 1/2009, 55 patients had mid and lower calculi was treated by UUL at Gia Đinh Hospital. We use Olympus rigid 10.5F ureteroscopy and an Olympus ultrasonic lithotripter (LUS-1) with a 4.5F hollow probe. Results: Success: 51cases (92.73%). Stone moved to the kidney: 2 cases (3.64%). Failure of ureteroscopy due to ureteral stricture: 2 cases (3.64%). Post operative infection (controlled by IV antibiotic in 7 days): 1 case. Conclusion: With right indication Ultrasonic lithotripsy (UUL) technique is safe and high effective treatment in mid and lower ureteral calculi. Keywords: Ureteroscopic ultrasonic lithotripsy, ereteral calculi. * Khoa Ngoại niệu bệnh viện Nhân dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: BS Lê Việt Hùng ĐT: 0903.913.332 Email: toanxn@gmail.com 152 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường tiết niệu là một bệnh chiếm gần 50% bệnh lý của tiết niệu. Sỏi niệu quản (SNQ) cũng có một vị trí đáng kể từ 30%-40% trong sỏi niệu tùy theo tác giả và sỏi niệu quản 1/3 giữa, dưới chiếm đến 80%-85%. Sỏi niệu quản thường gây ra bế tắc đường tiểu và thương tổn cho thận phía trên. Phẫu thuật mở lấy SNQ 1/3 dưới gặp nhiều khĩ khăn hơn so với sỏi ở các vị trí khác nhất là đối với bệnh nhân nữ và bệnh nhân thể trạng mập do đặc điểm giải phẫu niệu quản nằm sâu trong hốc chậu có nhiều mạch máu, thần kinh bao quanh. Nội soi niệu quản tán sỏi là phương pháp điều trị ít xâm lấn được ưu tiên lựa chọn trong điều trị SNQ đoạn 1/3 giữa và dưới. Ngày nay, điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới bằng phương tiện ít xâm lấn như nội soi tán sỏi, tán sỏi qua da đã và đang được phát triển rộng rãi tại nước ta. Trong thời gian từ tháng 1-2008 đến tháng 1-2009 tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định Tp HCM, chúng tôi đã thực hiện 55 TH tán sỏi niệu quản 1/3 giữa, dưới với mục tiêu. Đánh giá kết quả sớm điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa và dưới bằng phương pháp nội soi ngược dòng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng Trong thời gian từ tháng 1-2008 đến tháng 1-2009 tại bệnh viện ND Gia Định TPHCM, chúng tôi có 55 trường hợp sỏi niệu quản 1/3 giữa, dưới được tán sỏi. Phương tiện sử dụng Máy nội soi niệu quản cứng Olympus 10.5F Máy tán sỏi: Olympus ultrasonic lithotripter (LUS-1) que tán rỗng 4.5F Dây dẫn, rọ bắt sỏi, thông JJ. Đánh giá kết quả Thành công Tán được sỏi, lấy được sỏi, còn vài mảnh nhỏ, không thủng niệu quản, có chảy máu ít. Thất bại Không tán được sỏi, thủng niệu quản, sỏi chạy. KẾT QUẢ Một số đặc điểm lâm sàng chính Bảng 1: Phái tính Nam Nữ 22 TH (40%) 33 TH (60%) Bảng 2: Tuổi Trung bình 43,47 tuổi (từ 21 đến 77 tuổi) 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 153 9 14 20 6 3 3 Lâm sàng Bảng 3: Thăm khám bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng sau Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ Đau hông lưng âm ỉ 39 70,91% Đau quặn thận 9 16,36% Tiểu máu 6 10,91% Tiểu