Tỉ lệ viêm âm đạo không đặc hiệu do vi trùng và yếu tố liên quan ở phụ nữ có thai không triệu chứng cơ năng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 1 TỈ LỆ VIÊM ÂM ĐẠO KHÔNG ĐẶC HIỆU DO VI TRÙNG VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI KHÔNG TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Nguyễn Thị Từ Vân*, Nguyễn Quang Vinh**, Phạm Nghiêm Minh***, Lý Kim Nga****, Hồ Thị Cẩm Vân****, Lê Thị Lan Hương**** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ viêm âm đạo không đặc hiệu do vi trùng (VÂĐKĐHDVT) và các yếu tố liên quan ở các phụ nữ có thai không có biểu hiện hiện triệu chứng cơ năng. Phương pháp: thai phụ không có biểu hiện bất cứ triệu chứng cơ năng nào về viêm nhiễm đường sinh dục được chọn tham gia nghiên cứu khi đến khám thai. Đối tượng tham gia nghiên cứu được khám lâm sàng, lấy mẫu dịch tiết âm đạo - cổ tử cung để xét nghiệm soi tươi và nhuộm Gram. Tiêu chuẩn Nugent được sử dụng để xác định VÂĐKĐHDVT. Số liệu thu thập gồm: nhân khẩu học, tình trạng kinh tế, hành vi sức khỏe, tiền sử y khoa và xét nghiệm soi nhuộm dịch âm đạo. Phân tích đơn biến và đa biến được sử dụng để tính tỉ số chênh (OR) cho từng yếu tố liên quan nói riêng và gộp chung, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05. Lợi ích của việc sàng lọc bệnh ở phụ nữ mang thai được ước tính dựa trên nguy cơ sinh non do VÂĐKĐHDVT từ các nghiên cứu trước. Kết quả: Có 100 phụ nữ mang thai thỏa tiêu chuẩn và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tỉ lệ viêm âm đạo không đặc hiệu do vi trùng là 3% (90% KTC= 0,2-5,8%). Tuy không có triệu chứng cơ năng, nhưng có dấu hiệu lâm sàng tính chất dịch âm đạo bất thường ở tất cả các trường hợp VÂĐKĐHDVT (p <0,05). Ngoài VÂĐKĐHDVT, có 26% thai phụ nhiễm nấm không triệu chứng cơ năng và 3% nhiễm liên cầu trùng gram dương. Tỉ lệ nhiễm liên cầu trùng gram dương ở nhóm VÂĐKĐHDVT+ cao hơn nhóm VÂĐKĐHDVT- (p<0,05). Phân tích hồi quy đa biến cho thấy có sự liên quan giữa nhiễm liên cầu trùng gram dương và VÂĐKĐHDVT (OR= 35, 95% KTC= 1,56 - 783,01). Không có sự khác biệt về các yếu tố khác về nhân khẩu xã hội học, trình độ văn hóa, tôn giáo, kinh tế, tiền căn sản phụ khoa, thói quen sinh hoạt tình dục khi mang thai giữa nhóm thai phụ VÂĐKĐHDVT+ và VÂĐKĐHDVT-. Kết luận: Tỉ lệ VÂĐKĐHDVT ở phụ nữ có thai không có biểu hiện triệu chứng cơ năng là 3%. Tầm soát VÂĐKĐHDVT bằng kỹ thuật soi nhuộm đơn giản để điều trị sớm là điều cần thiết nhằm hạ thấp các tác hại trên thai kỳ và sức khỏe thai nhi. ABSTRACT PREVALENCE AND FACTORS ASSOCIATED WITH BACTERIAL VAGINOSIS IN ASYMPTOMATIC PREGNANT WOMEN Nguyen Thi Tu Van, Nguyen Quang Vinh, Pham Nghiem Minh, Ly Kim Nga, Ho Thi Cam Van, Le Thi Lan Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 175 - 179 Objective: Determining the BV prevalence and associated factors in