Tạo hình hậu môn – hồi tràng có kỹ thuật J-Pouch trong bệnh Hirschsprung vô hạch toàn bộ đại tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 1 TẠO HÌNH HẬU MÔN – HỒI TRÀNG CÓ KỸ THUẬT J-POUCH TRONG BỆNH HIRSCHSPRUNG VÔ HẠCH TOÀN BỘ ĐẠI TRÀNG Vũ Tuấn Ngọc*, Trương Nguyễn Uy Linh*, Đào Trung Hiếu* Mục đích: Chọn một phương pháp nối hồi tràng vào ống hậu mon được cải biên trong trường hợp cắt toàn bộ đại tràng vẫn còn được bàn cãi, mặc dầu ở người lớn tạo túi chứa phân trong hạ hồi tràng xuống ống hậu môn đã được chấp nhận. Đối với trẻ nhỏ nhiều phẫu thuật viên vẫn muốn nối thẳng hồi tràng vào ống hậu môn. Nghiên cứu này cho ra kết quả chức năng lâu dài ở trẻ, được cắt toàn bộ đại tràng và dưa hồi tràng nối với ông hậu môn có tạo chứa túi phân kiểu chữ J. Phương pháp: Có tất cả 42 trường hợp trẻ được cắt bỏ đại tràng, trong đó có 29 trường hợp nối hồi tràng xuống ống hậu môn có tạo túi chứa phân kiểu chữ J (J-pouch) từ tháng 01/2003 đến tháng 06/2005. cho thấy những biến chứng sớm và muộn như són phân thường xuyên, kiểm soát chức năng đi cầu ngày và đêm và tiêm túi chứa. Trong 29 trường hợp tạo túi chứa phân (tuổi trung bình là 1 tuổi, từ 5 tháng đến 9 tuổi). Kết quả: Không có trường hợp tử vong, biến chứng sớm (vết mổ nhiễm trùng, tắc ruột sớm, sốt kéo dài) không có túi chứa nào bị cắt bỏ, có 3 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ (10%), 2 bệnh nhân bị xì miệng nối ở túi chứa (7%), không có trường hợp nào tắc ruột sau mổ, cung như viêm ruột cấp. Tình trạng đi cầu trong 24 giờ trung bình là 3 lần (từ 2 đến 5 lần). Kết luận: Nối hồi tràng vào ống hậu môn với túi chứa phân kiểu chữ J là phương pháp hoàn hảo trong các trường hợp cắt toàn bộ đại tràng ở trẻ em. Mặc dù vẫn còn vài biến chứng sau mổ, nhưng với kết quả kiểm soát việc đi cầu thường xuyên của trẻ rất tuyệt vời, làm cải thiện cuộc sống của trẻ tốt hơn nhiều. ABSTRACT J-POUCH ILEO-ANAL ANASTOMOSIS OF HIRSCHSPRUNG DISEASE WITH TOTAL COLONIC AGANGLIONOSIS Vu Tuan Ngoc, Truong Nguyen Uy Linh, Dao Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 141 - 144 Purpose: The choice of ileo-anal reconstruction method in chidren undergoing proctocolectomy remains controversial. Although ileo-anal pouch reconstruction has gained overall acceptance, many peadiatric surgeons still advocate straight ileo-anal pull-through. The aim of this study was to assess the outcome and long-tem functional results in children who have underone proctocolectomy and ileo-anal anastomosic (IAA) with a J-pouch. Methods: Medical records of 42 consecutive children who had proctocolectomy and 29 case J-pouch IAA between 2003 and 2005 were reviewed for early and late complication, fecal frequency, day – and night time continence and pouchitis. J- pouch IAA in 29 (median age at operation, 1 year, range, 5 month to 9 years). Results: There were no fatalities – early complication (wound infection, early bowel obstruction, prolonged fever). None of the pouches had to be removed. Three (10%) of the patients had wound infection. And two (7%) of pentients had pouch fistula. None of pentients had early bowel obstruction and enterocolitis. The median bowel frequency