ñục 8 14,55% Tiểu buốt gắt 18 32,73% Sốt 3 5,45% Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau hông lưng âm ỉ (70,91%) Chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa, dưới chủ yếu dựa vào kết quả của siêu âm, KUB và IVP. Siêu âm cho chúng ta biết được tình trạng ứ nước của thận và niệu quản trên sỏi giãn. Bảng 4: tình trạng ứ nước của thận và niệu quản Thận Ứ nước ñộ 1 Ứ nước ñộ 2 Ứ nước ñộ 3 25 (45,45%) 27 (49,09%) 3 (5,45%) Bảng 5: KUB phát hiện có sỏi niệu quản 1/3 giữa, dưới, bên có sỏi Sỏi niệu quản 1/3 dưới Sỏi niệu quản 1/3 giữa 46 TH (83,64%) 9 TH (16,36%) Bảng 6: vị trí sỏi bên P bên T 26TH (47%) 29 (53%) Kích thước sỏi < 15mm, trung bình 8,01mm (5-15mm). IVP Cho biết chức năng thận bên có sỏi như thế nào, đồng thời đánh giá được mức độ giãn trên thận. IVP còn cho phép nhận thấy được hình dạng niệu quản dưới sỏi. Chức năng thận có sỏi bình thường ghi nhận ứ nước thận độ 1: 24 (43,63%). Chức năng thận chậm phân tiết, ghi nhận thận ứ nước độ 2: 28 (50,91%). Chức năng thận kém, giãn lớn các đài bể thận, thận ứ nước độ 3: 3 (5,46%). Thấy được thuốc cản quang qua sỏi niệu quản: 31TH (56,36%). Phương pháp tán sỏi Tất cả bệnh nhân được gây tê tủy sống, nằm thế sản phụ khoa. Tất cả 55 TH đều được tán sỏi bằng siêu âm. Thời gian tán sỏi trung bình là 37 phút. Đặt máy soi vào bàng quang rồi đưa máy soi lên niệu quản theo dây dẫn (guidewire) để tiếp cận sỏi. Tiến hành tán vỡ vụn sỏi và gắp các mảnh sỏi vụn ra ngoài. Đánh giá tình trạng niệu quản khi kết thúc tán sỏi để quyết định đặt nòng niệu quản dẫn lưu (bằng thông JJ hoặc ống sonde niệu quản 6Fr) nếu niệu quản có xây xước, phù nề hoặc vẫn còn một ít mảnh sỏi vụn chưa lấy ra hết. Nếu tình trạng niệu quản tốt sẽ không cần đặt nòng niệu quản lưu. 154 Hậu phẫu, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, và thường rút thông niệu quản (nếu có), xuất viện sau 2-4 ngày Trong lúc thực hiện thao tác tán sỏi niệu quản có 7TH sỏi niệu quản bám chặt vào niêm mạc niệu quản, làm mất đi tính liên tục của niêm mạc, phía dưới sỏi rất nhiều polyp chiếm tỉ lệ 12,73%. Thời gian trung bình để tán sỏi bám chặt vào niêm mạc niệu quản là 60 phút. Có 3 TH (5,45%) đặt thông niệu quản được rút sau 2 ngày, 12 TH (21,82%) đặt thông JJ, thời gian lưu thông là 14 ngày. Có 1TH kèm theo thoát vị bẹn được phẫu thuật tái tạo thành bẹn cùng 1 lúc. Thời gian bệnh nhân nằm viện trung bình là 3 ngày. 1 trường hợp tán sỏi thành công nhưng hậu phẫu ngày thứ 2 bệnh nhân sốt cao lạnh run, điều trị với kháng sinh trong 7 ngày thì ổn. Kết quả Thành công: 51TH (92,73%). Thất bại: 4TH (7,27%), gồm có 2TH sỏi chạy lên thận không tán được, 2TH niệu quản đoạn dưới sỏi hẹp, không tiếp cận được sỏi. BÀN LUẬN Lịch sử soi niệu quản bằng ống cứng bắt đầu từ Hugh Hampton Young năm 1929 khi soi niệu quản bằng ống soi bàng quang. Mc Govern và Walzak soi niệu quản bằng ống soi mềm 9F và thấy được sỏi niệu quản (1964). Cuối thập niên 1970 Goodman và Lyon đã phát triển