asymptomatic pregnant women. Method: asymptomatic pregnant women were enrolled for this study. They were clinically examined and took vaginal and cervical swabs for wet mount and gram stain evaluation at their antenatal clinic visit. Subjects were classified by Nugent criteria for BV diagnosis. Data were collected by interviewing women * Bộ Môn Phụ Sản - Đại Học Y Dược TP. HCM ** Bệnh viện Hạnh Phúc *** Bệnh viện Từ Dũ **** Bệnh viện Đại Học Y Dược Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 2 with the questionnaire including demographic, social economic, and behavioral factors, medical and obstetrical history. Univariate, multivariate analysis were used for calculating odds ratio (OR), statistical significance differences were determined when p< 0.05. Benefit of BV screening for pregnant women was estimated based on the results of previous studies about spontaneous preterm delivery risk of BV infection. Results: There were 100 asymptomatic pregnant women reported in this study. The prevalence of bacterial vaginosis in asymptomatic women was 3% (90% C.I. = 0.2 - 5.8%). All of BV positive cases had clinical sign of abnormal vaginal discharge in compared with the negative cases (p< 0.05). In addition, 26% and 3% of the participants had been infected with yeast and gram positive streptococci, respectively. Streptococci gram positive rate among pregnant women with BV was significantly higher than those without BV infection. Multiple logistic regression determined the relationship between Streptococci gram positive infection and BV (OR= 35.95% C.I. = 1.56 – 78.01). There was no significant difference of social demographic factors including educational level, religion, economic factor, and ob-gyn history, sexual habit during pregnancy between BV positive and BV negative group. Conclusion:The prevalence of BV in asymptomatic women was 3%. Screening BV infection and giving treatment early for pregnant women by microscopic examination should recommended to reduce its harmful influences in pregnancy and fetal health. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, sinh non là một trong những vấn đề rất được quan tâm trong lĩnh vực sản khoa và là nguyên nhân đưa đến 70% tử vong chu sinh(3). Tỉ lệ sinh non vào khoảng 5-10% và không tăng trong những năm gần đây nhưng tỉ lệ trẻ sinh non sống sót ngày càng tăng do các tiến bộ trong lĩnh vực chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng. Tuy nhiên, số lượng trẻ non tháng sống sót phát triển không bình thường lại có xu hướng gia tăng(7). Vì vậy, việc xác định các yếu tố tiên đoán khả năng sinh non có ý nghĩa quan trọng, làm giảm sinh non và các hậu quả do sinh non. Trong các yếu tố này, viêm âm đạo không đặc hiệu do vi trùng (VÂĐKĐHDVT) có mối liên quan mật thiết với với các trường hợp sinh non, vỡ ối non, sinh