for 24 hour was 3 (range, 2 to 5). Conclusion: J-pouch IAA is a feasible method of reconstruction in children requiring proctocolectomy. Despite hight incidence of complication, long-term functional results in terms of continence and bowel frequency are exceilent and ensure good quality of lige in the great majority of patients. * Phân môn Ngoại Nhi – Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TP. HCM ** BV Nhi Đồng 1 TP. HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô hạch tòan bộ đại tràng trong bệnh lý Hirschsprung chỉ chiếm khoảng 2% trong tổng số bệnh Hirschsprung. Trước đây, điều trị bệnh lý này, các tác giả thường cắt toàn bộ đại tràng và đưa hồi tràng nối vào ống hậu môn. Với kỹ thuật này, thường làm trẻ em són phân nhiều lần trong ngày, gây tình trạng hâm lở quanh lỗ hậu môn. Từ cuối năm 1970 và đầu năm 1980 nhiều tác giả sau khi đã cắt toàn bộ đại tràng và trước khi hạ hồi tràng xuống hậu môn, họ tạo một túi chứa phân kiểu chữ J rồi mới nối hồi tràng xuống ống hậu môn. Kỹ thuật J-pouch trước đây được dùng cho những trẻ được cắt toàn bộ đại tràng trong các bệnh lý viêm loét toàn bộ đại tràng (Ulcerative colitis) hay bệnh đa polype gia đình (familial adenomatous polyposis) ở người lớn. Áp dụng kỹ thuật J-pouch trong bệnh lý vô hạch toàn bộ đại tràng hiện nay cũng còn nhiều bàn cãi giữa các phẫu thuật viên nhi. Dù rằng kỹ thuật J-pouch được coi như là một kỹ thuật hoàn hảo (gold standard) đối với các bệnh lý viêm loét đại tràng hay đa polyp gia đình mà phải cắt bỏ toàn bộ đại tràng. Theo các tác giả đã thực hiện kỹ thuật J- pouch trong bệnh lý vô hạch toàn bộ đại tràng đều thống nhất là tốt hơn rất nhiều trong việc kiểm soát đi cầu của trẻ so với phẫu thuật nối thẳng hoi tràng xuống ống hậu môn. Số lần đi cầu giảm hẵn, ít gây hâm lở quanh lỗ hậu môn, thường không cần làm sạch đại tràng trước khi đi ngủ, hay không cần dùng túi che ngoài hậu môn vào ban đêm. Trong bài nghiên cứu này, chúng tôi tổng kết lại các trường hợp đã dùng kỹ thuật J-pouch trong bệnh lý vô hạch toàn bộ đại tràng từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2005. Xem các biến chứng gần cũng như lâu dài và chức năng kiểm soát đi cầu của trẻ. DỮ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Đây là phương pháp hồi cứu mô tả từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2005 chúng tôi có 42 trường hợp phải cắt bỏ toàn bộ đại tràng trong bệnh lý vô hạch toàn bộ đại tràng. Trong đó có 29 trường hợp chung tôi sử dụng kỹ thuật J-pouch (70%). Trong 29 trường hợp làm kỹ thuật J-pouch có 19 nam và 10 nữ, số tuổi trung bình được mổ là 12 tháng, tuổi nhỏ nhất là 5 tháng và lớn nhất là 9 tuổi. Thời gian mổ trung bình là 3 giơ 30’, nhanh nhất là 3 giờ và lâu nhất là 4 giờ 30’. Phương pháp - Bệnh nhân được gây mê kết hợp với gây tê ngoài màng cứng. - Tư thế nằm sản khoa (để lộ ống hậu môn) được chia ra làm 2 thì: + Thì bụng: mổ bụng đường ngang dưới rốn, chiếm gần 2/3 chiều ngang ổ bụng. Vào khoang phúc mạc tiến hành triệt mạch toàn bộ đại tràng, nhiều trường hợp phải gỡ trứng ruột non (di chứng của cuộc mổ lần trước: làm Ileostomy lúc mới sinh). Triet mạch từ đầu dưới hồi tràng (Ileostomy) tới