mạnh về nội soi niệu quản. 1980 Perez và Castro báo cáo thành công soi tới bề thận bằng ống soi cứng dài 40 cm và 1981 Das báo cáo thành công lấy sỏi niệu quản có camera. Soi niệu quản để điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới trở nên thông dụng từ năm 1988(1). Tại nước ta phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi cũng đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện và có kết quả khả quan nhưng thường là sử dụng máy tán thủy điện lực hoặc laser, chỉ định rộng rải cho sỏi niệu quản 1/3 dưới. Riêng tại BVND Gia Định chúng tôi tán sỏi bằng máy siêu âm và chỉ định với cả sỏi niệu quản 1/3 giữa. Tỷ lệ thành công so với tán sỏi niệu quản 1/3 dưới rất cao và cũng thay đổi từng tác giả 66% - 100%(8), 90%(3), 85% - 89%(2) và 90%(7). Đối với chúng tôi tỷ lệ thành công cho sỏi 1/3 dưới niệu quản là 92,73%. Đối với 2 trường hợp thất bại vì niệu quản đoạn dưới sỏi hẹp, không đưa máy soi lên được chúng tôi đánh giá rút kinh nghiệm lại sau mổ thấy trên phim IVP sỏi không lớn (1 TH là 0,7cm, 1 TH là 0,5cm), thuốc cản quang không qua được sỏi và thận giãn độ II-III. Khi soi niệu quản thấy miệng niệu quản hẹp và hẹp đoạn nội thành, mặc dù đã nong niệu quản bằng ống thông mạch máu có bóng nhưng vẫn không tiếp cận được sỏi. 2 TH này được đặt sonde niệu quản và điều trị nội khoa sau đó bệnh nhân tiểu ra được sỏi. Với những TH sỏi không lớn (0,5-0,7cm) nhưng thận ứ nước và IVP thuốc không qua được nên nghĩ đến nguyên nhân do hẹp niệu quản đoạn dưới sỏi. Đối với 2 TH sỏi chạy lên thận, sỏi trơn láng, kích thước 0,7cm, nằm ở 1/3 giữa, trên phim IVP thận ứ nước độ II-III, niệu quản trên sỏi giãn. 1 TH sỏi chạy lên khi đang tán, 1 TH soi lên cao nhưng không thấy sỏi. Sỏi trơn láng không bám vào niêm mạc niệu quản nên rất dễ di chuyển trong quá trình bơm nước, tán sỏi. 155 Ngược lại, sỏi bám chặt vào niêm mạc, có nhiều polyp phù nề làm khó khăn trong thao tác (đưa guidewire qua sỏi, đầu que tán siêu âm tiếp cận sỏi), kéo dài thời gian tán sỏi, sau tán sỏi niêm mạc bị trầy xước nhiều, dễ chảy máu, trong trường hợp này chúng tôi đặt sonde JJ (rút sau 2 tuần) hoặc sonde niệu quản 6Fr (rút sau 2 ngày). Chỉ định tán sỏi qua nội soi ở 1/3 dưới căn cứ vào phim KUB xác định hình dạng sỏi tròn nhẵn hay xù xì gợi ý cho chúng ta sỏi bám chặt vào niêm mạc niệu quản hay chưa. Trên phim IVP, hình ảnh thận ứ nước độ 3 và thuốc không xuống niệu quản dưới sỏi cũng gợi ý sỏi đã bám chặt vào niêm mạc. Biến chứng của tán sỏi niệu quản qua nội soi từ 5%-30%(8), 1,6%(3) và 28%(7) bao gồm thủng niệu quản, chảu máu, choáng nhiễm trùng, hẹp niệu quản hay thất bại khi sỏi chạy lên trên thận cũng thay đổi tùy các tác giả ở nước ngoài. Chúng tôi có 1 TH bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng nặng trong ngày hậu phẫu thứ 2 (sốt cao, 39 độ, lạnh run, đau hông lưng, bạch cầu tăng), được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch (Cephalosporin thế hệ III) trong 7 ngày, bệnh