con nhẹ cân, nhiễm trùng bào thai, nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ sơ sinh(9). Do đó, sàng lọc VÂĐKĐHDVT cho các thai phụ không có biểu hiện triệu chứng để điều trị sớm giúp làm giảm tỉ lệ sinh non và các tác hại trên thai nhi và sơ sinh(5,8). Để xây dựng chiến lược phát hiện, điều trị VÂĐKĐHDVT trong thai kỳ có hiệu quả cần dựa trên số liệu thực tế. Nghiên cứu được tiến hành nhằm xác định tỉ lệ VÂĐKĐHDVT và các yếu tố liên quan ở các phụ nữ có thai không có biểu hiện triệu chứng cơ năng. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phụ nữ đến khám thai, từ tháng 7/2004 dến tháng 5/2006, được kiểm tra qua bảng câu hỏi chọn bệnh để loại ra các thai phụ có bất cứ triệu chứng nào về viêm nhiễm đường sinh dục như ngứa, rát bộ phận sinh dục, đau khi giao hợp, tiểu buốt, dịch âm đạo có màu, mùi bất thường, sử dụng thuốc thụt rửa sâu vào âm đạo trong vòng 2 ngày trước khi đến khám thai. Có 107 thai phụ được mời tham gia nghiên cứu. Sau khi đọc kỹ thư ngõ trình bày nội dung và mục đích của nghiên cứu, 100 (93,5%) thai phụ đồng ý tham gia. Các thai phụ trong nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp, với bảng câu hỏi có nội dung liên quan đến nhân khẩu học, tình trạng kinh tế, tiền căn về bệnh nội khoa và sản khoa, hành vi sức khỏe. Sau đó, được khám phụ khoa, lấy mẫu dịch tiết âm đạo–cổ tử cung cho vào ống nghiệm chứa nước muối sinh lý để soi tươi và phết lam để nhuộm Gram. Thang điểm của Nugent dựa vào hình thái và màu Gram của 3 dạng vi trùng: (1) trực khuẩn Gram dương Lactobacilli, (2) trực khuẩn Gram âm nhỏ thẳng, (3) trực khuẩn gram âm nhỏ cong. Dựa trên kết quả cận lâm sàng, thang điểm được tính từ 0 đến 10, kết quả từ 1-3 (VÂĐKĐHDVT: âm tính), từ 4- 6 (VÂĐKĐHDVT: nghi ngờ), từ 7 - 10 (VÂĐKĐHDVT: dương tính)(10). Chẩn đoán VÂĐKĐHDVT ở các thai phụ khi Nugent từ 7- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 3 10, hay Nugent từ 4-6 và thai phụ có dịch tiết âm đạo bất thường qua khám lâm sàng. Ngoài ra các tác nhân khác như: nấm, Trichomonas vaginalis, trực khuẩn gram âm, chuỗi liên cầu trùng, tụ cầu gram dương cũng được xác định và ghi nhận. Các yếu tố liên quan với VÂĐKĐHDVT được xác định khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05. Thang điểm theo tiêu chuẩn Nugent Số vi khuẩn trung bình/10 quang trường vật kính dầu Trực khuẩn Gram dương lớn (Lactobacilli) Trực khuẩn gram âm nhỏ thẳng Trực khuẩn gram âm nhỏ cong 0 0 4 2 < 1 1 3 2 1 – 4 2 2 1 5 – 30 3 1 1 > 30 4 0 0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tất cả 100 phụ nữ tham gia vào nghiên cứu qua tất cả các khâu: phỏng vấn, khám thai và lấy mẫu làm xét nghiệm. Tỉ lệ VÂĐKĐHDVT ở phụ nữ mang thai không biểu hiện triệu chứng là 3% và 2% trường hợp VÂĐKĐHDVT nghi ngờ theo tiêu chuẩn Nugent nhưng không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Khi xử lý, các thai phụ có kết quả VÂĐKĐHDVT nghi ngờ hoặc âm tính được xếp vào nhóm không bị viêm âm đạo không đặc hiệu do vi trùng (VÂĐKĐHDVT âm tính). Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu chẩn đoán VÂĐKĐHDVT dựa vào thang điểm Nugent được trình bày trong bảng 1. Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán VÂĐKĐHDVT dựa vào thang điểm Nugent (xác định viêm âm đạo không đặc hiệu do vi trùng với điểm Nugent ≥7). Đặc điểm VÂĐKĐH DVT + Tỉ lệ% (n) TB (ĐLC) VÂĐKĐ HDVT - Tỉ lệ% (n) TB (ĐLC) Tổng số Tuổi 28,6 (3,1) 28,5 (3,9) 28,5 (3,9) Đi làm 66,7 (2) 88,7 (86) 88,0 (88) Nghề nghiệp Không đi làm hoặc nội trợ 33,3 (1) 11,3 (11) 12,0 (12) Có 0 (0) 50,5 (49) 49,0 (49) Tôn giáo Không 100 (3) 49,5 (48) 51,0 (51) Đặc điểm VÂĐKĐH DVT + Tỉ lệ% (n) TB (ĐLC) VÂĐKĐ HDVT - Tỉ lệ% (n) TB (ĐLC) Tổng số Không đi học hoặc cấp I 100 (0) 97,9 (2) 2,0 (2) Trình độ học vấn Cấp II trở lên 3%(3) 2,1 (95) 98,0 (2) Tuổi lập gia đình 24 (3,6) 25,4 (3,2) 25,5 (3,2) Tuổi giao hợp lần đầu 24,3 (3,1) 25,7 (3,4) 25,7 (3,4) Có nhà riêng 66,7 (2) 54,6 (53) 55,0 (55) Kinh tế Thuê hoặc ở chung với người thân 33,3 (1) 45,4 (44) 45,0 (45) Có 66,7 (2) 55,7 (54) 56,0 (56) Giao hợp khi mang thai ≥ 2 lần / 1 tháng Không 33,3 (1) 44,3 (43) 44, 0(44) Có (0) 5,2 (5) 5,0 (5) Tiền sử điều trị viêm sinh dục 1 tháng trở lại đây Không 100,0 (3) 94,8 (92) 95,0 (95) Có (0) 2,1 (2) 2,0 (2) Tiền sử chồng bị nhiễm trùng đường sinh dục Không 100,0 (3) 97,9 (95) 98% (98) Ít nhất 1 lần/ngày (0) 10,4 (10) 10,1(10) Trên 1 lần/ngày 100, 0(3) 89,6(86) 89,9 (89) Rửa bộ phận sinh dục Rửa bằng nguồn nước máy 66,7 (2) 86,5 (83) 85,9 (85) Xà bông 0,0 (0) 15,5 (15) 15,0 (15) Nước muối 33,2 (1) 9,3 (9) 10,0 (10) Dung dịch rửa bộ phận sinh dục Nước rửa phụ khoa 100,0 (3) 67,0 (65) 68,0 (68) Thai lưu (có) (0) 9,3 (9) 9,0 (9) Sẩy thai (có) (0) 9,3 (9) 9,0 (9) Tiền căn sản khoa Phá thai (có) 33,3 (1) 13,4 (13) 14,0 (14) Nhiễm trùng sơ sinh 0,0 (0) 1,0 (1) 1,0 (1) Sinh non 0,0 (0) 2,1 (2) 2,0 (2) Sinh nhẹ cân 0,0 (0) 1,0 (1) 1,0 (1) Dị tật bẩm sinh 0,0 (0) 1,0 (1) 1,0 (1) Tử vong sơ sinh 0,0 (0) 1,0 (1) 1,0 (1) Nhiễm trùng mắt sơ sinh 0,0 (0) 1,0 (1) 1,0 (1) Nhiễm trùng hô hấp sơ sinh 0,0 (0) 0,0 (0) 0,0 (0) Tiền căn sơ sinh (lần sinh con trước) Vàng da sơ sinh 0,0 (0) 5,2 (5) 5,0 (5) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 4 Đặc điểm VÂĐKĐH DVT + Tỉ lệ% (n) TB (ĐLC) VÂĐKĐ HDVT - Tỉ lệ% (n) TB (ĐLC) Tổng số Khí hư 33,3 (1) 51,5 (50) 51,0 (51) Đau ở bộ phận sinh dục 0,0 (0) 15,5 (15) 15,0 (15) Đau khi giao hợp 0,0 (0) 18,6 (18) 18,0 (18) Tiểu gắt 0,0 (0) 11,3 (11) 11,0 (11) Tiền căn có triệu chứng cơ năng phụ khoa Đau trằn bụng dưới 0,0 (0) 5,2 (5) 5,0 (5) Đặt vòng 0,0 (0) 6,2 (6) 6,0 (6) Bao cao su 33,3 (1) 46,5 (45) 46,0 (46) Thuốc ngừa thai uống 66,7 (2) 26,8 (26) 28,0 (28) Thuốc ngừa thai