đoạn đại trực tràng vùng hốc chậu cắt bỏ toàn bộ đoạn ruột này (chú ý 2 niệu quản và tá tràng khi bóc tách khung đại tràng). Đầu trên hồi tràng, bóc tách cuốn mạch máu mạc treo tràng trên thật di động và đủ dài để kéo hồi tràng xuống dưới hậu môn, phải ước lượng chiều dài hồi tràng đủ làm kỹ thuật J-pouch để đưa xuống hậu môn, mà mạch máu không bị căng. Gập đôi đoạn hồi tràng lên trên từ 5 đến 10 cm theo kiểu chữ J, cắt nối thành bên bên hồi tràng để tạo thành túi chứa phân. + Thì hậu môn: Banh rộng hậu môn bằng dụng cụ low star. Tiến hành bóc tách niêm mạc trực tràng trên đường lược 0,5cm boc tách tới nếp phúc mạc đáy chậu. Tiến hành cắt bỏ phúc mạc đáy chậu (thường đầu ở vị trí 3 giờ) kéo đoạn đại tràng còn lại ra ngoài bỏ. Kéo đoạn hồi tràng đã tạo túi chứa kiểu J qua lỗ hậu môn. Tiến hành đính hồi tràng (có túi chứa) vào rìa hậu môn. Đặt sond hậu môn để làm sạch vết mổ. KẾT QUẢ - Không có bệnh nhân nào tử vong trong 29 trường hợp làm kỹ thuật J-pouch ở bệnh lý vô hạch toàn bộ đại tràng. Không có trường hợp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 3 nào phải cắt bỏ J-pouch để kéo thẳng trực tiếp hồi tràng nối vào ống hậu môn. Biến chứng sớm + Có 2 trường hợp xì miệng nối hồi tràng ở vị trí làm J (7%), 2 trường hợp này phải đưa hồi tràng ra da lần 2. Không cần phải cắt bỏ túi chứa phân. Khống chế bằng kháng sinh, và 2 tháng sau thì đóng hồi tràng (trong 2 trường hợp có 1 trường hợp phải đưa hõng nên 1 tháng sau phải đóng lại). + Nhiễm trùng vết mổ: ở hậu môn thường miệng nối ở đây rất dễ nhiễm trùng, có 3 trường hợp (#10%), nhưng đều khống chế được bởi kháng sinh, cho đến khi lành hẵn vết mổ, được tiếp tục nong hậu môn để tránh chít hẹp. + Không có trường hợp nào chảy máu hậu phẫu, cung như không có trường hợp nào viêm ruột cấp tính sau mổ. Biến chứng xa + Không có bệnh nhi nào tắc ruột sau mổ + Trong đa số trường hợp có đi cầu lắc nhắt nhiều lần trong ngày (từ 7 đến 10 lần). Tình trạng này kéo dài trong 6 tháng sau mổ, sau đó số lần đi cầu sẽ giảm từ 2 đến 5 lần. Chức năng đi cầu: Việc kiểm soát đi cầu của trẻ rất tốt, từ 1 năm trở lên trẻ có thể kiểm soát số lần đi cầu trung bình là 3 lần trong ngày. Vấn đề són phân giảm dần và hết hẵn sau 1 năm theo dõi. BÀN LUẬN Trước đây, trong bệnh lý vô hạch toàn bộ đại tràng phẫu thuật được chọn là nối bên bên của đoạn ruột có hạch và vô hạch theo Lester- Martin, mục đích là cố gắng giữ nước trong lòng đại tràng. Nhưng với các điều trì thường gây nên tình trạng viêm ruột sau mổ rất nặng. Ngày nay nhiều nhà phẫu thuật nhi đề nghị nên cắt bỏ toàn bộ đại tràng và nối thẳng hồi tràng vào ống hậu môn. Đây được xem là một phương pháp điều trị căn bản của bệnh lý Hirschsprung với vô hạch toàn bộ đại tràng. Vấn đề còn tồn tại hiện nay là chức năng kiểm soát đi cầu của trẻ có cải thiện hay không, nếu được thực hiện thêm các kỹ thuật tạo túi chứa phân (chữ J, chữ S hay chữ W). Những báo cáo gần đây cho thấy tạo túi chứa phân theo kiểu chữ J (J-pouch) rất thích hợp với trẻ nhỏ trong các bệnh lý cần cắt bỏ toàn bộ đại tràng. Tổng kết từ năm tháng 1/2003 đến tháng 6/2005 chúng tôi có 42 trường hợp cắt toàn bộ đại tràng trong bệnh lý vô hạch toàn