nhân hết sốt sau 48 giờ sử dụng kháng sinh. Không có biến chứng thủng, rách niệu quản, chảy máu nặng trong mổ. Biến chứng hẹp niệu quản về lâu dài chưa đánh giá được, cần phải theo dõi bệnh nhân thời gian nhiều năm sau, hiện tại chưa có trường hợp nào có sỏi niệu quản tái phát sau tán sỏi. Chúng tôi chỉ tán bằng siêu âm, nếu tán sỏi bằng laser, với máy nội soi mềm hoặc bán cứng và kích thước nhỏ hơn khả năng tiếp cận sỏi tốt hơn kết quả có lẽ khả quan hơn. Trong trường hợp tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể ở đoạn 1/3 dưới cũng có kết quả tốt tương đương(2), nhưng phải tán lại nhiều lần tùy theo kích thước sỏi. Tóm lại chỉ định để tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới cần có nhận xét rõ ràng về phía phẫu thuật viên. Sỏi có kích thước từ 1,5 cm trở xuống, ít hoặc không bám chặt vào niêm mạc niệu quản. Toàn thân bệnh nhân phải được chuẩn bị chống nhiễm trùng nếu có trước khi tiến hành tán sỏi. Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, chỉ riêng đối với tán sỏi niệu quản 1/3 dưới qua ngã nội soi cho phép chúng ta rút ngắn thời gian phẫu thuật, rất tiện lợi trên những bệnh nhân có phẫu thuật vùng chậu trước. Thời gian nằm viện cũng ngắn ngày (trung bình 3 ngày). Bệnh nhân ít đau hơn mổ hở, tâm lý nhẹ nhàng hơn, ít tốn kém về mặt kinh tế và đưa người bệnh về cuộc sống đời thường nhanh hơn. KẾT LUẬN Phương pháp tán sỏi nội soi cho niệu quản 1/3 dưới là một phương pháp điều trị rất hiệu quả cho bệnh nhân. Chỉ định điều trị phải cân nhắc kỹ tùy vào kích thước sỏi, đánh giá được tình trạng sỏi bám vào niệu quản như thế nào qua IVP, KUB. Nên điều trị nhiễm trùng nếu có trước khi tán sỏi kết quả sẽ tốt hơn. Mổ hở vẫn còn có một vị trí trong sỏi niệu quản 1/3 dưới nếu sỏi quá lớn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bagley, DH. Indication for ureteropyeloscopy in Ureteroscopy. Huffman JL. Bageley DH. Lyon ES. WB Sahndders accompany 1988, p 77-30. 2. Lingerman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis in Campell’s Urology 8th ed, vol 4, p 3378- 3384. 3. Morse RM, Resnick MI. Ureteral calculi: Natural history and treatment in an era of advanced technology. J Uro, 1991 Feb: 145 (2) p 263-265. 156 4. Đàm Văn Cương, Lê Quang Dũng. Kết quả bước đầu 50 ca tán sỏi niệu quản dưới bằng phương pháp nội soi. Tạp chí Y Học Việt Nam, số 4-5-6 2001, tr34-38. 5. Nguyễn Minh Quang, Vũ Đình Kha. Nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser, kinh nghiệm ban đầu qua 50TH. Y Học TP HCM, tập 7, phụ bản số 1, 2003 tr 75-79. 6. Phạm Hữu Đương và cs. Tán sỏi niệu quản qua ngã nội soi (nhân 129 TH) .Toàn văn những bài báo cáo trong tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại Bệnh viện Bình Dân 1990-1999, tr 228-233. 7. Spirnak P, Resnick MI. Stone treatment in Adult and Pediatric Urology 3rd ed Mosby, vol 1 1996, p734-741. 8. Stoler ML. Urinary stone disease in Smith’s General Urology 16th ed, Mc Graw- Hill Company 2004, p280