chích 0,0 (0) 1,0 (1) 1,0 (1) Xuất tinh ngoài âm đạo 0,0 (0) 41,2 (40) 40,0 (40) Phương pháp ngừa thai Canh ngày rụng trứng 0,0 (0) 32,0 (31) 32,0 (32) Tuổi thai hiện tại (tuần) 17,8 (15) 24,3 (9) 24,1 (9,2) Số lần khám thai trong thai kỳ này 2,33 (1,5) 4,84 (2,9) 4,76 (2,9) Đau bụng từng cơn 0,0 (0) 16,5 (16) 16,0 (16) Triệu chứng khác trong lần mang thai này Ra huyết âm đạo bất thường 0,0 (0) 19,6 (19) 19,0 (19) Có 100 (3) 14,4 (14) 17,0 (17) Khám lâm sàng dịch âm đạo bất thường** Không (0) 85,6 (83) 83,0 (83) *p< 0,05, ** dạng VÂĐKĐHDVT Ngoài viêm âm đạo không đặc hiệu do vi trùng, các thai phụ còn bị nhiễm các tác nhân gây viêm sinh dục khác như nấm và liên cầu trùng gram dương (bảng 2). Tỉ lệ nhiễm nấm không triệu chứng khá cao 26%. Tỉ lệ nhiễm liên cầu trùng gram dương chung là 3%, ở nhóm VÂĐKĐHDVT+ là 33,3% so với nhóm VÂĐKĐHDVT- là 2,1% (p=0,002). Bảng 2. Tỉ lệ xuất hiện các tác nhân viêm âm đạo ở nhóm thai phụ VÂĐKĐHDVT+ và VÂĐKĐHDVT- dựa trên kết quả cận lâm sàng Tác nhân khác phối hợp VÂĐKĐHDVT(+) Tỉ lệ% (n) VÂĐKĐHDVT(-) Tỉ lệ% (n) Tổng số Trichomonas vaginalis 0,0 (0) 0,0 (0) 0,0 (0) Nhiễm nấm 0,0 (0) 26,8 (26) 26,0 (26) Trực khuẩn gram âm lớn không phải 66,7 (2) 21,6 (21) 23,0 (23) Tác nhân khác phối hợp VÂĐKĐHDVT(+) Tỉ lệ% (n) VÂĐKĐHDVT(-) Tỉ lệ% (n) Tổng số Cầu khuẩn gram dương 0,0 (0) 2,1 (2) 2,0 (2) Liên cầu khuẩn gram dương* 33,3 (1) 2,1 (2) 3,0 (3) *p < 0,05 Bảng 3. Phương trình hồi qui bội đa biến và các biến số VÂĐKĐHDVT (có/không) OR d.f. p 95% KTC của OR Liên cầu khuẩn gram dương (có/không) 35,00 1 0,025 1,56 - 783,01 Nhiễm nấm (có/không) 0,00 1 0,998 Intercept 0,03 1 0,000 BÀN LUẬN Nghiên cứu xác định tỉ lệ VÂĐKĐHDVT ở thai phụ không triệu chứng là 3% (90% KTC= 0,2-5,8%), so với nghiên cứu ở cộng đồng dân cư tỉnh Nghệ An phát hiện VÂĐKĐHDVT ở phụ nữ có thai là 7%, p=0,02(1), và so với tỉ lệ VÂĐKĐHDVT ở 1441 phụ nữ mang thai không triệu chứng ở Ý là 70 (4,9%), p=0,27(6). Thống kê từ Ủy ban dân số và gia đình, mỗi năm ở thành phố Hồ Chí Minh có khoảng 70.000 phụ nữ mang thai. Nếu thực hiện tầm soát viêm âm đạo không đặc hiệu do vi trùng trong thai kỳ, có thể phát hiện được khoảng 2100 thai phụ VÂĐKĐHDVT dù không có biểu hiện triệu chứng cơ năng. Theo Christopher Carey, tỉ lệ sinh non ở thai phụ VÂĐKĐHDVT khoảng 12,5%(2), như vậy có thể ước tính ở thành phố Hồ Chí Minh mỗi năm khoảng 260 thai phụ sinh non do VÂĐKĐHDVT. Ngoài ra, VÂĐKĐHDVT ở phụ nữ mang thai còn làm tăng nguy cơ xuất huyết trong tam cá nguyệt 1 gấp 1,5 lần(3), do đó tầm soát VÂĐKĐHDVT cho phụ nữ mang thai và điều trị sớm giúp làm giảm nguy cơ trong thai kỳ. Tỉ lệ nhiễm liên cầu trùng gram dương ở thai phụ trong nghiên cứu là 3% so với một nghiên cứu tương tự ở Nghệ An là 4%, p=0,56(1). Tỉ lệ xuất hiện liên cầu trùng gram dương ở nhóm thai phụ VÂĐKĐHDVT (+) cao (33,3%) so với nhóm