bộ đại tràng, trong đó có 13 trường hợp chúng tôi không thể làm J-pouch do ruột còn lại quá ngắn (do ruột dính do mổ lần trước), mạch máu mạc treo tràng trên không đủ dài. Nếu cố gắng làm J- pouch làm căng đoạn ruột, thiếu máu nuôi ruột đi đến bị xì miệng nối. Chúng tôi có 2 trường hợp 7% bị xì miệng nối ở tui chứa phân, cũng nằm trong tình trạng này. Nhưng chúng tôi không phải cắt bỏ túi J như các tác giả trước đây đã báo cáo. Chúng tôi chỉ cần rửa sạch ổ bụng đưa hồi tràng đoạn trên ra ngoài dẫn lưu ổ bụng và khống che nhiễm trùng bằng kháng sinh. Một hay 2 tháng sau chúng tôi đóng hồi tràng và nong hậu môn trong 4 tuần. Hai trường hợp này tốt trở lại. Biến chứng tắc ruột non đã được báo cáo nhiều ở các tác giả khác do tình trạng bụng không sạch lúc mổ thường gây dính ruột. Nhưng với 29 trường hợp chúng tôi không có trường hợp nào tắc ruột phải mổ lại. Hội chứng viêm ruột cấp tính do đoạn ruột túi chứa bị viêm cũng được nhiều tác giả đề cập đến trong các trường hợp cắt bỏ toàn bộ đại tràng trong bệnh viêm loét đại tràng cấp. Với bệnh lý vô hạch toàn bộ đại tràng, các tác giả đều đồng ý ít gặp hơn, chúng tôi cũng không gặp trường hợp nào viêm ruột cấp tính nhưng để phòng ngừa biến chứng này trong tất cả các trường hợp chúng tôi đều dùng Metronidazole trong những ngày đầu sau mổ. Chức năng kiểm soát đi cầu của trẻ, hầu hết các tác giả nhận xét đều đồng ý là cải thiện tốt hơn là nối thẳng hồi tràng xuống ống hậu môn. Trong nghiên cứu này chúng tôi theo dõi trên 1 năm thì tình trạng kiểm soát phân của trẻ rất tốt, chỉ còn đi cầu trung bình 3 lần trong ngày (từ 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 4 đến 5 lần). Trong 6 tháng đầu sau mổ tình trạng đi cầu còn nhiều lần (từ 7 đến 10 lần trong ngày). Ban đêm phải mặc tã, nhưng tình trạng làm rẫy bẩn phân không nhiều, nhiều tác giả đề nghị làm trống ruột (thụt tháo) trước khi đi ngủ, nhưng chúng toi không có điều kiện để làm kỹ thuật này tại nhà cho trẻ. KẾT LUẬN Trong bệnh lý Hirschsprung vô hạch toàn bộ đại tràng, phương pháp điều trị cắt bỏ toàn bộ đại tràng và đưa hồi tràng nối xuống ống hậu môn là một phương pháp phẫu thuật hoàn hảo. Vấn đề còn lại là làm thêm kỹ thuật túi chứa phân hay không vẫn còn bàn cãi. Nhưng hầu hết các phẫu thuật viên nhi đều đồng ý là chức năng kiểm soát đi cầu của trẻ được cải thiện rat nhiều nếu làm thêm kỹ thuật tạo túi chứa phân này, và túi chứa phân kiểu chữ J hầu hết các tác giả đều đồng ý là rất thích hợp với trẻ nhỏ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hochner JC, EinSH, Shandling B, et al: Long-term morbidity in total colonic aganglionosis. J pediatr surg 33, 961-965. 1998. 2. Lal DR., Nichol PF., Harms BA.. et al: Ileo-Anal S-pouch reconstruction in patients with total colonic aganglionosis after failed pull-through procedure. J pediatr surg. P 87-89. 2004. 3. Rintala R.J and LindahL H.G: Proctoco lectomy and J.Pouch Ileo-Anal Anastomosis in children. J pediatr surg. P 66-70. 2000. 4. Tsuji H, spitz L.Kiety F.M, et al: Manegement and long- term follow-up imfants with total colonic aganglionosis. J pediatr surg 34: 158-161. 1999. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 6