VÂĐKĐHDVT (-) (2,1%). Phân tích hồi quy bội đa biến cho thấy sự liên quan giữa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 5 nhiễm liên cầu trùng gram dương và VÂĐKĐHDVT (OR=35, 95% KTC= 1,56-783,01), khi kiểm soát đồng thời với nhiễm nấm trong thai kỳ. Tuy nhiên, các tỉ lệ nhiễm liên cầu này chỉ xác định liên cầu trùng gram dương xuất hiện trong âm đạo nói chung, cần phải cấy phân lập vi trùng để xác định nhiễm liên cầu trùng nhóm B. Nghiên cứu chưa phát hiện được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các yếu tố nhân khẩu xã hội học, tiền căn sản phụ khoa về viêm sinh dục, sử dụng biện pháp ngừa thai, thói quen sinh hoạt tình dục khi mang thai, vệ sinh giữa các phụ nữ mang thai VÂĐKĐHDVT+ và VÂĐKĐHDVT -. Tỉ lệ VÂĐKĐHDVT của nghiên cứu là một số liệu tham khảo tốt, vì số liệu giữa các vùng khác nhau và hiện nay ít có nghiên cứu khảo sát tỉ lệ VÂĐKĐHDVT ở phụ nữ có thai không biểu hiện triệu chứng cơ năng ở Việt Nam và trên thế giới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Aya Goto, Nguyen Quang Vinh, Pham Nghiem Minh, Cao Thi Phi Nga, Le Thi Chung, Hoang Quoc Kieu, Le Thi Quynh Nga, Kumiko K, Nguyen Ba Tan, Mayumi K, Ishii S, Seiji Y. Prevalence and associated factors of reproductive tract infections among pregnant women in ten communes in Nghe An Province, Vietnam. Japanese J Epi 2005; 15: 163-172. 2 Carey C, Kebanoff M A., Hauth JC., Hillier SL., Thom EA. et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med 2000; 342(8): 534-40. 3 French JI., McGregor JA., Draper D, Parker R, and McFee J. Gestational Bleeding, Bacterial Vaginosis, and Common Reproductive Tract Infections: Risk for Preterm Birth and Benefit of Treatment. Obstet Gynecol 1999; 93: 715–24. 4 Hack M, Fanaroff AA. Outcomes of extremely immature infants - a perinatal dilemma. N Engl J Med 1993; 329:1649-50. 5 Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, DuBard MB, Copper RL. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J Med 1995; 333: 1732-6. 6 Leone C, Stefania R et al. Bacterial vaginosis: Prevalence in an Italian population of asymptomatic pregnant women and diagnostic aspects. Euro J Epi 1996; 12(4): 383-390. 7 Lorenz JM, Wooliever DE, Jetton JR, Paneth N. A quantitative review of mortality and developmental disability in extremely premature newborns. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 425-35. 8 Morales WJ, Schorr S, Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceding pregnancy and bacterial vaginosis: a placebo- controlled, double-blind study. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 345-9. 9 Mueller-Heubach E, Rubinstein DN, Schwarz SS. Histologic chorioamnionitis and preterm delivery in different patient populations. Obstet Gynecol 1990; 75: 622-6. 10 Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 7